0
Prof. Dr. Rodica AvramClinica de Cardiologie    SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE Guidelines On Management Of Acute Coronary S...
1 - Evaluarea iniţială a pacienţilor cu suspiciune de SCA  Admisie                               Durere toracicăSuspiciune...
Evaluarea iniţială include următorii 4 paşi:•   Istoricul bolii cu descrierea precisă a simptomelor. Examenul obiectiv car...
•   Perioada de observaţie include monitorizare ECG a ischemiei. Dacă pacientul acuză un    nou episod de durere toracică,...
2 – Strategii funcţie de stratificare riscului                      Stratificarea riscului                - din istoric, e...
2 – Strategii funcţie de stratificare riscului          Strategii la pacienţii ce se prezintă cu suspiciune de SCA        ...
3.1 – Strategii la pacienţii cu risc crescut de progresie spre infarctmiocardic sau deces  •   În timpul aşteptării şi pre...
3.2 – Strategii la pacienţii cu risc scăzut de progresie spre infarctmiocardic sau decesSe recomandă tratament oral cu asp...
4 – Managementul pe termen lung4.1 Modificarea agresivă a factorilor de risc (pacienţii trebuie informaţi în legătură cufu...
Guidelines for the Management ofPatients With ST-Elevation Myocardial          Infarction (STEMI)         European Society...
Tratamentul prespital• Nitroglicerină• Aspirină• Fibrinoliză
Tratamentul îndepartamentul de    urgenţă
 Strategii optime de triaj în UPU   Clasa I – echipe multidisciplinare                      |               protocoale d...
Evaluarea iniţială a pacientului1. Anamneza     Clasa I – episoade anterioare de ischemie                miocardică      ...
Evaluarea iniţială a pacientului3. ECG   Clasa I – în primele 10 min de la prezentarea în UPU             - ECG-uri seria...
Evaluarea iniţială a pacientului5. Explorări imagistice   Clasa I – Rx toracic            - Ecocardiografie, CT, RMN (dg....
Managementul1. Oxigen        Clasa I – dacă SaO2 < 90%        Clasa IIa – la toţi pacienţii cu STEMI în primele 6h2. Nit...
Managementul3. Analgezia       Clasa I – sulfat de morfină 2-8 mg i.v. repetat la        5-15 min4. Aspirina       Clasa...
Managementul6. Reperfuzia  •   Obiective principale       Timpul “de la uşă la ac” < 30 min       Timpul “de la uşă la b...
Reperfuzia farmacologică  • Indicaţii      Clasa I – debut < 12h şi supradenivelare ST > 0,1 mV în cel       puţin 2 deri...
Reperfuzia farmacologică  • Contraindicaţii absolute    Istoric de hemoragie intracraniană    Leziune vasculară cerebral...
Reperfuzia farmacologică  • Contraindicaţii relative     Istoric de HTA severă (TAS > 180 mmHg sau TAD      > 110 mmHg) n...
Prof. Dr. Rodica AvramClinica de Cardiologie         Intervenţiile coronariene                percutane               Guid...
Caracteristicile pacienţilor cu sindrom coronarian acut fără supradenivelare   ST cu risc trombotic crescut pentru progres...
Indicaţii pentru PCI la pacienţii cu SCA fără supradenivelare de segment ST(angină instabilă sau infarct miocardic fără su...
Pacient cu SCA fără                                              supradenivelare ST                                       ...
IM cu supradenivelare ST în primele 12hSpital cu PCI                  Spital fără PCI                       ≥ 3-12 h      ...
Problema                               Soluţia       Întârzierea din cauza pacientului:                   Educareatimpul î...
Recomandările terapiei adjuvante cu Clopidogrel în PCIIndicaţia                    Iniţierea şi durata     Clasa de recoma...
Sindrom coronarian acut
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Sindrom coronarian acut

2,182

Published on

:)

Published in: Health & Medicine
0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
2,182
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
29
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "Sindrom coronarian acut"

  1. 1. Prof. Dr. Rodica AvramClinica de Cardiologie SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE Guidelines On Management Of Acute Coronary Syndromes In Patients Presenting Without Persistent ST-Segment Elevation – European Society of Cardiology Reprezintă o problemă majoră de sănătate şi o cauză importantă pentru spitalizare în întreaga Europă. Acesta este şi motivul pentru care Societatea Europeană de Cardiologie a iniţiat ghiduri de diagnostic şi tratament.
