Diabetes gestacional
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Diabetes gestacional Diabetes gestacional Presentation Transcript

  • DIABETES GESTACIONAL Dra. Teresa Guerrero Martínez R2 GyOHospital General “ Dr. Darío Fernández Fierro” ISSSTE
  • Historia:1824: Primer caso de DG registrado Muerte perinatal por distocia de hombros1922: Mas de 100 casos registrados Mortalidad materna: 30% Mortalidad neonatal: 90%1980: El incremento de cesáreas mejora el pronósticoperinatal.
  • ADA Diabetes gestacional (DG) es una alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo, traduce una insuficiente adaptación a la insulinoresistencia que se produce en la gestante.Diabetes Care, Vol. 26, Ene 2003
  • Resistencia a la insulina. “Una alteración en la capacidad para la utilización de la glucosa y para la supresión de la producción de la misma así como del control de los niveles de ácidos grasos.”Diabetes Care, Vol. 26, Ene 2003
  • Increasing Prevalence of Gestational Diabetes and Pregnancy-Related Hypertension in Los AngelesCounty, California, 1991–2003, CDC 2008
  • Incidencia Incidencia mundial: 7% Latinoamérica: incidencia 5-15% México: incidencia 3-19% 0.4 a 0.5 en menores de 25 años 4.3 a 5.5 en mayores de 25 años Mas del 90% se trata de casos de Diabetes GestacionalGPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009
  • GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009
  • Fisiopatología
  • FisiopatologíaDurante el primer trimestre y lasetapas iniciales del segundo se elevala sensibilidad a la insulina.A partir de las 24 a 28 semanas degestación aumenta paulatinamentela resistencia a la insulina, que puedealcanzar los niveles que se observanen pacientes diabéticos tipo 2.“Combinación de adiposidad materna y los efectosdesensibilizadores de varias sustancias producidas porla placenta”.
  • Fisiopatología
  • Fisiopatología  Primer Trimestre: Hay hiperplasia de las células beta del páncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrógenos y progesterona  Aumento de sensibilidad a la acción de insulina a nivel periférico  Consecuencia: Disminución de la glicemia de ayuno y postprandial alejadaMed Int Mex 2008;24(2):148-56
  • Fisiopatología  Segundo y Tercer Trimestre: Hay un incremento de hormonas de contra regulación (20-22sems.) que inducen resistencia insulínica a nivel postreceptor.  El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto, causando disminución de gluconeogénesis y tendencia a la cetogénesis materna.  Consecuencia: Tendencia a la cetogénesis en ayuno y normoglicemia postprandial.Med Int Mex 2008;24(2):148-56
  • Fisiopatología La insulinemia materna y fetal dependen de la glicemia materna El crecimento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia. La insulina es la principal hormona anabólica del fetoMed Int Mex 2008;24(2):148-56
  • Fisiopatología Aparición en II trimestre en general después de las 22 semanas. Con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia postprandial.Med Int Mex 2008;24(2):148-56
  • Fisiopatología Un embarazo normal se caracteriza por aproximadamente un 50% de disminución en la disponibilidad de glucosa mediada por insulina. Barbour señala un incremento en la secreción de insulina hasta de 200% para tratar de mantener euglucémica a la madre.Med Int Mex 2008;24(2):148-56
  • Sustancias implicadas en la resistencia a la insulina Lactógeno placentario Hormona placentaria de crecimiento Prolactina Hormona liberadora de corticotropina-cortisol Insulinasa Factor de necrosis tumoral a Adipocitocinas (leptina, resistina, visfatina, adiponectina)Med Int Mex 2008;24(2):148-56
  • Clasificación
  • Clasificación.Dra. Priscilla White.1949.Edad.Duración de la diabetes materna.Complicaciones vasculares.
