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Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Inmunoterapiapasiva. Plan de actualización en vacunas 2003.Tomo 3.Chung. W. K., Yoo,J....
ENRIQUE BERNAOLA ITURBEPuntos clave3 1 9 Las ly estándar o polivalentes se obtienen de plasmahumano. Los anticuerpos espe...
 Se deben mantener los Intervalos de tiemponecesarios (según dosis administrada] entre laadministración de 1g o productos...
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Las Ig derivadas de sueros humanos ylos antisueros derivados de animales, hanestado disponibles durante muchos añospara la...
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Tabla II. Clasificación de lasInmunoglobulinas según la vía deadministración y su uso te-rapéuticoV ía Tipo Inmunoglobulin...
Tabla III. Dosis, tipos, intervalos deaplicación y vías deadministración de las inmunoglo-bulinasEnfermedadprevenibleTipo ...
 Dolor y tumefacción en la zona de la inyección enespecial cuando se administran sin que hayanalcanzado la temperatura am...
2. Inmunoglobulinas intravenosasLas cifras de reacciones no deseadas tras el usode IgIV oscilan entre 50/13-1 50/o. En gen...
1. Inmunoglobulinas intramusculares- Se deben administrar con cuidado en personascon antecedentes de reacciones adversaspr...
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 El intervalo que debe haber entre laadministración de una vacuna de virus vivos y laposterior de inmunoglobulinas es de ...
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vacuna, en caso de niño inmunodeprimido, o si la vacunaestácontraindicada. También puede ser utilizada de maneraconjunta c...
INMUNOTERAPIA PASIVAb) Post-exposiciónEl uso de IgIM a dosis de 13.02mifkg es lorecomendado para la profilaxis post-exposi...
 Pinchazo con aguja de un enfermo, inclusodurante el embarazo. Recién nacido cuya madre padezca la hepatitis Aen las dos...
Para inmunocompetentes, la dosis es de 0,25ml/kg. Los inmunodeprimidos deben recibir doble dosis:0,5ml¡kg (máximo de 15 m1...
emplear para la prevención del niño y la mujer noembarazada. Tras el contacto de una mujerembarazada con el virus de la ru...
 Las ID primarias han cambiado de pronósticodesde que son tratadas con IgIV. Dosis altas deestos preparados administradas...
Tabla V. Inmunoglobulinas intravenosas polivalentescomercializadas en EspañaNombrecomercial(Laboratorio)Otrascaracterístic...
Los recién nacidos (RN) y en especial si sonprematuros tienen unos niveles de IgG disminuidosporque el paso de inmunoglobu...
mg/kg, repitiéndola a las 24 horas si se mantiene laneutropenia.Infecciones por Parvovirus B19 en el periodo neonatalque c...
miasténico deLambert-Eaton.5. Algunas de las enfermedades susceptibles de uso delgIV siendo su eficacia discutible Púrpur...
Se ha probado la administración de IGgIV por víaoral en casos de necesidad de proteger el tubodigestivo frente a infeccion...
la carga de AgHBs es tan elevada que las dosis deanticuerpos presentes en las IG polivalentes no pre-vienen la infección d...
establecidas definitivamente. Un esquema consiste enadministrar dosis de 20.000 U en el día del transplante,seguidas de 20...
y con jeringas y agujas diferentes Si el niño estápreinmunizado sólo debe recibir una o dos dosis devacuna. Si no se dispo...
Gammaglobulinaantihepatitis8 (Grifols)Gamma Globulinaantihepatitis 13 (Behring)Hepuman P (Berna) 6001.11 1ampolla 3m!- 10...
que el suero antitetánico. Se ha empleado con éxitopara tratar el tétanos neonatorum e incluso se haensayado por vía intra...
b) TratamientoAdemás de la administración de antibióticos y elcuidado de la herida, se debe administrar 3000-6000 UIen par...
es allí absorbida. Se ha comprobado con esta IGgB quese reducen los días de hospitalización y de asistenciarespiratoria en...
togenicidad no se deben administrar hasta que no hayauna consistente sospecha diagnóstica y en principio noestá indicada p...
que hayan estado expuestos a la infección. La dosisa que se debe administrar para prevenir la infecciónes 125 U1110kg de p...
exige, en muchos casos repartir la dosis en variospuntos de inyección.7. Inmunoglobulina antiviruela. (IgV)No se usa en la...
Las presentaciones y dosis de las inmunoglobulinasespecíficas ihiperinmunes intravenosas se exponen enla tabla IX.331INMUN...
Es muy eficaz en la prevención y el tratamiento deinfecciones por CMV en receptores de transplantes deriñón y médula ósea,...
2. Inmunoglobulina antihepatitis B (IgHB)Se utiliza en la fase previa del transplante dehígado y posteriormente de forma i...
VRS pueden recibir IgRSV como profilaxis deneumonía.Se dosifica a 750 mg/kg en los meses de la estaciónepidémica, noviembr...
necesario, la preparación puede ser diluida con soluciónsalina isotónica.333a) IndicacionesProfilaxis de la varicela en pa...
prematuros son de más de 28 semanas.de gestación, y sumadre no tiene antecedentes de varicela o demostradaseronegatividad ...
INMUNOTERAPIA PASIVABibliografíaAbrahamsen, T.G, Sandersen, H., Bustnes, A. Hometherapywithsubcutaneusimmunoglobulininfusi...
Calvelli, T.A.,andRubenstein, A.:Intravenous gammagicibulin in infantacquiredimmunodeficiencysyn-drome. Pediatr. Infect. D...
active immunization in Korea. 1 Infect. Dis,1985;151:280-286.Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Inmunoterapiapasiva. Plan...
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  1. 1. bCapítulo 7Inmunoterapia pasiva7.1. Antitoxinas y anticuerpos monoclonalesENRIQUE BERNAOLA ITURBEPuntos clave Las antitoxinas son soluciones de anticuerposobtenidos de suero de animales inmunizadoscon un antígeno específico (por ejemplo latoxina botulinica o diftérica). Las antitoxinas tienen un potencial riesgo para losreceptores humanos, y por lo tanto deben serusados solo en las indicaciones precisas y cuandono sea posible hacer uso de inmunoglobulinas. Antes de administrar antitoxinas es necesariohacer un test de tolerancia por un prick y
  2. 2. administrarlas en el medio hospitalario paradisponer de los medios necesarios para trataruna posible anafilaxia. Los anticuerpos monoclonales son anticuerposde gran especificidad que se fabrican de formailimitada en el laboratorio de inmunología y queson el resultante de la fusión de un linfocito Bcon células tumorales de estirpe R. Los anticuerpos monoclonales frente al virusrespiratorio sincitiol (VRS) están indicados engrandes prematuros con patología respiratoriagrave, y niños afectos de cardiopatíascongénitas complejas para evitar la infeccióngrave en la estación propia de la infección VRS(noviembre-marzo). Otras posibles indicaciones de los anticuerposmonoclonales frente al VRS son la utilización enepidemias nosocomiales (en 11Cls Pediótricos o enNeonatología) o en enfermos de fibrosis quísticamenores de 2 años.
