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Servicios Privados de Salud Situación y Perspectivas Hugo Gutiérrez Crespo Policlínico Peruano Japonés Oficina de Capacita...
Determinantes de la Salud Aseguramiento Universal  en Salud Sector Privado FIJOS SOCIAL Y ECONOMICO MEDIO AMBIENTE ESTILOS...
Aseguramiento Universal  en Salud Sector Privado El gasto total en salud en nuestro país esta alrededor de US $ 100 per cá...
<ul><li>Con la promulgaci ó n de la Ley Marco de Aseguramiento Universal de Salud, se inicia una  “ profunda reforma ”  pa...
<ul><li>El programa contempla que 2,063 establecimientos de salud act ú en de manera concertada y complementaria, es decir...
<ul><li>En el caso de quien no tiene trabajo ni ingresos, gozar á  del programa a trav é s del sistema subsidiado del SIS;...
Servicios privados de salud situación y perspectivas <ul><li>El mercado de servicios de salud  en el país ha sufrido profu...
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Cobertura de aseguramiento en el Perú En el Perú, alrededor de 14 millones de habitantes están al margen de los sistemas d...
Servicios privados de salud Mercado de servicios de salud
Servicios privados de salud Cobertura de los gastos de salud 18.7% Trabajadores Independientes 5,130,000 25.5 % EsSalud - ...
MADUEÑO, DE HOBICH,  JUMPA Disposición a pagar por seguros de salud en los segmentos no asalariados de medianos y altos in...
¿Qué son las EPS?
¿Qué son las EPS? Las entidades prestadoras de salud (EPS) se crearon bajo el amparo de la Ley 26790, que permite a las mi...
¿Qué son las EPS? Las EPS no reemplazan a ESSALUD. Su propósito es complementar los servicios de salud.  El aporte viene d...
EPS: Obligaciones Las EPS deberán contar con infraestructura propia suficiente para atender al menos el 30 % del total de ...
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Las SEPS La SEPS es un organismo público descentralizado del Sector Salud, tiene como finalidad el  autorizar, regular y s...
 
Procesos  Interorganizacionales
Servicios privados de salud Participación sec. priv. : Seguros y EPS
Aseguramiento en Salud Es un mecanismo de protección financiera de las personas frente al riesgo de enfermar y de sufrir a...
<ul><li>Los trabajadores activos que laboran bajo relación de dependencia o en calidad de socios de cooperativas de trabaj...
<ul><li>Todas las personas que no sean trabajadores que laboran bajo relación de dependencia o en calidad de socios de coo...
Tipos de seguros en las EPS: ASEGURADOS SCTR El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) otorga coberturas por ac...
<ul><li>Construcción  </li></ul><ul><li>Construcción de maquinarias  </li></ul><ul><li>Electricidad, gas y vapor  </li></u...
Afiliaciones por tipo de seguro
Creadas por médicos y inversionistas no  relacionados directamente al área de la salud. Inversión original no fue hecha co...
Familiarizados  con los conceptos y la organización de los sistemas de seguros y algunos incursionan informalmente en esto...
  Libertad de opción y la confidencialidad de la atención: valores intrínsecos para los pacientes particulares.  Tiempo en...
<ul><li>Considerando sólo al grupo de clínicas de mayores ingresos, el principal flujo de pacientes lo proporcionan las EP...
Servicios privados de salud Dinámica del Mercado Priv. de Salud  Pacientes e Ingresos COMPOSICION DE INGRESOS DE CLINICAS ...
Infraestructura moderna, tecnología médica de punta, prestigio profesional y excelente reputación, atención oportuna. Buen...
 
Necesidad de cambios gerenciales e introducción de innovaciones operativas en las instituciones. Instituciones que amolden...
Instalaciones diseñadas para simplificar la logística intrahospitalaria. La informatización de la organización deberá torn...
Entender la mentalidad del paciente es tan o más importante que saber de su enfermedad. La competencia , el control de pag...
Ruiz Jorge, Retos para la Política de salud en el año 2011 y el sector privado de salud. Economía y Sociedad 66,CIES. Dic ...