  • Clasificación A Diabetes subclínica.. Diagnóstico : prueba de tolerancia a la glucosa. Los pacientes no requieren insulina, y puede ser controlado con la dieta. B Diabetes en la vida adulta, Mayor 20 años de edad. Duración menos de 10 años, sin lesión vascular. Supervivencia fetal 67% C Inicio de diabetes de 10-19 años. Duración : 10-19 años. no hay lesiones vasculares. Supervivencia fetal 48% D Diabetes menor 10 años. Duración de más de 20 años o que tienen calcificación de los vasos de las piernas o la retinopatía. Supervivencia fetal 32% E Calcificación de las arterias pélvicas. Supervivencia fetal 13%
  • Clasificación F Nefropatía excluyendo pielitis o nefritis aguda. Supervivencia fetal 3% R Retinopatía proliferativa. FR Características F y R G Fallas de embarazo múltiples.
  • Clasificación de White modificada.Diabetes gestacional Durante el embarazo; glucemia puede o no mantenerse sólo con la dieta y la insulinaInestabilidad metabólica. puede ser necesaria A Después del embarazo, controlado con dieta B Duración de 10-19 años. C Edad de inicio de 10 a 19 años Duración mayor de 10 años D Inicio de 10 años. Duración de más de 20 años con retinopatía R Retinopatía proliferativa o hemorragia en vítreo. F Nefropatía con mas 500mg/día Proteinuria. RF RyF H Enfermedad cardiaca arteriosclerótica clínicamente evidente T Transplante renal previo.
  • Diabetes gestacional y diabetes pregestacional.Grupo. Glucosa en ayunas 2hr post prandial Tratamiento. A1 <95mg <120mg Dieta A2 >95mg >120mg Dieta + insulina
  • Diagnóstico
  • TEST DE O’SULLIVAN Consiste en la determinación de la glucemia plasmática una hora después de la administración de50 gr de glucosa por vía oral; a cualquier hora del día e independientemente de la ingesta o no de alimentos previa. Tampoco es necesaria una dieta especial en los días anteriores a la prueba.
  • INDICACIONES PARA LA TOMA DE MUESTRA La prueba debe realizarse por la mañana Dieta sin restricciones (al menos 150mg de CH 3 días antes del test) Ayuno de no mas de 8-14 horas antes del test Deberá evitar drogas antes del test (tabaco)
  • RESULTADOSSi el valor de la glucemia plasmática al cabo de unahora es igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), seconsidera el test de O`Sullivan positivo y se deberárealizar una sobrecarga oral a la glucosa (SOG) paraconfirmar el diagnóstico de diabetes gestacional.La sensibilidad del test de O`Sullivan es del 80%.
  • Time O’Sullivan and NDDG Carpenter and ADA WHO Mahan Glucose Coaustan Gucose glucose oxidase Oxidase oxidase Whole blood Plasma Plasma Plasma Plasma Plasma 100g/ 3 hr 100g/3 hr 100g/ 3hr 100g/ 3hr 75g/2 hr 75 g Pre- 90 105 105 95 95 140glucose 1 hr 165 190 190 180 180 - 2 hr 145 165 165 155 155 200 3 hr 125 145 145 140 - - GDM => 2 values => 2 => 2 => 2 values => 2 Either of values values values the values
  • Diagnóstico:Se deben realizar pruebas diagnósticas de DGen todas las embarazadas????
  • Factores de riesgo: Bajo riesgo: Grupo étnico de bajo riesgo Peso normal al nacer Edad menor a 25 años Sin antecedentes de DM en familiares de primer grado Peso normal previo al embarazo (IMC menor a 25) Sin antecedentes de complicaciones obstétricasGPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • ???