  3. 3. Con el término inmunoterapia se entiende la acción devacunar, pero habitualmente es usado para referirse al usode componentes inmunes como las inmunoglobulinas (Ig)(inmunización pasiva), antitoxinas, anticuerposmonoclonales e inmunomoduladores, con fines tera-péuticos o profilácticos. El tema de las inmunoglobulinas sedesarrollará en el capítulo 7.2.7.1.1. AntitoxinasLas antitoxinas son soluciones de anticuerposobtenidos de suero de animales inmunizados con unantígeno específico, como por ejemplo la toxinabotulinica, la toxina diftérica, o la toxina tetánica. Lasrespectivas antitoxinas son usadas en el tratamiento delbotulismo, y la difteria respiratoria, porque la antitoxinatetánica solo es usada si no se dispone deinmunoglobulina tetánica, y así como la antitoxina de larabia ha sido sustituida por la inmunoglobulina antirábica.Los preparados existentes (tabla I) derivan del suerode caballos. Las globulinas séricas obtenidas sonfraccionadas y concentradas usando sulfato de amonio, y
  4. 4. sometidos a un proceso de digestión enzimática con el finde disminuir su potencial reactogenicidad frente aproteínas extrañas.Tabla I. Tipos de antitoxinas-antisueros. Usosterapéuticos315
  5. 5. Antitoxina/antisuero Nombre Uso terapéuticoAntitoxina tétanos(equina)TATPrevención/tratamientotétanos cuando noexistedisponiblelgTétanosAntitoxina diftérica(equina)DAT Tratamiento difteriaAntitoxina botulinica(equina)TratamientobotulismoLatrodectuCrotalidaepolCrotalidas m. antiveneno(equino)ivalenteantiveneno (equino)polivalente IG(equina)Tratamiento de lopicadura dearaña (viudanegra)Tratamiento de lamordedura dediversasserpientesDigoxina inmune Fab(ovina)DigibindDigiFabIntoxicación digitalLinfocitoLinfocit)tnimocito/timocito1g(equino)Ig (conejo)Equine-ATGAtgamRabit-ATGThymoglobulineInmunosupresiónModificadodeStiehmRet alenPossiveImmunizationenPediatriclnfectiousDiseosesfifthedition2004.Estos productos derivados de animales tienen unpotencial riesgo para los receptores humanos, y por lotanto deben ser usados solo en las indicaciones precisasy cuando no sea posible hacer uso de Ig humanas. Enprincipio se reservan para el botulismo y la difteria.
  6. 6. Las reacciones adversas que se producen puedenser muy severas y es posible que el receptor pueda teneruna reacción de anafilaxia. Por este motivo hay que tenermucha pre-caución en la administración de estos preparados y enespecial en los pacientes con historia de asma y rinitisalérgica.Las reacciones de hipersensibilidad pueden ser de4 tipos:1. Anafilaxia.2. Fiebre moderada de inicio brusco y precoz.3. Urticaria, artritis, adenopatías y fiebre, mástardías (horas o días).4. Reacciones tardías de presentación variada(neuritis periférica, nefritis, Síndrome de GuillainBarré y miocarditis).En todos los pacientes hay que hacer un test detolerancia previo por un prick que debe ser hecho conprecauciones en el medio hospitalario y disponiendo deadrenalina para atajar la posible reacción anafiláctica.Si el test demuestra sensibilización a la proteína animal
  7. 7. se puede hacer una desensibilización antes de evaluarla administración del preparado. Un test negativo no esgarantía de ausencia de reactogenicidad al utilizarestos preparados.Su administración habitualmente por víaintramuscular y es necesario que el niño permanezcaen observación, al menos una hora por si se produceuna reacción grave. En ocasiones en las que serequiere una elevada concentración de anticuerpos ensangre se puede administrar por vía intravenosa. Estopuede ser necesario en caso de un tétanos o una dif-teria grave. Se puede iniciar la administración de 0.5 mlde suero diluido en 10 ml de suero salino e infundirlo envena con una duración de 5 minutos. Si en lossiguientes 30 minutos no se produce ninguna reacciónse hace una dilución 1:20 y se administra a unavelocidad no superior a 1mIJminuto.Si el prick es positivo o existe una sensibilizaciónal animal de donde proviene el suero, y no hay otraalternativa que administrar el suero, es necesario quecon adrenalina «cargada», se proceda a ladesensibilización del niño. Se debe hacer en un lugar
  8. 8. cercano a una unidad de Cuidados Intensivospediátricos y consiste a intervalos de 15 minutosadministrar dosis progresivas del suero hastacomprobar la tolerancia.7.1.2. Anticuerpos monoclonalesSon anticuerpos con una gran especificidad que sefabrican de forma ilimitada en el laboratorio deinmunología y que son el resultante de la fusión de unlinfocito B con células tumorales de estirpe FI, dandolugar a unas células tumorales llamadas hibridoma. Porlo general se trata de células B del bazo de ratónestimulado con el antígeno para el que se necesitananticuerpos monoclonales, y fusionándolo con célulastumorales murinas.Se seleccionan de todos estos hibridomas los queno tengan nada más que un clon, estudiando los quetengan por afinidad y especificidad, mayor capacidadde producir los anticuerpos deseados. De estehibridoma se producen en el laboratorio los anticuerposmonoclonales deseados en las cantidades necesarias
  9. 9. que tendrán la misma especificidad, y el mismo isotipo,alotipo e idiotipo. Solo será posible que reconozca unsolo antígeno.VentajasUna vez conseguido se puede fabricar de formaindefinida y siempre con las mismas características yafinidades por el antígeno, su especificidad para unsolo epítopo permite estandarizar métodos detratamiento.Inconvenientes Se trata de hibridomas de ratón ya que no seconsiguen de células humanas que seanadecuados y duraderos. En los que se usan con fines terapéuticos sedeben usar dos hibridomas por fenómenos demodulación antigénica. En algunas ocasiones tienen reacción cruzadacon epítopos de moléculas que no tiene relacióncon el antígeno seleccionado.