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  1. 1. Servicios Privados de Salud Situación y Perspectivas Hugo Gutiérrez Crespo Policlínico Peruano Japonés Oficina de Capacitación, Investigación y Docencia PROGRAMA SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA RESIDENTADO MÉDICO Curso de Gerencia en Salud
  2. 2. Determinantes de la Salud Aseguramiento Universal en Salud Sector Privado FIJOS SOCIAL Y ECONOMICO MEDIO AMBIENTE ESTILOS DE VIDA ACCESO A LOS SERVICIOS Carga genética Sexo Envejecimiento Pobreza Empleo Exclusión social Calidad de aire Vivienda Calidad de agua Ambiente social Dieta Actividad física Tabaquismo Alcoholismo Conducta sexual Drogadicción Educación Serv. de salud Servicio social Transporte Recreación
  3. 3. Aseguramiento Universal en Salud Sector Privado El gasto total en salud en nuestro país esta alrededor de US $ 100 per cápita. De éste gasto, un tercio es financiamiento del Estado, un tercio de la seguridad social y un tercio proviene de las familias. Este presupuesto alcanza el 4.8% del PBI, muy por debajo del promedio latinoamericano de 7%. Más de 13 millones de peruanos no tienen ningún mecanismo de protección financiera frente al riesgo de enfermar o sufrir un accidente Concentración de establecimientos y profesionales de la salud en zonas urbanas mas desarrolladas. En resumen, insuficiencia de recursos destinados al sector salud, mala asignación y mala utilización.
  4. 4. <ul><li>Con la promulgaci ó n de la Ley Marco de Aseguramiento Universal de Salud, se inicia una “ profunda reforma ” para permitir que todos los peruanos puedan “ acceder oportunamente a un servicio de salud de calidad ” , </li></ul><ul><li>Este programa de aseguramiento universal se iniciar á en Apur í mac, Huancavelica y Ayacucho, tres departamentos que resultan emblem á ticos en la lucha por el desarrollo, la justicia social y la erradicaci ó n de la pobreza. </li></ul><ul><li>Asimismo, que el programa tambi é n incluir á las localidades de S á nchez Carri ó n en La Libertad; Salas en Lambayeque; el Bajo Piura en Piura   y el Bajo Huallaga en San Mart í n. </li></ul><ul><li>“ Son é stas las zonas, en que la miseria, la pobreza, se expresaba en el servicio de salud, que necesitaban que se les escogiera para comenzar tan important í simo experimento, con el cual pensamos transformar la calidad de vida de la poblaci ó n. ” </li></ul>
  5. 5. <ul><li>El programa contempla que 2,063 establecimientos de salud act ú en de manera concertada y complementaria, es decir, el sector Salud, la Seguridad Social e inclusive los hospitales de las Fuerzas Armadas y de la Polic í a unir á n sus servicios a favor de los peruanos. </li></ul><ul><li>El programa cubrir á , en estos departamentos   y por los pr ó ximos 12 meses, hasta el 85 por ciento de todos los riesgos de enfermedad y necesidades quir ú rgicas de la poblaci ó n . </li></ul><ul><li>Si se requiere ir m á s all á , la ley crea un fondo de cat á strofe que permite atender enfermedades de alt í sima complejidad. </li></ul><ul><li>El trabajador de alto o bajo nivel salarial entrar á al programa a trav é s de la Seguridad Social; mientras que el trabajador independiente podr á ingresar al programa mediante el seguro potestativo de la Seguridad Social, o a trav é s del sistema semicontributivo del Seguro Integral de Salud (SIS). </li></ul>
  6. 6. <ul><li>En el caso de quien no tiene trabajo ni ingresos, gozar á del programa a trav é s del sistema subsidiado del SIS; y tiene derecho de curaci ó n hasta en el hospital de m á s alta categor í a y con el equipamiento de m á s alta tecnolog í a, puntualiz ó . </li></ul><ul><li>“ Hemos caminado de manera independiente, el Ministerio de Salud y sus miles de postas, centros de salud y hospitales; y por otro lado, y paralelamente, nuestra Seguridad Social, con sus grandes hospitales ( … ), pero con pocas posibilidades de llegar al á rea b á sica de atenci ó n primaria de la poblaci ó n ” . </li></ul><ul><li>En ese contexto, evoc ó que, en muchas ocasiones, el pa í s ten í a un hospital de la Seguridad Social con alta tecnolog í a, con cientos de millones invertidos, pero con pocos asegurados y camas vac í as;   mientras que muy cerca hab í a un hospital de Salud con grandes colas. </li></ul><ul><li>Pese a la situaci ó n de crisis se ha realizado un aporte presupuestal de 140 millones de nuevos soles para fortalecer el sistema de concertaci ó n y servicios, pues el Gobierno piensa que la crisis es una ocasi ó n para dar un salto. </li></ul>
