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Traitement de la tuberculose
 

Traitement de la tuberculose

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    Traitement de la tuberculose Traitement de la tuberculose Document Transcript

    • TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSEI – GENERALITES:1.1. Définition :La tuberculose est une maladie infectieuse à transmission interhumaine, évolutive, àtropisme respiratoire prédominant, souvent due aux mycobactéries du complexetuberculosis.1.2. Intérêts :► Près de 1/3 de la population mondiale (environ 2 milliards), est infecté par le BK : - 8 millions développent une TB évolutive/an. - 2 millions en meurent.► Plus de 90% des décès surviennent dans les PED où 75% des cas concernent lessujets économiquement productif (15 à 45 ans).► La tuberculose fait perdre en moyenne 3 à 4 mois de travail à un adulte, soit uneperte de 20 à 30 % du revenu annuel.► La co-infection par le VIH accroît le risque de développer la tuberculose.► Parallèlement, le développement des résistances multiples, dû à la mauvaiseconduite thérapeutique, pose un problème préoccupant.► L’OMS a déclaré en 1993 que la lutte antituberculeuse était une urgence mondiale.► La tuberculose est une maladie curable par les moyens actuellement disponibles.► Le traitement correct permet non seulement de guérir les malades atteints maiségalement d’interrompre la transmission des germes aux personnes saines.► Les principes thérapeutiques font partie de la stratégie de prise en charge de latuberculose préconisée par l’OMS.► Le risque de création de souches résistantes justifie les 4 principes fondamentauxdu traitement standardisé : – le choix initial d’une association thérapeutique. – le traitement prolongé. – le choix d’associations médicamenteuses fixes. – le contrôle assidu de l’observance.► La prévention repose sur : ● Dépistage des cas contacts. ● BCG. ● Traitement correct des nouveaux cas TPM+. 1
    • 1.3. Rappels: 1.3.1. Rappel historique : Au cours de l’histoire, pour le traitement de la tuberculose :- les médecins archaïques recouraient à la prière et à l’incantation, souvent avec un rituel religieux et magique. On implorait également les « Saints Guérisseurs », et on attribuait aux Rois un pouvoir "de toucher" capable de guérir les maladies.- Dès l’Antiquité, et pendant le Moyen-âge et la Renaissance, d’innombrables médications d’origine végétale, animale ou minérale ont été essayées : le régime lacté a atteint sa plus grande vogue à la Renaissance. les purgatifs, les diurétiques, les opiacés ont joui d’une faveur prolongée.- Le changement d’air a toujours été considéré comme une condition nécessaire à l’amélioration de l’état des tuberculeux : 19e siècle, apparition des premiers établissements spéciaux « sanatorium ».- La collapsothérapie : a été réalisée la première fois par Carlo FORLANINI en 1882, elle consistait à la création des pneumothorax, pour provoquer l’affaissement du poumon et obliger les cavernes à se fermer. Au bout de 8 à 15 jours, il fallait réinsuffler de nouveau, et cela durait pendant 4 ans en moyenne.- La thoracoplastie : pratiquée lorsque le pneumothorax échouait ou était impossible. La technique consiste à couper des portions de côtes. Ainsi privée d’une partie de son "armature" la paroi thoracique s’effondre sur le poumon qui se rétracte de lui- même.- 1944 : Waksman découvre la streptomycine.- 1945: P.A.S et 1ère utilisation antituberculeuse de streptomycine.- 1952: INH …. Ce qui a permis de réduire lampleur de la maladie et le nombre de décès. 1.3.2. Rappel bactériologique : Caractéristiques du BK: ● BAAR. ● Aérobie strict. ● Immobile. ● Acapsulé. ● Non sporulé. ● Multiplication lente : en moyenne toutes les 20h. Trois types de mycobactéries : ● Mycobacterium tuberculosis (BK) +++. ● Mycobacterium bovis. ● Mycobacterium africanum. 2