  10. 10. En definitiva son mayores las ventajas que losinconvenientes por lo que estos anticuerposmonoclonales son un avance importante para eltratamiento y el diagnóstico de diferentesenfermedades.Anticuerpo monoclonal frente al VR5Dentro del capítulo de la prevención deenfermedades infecciosas existe un anticuerpomonoclonal que ha supuesto un avance importantepara la prevención de la infección por el virusRespiratorio Sincitial en especial en niños de riesgopara esta patología.Palivizumab (Synagis) se trata de un anticuerpomonoclonal humanizado frente al VRS que se hademostrado eficaz en controlar la morbilidad de lainfección por VHS en niños grandes prematuros conpatología respiratoria grave, y niños afectos decardiopatías congénitas complejas que en la estaciónpropia de la infección VRS (noviembre-marzo) ennuestra latitud, consiguen evitar la infección grave.31 7
  11. 11. IndicacionesLas indicaciones de la Sociedad Española deNeonatología son:- Niños menores de 2 años con displasiabroncopulmonar que hayan necesitado tra-tamiento en los 6 meses anteriores a la estaciónVRS. Niños prematuros de 28 semanas de gestación omenos sin enfermedad pulmonar que tengan 12meses o menos al inicio de la estación VRS. Niños nacidos entre las 28 y las 32 semanas degestación sin enfermedad pulmonar crónica y quetengan menos de 6 meses al inicio de la estaciónVRS. Niños valorados individualmente nacidos entre las32 y 35 semanas de gestación y que en elmomento del inicio de la estación VRS tenganmenos de 6 meses. Niños menores de 2 años afectos de cardiopatíacongénita grave hayan sido o no intervenidossiempre que no se le haya practicado unacorrección completa. Otras posibles indicaciones:
  12. 12.  En epidemias nosocomiales en unidades deCuidados intensivos Pediátricos o unidades deNeonatologia. Enfermos de Fibrosis Quística menores de 2años.Dosis15 mg/kg/dosis administrada mensualmente por víaintramuscular y durante la temporada VRS.Palivizumab debe ser conservado en frigorífico entre2°-8e C en su envase original. El vial de 100 miligramosdebe ser reconstituido con 1 ml de agua estéril parainyección. Debe estar la solución a temperaturaambiente durante 20 minutos, debiéndose administrardentro de las seis horas tras su reconstitución.Palivizumab está contraindicado en niños conantecedentes de reacción alérgica grave a loscomponentes de este producto. No se han descritointeracciones con ninguna medicación. En principio nose
  13. 13. debe administrar a la mujer embarazada, aunqueno se ha demostrado daño para la madre o para elfeto.Otros anticuerpos monoclonales usados paraenfermedades no infecciosas se pueden ver en la tablaII.Tabla II. Otros anticuerpos monoclonales y susindicaciones1IFTIMI~nMuromonab (antiCD3)Doclizamab (Anti 11-2Ry)Basilimab (anti-II-211u)Infiliximab (AntiTNF-c&)Abeisimab (antiGPIllb/111a) Palivizumab (anti VRS-F)Otros
  14. 14. OKT3Zenupax®Simuleet®Ramicade®ReoPro®Synagis®Tratamiento hununosupresiónTratamientolnmunosupresiónTratamiento InmunosupresiónNombre comercialTratamiento de Artritis reumutoideEnfermedad inflamatoria crónicaPrevención trombosisPrevención Virus RespiaratorioSincitialfinfomasneucemius/Cancer mamaModificado de Stiehm R eta! en Passiveimmunization enPedía trie InfectiousDiseases rifo, edition 2004.Bibliografía
  15. 15. American Academy of PediatricsPassiveimmunization.En Pickering, L K. (d.) :2000 Red Book: Report oftheCommitteeonInfectiousDiseases 25th ed. ElkGrove Village, IL, American Academy of Pediatrics,2000, pag. 41-53.Canadian Immunization Guide 2002 Sixthedition.PassiveImm un izingAgents 242-250.Centers fromDisease Control and Prevention: Generalrecommendationsonimmunization: Recom-mendations oftheAdvisoryCommitteeonInmunizationPractices(ACIP). MMWR Morb Mortal WklyRep 1994;43{RR-1):1-38.Centers fromDisease Control and Prevention:combinationvaccinesforchildrenimmunization: Re-commendations oftheAdvisoryCommitteconImmunizationPractices(ACIP), the American Academy of Pediatrics (AAP)and the American Academy of FamilyPhysicians(AAFP). MMWR 1999;48 (No RR-5):1-15.
  16. 16. Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Inmunoterapiapasiva. Plan de actualización en vacunas 2003.Tomo 3.Chung. W. K., Yoo,J.Y., Sun,H. S., et al..Prevention ofperinatal transmission of hepatitis B virus : A comparisonbetweentheefficacy of passiveanpassive activeimmunization in Korea. J. Infect. Dis. 1985;151:280-286.Meissner HC Welliver RC Chartrand SA et allmmunoprophylaxisvithpalivizumab,anhumanizedrepiratorysyncytial virus monoclona Iantibody, forprevenction of respiratorysyncytyalvirus infection in highriskinfants: aconsensusopinionPediatrInfectDis J 1999;18:223-31.Stiehm ER, Keller MA PassiveImmunization. EnTextbook of Pediatric. InfectiousDiseases, Figin RDet al 5th ed. PH 2004. 3182-3220.7.2. Inmunoglobulinas polivalentesy específicas
  17. 17. ENRIQUE BERNAOLA ITURBEPuntos clave3 1 9 Las ly estándar o polivalentes se obtienen de plasmahumano. Los anticuerpos específicos representativosde la población provienen del plasma, que puedenvariar según las vacunaciones y las infecciones quehaya sufrido el donante Las iy específicas o hiperinmunes contienen títulosaltos de anticuerpos y se preparan con multitud desueros de donantes identificados por screening otras ser inmunizados. No es posible que se transmitan infecciones por laadministración de estos preparados debido a loscontroles que se usan en su fabricación. En las 1g intravenosas, las reacciones adversas sepueden minimizar disminuyendo la velocidad deinfusión, o el volumen total.
  18. 18.  Se deben mantener los Intervalos de tiemponecesarios (según dosis administrada] entre laadministración de 1g o productos que las contengany vacunas con virus vivos. Las lg polivalentes intramusculares se usan para laprevención de algunas enfermedades infecciosas(hepatitis A, sarampión, rubéola). Las lg intravenosas se usan para el tratamiento deinmunodeficiencias primarias y secundarias, profilaxisy tratamiento de infecciones neonatales y para eltratamiento de ciertas enfermedades comoinmunomodulador. Las lgespecificas se usan para la prevención dealgunas enfermedades infecciosas (hepatitis 8,rabia, tétanos, botulismo, encefalitiscentroeuropea, varicela, citomegalovirus).INMUNOTERAPIA PASIVA
  19. 19. 7.2.1. Definición y clasificación deinmunoglobulinasa) DefiniciónCon el nombre de inmunoglobulinas(Ig)se denomina al conjunto deglucoproteinas del suero elaboradas por lascélulas plasmáticas, en respuesta a unaestimulación antigénica. Todas tienen unaestructura básica similar, cuatro cadenaspolipeptídicas, dos grandes y dos pequeñas,unidas entre si por puentes disulfuroadoptando la forma de Y (figural). Lascadenas grandes H son las cadenaspesadas, y las cadenas pequeñas sedenominan L cadenas ligeras.Las Ig humanas son cinco diferenciadasen la distinta estructura de sus cadenas(IgG, IgA, IgNA, IgD, lqE}. Las diferentessecuencias de aminoácidos de una misma
  20. 20. cadena pesada condicionan los distintossubtipos IgG1 IgG2 IgG3 IgG4 IgG5 e IgA1IgA2.NH21,111,BisagraVHNO2NH2Fa[ bCH1C001-1S
  21. 21. -SCOOHS SS SCHcgtS-SFigura 1. Esquema de las cadenas de laestructura de las inmunoglobu-C000COOHlinas
  22. 22. Las Ig derivadas de sueros humanos ylos antisueros derivados de animales, hanestado disponibles durante muchos añospara la prevención y el tratamiento deinfecciones.b) Clasificación de las inmunoglobulinasExisten dos tipos de inmunoglobulinas(tabla I): Las llamadas Ig estándar opolivalentes obtenidas de sueros depersonas sanas y que contienen todo tipo deanticuerpos útiles para la prevención deinfecciones y para el tratamiento deenfermedades autoinmunes, y las Igespecificas o hiperinmunes que contienetitulas altos de anticuerpos y se preparancon multitud de sueros de donantesidentificados por screening o tras serinmunizados.Las Ig estándar o polivalentes adisposición de las farmacias hospitalarias,llamadas gamma-globulinas por su mayor y