  • Factores de riesgo: Riesgo intermedio: Mujeres que no cumplen con criterios de bajo ni alto riesgo. El test se realiza en la sem 24-28GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • Factores de riesgo: Alto riesgo: Obesidad Antecedentes de DM en familiares de primer grado DG o IG en embarazo previo Antecedente de productos macrosómicos (peso al nacer igual o mayor a 4000gr) Glucosuria El test se realiza en el primer contacto con el médico y una segunda detección a la semana 24-28GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • Manejo obstétrico
  • Objetivos. Control metabólico óptimo. Detección temprana y el tratamiento de las complicaciones médicas Prevenir complicaciones obstétricas. Momento óptimo y el tipo de parto Cuidados intensivos neonatalesGPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • Consultas. Grado de control glucémico. A1 y A2 . 1 vez por semana hasta el control de la glucosa establecido, cada 2 semanas hasta 36 semanas de gestación. semanalmente después de 36 semanas.GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • Consulta preconcepcional Historia clínica. Examen físico: El examen bimanual y prueba de Papanicolaou. Laboratorio. Niveles de glucosa en sangre (<100mg/dl antes de comer y <140mg/dl 2h después de comer)GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • Consulta preconcepcional Hemoglobina glucosilada: monitoreada mensualmente. Niveles <4SD por encima del promedio normal debe mantenerse durante al menos 2 meses antes de la concepción. Orientación: Complicaciones maternas y fetales durante el embarazo y la importancia del control estricto de la glucemia.GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • Durante el embarazo Ginecólogo, endocrinólogo, médico, oftalmólogo y un neonatólogo.  Historia clínica  La presión arterial debe mantenerse dentro del rango normal de 130/80 mmHg .  Los ajustes en la dieta.  Informar acerca de la auto-monitorización de glucosa en sangre y se les debe enseñar a administrar la insulina.GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
  •  La urea en sangre, creatinina sérica, proteinuria 24 horas, microalbuminuria, la sensibilidad, la función tiroidea y la consulta se deben programar para el primer trimestre, segundo y tercero.  La hemoglobina glucosilada (HbAlc) se deben revisar una vez al mes.GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • Primer trimestreFecha exacta .Citas se realiza medianteecografía 12 semanas degestación.El grupo sanguíneo y factor Rh,HbsAg .Exploración obstétrica debe serrealizada.
  • Segundo y tercer trimestreEcografía dirigida a detectar lasanomalías congénitas se debe hacerentre 18 a 20 semanas y laecocardiografía fetal.Ultrasonido, una vez en 4 a 6semanas durante el tercer trimestrese detecta macrosomía ehidramnios.Contar diariamente los movimientosfetales .
  • Criterios para la hospitalización. 1. Cetonuria persistente 2. Glucemia > 160mg/dl 4. Pielonefritis o infecciones graves 5. Acidemia 6. Hipertensión o preeclampsia 7. Automonitorización de glucosa en la sangre 8. Cualquiera de las complicaciones en el embarazo 9. Trabajo de parto espontáneoGPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • TIEMPO Y NACIMIENTO. Incidencia de nacidos muertos de mas de 36 SG. Síndrome de distrés respiratorio. Vigilancia fetal antes del parto para las pruebas de estado dinámico del feto ayuda en la identificación de los fetos en riesgo. Prueba para detectar la madurez pulmonar del feto . Intervenir para el bienestar fetal, tales como disminución del crecimiento fetal .GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • Interrupción del embarazo. Complicaciones maternas Trabajo de parto prematuro, Preeclampsia grave. Sulfato de magnesio o Deterioro de la función renal. nifedipina. Deterioro de la visión secundaria Simpaticomiméticos B debe a retinopatía proliferativa evitarse, ya que elevar los niveles de glucosa de sangre y causan cetoacidosis. Parto prematuro.GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • Dependiente de insulina Cesárea :  38 semanas de gestación para reducir el riesgo.  40 semanas completas con un buen control glucémico.  reducción en el tamaño del bebé y la reducción de la incidencia de distocia del hombro. • Amniocentesis. madurez pulmonar fetal es necesaria si la edad gestacional .GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • Si el peso fetal es <4000 g no debe ser considerado un candidato para el parto por cesárea basada únicamente en el tamaño del feto. Peso fetal entre 4000 y 4500G -- cesárea electiva ? Antecedentes obstétricos durante el parto, la evaluación de la pelvis materna clínica y el progreso del parto.GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • GDM leve Control con dieta. No hay problema con el parto Amniocentesis --- Madurez fetal del pulmón fetal. Parto electivo antes de las 39 semanas de gestaciónGPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • DURANTE EL PARTO 1. La analgesia epidural se puede usar. 2. Continua monitorización de la FCF es obligatorio 3. Partograma : el trabajo se le permite al progreso, siempre y cuando las tasas normales de dilatación cervical y el descenso se documentan un poco con la actividad uterina adecuadaGPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • 4. Un buen control glucémico debe ser alcanzado 5. Parto vaginal : Instrumental debe ser justificado . Distocia de hombro. El uso de fórcepsGPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • TRATAMIENTO
  • Manejo de la dieta y ejercicioLos objetivos de la terapianutricional son:Proporcionar a la madre yal feto los nutrientesnecesariosControl de los niveles deglucosaPrevenir la cetoacidosis.