    • Trois populations bacillaires :  Extracellulaires (film liquidien de surface des cavités) : - Population : 108 bacilles/foyer. - Multiplication active : toutes les 20 heures. - pH neutre.  Extracellulaires (foyers caséeux solides) : - Population : 104 à 105 bacilles/foyer. - Multiplication lente voire intermittente. - pH neutre.  Intracellulaires (macrophages) : - Population : 104 à 105 bacilles/foyer. - Multiplication très lente. - PH acide. - Rechutes.Présence de mutants résistants avant le traitement = Résistance primaire. ● Par phénomène de mutation chromosomique si la population bacillaire est importante (cavernes+++) ● Caractéristiques de cette mutation : - Spontanée : Survient sans contact antérieur avec les antituberculeux, ou traitement pendant moins de 15 jours. - Rare et spécifique: R: 1/108. H et S: 1/103. Z: 1/104 - Héréditaire: Transmise à tous les bacilles issus de la multiplication du mutant résistant. D’où l’intérêt de l’association d’antituberculeux.II – TRAITEMENT CURATIF :2.1. Buts :► guérir le malade.► supprimer le contage.► éviter et/ou traiter les complications.► éviter les rechutes.► éviter la sélection de bacilles résistants.2.2. Moyens :2.2.1. Mesures hygiéno-diététiques :- alimentation suffisante et équilibrée hypercalorique & hyper protidique.- arrêt de l’intoxication alcoolo tabagique. 3
    • 2.2.2. Antituberculeux :2.2.2.1. Antituberculeux de première ligne :a. Antituberculeux majeurs ou bactéricides :► ISONIAZIDE : (rimifon*) abréviation commune : INH ou H.Généralités :Lisoniazide ou hydrazide de lacide isonicotinique, exerce un puissant effetbactéricide sur les bacilles tuberculeux au moment où ils se répliquent.LINH est actif sur les bacilles des cavernes et à un moindre degré sur les bacillesintramacrophagiques. Il na pas dactivité sur les bacilles du caséum solide.Pharmacocinétique :L’INH est rapidement absorbé au niveau du tube digestif, le pic sérique est atteinten 1 à 2 heures. Et aux doses utilisées le taux plasmatique est 40 à 60 fois > CMI.Il diffuse facilement dans tous les liquides et tissus organiques. Sa demie vie se situeentre moins dune heure et plus de 3 heures selon la vitesse d’acétylation hépatiquequi est déterminée génétiquement avec des sujets acétyleurs lents ou rapides(intérêt de l’inhemie pour l’ajustement des doses). Il est en grande partie excrétédans les urines au bout de 24 heures sous forme de métabolites inactifs.Galénique : - comprimés à 50 et 150 mg. - Solution injectable à 26 mg/ml en ampoule de 2 ml. - poudre pour traitement local.Posologie : 5 mg/kg/j, sans dépasser 300 mg/j.Effets indésirables :Troubles neurologiques : neuropathie périphérique, rarement névrite optique,psychose toxique et convulsions généralisées.Toxicité hépatique : simple élévation des transaminases ou hépatite médicamenteusedose dépendante. La cytolyse est potentialisée par la prise d’alcool et surtoutl’association INH+RMP. 4