  23. 23. casi exclusivo contenido en globulinagamma, se han usado como tratamientosustitutivo en pacientes con déficitsinmunitarios congénitos. Su administracióntradicionalmente fue intramuscular (IgIM) conla limitación de la cantidad de producto quese puede inyectar (no más de 25 ml y sólo 5ml en cada punto de inyección). Desde losaños 1980 se fue disponiendo de preparadosde Ig intravenosas (IgIV) con los que seconsigue la infusión de grandes cantidadesde Ig con un mínimo de efectos adversos.Tabla I. Clasificación de las Inmunoglobulinas (Ig)Vía deadministraciónModo deobtención- Uso intramuscular (IgIM) Usointravenoso (lglV)- Igestandar o polivalente: se obtiene deun pool de donantes sanos- Ighiperinmune o específica: se obtienede individuos previamenteestimulados antigénicamentepara generar una respuesta auna enfermedad concretaLas Ig estándar o polivalentes son obtenidas deplasma humano. Los anticuerpos específicosrepresentativos de la población provienen del
  24. 24. plasma, que pueden variar según las vacunaciones ylas infecciones que haya sufrido el donante.Las IgIV se obtienen de diferentes plasmasprovenientes de más de 50.000 donantes. Elfraccionamiento de estos plasmas y suprocesamiento puede alterar las caracteristicas delas IgG, induciendo su agregación, fragmentando losanticuerpos o añadiendo proteínas heterólogas. Porla diversidad de plasmas usados, cada lote de IGtiene diferentes características y cantidades o títulosde anticuerpos específicos. Estas variaciones sondebidas a las diversas edades y procedenciageográfica de los donantes. Su preparación serealiza incluyendo el tratamiento con enzimasproteolíticos, ultracentrifugación, y la reducción delos puentes de azufre por alcalinización e incubacióna pf] ácido para eliminar los complejos de alto pesomolecular.Las IgIV polivalentes son capaces deneutralizar virus, poner en marcha la fagocito-sis debacterias, modular la respuesta inmune opotenciarla. Estas IgIV contienen cantidad de
  25. 25. anticuerpos frente a muchos microorganismos perosi se precisa que dirijan su acción contra unabacteria o virus concreto es necesario que se testesi la cantidad de anticuerpos frente a esemicroorganismo es suficiente para que tenga unefecto terapéutico adecuado.La OMS indica unos requisitos mínimos para lafabricación de estos preparados, exigiendo queprovengan de gran número de donantes sanos, quecontengan una proporción de IgG elevada, mantengansu capacidad inmunitariay no estén contaminadas conagentes infecciosos y productos tóxicos. Para laseguridad de los diversos preparados de IgIV esnecesario el tratamiento con detergentes o lapasteurización para asegurar la inactivación viral.Los donantes deben ser cribadoscuidadosamente y no deben estar infectados con elvirus de la hepatitis B, C, o de la inmunodeficienciahumana (HIV). Casos raros de hepatitis B y C hansido descritos tras la administración de Ig antes deque estos preparados fueran tratados condetergentes. No se ha documentado la transmisión
  26. 26. de HIV por administración de Ig. En el momentoactual y dados los rigurosos controles a que son so-metidos en su fabricación se considera a lospreparados de IgIVsegu ros y exentos de todoriesgo.En líneas generales, se puede decir que las Igintramusculares (IgIM) se usan para tratarinmunodeficiencias y en especial para la prevenciónde algunas enfermedades infecciosas, mientras quelas IgIV se usan para el tratamiento deinmunodeficiencias primarias y secundarias, y para eltratamiento de ciertas enfermedades comoinmunomodulador. En la tabla II se indica laclasificación de las inmunoglobulinas según la vía deadministración y su uso terapéutico y en la tabla III seresume su pauta de administración.INMUNOTERAPIAPASIVAAtrat.ww___
  27. 27. Tabla II. Clasificación de lasInmunoglobulinas según la vía deadministración y su uso te-rapéuticoV ía Tipo InmunoglobulinaPolivalentes Hepatitis - ASarampión -Hepatitis Rubia Tétanos Varicela-Zoster Encefalitis centro-eIntramuscular (IgIM)HiperinmunesIntravenosa (IgIV)Polivalentes lnmunodeficienciasprimarias lnmunodeficienciassecundarias Enfermedades coninmunológica- Citomegalovirus Virus respiratorio si Hepatitis 8 Varicela-ZosterHiperinmunes"Pueden usarse para la prevención deinfecciones graves cuando no se dispongade lghiperinmune (Varicela).
  28. 28. Tabla III. Dosis, tipos, intervalos deaplicación y vías deadministración de las inmunoglo-bulinasEnfermedadprevenibleTipo Ig Dosis IgIntervalo deaplicacióndesde elcontactoHepatitisA Polivalente (102ml/Kg14 díasHepatitis B EspecificaRN: 0.5m1/KgResto: 0.06ml/Kg< 12 horas< 72 horasSarampión PolivalenteSanos:0.25ml/Kg ID:0.50ml/Kg< 6 díasTétanos Especifica 250 UEspecífica 125t1/10KgVaricelaPolivalente 400 mg/Kg/dosisRabia Específica 20U/Kg/dosisVRS Específica 750mg/KgLo más precoposible< 4 díasLo más precoposibleEstación VRSIg: inrnunoglobulina VRS: virus respiratorio sincitiolIM: intramIV: intravenoso ID: inmunodeprimidosRN: recién nacido7.2.2. Reacciones adversas de las inmunoglobulinas1. Inmunoglobulinas intramusculares
  29. 29.  Dolor y tumefacción en la zona de la inyección enespecial cuando se administran sin que hayanalcanzado la temperatura ambiente. Cefalea, nauseas y escalofríos son reaccionesmenos frecuentes. Raramente se producen reacciones graves:disnea y dolor torácico, anafilaxia, o colapso;reacciones que se presentan cuandoinadvertidamente se administran en vena, o sihan tenido previamente al administrar lainmunoglobulina, reacciones descritas en elapartado anterior. En los preparados de inmunoglobulinas existentrazas de IgA que en los déficit selectivos deIgA pueden inducir anticuerpos anti-IgA, quereaccionarán en las siguientes dosis de 1g otransfusiones de plasma o sangre, produciendosíntomas sistémicos como fiebre o shock. Estasituación se puede producir también para laIgG pero es más raro y puede ser un problemaque pase inadvertido por la poca expresividadde la sintomatologiacinica.
  30. 30. 2. Inmunoglobulinas intravenosasLas cifras de reacciones no deseadas tras el usode IgIV oscilan entre 50/13-1 50/o. En general estasreacciones van a estar en relación con la velocidad deadministración de la infusión. La fiebre, el dolor decabeza, las mialgias, los escalofríos, las náuseas yvómitos son los síntomas más frecuentes y en generaldesaparecen sin un tratamiento específico. Puedenexistir reacciones más severas con compromiso delestado general, como hipotensión, taquicardia, yfenómenos tromboembólicos, incluso reacciónmeníngea con pleocitosis moderada e insuficienciarenal, incluso una reacción anafiláctica. La causa deestos eventos es desconocida. Pueden ocurrirreacciones anafilácticas en los niños con déficit deIgA debido a la formación de anticuerpos and-19A porel receptor en una administración previa de IgIV,No es posible que se transmitan infecciones por laadministración de estos preparados debido a loscontroles que se usan en su fabricación.7.2.3. Precauciones de uso de las inmunoglobulinas
  31. 31. 1. Inmunoglobulinas intramusculares- Se deben administrar con cuidado en personascon antecedentes de reacciones adversasprevias. Se debe disponer de adrenalina para eltratamiento e una reacción adversa severa. No se deben administrar para el tratamiento detrombopenias u otros trastornos de lacoagulación. No parece recomendable hacer determinación deIgA previa a la administración de este preparado.2. Inmunoglobulinas intravenosasEn los pacientes con reacciones adversas previasa las inmunoglobulinas, se debe usar hidrocortisona adosis de 1-2 mgrikg por vía intravenosa treinta minutosantes de la admi-32 3L u oz2
  32. 32. nistración de las inmunoglobulinas. Losantihistaminicos o la aspirina también pueden sereficaces en estos casos. Se debe estar preparado para la administraciónde adrenalina en caso de una reacciónanafiláctica. Las reacciones adversas se pueden minimizardisminuyendo la velocidad de infusión, o elvolumen total.- Los enfermos graves con compromiso cardiaco yque deben recibir altas dosis de IgIV, (enfermedadde Kawasaki o PTI) tienen mayores posibilidadesde tener alteraciones cardiovasculares(hipotensión, arritmias y fallo cardiaco).3. Administración de Ig o productos que las contengany vacunas con virus vivos No se deben administrar conjuntamente vacunascon• microorganismos vivos e inmunoglobulinas ohemoderivados que las contengan (ver capítulo6.2.), salvo en el caso de la vacuna de polio oral,de la fiebre amarilla y de la fiebre tifoidea.
