1. V REUNIÓN DE PACIENTES
HOSPITAL DE MANISES
¿Cómo estudiamos y tratamos las
fístulas en la enfermedad de Crohn?
Dr. F. Navarro Vicente
Unidad EII H. De Manises
2. Crohn Perianal. Concepto
• Incluye todas las lesiones ano-perineales asociadas a la
enfermedad de Crohn luminal.
• Ocasionalmente puede ser la primera manifestación de
la enfermedad e incluso ser la única localización.
3. Enfermedad de Crohn Perianal
Muy prevalente
70% de lesiones: asintomáticas
Puede llegar a ser grave (sepsis pélvica)
4. Enfermedad Perianal. Protocolo de actuación
• CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES
• VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LAS
LESIONES
• TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES
VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LAS LESIONES
TRATAMIENTO
5. DIAGNÓSTICO
EXPLORACIÓN FISICA EN CONSULTAS
Muy rápida y sencilla, pero puede ser molesta
Muy orientativa pero poco precisa (especialmente en
fístulas complejas)
Experiencia, conocer anatomía y clasificación de las
fístulas
6. Enfermedad Perianal. Diagnóstico
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Rectoscopia, si es posible, para evaluar la actividad inflamatoria de recto
Exploración bajo anestesia, patrón “oro” de referencia para la valoración de las fístulas
complejas
Ecografía endoanal, método de elección para evaluar a los pacientes con EPA y
sospecha de absceso
RNM, especialmente útil para valorar las colecciones purulentas de la pelvis y descartar
fístulas ocultas en los pacientes con sepsis perianal
Con dos técnicas se clasifica adecuadamente al 95-100%
7. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES
Clasificación de Cardiff
Hay tres tipos de lesiones:
• Primarias:
Fisuras
Ulceras cavitadas anales
Colgajos cutáneos
• Secundarias:
Fístulas simples o complejas
Estenosis anal
Absceso perianal
• Lesiones concomitantes (o casuales): Hemorroides
8.
9. CLASIFICACIÓN DE LAS
FÍSTULAS
Clasificación de Parks
A.- Fístula superficial
B.- Fístula inter-esfinteriana
C.- Fístula trans-esfinteriana
D.- Fístula supra-esfinteriana
E.- Fístula extra-esfinteriana
Parks AG et al. Br J Surg 1976; 63:1-12
10. VALORACIÓN DE LA
GRAVEDAD DE LESIONES
No hay ningún índice de
actividad validado en la EPA
El índice que mejor valora
la función o calidad de vida de
los pacientes con EP es el PDAI
(Perianal Disease Activity Index)
Irvine EJ. Jclin Gastroenterol 1995;20:27-32
SandbornW et al. Gastroenterology 2002
12. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Klotzs U et al. NEJM, 1980
Hanauer S. IBD, 1998
Anti-inflamatorios
Corticoides
Aminosalicilatos
Antibióticos
Metronidazol
Ciprofloxacino
Meropenem
Inmunosupresores
Azatioprina y 6-MP
Ciclosporina
Tacrolimus
Productos biotecnológicos
Infliximab, Adalimumab
Eficaces controlando la
actividad inflamatoria intestinal
(ileal, cólica o rectal) pero no
la enfermedad perianal en sí
13. OTROS TRATAMIENTOS
77 PACIENTES, con fibrina curan 38% y los de observación el 16%
14 PACIENTES, curan 71% con CMAs y 16% con fibrina
Oxígeno hiperbárico
Factor estimulante de las colonias de granulocitos
Inyección de IFX en trayecto fístuloso
15. PAPEL DE LA CIRUGIA
SEGUIR NORMAS
Tratar ECP sintomática o con complicaciones
Tratar médicamente la EII
Tto individualizado, dinámico en el tiempo y en permanente comunicación con
gastroenterólogo
No grandes heridas
Evitar cirugía en presencia de proctitis
16. PAPEL DE LA CIRUGIA
• SEDALES
• FISTULOTOMIA vs COLGAJO AVANCE
• ESTOMA
• CIRUGIA RADICAL EXERÉTICA
• OTROS (SELLANTES, O2 HIPERBÁRICO, ........)
17. SEDALES
Procedimiento “puente” a la cirugía definitiva
Resuelven el dolor y la sepsis
Reducen el riesgo de abscesos
Después de retirarlos pueden cerrar algunas fístulas
Permiten la cirugía local posteriormente en mejores
condiciones
En algunos casos son tan bien tolerados que son “definitivos”
18. CIRUGÍA LOCAL: FISTULOTOMÍA
En fístulas complejas: no ha lugar la fistulotomía por la yatrogenia
(incontinencia)
“Sólo realizarla en fístulas sencillas en ausencia de proctitis”
19. CIRUGÍA LOCAL: COLGAJO DE AVANCE
“Indicado en fístulas complejas con mínima afectación rectal o sin ella”
La técnica puede ser compleja
La complejidad aumenta si hay intervenciones previas
Los resultados son peores si hay afectación cólica o rectal
Recidivas variables del 0 al 75%
20. ESTOMAS
“La corriente fecal interviene en la patogénesis de la ECP”
En caso de ECP extensa y séptica no controlable
Mejoría del 70-80% a corto plazo con mejores resultados cuando
el recto no está enfermo y la EC intestinal está inactiva
En pocos se restablece la continuidad intestinal (20-30%)
22. CONCLUSIONES
La ECP es de manejo conjunto gastroenterólogo-cirujano
Si no hay proctitis la cirugía puede ser una buena opción
Los sedales representan una alternativa poco agresiva y con
buenos resultados
Inicialmente una gran mayoría de pacientes son controlados
farmacológicamente. TERAPIA TOP-DOWN
No hay evidencia científica de cual es el mejor método
quirúrgico
Tto. individualizado, dinámico y combinado (fármacos-cirugía)
Un porcentaje variable acaban en proctectomía