    • Les autres complications sont bien plus rares, même si leur liste estimpressionnante : réactions d’hypersensibilité (urticaire, fièvre, hyperéosinophilie,choc anaphylactique), lupus induit (régressif à l’arrêt du traitement), syndromeépaule-main, arthralgie, arthrite, anomalies hématologiques (agranulocytose,thrombopénie, anémie microcytaire), gynécomastie, effet antabuse, sécheressede la bouche.Interactions médicamenteuses :LINH tend à provoquer une augmentation des concentrations plasmatiques de laphénytoïne et de la carbamazépine en inhibant leur métabolisme hépatique.Lhydroxyde daluminium empêche labsorption de lINH.Contre-indications :• Hypersensibilité connue.• Maladie hépatique évolutive.► RIFAMPICINE : (Rifadine*, Rimactan*) abréviation commune : RMPou R.Généralités :Il sagit dun dérivé semi synthétique de la rifamycine, Antibiotique macrocycliquecomplexe qui inhibe la synthèse d’ARN chez un large éventail de microbes pathogènes.La RMP est le seul antituberculeux actif sur toutes les populations de BK etnotamment sur ceux des cavernes, du caséum solide et sur les bacillesintramacrophagiques.Pharmacocinétique :Après administration orale, la RMP est rapidement absorbée au niveau du tubedigestif, le pic sérique apparaît 2 à 4 heures plus tard. Et aux doses utilisées lestaux plasmatiques sont 50 à 100 fois > CMI. La RPM diffuse dans tous les tissus etliquides organiques. Sa demie vie est d’environ 2 à 3 heures. Elle est en grande partierecyclée dans la circulation entéro-hépatique, et les métabolites actifs formés pardésacétylation au niveau du foie sont par la suite excrétés par le rein (20%), bile etselles (80%). 5
    • Galénique : - gélules ou comprimé à 15O et 300 mg. - Forme injectable IV : flacons à 600 mg.Posologie : 10 mg/kg/j, sans dépasser 600 mg/j.Effets indésirables :Une intolérance digestive grave oblige parfois à interrompre le traitement.Cytolyse hépatique : souvent transitoire et sans signification clinique. Une hépatitedose dépendante et potentiellement mortelle peut se produire.Phénomènes immuno-allergiques (thrombopénie, anémie hémolytique, insuffisancerénale aigue par néphropathie tubulaire interstitielle). S’observent surtout lors desprises discontinues du médicament.La RMP colore les excrétas (larmes, urines, sperme) en rouge orange.Interactions médicamenteuses :La RMP est un inducteur des enzymes hépatiques :► augmente l’hépatotoxicité de l’INH.► augmente le catabolisme de certains médicaments métabolisés par le foie,notamment des corticoïdes, des hypoglycémiants, des anticoagulants oraux, de laphénytoïne, de la cimétidine, de la quinidine, de la ciclosporine, des glucosidesdigitaliques,des benzodiazépines et les barbituriques, des anesthésiques généraux, etdes contraceptifs stéroïdiens il faut donc conseiller aux patientes dutiliser uneméthode contraceptive non hormonale pendant le traitement et pendant au moins unmois à la suite de celui-ci.Contre-indications :• Hypersensibilité connue.• Dysfonctionnement hépatique.• Porphyrie. 6
    • ► PYRAZINAMIDE (pyrilene*) abréviation commune : PZA ou Z.Généralités :Il sagit dun analogue de synthèse du nicotinamide. Il est uniquement actif sur lesbacilles intramacrophagiques et son activité bactéricide à ce niveau est forte,détruisant les bacilles quiescents pouvant rester plusieurs années dans lesmacrophages. Il évite donc les rechutes.Pharmacocinétique:Il est facilement absorbé par la voie digestive et diffuse rapidement dans tous lestissus et liquides organiques. Le pic sérique est atteint au bout de 2 heures et sademi vie plasmatique est denviron 10 heures. Le PZA est principalement métabolisédans le foie et excrété en grande partie dans les urines.Galénique : comprime à 500 mg.Posologie : 30 mg/kg/j. sans dépasser 2 g/j.Effets indésirables :Hépatotoxicité dose-dépendante : cytolyse, ictère, rarement hépatite fulminante.Hyperuricémie souvent asymptomatique. Parfois se manifeste par des arthralgiesnotamment de lépaule, qui cèdent facilement aux analgésiques courants. Rarementelle entraîne la goutte nécessitant un traitement par lallopurinol.Une photosensibilisation peut aussi sobserver en cas dexposition au soleil.Contre-indications :• Hypersensibilité connue.• Insuffisance hépatique grave. 7