  2. 2. 1 - Evaluarea iniţială a pacienţilor cu suspiciune de SCA Admisie Durere toracicăSuspiciune de diagnostic Suspiciune de Sindrom Coronarian Acut (SCA) Supradenivelare ST Supradenivelare ST ECG normal sau ECG persistentă nepersistentă cu modificări atipice Troponina Troponina de Biochimie (CK-MB) Troponina 2x negativăStratificarea Probabil nu SCA Risc crescut Risc scăzut riscului Tratament Prevenţia secundară
  3. 3. Evaluarea iniţială include următorii 4 paşi:• Istoricul bolii cu descrierea precisă a simptomelor. Examenul obiectiv care va căuta o boală valvulară (stenoză aortică), cardiomiopatie hipertrofică, insuficienţă cardiacă şi boală pulmonară.• Electrocardiograma: comparaţia cu un ECG anterior în principal la pacienţii cu patologie cardiacă preexistentă ca hipertrofia de ventricul stâng sau o boală coronariană cunoscută. • Supradenivelarea de segment ST semnifică ocluzia completă a unei artere coronare majore şi este indicată terapia de reperfuzie imediată; • Modificări ale segmentului ST dar fără supradenivelare persistentă sau ECG normal (51% din cazuri); • 7% din cazuri nu se pot încadra şi modificările ECG sunt neconcludente (BRS, pacemaker).• În ultimele 2 situaţii sunt necesari markerii biochimici. Investigaţiile de laborator includ hemoglobina (anemie), markerii injuriei miocardice (de preferat troponina T cardiacă sau troponina I cardiacă). Dacă concentraţiile troponinelor sau ale enzimelor cardiace cresc, avem de a face cu injurie celulară ireversibilă, iar aceşti pacienţi trebuie priviţi ca având infarct miocardic.
  4. 4. • Perioada de observaţie include monitorizare ECG a ischemiei. Dacă pacientul acuză un nou episod de durere toracică, trebuie obţinut un ECG cu 12 canale şi comparat cu o înregistrare din perioada de rezoluţie a simptomelor. Ecocardiografia ajută la stabilirea funcţiei ventriculului stâng şi a eliminării altor cauze de durere toracică. O a doua măsurare a troponinelor trebuie obţinută după 6-12 ore. Pacienţii pot fi clasificaţi apoi ca sindrom coronarian acut, cu distincţia între infarctul miocardic (cu creşterea markerilor de necroză) şi angina instabilă (modificări ECG dar fără semne de necroză); un grup de pacienţi rămân cu diagnosticul unei alte boli sau cu o cauză încă nedeterminată a simptomelor. O dată diagnosticat, SCA fără supradenivelare ST persistentă (subdenivelare ST, unde T negative, pseudonormalizarea undelor T sau ECG normal) necesită iniţial tratament ce include aspirina 75-150mg/zi, clopidogrel doză de încărcare de 300mg apoi 75mg/zi), LMWH sau heparină nefracţionată, betablocant şi nitrat oral sau intravenos în caz de durere persistentă sau recurentă. Clopidogrelul ar trebui să înlocuiască aspirina la pacienţii cu hipersensibilitate sau intoleranţă gastro-intestinală majoră la aceasta. Antagoniştii calcici pot de preferaţi betablocantelor cu contraindicaţii sau intoleranţă cunoscută la acestea. In perioada de observaţie imediată (8-12h) trebuie dată o atenţie specială durerii toracice recurente în timpul căreia trebuie făcută o înregistrare ECG. Semnele de instabilitate hemodinamică (hipotensiune, raluri pulmonare) trebuie observate şi tratate. In timpul acestei perioade iniţiale poate fi făcută stratificarea riscului bazată pe date clinice, electrocardiografice şi biologice, astfel putând fi selectată strategia ulterioară. Pe baza acestei stratificări pacienţii pot fi împărţiţi în grup cu risc crecut sau grup cu risc scăzut.