  • Alteraciones metabólicas en el embarazo Durante el embarazo es característico En ayunas: La disminución de los niveles de glucosa en sangre y de la insulina plasmática. Periodo postprandial: Aumento de insulina y gluc plasmatica, ac. grasos, colesterol y trigliceridos.
  • Relativa deficiencia de insulina lo que lleva aresistencia tisular por disminución en la producción yaumento de la degradación.
  • Requerimientos Calóricos Total de calorías/día= 30Kcal x peso ideal en kgs. IMC. < 19.8 = 36-40 kcal/kg/día 19.8-36.0 = 30 kcal/kg/día 26.1-29 = 25 kcal/kg/día >29 = 12-18 kcal/kg/díaGPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • Dieta Endulzantes artificiales. No demuestran importancia clínica en DMG. Se recomienda uso. Aspartame, Acesulfamo-k, sucralosa (FDA). Fibra Alimentos con alto contenidoGPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • Proteínas 65g/dia Acidos grasos. Evitar grasas saturadas: grasa de origen animal, carnesm aceite de palma, de coco, leche enteraGPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • Plan alimenticio Estilo de vida, preferencias, creencias, ejercicioDieta fraccionada (3 comidas y 3-4 colaciones) Hora Alimento 8am DESAYUNO 10:30am COLACION 12pm LUNCH 3pm COLACION 5pm COMIDA 8pm COLACION 11pm COLACION
  • Las colaciones son requeridas para prevenir el riesgo derápido descenso de gluc por la acción de la insulina.OBJETIVOS BASICOS:CAMBIO DE ALIMENTACIONCONTROL DE CARBOHIDRATOSMONITOREO DE GLUCOSA Ayuno: 95 mg./dl. Preprandial: 105 mg./dl. Posprandial: 120 mg:/dl. (2 horas).
  • EJERCICIO60-90 MINS DESPUES DEINGESTA DE ALIMENTOS.(CAMINAR 30 MINS)INFORMAR INDUCEHIPOGLUCEMIATIPOS DE EJERCICIOSAEROBICOSEVITAR POSTERIOR A USO DEINSULINA
  • TERAPIA FARMACOLOGICA FALLA LA DIETA. GLUCOSA EN AYUNAS > 95 mg/dl GLUCOSA POSPRANDIAL 1 h > 140 mg/dl 2 h > 120 mg/ dlEndocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
  • REQUERIMIENTOS DE INSULINA INSULINA BASAL: NPH/ lenta/ ultra lenta: al acostarse y antes del desayuno. INSULINA RELACIONADA CON LAS COMIDAS: LISPRO: 0 – 15 Minutos antes de las comidas. REGULAR: 30 – 45 Minutos antes de las comidasEndocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
  • DOSIS • PRIMER TRIMESTRE: 0.7-0.8 U/k • SEGUNDO TRIMESTRE: 0.8-1 U/k. • TERCER TRIMESTRE: 0.9-1.2 U/kcaEndocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
  • Insulinoterapia intensificada 2/3 am 1/3 pm NPH 2/3 REGULAR ½ cena REGULAR 1/3 NPH ½, al acostarse 3 a 10 DIAS 10 a 20%Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
  • Insulinoterapia intensificada
  • Hipoglucemiantes orales
  • Alcanzaron buen control glúcemico: 82 vs 88%.No hubo diferencias en complicaciones metabólica,congénitas o muerte perinatal.Grandes para la edad gestacional: 12 vs 13%
  • Gabbe and Graves.“una alternativa a la terapia con insulina es el agente hipoglucemiante oral Gliburide...En nuestra experiencia, Gliburide ha sido la primera elección de nuestros pacientes con diabetes gestacional quienes requieren terapia mas allá de la dieta”Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Mellitus complicating Pregnancy. Obstet Gynecol 2003. 102: 857-68
  • Metformina
  • GRACIAS POR SUATENCIÓN…
  • DIABETES GESTACIONAL CASO CLÍNICO PRÁCTICO
  • Ficha de identificación:Nombre: M.J.G.L.Edad: 35 añosEscolaridad: MaestríaOcupación: EmpleadaEstado civil: CasadaReligión: católica
  • Antecedentes heredofamiliares: Madre y tías maternas con DM e HAS. Abuelo paterno finado por Ca de pulmón. Resto interrogados y negados.