  33. 33.  El intervalo que debe haber entre laadministración de una vacuna de virus vivos y laposterior de inmunoglobulinas es de 2 semanas. Si la administración de inmunoglobulinas esanterior a la vacunación con vacuna de virus vivos(sarampión y varicela) los intervalos dependenfundamentalmente de la dosis de Ig administrada.7.2.4. Inmunoglobulinas polivalentes intramusculares(191M)Las IgIM se preparan de un pool de sueroshumanos que son fraccionados según procedimiento deCrhon. Alrededor del 950/o del preparado es IgG y sólohay mínimas cantidades de IgA e IgIVI. Se trata depreparados estériles al 16,5010 que contienen 165mg/ml de proteínas, tiomersal como preservante, yestán preparados para su administración intramuscular,aunque en ocasiones se puede administrar por víasubcutánea. Una alternativa a la administración de IgIMo IgIV es el uso de Ig por vía subcutánea. Se debehacer en infusión lenta en la pared abdominal o en el
  34. 34. muslo a la dosis de 0.05-0.20 ml/kg/hora. Se tolera bieny por este motivo, es preferida por muchos pacientes.El volumen necesario para que una Ig sea eficaz esimportante y puede exceder los 2-3 mililitrosrecomendados para la administración en un niño, loque puede hacer inviable su uso. El pico de laconcentración de Ig ocurre a las 48-72 horas de seradministradas y persiste 3-4 semanas. Las IgIMdisponibles en España se indican en la tabla IV.1. Tratamiento sustitutivo por trastornos inmunitarioscongénitos o adquiridos Las IgIM no se suelen usarhabitualmente para tratamiento sustitutivo eninmunodeficiencias; se usan IgIV que son máseficaces y producen menos efectos adversos.2. Profilaxis pre y post-exposición de la Hepatitis Ao) Pre-exposiciónLa vacunación frente a la hepatitis A es preferible aluso de IgIM para la profilaxis preexposición. Las IgIM seusan para niños menores de 1 año si necesitanprotección a corto plazo (2 semanas), si no se dispone de
  35. 35. vacuna, en caso de niño inmunodeprimido, o si la vacunaestácontraindicada. También puede ser utilizada de maneraconjunta con la vacuna antihepatitis A en los casos deviaje inminente a zona de alta endemia dentro de lasdos semanas siguientes. La dosis de IgIM paraprofilaxis pre-exposición es de 0,02-0,06mINg según laduración de la protección que se requiera. Con la dosisde 0,02 ml/kg la protección es de tres meses y con lade 0,06 ml/kg aumenta hasta cinco meses. Si laduración de la exposición, o el viaje a una zona en-démica supera los tres meses es necesario usar ladosis más alta y repetirla cada 5 meses.Tabla IV. Inmunoglobulinas polivalentesintramusculares IgIM disponibles en España• ombreComercialPresentaciónGammaglabulina(Grifols)Globurnan(Berna)Beriglobina P (Aventis- 320mg 1ampolla 2m1 800mg 1ampolla 5m1- 320mg 1vial 2m1800mg 1 vial
  36. 36. INMUNOTERAPIA PASIVAb) Post-exposiciónEl uso de IgIM a dosis de 13.02mifkg es lorecomendado para la profilaxis post-exposición dehepatitis A y debe hacerse en el menor tiempo posibletras la exposición, en las dos semanas posteriores alcontacto. Las indicaciones son: Contactos domiciliarios y contactos sexuales. En escuelas solo si se produce más de un casoen la clase y restringirlo a los compañeros de laclase y profesores. En instituciones paradeficientes mentales o en internados se debehacer profilaxis en caso de aparición de un solocaso. Brotes en internados, instituciones paradeficientes y prisiones. Viajes a países con alta incidencia. Cuidadores de zoológicos con primates.
  37. 37.  Pinchazo con aguja de un enfermo, inclusodurante el embarazo. Recién nacido cuya madre padezca la hepatitis Aen las dos semanas previas y en la semanaposterior al parto.3. Profilaxis post-exposición del sarampiónLa profilaxis post-exposición al sarampión se indicaen raras ocasiones. La IgIM administrada en los seisdías posteriores al contacto con la enfermedad, puedemodificar o evitar la enfermedad en las personassusceptibles en las que no está indicada la vacunación:o) Indicaciones Niños menores de 12 meses, (puede vacunarseen situación de riesgo a partir de los 6 meses, conobligación de revacunar pasado el año de vida,además de administrárseles IgIM). lnmunodeprimidos. Infectados con VIH. Embarazadas susceptibles.
  38. 38. Para inmunocompetentes, la dosis es de 0,25ml/kg. Los inmunodeprimidos deben recibir doble dosis:0,5ml¡kg (máximo de 15 m1).La administración de IgIM no debe hacerse en losinfectados por VIH que estén en tratamiento con IgIVa dosis de 100-400 mgrikg a intervalos regulares,siempre que la exposición se produzca en el periodode tres semanas desde que fue administrada laúltima dosis. En todos los casos en que se administrela IgIMantisarampión a un niño que posteriormenteno padece la enfermedad se debe vacunar a los 5meses siempre que haya cumplido el año de edad yno la tenga contraindicada.No se debe utilizar este preparado para tratar decombatir un brote. Si los niños son mayores de 12meses se debe utilizar la vacunación, sabiendo quepara que sea eficaz su uso no deben pasar más de 72horas desde la exposición.4. Profilaxis de la rubéolaSe piensa que la eficacia de la Ig es muy pobrepara prevenir esta enfermedad y que no se debe
  39. 39. emplear para la prevención del niño y la mujer noembarazada. Tras el contacto de una mujerembarazada con el virus de la rubéola no se sueleindicar, salvo que no se decida abortar en cuyo casose debe administrar a dosis elevadas 0.55 mg./Kg deIgIM sin poder esperar una total eficacia.Frente a la parotiditis epidémica no se hacomprobado la eficacia de la administración deIgIM.7.2.5. Inmunoglobulinas polivalentesintravenosas (IgIV)Existen comercializados diferentes preparados coninmunoglobulinas para su uso intravenoso (tabla V).Las IgIV deben ser administradas por infusiónendovenosa lenta en varias horas, con una velocidadinicial de 0.5m1/ kg/hora en los primeros 30 minutos,incrementando el ritmo gradualmente hasta un máximode 2-4 ml/kg/hora.1. Inmunodeficiencias (ID)
  40. 40.  Las ID primarias han cambiado de pronósticodesde que son tratadas con IgIV. Dosis altas deestos preparados administradas periódicamentelogran mantener niveles adecuados de Ig y asíevitar las infecciones severas que de otra formapresentan estos enfermos. Deficit de anticuerpos:(agammaglobulinemiacongénita, inmunodeficiencia ID común variable,ID con hiper-IgM, Hipogammaglobulinemiastransitorias). Déficits combinados (ID combinada severa,Síndrome de Wiskott-Aldrich, Ataxia-te-langiectasia, Síndrome de hiperIgE, etc.). Las ID secundarias corno (enteropatia pierde-proteínas, trasplantes de médula ósea, mielomascon déficit de anticuerpos, síndrome nefrótico,SIDA, prematuridad, grandes quemados...). Para establecer las dosis óptimas de IGgIV asícomo la cadencia de administración, es necesariotras las primeras dosis, monitorizar los niveles deIgG.