  5. 5. 2 – Strategii funcţie de stratificare riscului Stratificarea riscului - din istoric, examenul obiectiv, monitorizarea ECG, probe niologice Pacienţi cu risc crescut Pacienţi cu ischemie recurentă Durere toracică recurentă Modificări ale segmentului ST în dinamică (subdenivelare sau supradenivelare tranzitorie de segment ST) Angină instabilă precoce postinfarct Creşterea nivelurilor troponinelor Diabet Instabilitate hemodinamică Aritmii majore (FV, TV) Pacienţi cu risc scăzut Fără recurenţa durerii toracice în perioada de observareFără creşterea nivelurilor troponinelor sau a altor markeri de tromboză Fără subdenivelare de segment ST Unde T negative sau aplatizate, ECG normal A doua măsurare de troponinelor negativă (6-12h)
  6. 6. 2 – Strategii funcţie de stratificare riscului Strategii la pacienţii ce se prezintă cu suspiciune de SCA Suspiciune clinică de SCA Examen obiectiv, ECG, biologicCu supradenivelare Fără supradenivelare Diagnostic nedecis ST persistentă ST persistentă ASA, LMW heparin, Tromboliză Clopidogrel, Aspirină PCI Betablocante, Nitrati Risc crescut Risc scăzut Blocanţi ai GP IIb/IIIa A doua măsurare Angiografie coronariană a troponinelor Pozitivă De 2 ori negativă PCI, bypass coronarian sau tratament Testul de stres medical funcţie de caracteristicile Angiografie coronariană clinice şi angiografice
  7. 7. 3.1 – Strategii la pacienţii cu risc crescut de progresie spre infarctmiocardic sau deces • În timpul aşteptării şi pregătirii pentru angiografie tratamentul cu LMWH trebuie continuat. Administrarea de blocanţi ai GP IIb/IIIa trebuie începută şi continuată pentru încă 12h (abciximab) sau 24h (tirofiban, eptifibatide) după efectuarea angioplastiei. • Angiografia coronariană trebuie planificată cât mai curând, dar fără urgenţă exagerată. Un grup mic de pacienţi necesită angiografie în prima oră (cei cu ischemie severă, aritmii majore, instabilitate hemodinamică). În majoritatea cazurilor angiografia coronariană este efectuată în timp de 24h sau în timpul perioadei de spitalizare. Recomandările pentru alegerea metodei de revascularizare în angina instabilă la pacienţii cu afectarea unei singure artere este intervenţia de revascularizare percutană. La cei cu afectarea coronarei stângi sau cu boală trivasculară intervenţia cu bypass coronarian este recomandată, mai ales la pacienţii cu disfuncţie de VS, cu excepţia prezenţei de comorbidităţi severe care contraindică intervenţia chirurgicală. În boala bivasculară şi în unele cazuri de boală trivasculară, se poate opta fie pentru prima fie pentru a doua intervenţie. La unii pacienţi se poate lua în considerare o intervenţie în etape, cu o angioplastie cu balon şi stentare efectuate imediat, iar apoi o reevaluare a necesităţii de tratament al altor leziuni, fie percutan, fie prin bypass. Pacienţii cu leziuni potrivite pentru PCI trebuie să primească clopidogrel. La cei planificaţi pentru bypass clopidogrelul trebuie oprit (în unele cazuri cu 5 zile înaintea intervenţiei). Leziunile extinse sau puţin semnificative ale coronarelor majore au indicaţie de terapie medicamentoasă. Absenţa unei stenoze semnificative angiografic nu exclude în totalitate diagnosticul de sindrom coronarian acut.
  8. 8. 3.2 – Strategii la pacienţii cu risc scăzut de progresie spre infarctmiocardic sau decesSe recomandă tratament oral cu aspirină, clopidogrel (doză de încărcare de300mg apoi 75mg/zi), betablocante şi posibil nitraţi sau antagonişti calcici.Măsurile de prevenţie secundară trebuie instituite. Heparina cu greutatemoleculară mică poate fi oprită.Se recomandă testul de stres pentru confirmarea sau stabilirea diagnosticului deboală coronariană.La pacienţii cu ischemie importantă în timpul testului de stres trebuie luată înconsiderare angiografia coronariană şi revascularizarea ulterioară. Un test deefort standard poate fi neconcludent, pacientul necesitând o ecocardiografie destres sau o scintigrafie miocardică de stres. La unii pacienţi diagnosticul poaterămâne nesigur, mai ales la cei cu ECG normal.În situaţia în care simtomatologia de prezentare a avut alte cauze decât ischemiamiocardică sunt necesare investigaţii suplimentare ale altor organe. În orice caz,riscul pentru evenimente cardiace la aceşti pacienţi este foarte mic.