  • Antecedentes personales no patológicos:Originaria de Chihuahua y residente del DF, casada,catolica, habita en casa propia, cuenta con todos losservicios básicos (agua, luz, gas), convive con 2personas mas, niega convivencia con animalesdomésticos, hemotipo o positivo.
  • Antecedentes personales patológicos:Alérgica a penicilina.Quirúrgicos: cesárea hace 7 años secundario apresentación pélvica, LUI hace 4 años secundario aaborto incompleto.Traumáticos, alérgicos, transfusionales interrogados ynegados.Niega enfermedades crónicas.
  • Antecedentes ginecoobstétricos: Menarca: 13 Ritmo 30/5, dismenorreica IVSA 18 NPS: 3 MPF: Preservativo Doc/pap: Ultimo hace 1 año, negativo a cáncer e infección por VPH. G3C1A1ç Cesárea hace 7 años, secundario a presentación pélvica, obteniendo PUV masculino, peso al nacer 4,200gr, apgar 8/9, actualmente vivo y sano. FUM: 15/12/2011 FPP: 22/09/12
  • Cuales son los factores de riesgo identificables enesta paciente???
  • Consulta de control prenatal 07/06/2012Px femenina de 35 años, con diagnostico de: G3A1C1 + Emb de 24.5 SDG por FUM Exploración física: TA: 110/70 FC: 80xmin FR: 20xmin Temp: 36c Peso: 87kg Talla: 1.62 IMC: 33.4
  • Exámenes de laboratorio:Tamiz de glucosa???
  • Prueba de tamiz 07/06/12:Glucosa de 144 mg/dl
  • CTGO (75gr) (09/06/12):Glucosa ayuno 98mg/dlGlucosa 1hr 185mg/dlGlucosa 2hr 155mg/dl
  • Diagnóstico:G3C1A1 + Emb de 25 SDG por FUM + DiabetesGestacional
  • Peso: 87kgTalla: 1.62IMC: 33.4Peso ideal????
  • Talla al cuadrado x 21.3 = peso idealPeso ideal: 55.8kg
  • Calculo dietético:Dieta: IMC 33.4 Peso Ideal 55.8kg Total de calorías/día= 30Kcal x peso ideal en kgs.
  • Cálculo dietético:1674 kcal/díaFracciones??
  • DietaDESAYUNO 320 KcalCOMIDA 960 KcalCENA 320 Kcal
  • Consulta de seguimiento 15/06/12: G3A1C1 + Embarazo de 25.6 SDG por FUM Exploración física: TA: 120/70 FC: 78xmin FR: 22xmin Temp: 36c Peso: 88kg Talla: 1.62 IMC: 33.8
  • Glucosa ayuno Glucosa posprandial 99 121 98 143 101 124 78 99 90 102 88 137 104 144
  • Manejo de insulina: Peso: 88kg Talla: 1.62 IMC: 33.80.5 U/kg
  • 44 U/dia16 U/mañana28/noche
  • Hora NPH RápidaMañana 10 6Noche 19 9
  • Seguimiento 29/08/12:G3C1A1 + embarazo de 36.4 SDG por FUM + DGA2PWExploración física: TA: 120/70 FC: 78xmin FR: 22xmin Temp: 36c Peso: 92kg Talla: 1.62 IMC: 36.8 FU: 34cm FCF 144 LPM
  • USG 29/08/12:PUVI situacion longitudinal, prentacion cefalica de 37SDG por fetometría, ILA 9, Placenta fúndica anteriorGII maduración.
  • Seguimiento???