  41. 41. Tabla V. Inmunoglobulinas intravenosas polivalentescomercializadas en EspañaNombrecomercial(Laboratorio)OtrascaracterísticasProceso defabricaciónDiluyenteyestabilizantesIgA(mg(mL)Endobulin(Baxter)PEG GlucosaLiofilizada Cromatografía deintercambio iónicoCl No 0,038 +0,01Carece de 103 HidrolosasinmovilizadasPEGFlebogammaIV (Grifas)Pasteurización PEGSorbitol 0.0009 +0.002Solución 5% DEAE-SephadezGlucosaSolvente-detergenteGlicinaGommagard(BaxtedPEGClNa <0.008Liofilizada Cromatografía deintercambio iónicoAlbúminaDEAE-SephadezPEG2. Infectados con virus de la inmunodeficiencia humana(VIH)Los niños infectados con VIH tienen una disregulaciónde sus inmunoglobulinas y producen títulos bajos de IGfrente a los gérmenes habituales. La administración deIGgIV puede ser tenida en cuenta en los niños infectadospor VIH y afectos de infecciones bacterianas recurrentes.3. Profilaxis y tratamiento de las infecciones neonatales
  42. 42. Los recién nacidos (RN) y en especial si sonprematuros tienen unos niveles de IgG disminuidosporque el paso de inmunoglobulinas por víatransplacentaria al feto, sucede en las últimas semanasde embarazo, Por este motivo, se han ensayadotratamientos con IGgIV en RN prematuros comoprofilaxis de infecciones bacterianas, con resultados nodel todo concluyentes. Se ha podido demostrar unmínimo beneficio con su administración a reciénnacidos prematuros,. La diversidad de resultados sepuede explicar por la diferente cantidad de IGg presenteen cada lote. La administración de IGgIV no se consi-dera una medida de aplicación estándar para laprofilaxis de infecciones en el RN prematuro. Las dosispara profilaxis del RN con infecciones recurrentes son500 mg/kg cada 2-3 semanas.Como tratamiento de la infección ya establecida hayestudios bastante concluyentes que demuestran que lasIGgIV usadas junto a los antibióticos reducen lamortalidad por sepsis en los RN. Actuarían disminuyendola neutropenia y aumentando la opsonización bacteriana.Las pautas de administración son: una dosis de 500
  43. 43. mg/kg, repitiéndola a las 24 horas si se mantiene laneutropenia.Infecciones por Parvovirus B19 en el periodo neonatalque condicionen una aplasia medular con graveafectación, muy refractaria, de la serie roja. En especial siestán infectados por el VIH. Embarazadas con«hidropsfetalis» por este virus pueden ser también suscep-tibles de tratamiento con IGIV.327INMUNOTERAPIAPASIVA1..in4. Enfermedades con un componenteinmunológico en las que claramente estánindicadas las IgIV Enfermedad de Kawasaki. Púrpura trombopénica idiopática. Dermatomiositis. Enfermedades neurológicas. Polineuropatia inflamatoria crónicadesmielinizante. Neuropatía motoramultifocal. - Síndrome
  44. 44. miasténico deLambert-Eaton.5. Algunas de las enfermedades susceptibles de uso delgIV siendo su eficacia discutible Púrpura tronmbopénicapost infecciosa. - Púrpuratrombopénica neonatalautoinmune. Anticuerpos antiplaquetas en embarazo. Neutropenia y/oanemia autoinmune.- Miastenia gravis yPpolimiositis. Epidermolisis tóxica. Epilepsiapediátricaintratable. -SíndromePANDAS. Prevención de rechazo en transplantados. Vascu I itis.
  45. 45. Se ha probado la administración de IGgIV por víaoral en casos de necesidad de proteger el tubodigestivo frente a infecciones gastrointestinales. Se hausado en prematuros, para inhibir la colonización,neutralizar microorganismos y en definitiva prevenir lainfección del tubo digestivo en estos niños. Se haensayado en el tratamiento de las infecciones porrotavirus, la prevención de la enterocolitis necrotizante,algunas formas de infección por Clostridiumdifficile, o lainfección por Criptosporidium en infectados por VIH.7.2.6. Inmunoglobulinas específicas hiperinmunesintramuscularesEstos preparados se obtienen de plasma dedonantes con títulos altos de los anticuerpos deseados,adquiridos naturalmente o tras la correspondienteinmunización.1. Inmunoglobulina antihepatitis B (IgHB)La IGg polivalente no previene la hepatitis B porqueno contiene suficiente concentración de AgHBs. Si elcontagio se produce por transfusión de hemoderivados,
  46. 46. la carga de AgHBs es tan elevada que las dosis deanticuerpos presentes en las IG polivalentes no pre-vienen la infección del receptor. Es por esto que desdefinal de los años 1970 se dispone de IGgHB. Su usopreviene la infección por hepatitis B cuando seadministra inmediatamente después de la exposición,junto a la vacuna de la hepatitis B (ver capítulo 15.6).En la profilaxis de la transmisión materna delAgHBs al recién nacido, ha demostrado uuna graneficacia, debiendo hacerse en las primeras doce horasde vida a dosis de 0,5 ml junto a la vacuna ya que seha comprobado que la IGHB no interfiere con larespuesta anticorpal producida por la vacunación.Para enfermos que son AgHBs positivos que debenser sometidos a un trasplante hepático, se recomiendala administración de IGHB en el preoperatorio ydespués del trasplan-te para prevenir la recurrencia de la infección en elnuevo higado. La dosis, la frecuencia y la vía deadministración de IGHB en esta situación no están
  47. 47. establecidas definitivamente. Un esquema consiste enadministrar dosis de 20.000 U en el día del transplante,seguidas de 200-10.000 U cada tres semanas hastaalcanzar titulos de AcHBs superiores a 500 U/L al ter-cer mes, y 100-250 U/L a los seis meses postrasplante.También es necesaria la administración de Lamivudinadiariamente.Los preparados comercializados en Españaquedan reflejados en la tabla VI.2. Inmunoglobulina antirrábica (IgR)Se debe administrar a personas no vacunadasexpuestas a animales sospechosos de rabia. Laeficacia de la prevención de la rabia se fundamenta entres actuaciones que deben ser muy precoces tras lamordedura del animal. El lavado cuidadoso de la heridacon instilación posterior de povidona yodada, y laadministración simultánea de la IGR y de la vacuna. Ladosis habitual de IgRes de 20 Ulfkg. y se debe inyectarsi es posible en los bordes de la herida. La vacuna sedebe administrar simultáneamente a la IgRen lugaresanatómicos diferentes, con preferencia por el deltoides,