  9. 9. 4 – Managementul pe termen lung4.1 Modificarea agresivă a factorilor de risc (pacienţii trebuie informaţi în legătură cufumatul, terapia de substituţie a nicotinei trebuie luată în considerare).4.2 Tensiunea arterială trebuie adusă la valori normale.4.3 Aspirina (75-150mg) asociată cu Clopidogrel (75mg/zi) trebuie prescrisă pentrucel puţin 9 luni. Apoi Aspirina (75-100mg) va fi continuată toată viaţa. Funcţie de risccombinaţia Aspirină şi Clopidogrel poate fi continuată mai mult de 9 luni.4.4 Betablocantele îmbunătăţesc prognosticul şi trebuie continuate.4.5 Terapia de scădere a lipidelor ar trebui iniţiată fără întârziere, în special cuinhibitori ai HMG-CoA reductazei.4.6 Terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie trebuie luată în considerare lapacienţii cu risc crescut.
  10. 10. Guidelines for the Management ofPatients With ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) European Society of Cardiology
  11. 11. Tratamentul prespital• Nitroglicerină• Aspirină• Fibrinoliză
  12. 12. Tratamentul îndepartamentul de urgenţă
  13. 13.  Strategii optime de triaj în UPU  Clasa I – echipe multidisciplinare | protocoale de triaj Evaluarea iniţială a pacientului  Clasa I – UPU --- fibrinoliză < 30min --- PTCA < 90min
  14. 14. Evaluarea iniţială a pacientului1. Anamneza  Clasa I – episoade anterioare de ischemie miocardică - evaluarea acuzelor pacientului2. Examinare fizică  Clasa I – stabilirea extinderii, localizării, prezenţei complicaţiilor - examinare neurologică
  15. 15. Evaluarea iniţială a pacientului3. ECG  Clasa I – în primele 10 min de la prezentarea în UPU - ECG-uri seriate la intervale de 5-10 min / înregistrare continuă - derivaţii precordiale drepte4. Examen de laborator – markeri de necroză miocardică  Clasa I – troponine cardiac specifice  Clasa IIa – determinări seriate (aprecierea eficienţei trombolizei)  Clasa III – NU sunt utile determinările seriate
  16. 16. Evaluarea iniţială a pacientului5. Explorări imagistice  Clasa I – Rx toracic - Ecocardiografie, CT, RMN (dg. diferenţial STEMI / disecţie de aortă)  Clasa IIa – Ecocardiografie (stratificarea riscului în dg. neclar de STEMI)  Clasa III – NU se efectuează SPECT
  17. 17. Managementul1. Oxigen  Clasa I – dacă SaO2 < 90%  Clasa IIa – la toţi pacienţii cu STEMI în primele 6h2. Nitroglicerină  Clasa I – sublingual la fiecare 5 min (maxim 3 doze) la pacienţii cu durere persistentă - i.v. -> controlul durerii -> managementul congestiei pulmonare  Clasa III NU se administrează când: – TA sistolică < 90 mmHg - FC < 50 b/min - FC > 100 b/min - suspiciune IM ventricul drept - inhibitori de fosfodiesterază
  18. 18. Managementul3. Analgezia  Clasa I – sulfat de morfină 2-8 mg i.v. repetat la 5-15 min4. Aspirina  Clasa I – în primele 24h - doza iniţială 162-325 mg - doza de întreţinere 75-162 mg5. Beta-blocante  Clasa I – oral la toţi pacienţii (dacă nu există contraindicaţii)  Clasa IIa – i.v. la pacienţii cu tahiaritmie / HTA
  19. 19. Managementul6. Reperfuzia • Obiective principale  Timpul “de la uşă la ac” < 30 min  Timpul “de la uşă la balon” < 90 min • Selectarea strategiei de reperfuzie - Timpul de la debutul simptomelor - Riscul de mortalitate prin STEMI - Riscul de sângerare - Timpul necesar pentru transportul la o unitate specializată în PTCA
  20. 20. Reperfuzia farmacologică • Indicaţii  Clasa I – debut < 12h şi supradenivelare ST > 0,1 mV în cel puţin 2 derivaţii concordante - debut < 12h şi BRS nou / probabil nou instalat  Clasa IIa – debut < 12h şi aspect ECG de IM posterior - debut între 12-24h, durere persistentă şi supradenivelare ST în cel puţin 2 derivaţii concordante  Clasa III Neindicat la: – pacienţi asimptomatici cu simptome iniţiale ce au debutat > 24h - ECG cu subdenivelare de segment ST (excepţie suspiciunea de IM posterior)