  7. 7. Servicios privados de salud situación y perspectivas <ul><li>El mercado de servicios de salud en el país ha sufrido profundos cambios en los últimos años. </li></ul><ul><li>El mercado de salud se ha segmentado tanto a nivel de aseguradores como de proveedores. </li></ul><ul><li>Los asegurados cada día demandan mejor servicio y mayor información. </li></ul><ul><li>La eficiencia del sistema depende de alinear las necesidades de asegurados, proveedores y aseguradores. </li></ul>
  8. 8. Servicios privados de salud situación y perspectivas <ul><ul><ul><li>Nos enfrentamos a factores que incrementan </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>el gasto en salud permanentemente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cada día las necesidades en salud se incrementan y los recursos se hacen mas escasos: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Envejecimiento de la población. Incremento en costos de servicios y farmacia. Nueva tecnología Consumidor informado Enfermedades emergentes y reemergentes. Globalización. </li></ul></ul></ul>
  9. 9. ECONOMIA SUFICIENTE PODER ADQUISITIVO CULTURA EN SALUD CULTURA GENERAL EN SALUD CULTURA EN SEGUROS SALUD COMO ACTIVIDAD ECONOMICA LEGISLACION INCENTIVADORA REFORMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL REFORMA DEL SECTOR PUBLICO REFORMA DEL SECTOR PRIVADO DETERIORO DE LOS SERVICIOS DE SALUD PUBLICO (ESSALUD, MINSA) Servicios privados de salud Factores incentivadores
  10. 10. Cobertura de aseguramiento en el Perú En el Perú, alrededor de 14 millones de habitantes están al margen de los sistemas de aseguramiento. 25% 16% 50% 7% 2%
  11. 11. Servicios privados de salud Mercado de servicios de salud
  12. 12. Servicios privados de salud Cobertura de los gastos de salud 18.7% Trabajadores Independientes 5,130,000 25.5 % EsSalud - Trabajadores Dependientes 7, 000,000 1.8% Fuerzas Armadas y policiales 500,000 personas 52% Pobres y Pobres Extremos 14,3000,000 20.7% 31.3% 1.8% 25.5% 2.5% 18.7% 20.7% Pobres y Pobres Extremos 8,600,000 31.3% Pobres 5,700,000 0.7% Seg. Individual 120,000 1.8% Seg. Empresas 450,000 SEGUROS PRIVADOS, AUTOSEGUROS Y PREPAGOS DE LAS CLINICAS 625,000 PERSONAS CIAS. DE SEGUROS 185,000 AUTOSEGUROS 130,000 PREPAGO CLINICA 50,000 EPS 245,000 625,000 TOTAL : 27,500,000 Personas 100% Fuente: Estimado C.R.P. - 2004
  13. 13. MADUEÑO, DE HOBICH, JUMPA Disposición a pagar por seguros de salud en los segmentos no asalariados de medianos y altos ingresos ¿existe una demanda potencial en el Lima Metropolitana? UPCH 2002
  14. 14. ¿Qué son las EPS?
  15. 15. ¿Qué son las EPS? Las entidades prestadoras de salud (EPS) se crearon bajo el amparo de la Ley 26790, que permite a las mismas complementar los servicios de atención para la salud que viene prestando ESSALUD al régimen contributivo. Las EPS son empresas privadas, que brindan servicios de atención para la salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetándose a la regulación de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS).
  16. 16. ¿Qué son las EPS? Las EPS no reemplazan a ESSALUD. Su propósito es complementar los servicios de salud. El aporte viene del propio trabajador, sin aumentar en nada su aporte a ESSALUD, ni en descuentos adicionales de su sueldo. No es obligatorio. Pueden ser atendidas todas las personas afiliadas a este sistema. Sirve para la atención ambulatoria. Uno puede atenderse en la red de clínicas y hospitales afiliadas a cada una de las EPS en el ámbito nacional.
  17. 17. EPS: Obligaciones Las EPS deberán contar con infraestructura propia suficiente para atender al menos el 30 % del total de la demanda anual proyectada de los asegurados. Las EPS son responsables frente a los usuarios por los servicios que prestan en la infraestructura propia o la de terceros. Es obligación de las EPS admitir la afiliación de las personas que lo soliciten como asegurados regulares y podrá brindar servicios de salud a los afiliados potestativos mediante diversos planes de salud. En ningún caso, las EPS podrá negar a un asegurado el acceso a la infraestructura contemplada en el plan de salud elegido.