  48. 48. y con jeringas y agujas diferentes Si el niño estápreinmunizado sólo debe recibir una o dos dosis devacuna. Si no se dispone de IGgR humana se puedeutilizar la equina a dosis de 40 UI/Kg. La profilaxispostexposición a la rabia se expone detalladamente enel capítulo 8.17.El preparado comercializado en España se indicaen la tabla VII.3. Inmunoglobulina antitetánica (IgT)Hasta que no se dispuso de la 16T en los años1960 se hacia profilaxis de tétanos en heridas a basede suero antitetánico de caballo, con unos resultadosmediocres y con el riesgo de importantes efectossecundarios. En la actualidad se dispone de la IgT quetiene una eficacia al menos similar a la del sueroantitetánico y sin sus graves efectos adversos.Tabla VI.inmunoglobulinasantihepatitis B disponiblesen EspañaNombre Comercial(Laboratorio)Presentación
  49. 49. Gammaglobulinaantihepatitis8 (Grifols)Gamma Globulinaantihepatitis 13 (Behring)Hepuman P (Berna) 6001.11 1ampolla 3m!- 1000111 1ampolla .5m1 200W 1ampolla lml 1000Wlampolla 5m1 600111lampolla 3m1 1000Wlampallo 5m1Inmunoglobulina antirrábica disponible enEspañare -orrtercial PresentaciónImogam Rabia (Aventis Pasteur MSD)3000!lampallo2m1329INMUNOTERAPIA PASIVA__ •■■I■1■I•■ ■■•••••FEsta IgT administrada de forma intramuscular adosis de 5-10 Mg produce suficiente antitoxinacirculante y se mantiene en suero durante más tiempo
  50. 50. que el suero antitetánico. Se ha empleado con éxitopara tratar el tétanos neonatorum e incluso se haensayado por vía intratecal sin obtenerse unosresultados indiscutibles. Está indicada en pacientes conheridas potencialmente tetanígenas, y mal vacunados;debe administrarse junto a una dosis de vacuna (vercapitulo 15.6).Los preparados comercializados en España seindica en la tabla VIII.Tabla VIII. Inmunoglobulinas antitetánicas disponiblesen Españaa) ProfilaxisEn un niño no vacunado y que se ha hecho unaherida tetanígena se administran 250500 U de IGgT yen sitio anatómico diferente se pone la vacuna (toxoidetetánico) . Si no se dispone de IGgT se debeadministrar, tras las pertinentes pruebas desensibilización, 30005000 UI de suero antitetánicoequino.
  51. 51. b) TratamientoAdemás de la administración de antibióticos y elcuidado de la herida, se debe administrar 3000-6000 UIen parte infiltrando los bordes de la herida y el restointramuscular. Si la herida es muy extensa se diluye laIGgT en suero salino y se infiltra toda la herida. Si no sedispone de IGgT se debe usar antitoxina tetánicaequina, administrando una dosis única de 50.000-.100.000 U de las que 20.000 se inyectan por víavenosa y el resto por vía intramuscular. (después de lasoportunas pruebas de sensibilización). El tétanosneonatal se trata con 500 UI de IGT por víaintramuscular o 10.000 U de antitoxina equina teniendoambas actitudes una eficacia similar. Se ha usado la IGTpor vía intratecal sin mejorar los resultados.4. Inmunoglobulina antibotulínica (IGgB)Existe una IGgantibotulinica heptavalente que se haensayado para el tratamiento del botulismo. Se hatratado el botulismo infantil en niños que han ingeridoesporas de Clostridiumbotulinumlas cuales setrasforman en el tubo digestivo y elaboran la toxina que
  52. 52. es allí absorbida. Se ha comprobado con esta IGgB quese reducen los días de hospitalización y de asistenciarespiratoria en los niños infectados. Se debe iniciar eltratamiento inmediatamente de que se sospeche eldiagnóstico. Se trata de un medicamento todavía nocomercializado en España y que puede sustituir a lasantitoxinas tri o bivalentes que debido a sus reac-Nombre Comercial (Laboratorio)PresentaciónGamma Globulina antitetánica (Grifols)Tetagamma P (Aventis Behring)Teturnan (Berna) 250UI !inyectable 500U! T inyectable- 250V! rampollo ]ml 500Ui 1 amopolla 2m1 500U1 1 inyectable 2m!
  53. 53. togenicidad no se deben administrar hasta que no hayauna consistente sospecha diagnóstica y en principio noestá indicada para tratar la forma infantil del botulismo.5. Inmunoglobulina antivirus de la encefalitiscentroeuropea por garrapata (IGgTBE)La Inmunoglobulina antivirus de la encefalitiscentroeuropea por garrapata (Ig TBE). Está indicadaen la profilaxis pre y post-exposición. La profilaxispost-exposición sólo debe hacerse dentro de las 96horas siguientes a la picadura de una garrapata enzona endémica, y si el paciente no está vacunado.La dosis es 0,2 ml/kg. La profilaxis pre-exposición sedebe hacer en personas que no pueden servacunadas. La duración de la protección es de 4semanas por lo que si la situación de riesgo continuadebe repetirse la dosis tras éste intervalo de tiempo(no disponible en España, necesario solicitarla aMedicamentos extranjeros, Ministerio de Sanidad).6. Inmunoglobulina antivaricela-zoster (Ig IMVZ)La 1Gg IMVZ puede prevenir la infección omodificar su curso en pacientes inmunodeprimidos
  54. 54. que hayan estado expuestos a la infección. La dosisa que se debe administrar para prevenir la infecciónes 125 U1110kg de peso intramuscular en los cuatroprimeros días tras el contacto. La dosis mínima paraniños es de 125 UI y la dosis máxima para adultos esde 625 UI. Si es necesario se puede administrar unasegunda dosis de Ig IMVZ pero tras tres3 semanasde la primera administración y si persiste el riesgo.Actualmente no se encuentra disponible en España(desde 1994) ninguna presentación comercial de usointramuscular por lo que en la actualidad, lainmunoprofilaxis pasiva se establece con preparadosendovenosos.Las Ig inespecíficas IM representan unaalternativa a la Ig IMVZ en la profilaxis de laenfermedad. Debe utilizarse una dosis de 0,6-1,2ml/kg (16°/o de contenido en proteína), equivalente a100-200 mg/kg de proteína, en una sola dosis,administrada antes de las 96 horas siguientes a laexposición y preferiblemente antes de 48 horas. Suinconveniente es el gran volumen a administrar, que
  55. 55. exige, en muchos casos repartir la dosis en variospuntos de inyección.7. Inmunoglobulina antiviruela. (IgV)No se usa en la actualidad, debido a la noindicación de vacunación frente a la viruela, ya que eluso principal era el tratamiento de las complicacionesde la vacuna de viruela. La dosis para los niños es de0.6 ml/Kg. pudiendo repetirse esta dosis si fueranecesario. Para susceptibles no vacunados y concontacto con la viruela se debe administrar IgV junto ala vacuna, en los siete días posteriores al contacto.En estos casos la dosis es de 0.3 ml/Kg. La IgV noestá indicada en el tratamiento de la encefalitis por lavacuna, y está formalmente contraindicada en laqueratitis vacuna!, por la posibilidad de incrementar aafectación de la córnea.7.2.7 inmunoglobulinas específicas hiperinmunesintravenosas