  21. 21. Reperfuzia farmacologică • Contraindicaţii absolute Istoric de hemoragie intracraniană Leziune vasculară cerebrală cunoscută Neoplasm intracranian AVC inschemic în ultimele 3 luni cu excepţia ultimelor 3h Suspiciune de disecţie de aortă Sângerare activă, exceptând menstrele Traumatism facial sau cranian sever în ultimele 3 luni
  22. 22. Reperfuzia farmacologică • Contraindicaţii relative Istoric de HTA severă (TAS > 180 mmHg sau TAD > 110 mmHg) necontrolată Istoric de AVC ischemic mai vechi de 3 luni CPR traumatic sau prelungit (>10 min) sau intervenţie chirurgicală majoră în ultimele 3 săptămâni Hemoragie internă recentă (2-4 săptămâni) Puncţii vasculare necompresibile Tromboliză cu streptokinază efectuată cu mai mult de 5 zile în urmă sau alergie cunoscută la streptokinază Sarcină Ulcer peptic activ Tratament anticoagulant cronic
  23. 23. Prof. Dr. Rodica AvramClinica de Cardiologie Intervenţiile coronariene percutane Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions - European Society of Cardiology 2005 -
  24. 24. Caracteristicile pacienţilor cu sindrom coronarian acut fără supradenivelare ST cu risc trombotic crescut pentru progresia spre infarct miocardic sau deces şi care trebuie să beneficieze de angiografie coronariană în 48h:2. durere recurentă de repaus3. modificări de segment ST în dinamică: subdenivelare ST ≥ 0.1mV sau supradenivelare ST tranzitorie (> 30min) ≥ 0.1mV4. valori crescute ale Troponinei-I, Troponinei-T sau CK-MB5. instabilitate hemodinamică în timpul perioadei de observaţie6. aritmii majore (TV, FV)7. angină instabilă în perioada precoce postinfarct8. diabet zaharat
  25. 25. Indicaţii pentru PCI la pacienţii cu SCA fără supradenivelare de segment ST(angină instabilă sau infarct miocardic fără supradenivelare de ST)Procedura Indicaţia Clasa de Studii recomandare şi nivelul de evidenţăPCI precoce (< 48h) SCA cu risc crescut IA FRISC-II, TACTICS-TIMI 18, RITA-3PCI imediată (< 2.5h) SCA cu risc crescut IIa B ISAR-COOLStentare de rutină în Toate SCA IC -leziunile de novo
  26. 26. Pacient cu SCA fără supradenivelare ST Aspirină / Clopidogrel / UFH Nitrat, Betablocant Risc crescut Risc scăzut Strategie Strategie invazivă conservatoare planificată iniţial planificată iniţial Angiografie imediată (<2.5h): Angiografie precoce (<48h):Inhibitorul GP IIb/IIIa poate Inhibitorul IIb/IIIa Test de stres fi amânat (tirofiban, eptifibatide) neinvaziv precoce PCI PCI PCI Tratament + abciximab sau + se continuă provizoriu abciximab medical eptifibatide tirofiban, eptifibatide sau eptifibatide
  27. 27. IM cu supradenivelare ST în primele 12hSpital cu PCI Spital fără PCI ≥ 3-12 h <3h Transfer imediat Tromboliză Nereuşită Reuşită PCI disponibilă ≤ 24h PCI nedisponibilă ≤ 24h Ischemie la externare PCI primară PCI de salvare PCI posttromboliză PCI ghidată ischemic
  28. 28. Problema Soluţia Întârzierea din cauza pacientului: Educareatimpul între apariţia simptomelor şi chemarea salvării pacientului Întârzierea din cauza transportului: Organizareatimpul între chemarea salvării şi contactul cu pacientul paramedicilor Întârzirea din cauza tratamentului: timpul uşă – ac Organizarea (primul contact medical cu acul) spitalului timpul uşă – balon (primul contact medical cu balonul)
  29. 29. Recomandările terapiei adjuvante cu Clopidogrel în PCIIndicaţia Iniţierea şi durata Clasa de recomandare Studii şi nivelul de evidenţăPre-tratament PCI Doză de încărcare de IC -planificată în BCI stabilă 300mg pentru cel puţin 6h înainte de PCI, ideal în ziua dinaintePre-tratament PCI Doză de încărcare de IC -primară în IM cu 600mg. imediat dupăsupradenivelare ST sau primul contactPCI imediată în SCA sau medical, dacă estePCI ad-hoc în BCI stabilă clinic justificatDupă stentare cu metal 3 – 4 săptămâni IA CLASSICS, TOPPS Bad KrozingenDupă brahiterapie 12 luni IC -vascularăDupă stentare drug- 6 – 12 luni IC -elutingDupă SCA fără Se continuă până la 9 IB CUREsupradenivelare ST -12 luni
  1. A particular slide catching your eye?

    Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

×