  18. 18. EPS: Obligaciones El plan de salud de cada centro de trabajo debe ser el mismo para todos los afiliados y sus derechohabientes –hijos y cónyuge- independientemente de la cantidad de dinero que percibe. Las EPS deben informar periódicamente a la SEPS los movimientos y el uso de los fondos con los que cuenta. Las EPS deben atender los reclamos de los usuarios para llegar a soluciones que sean aceptables.
  19. 23. Las SEPS La SEPS es un organismo público descentralizado del Sector Salud, tiene como finalidad el autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) , cautelando el uso correcto de los fondos por éstas administrados y el cumplimiento de las normas legales y reglamentarias correspondientes, en resguardo de los derechos de los asegurados.
  20. 25. Procesos Interorganizacionales
  21. 26. Servicios privados de salud Participación sec. priv. : Seguros y EPS
  22. 27. Aseguramiento en Salud Es un mecanismo de protección financiera de las personas frente al riesgo de enfermar y de sufrir accidentes, permitiendo agrupar riesgos financieros y de salud en un conjunto de personas. Es una de las alternativas costo efectivas para superar barreras económicas y de exclusión social, así como democratizar la atención a la salud.
  23. 28. <ul><li>Los trabajadores activos que laboran bajo relación de dependencia o en calidad de socios de cooperativas de trabajadores, cualquiera sea el régimen laboral o modalidad a la cual se encuentren sujetos. </li></ul><ul><li>Los derecho habientes de las personas antes mencionadas: el cónyuge o el concubino a que se refiere el Artículo 326 del Código Civil, así como los hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, de acuerdo a la calificación que efectuará ESSALUD, siempre que no sean afiliados obligatorios. </li></ul>Tipos de seguros en las EPS: ASEGURADOS REGULARES
  24. 29. <ul><li>Todas las personas que no sean trabajadores que laboran bajo relación de dependencia o en calidad de socios de cooperativas de trabajadores, cualquiera sea el régimen laboral o modalidad a la cual se encuentren sujetos. </li></ul><ul><li>En tal sentido, los trabajadores independientes se afilian a las EPS bajo la modalidad de asegurados potestativos. </li></ul><ul><li>En líneas generales las prestaciones que se otorgan a los afiliados potestativos son similares a las que se otorgan a los asegurados regulares. </li></ul>Tipos de seguros en las EPS: ASEGURADOS POTESTATIVOS
  25. 30. Tipos de seguros en las EPS: ASEGURADOS SCTR El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) otorga coberturas por accidente de trabajo y enfermedad profesional a los trabajadores empleados y obreros que tienen la calidad de afiliados regulares del Seguro Social de Salud y que laboran en un centro de trabajo en el que la Entidad Empleadora realiza las actividades descritas en el Anexo 5 del Decreto Supremo N° 009-97-SA , Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, modificado por Decreto Supremo N° 003-98-SA.
  26. 31. <ul><li>Construcción </li></ul><ul><li>Construcción de maquinarias </li></ul><ul><li>Electricidad, gas y vapor </li></ul><ul><li>Explotación de minas de carbón </li></ul><ul><li>Extracción de madera </li></ul><ul><li>Extracción de minerales metálicos </li></ul><ul><li>Extracción de otros materiales </li></ul><ul><li>Fabricación de otros productos minerales no metálicos </li></ul><ul><li>Fabricación de otros productos químicos </li></ul><ul><li>Fabricación de productos derivados del petróleo y del carbón </li></ul><ul><li>Fabricación de productos metálicos </li></ul><ul><li>Fabricación de productos plásticos </li></ul><ul><li>Fabricación de sustancias químicas industriales </li></ul><ul><li>Fabricación de textiles </li></ul><ul><li>Fabricación de vidrio y productos de vidrio </li></ul><ul><li>Industria básica de hierro y acero </li></ul><ul><li>Industria básica de metales no ferrosos </li></ul><ul><li>Industria de la madera y productos de madera y corcho </li></ul><ul><li>Industria del cuero y productos y sucedáneos del cuero </li></ul><ul><li>Industria del tabaco </li></ul><ul><li>Periodismo </li></ul><ul><li>Pesca </li></ul><ul><li>Producción de petróleo crudo y gas natural </li></ul><ul><li>Refinerías de petróleo </li></ul><ul><li>Servicios de saneamiento y similares </li></ul><ul><li>Servicios médicos y odontológicos, otros servicios de sanidad veterinaria </li></ul><ul><li>Trabajo portuario </li></ul><ul><li>Transporte aéreo </li></ul><ul><li>Periodistas y camarógrafos en trabajo de campo </li></ul>Empresas obligadas a contratar el SCTR