  56. 56. Las presentaciones y dosis de las inmunoglobulinasespecíficas ihiperinmunes intravenosas se exponen enla tabla IX.331INMUNOTERAPIA PASIVATabla IX. Inmunoglobulinas específicas intravenosasPreparado (Ig IV) Nombre comercialAnticitomegaloviros Cytotec (Biotest)- Ampollas de 5-10-20 ml Botella parainfusión 50m!Antivaricela-zosterVaritec(Biotest)- Ampollas de 5 y 20ml Botella deinfusión de50m!- Ampollas 2 y10m1- Ampolla liofilizada2000! + 3m!solventeHepatec(Biotest)Hepuman(Berna)Antihepatitis BAntivirus respiratorio sincitial Respigam(Medimmune)Disponibles únicamente como medicamentosextranjeros.1. Inmunoglobulina anticitomegalovirus (1gCMV)
  57. 57. Es muy eficaz en la prevención y el tratamiento deinfecciones por CMV en receptores de transplantes deriñón y médula ósea, reduciendo la mortalidad por estegermen debida fundamentalmente a una neumoníaintersticial. Se puede hacer profilaxis de la infección porCMV con IGgIV estándar o polivalente pero la IGgCMVespecífica tiene mayores títulos y puede administrarsecon intervalos más amplios y a menor dosis.La profilaxis está indicada para receptores detransplantes seronegativos para CMV. La primera dosisdebe administrarse dentro de las 72 horas previas altransplante. Las pautas y dosis de administración entransplantados de riñón son: 150 mg/kg la primeradosis, y repetirla a las 2, 4, 6 y 8 semanas,disminuyendo a dosis de 100 mg/kg y 50 mg/kg a las12 y 16 semanas post-transplante. Para el transplantede otros órganos sólidos se recomiendan dosis deIGgCMV de 150 mg/kg al inicio y a las 2, 4, 6 y 8semanas y de 100 mg/kg a las 12 y 16 semanas.La IGgCMV se usa para el tratamiento de laneumonia en transplantados, administrándola junto alGanciclovir, la eficacia está entre el 50-70%.
  58. 58. 2. Inmunoglobulina antihepatitis B (IgHB)Se utiliza en la fase previa del transplante dehígado y posteriormente de forma indefinida. Sepuede utilizar en pacientes que necesiten unaprotección frente al virus de la hepatitis B y tenganuna diatesis hemorrágica y no puedan recibirinyecciones intramusculares.Es un preparado que se debe administrarinicialmente a dosis elevada 10.000 UI y disminuir lasdosis con intervalos marcados por los títulos deanticuerpos frente al antígeno de superficie de lahepatitis B. Su coste es muy elevado y se puede enalgunos casos secuenciar con la inmunoglobulinaintramuscular, siempre que con ella se consigan títulosde anticuerpos protectores 1100-500 mU1/m1).3. Inmunoglobulina anti virus respiratorio sincitial(1011S)Se ha demostrado eficaz para reducir la incidencia ygravedad de la infección por VRS, en pacientes deespecial riesgo. En niños trasplantados con médulaósea, infectados en el tracto respiratorio superior con
  59. 59. VRS pueden recibir IgRSV como profilaxis deneumonía.Se dosifica a 750 mg/kg en los meses de la estaciónepidémica, noviembre a marzo en nuestro medio, y esnecesario infundirla por vía intravenosa motivo por el queno se usa de forma rutinaria.4. Inmunoglobulina antivaricela-zóster (Ig IVVZ)Su nombre comercial es Va ritect (Biotest). Se debesolicitar a Medicamentos Extranjeros (Ministerio deSanidad). Cada 1 ml contiene: proteína 100 mg (al menosun 96% es Ig con anticuerpos antivaricela zóster 25 UI), Na155 mmol/L, CI 155 mmol/L, agua c.p.s. 1 ml. No contieneconservantes. Se presenta en ampollas de 5 ml y de 20 ml yen botellas de infusión de 50 ml.Debe administrarse 1m1/kg de peso corporal,preferiblemente inmediatamente después de que elcontacto haya sido confirmado, pero electivamente en losprimeros 4 días. El ritmo de infusión debe ser de 1 ml (20gotas) por minuto. Administrar el preparado a tem-peratura corporal. No utilizar soluciones turbias. Si fuera
  60. 60. necesario, la preparación puede ser diluida con soluciónsalina isotónica.333a) IndicacionesProfilaxis de la varicela en pacientes potencialmentesusceptibles de padecer formas graves de varicela y queademás hayan tenido una exposición significativa oimportante, debiendo cumplirse ambos supuestos paraindicar su uso. Niños afectos de inmunodeficiencias primarias osecundarias o HIV en contacto con un enfermo devaricela. Recién nacido cuya madre inicia cuadro de varicela 5días antes o 2 después del parto.Recién nacidos prematuros hospitalizados junto arecién nacidos cuya madre padeció varicela 5 días antes ó2 después del parto, o existencia de un caso de varicelaen la Unidad de Neonatología. Si los prematuros son demenos de 28 semanas de gestación o de peso inferior a1000 gr, deben recibir IgVZ independientemente de lasituación inmunológica para la varicela de la madre. Si los
  61. 61. prematuros son de más de 28 semanas.de gestación, y sumadre no tiene antecedentes de varicela o demostradaseronegatividad deben también recibir la IgVZ. El uso deIgVZ en embarazadas susceptibles en caso de contactoclaro con varicela para evitar la enfermedad en la madre ylos posibles efectos adversos en el feto, no está indicadaen España. En estos casos se puede usar IgIV polivalente,a dosis de 400-500 mgr(Kg, aunque su eficacia no estádemostrada.La profilaxis potexposición con Ig intravenosahiperinmuneantivaricela-zóster tiene un coste elevado ypuede ser difícil de obtener con carcter urgente al estar sólodisponible a través de Medicamentos Extranjeros. Laeficacia de las IgIV polivalentes en la profilaxispostexposición de la varicela no ha sido bien evaluada peroteniendo en cuenta que su contenido en anticuerposantivaricela es similar e incluso muy superior a la de laIginespecifica IM y que la vía intravenosa ofrece ventajasfarmacocinéticas, es razonable pensar que laadministración de IgIVinespecifica a las mismas dosis quela Ig IM inespecifica, ofrezca al menos similar protección.
  62. 62. INMUNOTERAPIA PASIVABibliografíaAbrahamsen, T.G, Sandersen, H., Bustnes, A. Hometherapywithsubcutaneusimmunoglobulininfusions inchildrenwithcongenitalimmunodeficiencies.Pediatrics 1996; 98:1127-1131.American Academy of PediatricsPassiveimmunization.En Pickering, L K. (ed.) : 2000 Red Book: Report oftheCommitteeonInfectiousDiseases 25th cd. ElkGrave Village, IL, American Academy of Pediatrics,2000, pag. 41-53.American Academy of Pediatrics: Varicella-zosterinfections. En Pickering, L K. (ed.) : 2000 RedBook: Report of theCommitteeonInfectiousDiseases25th ed. Elk Grave Village, IL, American Academyof Pediatrics, 2000, pag. 624-638.
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