  27. 32. Afiliaciones por tipo de seguro
  28. 33. Creadas por médicos y inversionistas no relacionados directamente al área de la salud. Inversión original no fue hecha con fines de rentabilidad, sino para obtener un lugar de trabajo propio y poder ejercer la medicina con total independencia . La mayoría de las clínicas tiene menos de 50 camas (70%) y el 50% están ubicadas en Lima. Servicios privados de salud Clínicas privadas
  29. 34. Familiarizados con los conceptos y la organización de los sistemas de seguros y algunos incursionan informalmente en estos. Personal insuficiente en las áreas de gestión. Atienden a una clientela diversa y los servicios son de mejor calidad y más sensibles a la demanda de los consumidores que en el sector público.   Servicios privados de salud Clínicas privadas
  30. 35.   Libertad de opción y la confidencialidad de la atención: valores intrínsecos para los pacientes particulares. Tiempo en obtener la atención : es un costo incluso por población de bajos recursos. Servicios privados de salud Clínicas privadas
  31. 36. <ul><li>Considerando sólo al grupo de clínicas de mayores ingresos, el principal flujo de pacientes lo proporcionan las EPS seguidas por las compañías de seguros. </li></ul><ul><li>Un flujo de pacientes autofinanciados por encima del 10% es sólo privilegio de unas pocas clínicas en este segmento. </li></ul><ul><li>Otra fuente de pacientes, aunque de menor magnitud, son los autoseguros. </li></ul><ul><li>Entre las fuentes de ingreso de las clínicas, las medicinas son las de mayor participación en los ingresos y las utilidades. </li></ul>Servicios Privados de Salud Dinámica del Mer. Priv. de Salud Pacientes e Ingresos
  32. 37. Servicios privados de salud Dinámica del Mercado Priv. de Salud Pacientes e Ingresos COMPOSICION DE INGRESOS DE CLINICAS LIDERES DISTRIBUCION DE PACIENTES EN CLINICAS ENTREVISTADAS EPS Compañías de seguro Auto-seguros 40% 35% 10% Particula-res 8% 75% 1/ Entrevistas realizadas por Apoyo Consultoría Tarjetas de descuento 7% Medicinas Honorarios Médicos 20% 35% 45% Hotelería Otros
  33. 38. Infraestructura moderna, tecnología médica de punta, prestigio profesional y excelente reputación, atención oportuna. Buen Posicionamiento. Ubicación. Estar afiliado a los programas de salud más importantes del país (EPS y privados). Gerencia profesional apoyada por Sistemas de Información y de cobranzas, eficientes. Tarifas de consulta competitivas orientadas al segmento que no tiene ningún seguro (público o privado). Servicios privados de salud Factores claves de éxito
  34. 40. Necesidad de cambios gerenciales e introducción de innovaciones operativas en las instituciones. Instituciones que amolden cada vez más a la perspectiva de la sociedad. Sistema de Redes. Conjunto de establecimientos de variados niveles de complejidad de respuesta, articulados funcional y administrativamente para asegurar la atención continúa, oportuna y de calidad de la demanda existente. Servicios privados de salud Estrategias de gestión
  35. 41. Instalaciones diseñadas para simplificar la logística intrahospitalaria. La informatización de la organización deberá tornarse en los próximos tiempos en algo normal e indispensable. Implantar adecuados sistemas de información para los usuarios del sistema. Servicios privados de salud Estrategias de gestión
  36. 42. Entender la mentalidad del paciente es tan o más importante que saber de su enfermedad. La competencia , el control de pago de honorarios y los reintegros declinantes han introducido un nuevo desafió para los prestadores de salud quienes se asocian en practicas de grupo las que deben funcionar como una empresa para lograr óptimas oportunidades y sobrevivir. Servicios privados de salud Estrategias de gestión
  37. 43. Ruiz Jorge, Retos para la Política de salud en el año 2011 y el sector privado de salud. Economía y Sociedad 66,CIES. Dic 2007 Bibliografía Sanabria César, Privatización y servicios de salud, Revista de la Facultad de Ciencias Económicas Año IV Nº3
  38. 44. Muchas gracias…!!! [email_address]
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