    • ► STREPTOMYCINE : abréviation commune SM ou S.Généralités :Il sagit dun antibiotique de la famille des aminosides dérivé de Streptomycesgriseus. Elle est bactéricide pour les BK extracellulaires dont elle inhibe lasynthèse protéique.Pharmacocinétique :La SM nest pas absorbée par voie digestive, mais lorsquelle est administrée parinjection IM, elle atteint le pic sérique en 1 heure, diffuse rapidement dans lecompartiment extracellulaire de la plupart des tissus et atteint des concentrationsbactéricides, notamment dans les cavernes tuberculeuses. Normalement, elle atteintdifficilement le LCR, mais la pénétration augmente en cas dinflammation desméninges. Sa demie vie est d’environ 2 à 3 heures. Elle est excrétée sous formeinchangée dans les urines.Galénique : ampoule de 1 g en poudre.Posologie : 15 à 20 mg/kg/j, sans dépasser 1 g/j et la dose cumulée ne devrait pasdépasser 120 g.Effets indésirables :Atteinte de la 8ème paire crânienne :● Lésions vestibulaires : vertiges, ataxie, nystagmus.● Lésions cochléaires : surdité totale, bilatérale, définitive, inappareillable.Néphrotoxicité tubulo interstitielle, habituellement réversible.Lanémie hémolytique, lanémie aplasique, lagranulocytose, la thrombopénie et lesréactions lupoïdes sont rares.Interactions médicamenteuses :Ne pas administrer dautres médicaments ototoxiques ou néphrotoxiques en mêmetemps que la SM, notamment dautres antibiotiques de la famille des aminosides, delamphotéricine B, des céphalosporines, du cisplatine, de la ciclosporine, de lacideétacrynique, du furosémide et de la vancomycine.La streptomycine peut potentialiser leffet des inhibiteurs neuromusculairesadministrés lors dune anesthésie. 8
    • Contre-indication :Grossesse.Insuffisance rénale.b- Antituberculeux mineurs ou bactériostatiques:► ETHAMBUTOL (myambutol*, dexambutol*) abréviation commune:EMB ou E.GénéralitésLEMB est un dérivé de l’éthylène diamine. Bactériostatique sur les BK semultipliant dans les cavernes et dans les macrophages .Pharmacocinétique :Il est facilement absorbé par voie digestive. Le pic sérique est atteint en 2 à 4heures. Il diffuse facilement dans tous les tissus. Sa demie vie est d’environ 3 à 4heures. LEMB est excrété dans les urines sous forme inchangées et sous forme demétabolites inactifs.Galénique : ● Dexambutol* : comprimés à 250 et 500 mg. ● Myambutol* : comprimés à 100 et 400 mg.Posologie : 20 à 25 mg/kg/j. sans dépasser 2 g/j.Effets indésirables :La principale complication est ophtalmologique, avec la névrite optique rétrobulbairese manifestant initialement par un trouble de la vision des couleurs (dyschromatopsie)puis par une baisse de l’acuité visuelle. Ces troubles sont réversibles au début, maispouvant évoluer vers la cécité si le traitement n’a pas été interrompu.Neuropathies périphériques.Goutte.Interactions médicamenteuses :Topiques gastro-intestinaux : espacer la prise dau moins 2 heures après la prisedéthambutol. 9
    • Contre-indications :• Hypersensibilité connue.• Névrite optique préexistante, quelle quen soit létiologie.• Inaptitude à signaler déventuels troubles visuels (par exemple, enfants tropjeunes).• Clairance de la créatinine inférieure à 50 ml/minute.c. associations a doses fixes :► INH + EMB : - cp. 150 mg + 400 mg► INH + RMP (rifinah*) : - cp. 150 mg + 300mg - cp. 75 mg + 150 mg - cp. 150 mg + 150 mg (3fois/sem) - cp. 30 mg + 60 mg► INH + RMP + PZA (rifater*): - cp. 75 mg + 150 mg + 400 mg - cp. 150 mg + 150 mg + 500 mg (3 fois/sem)► INH + RMP + PZA + EMB: -cp. 75 mg + 150 mg + 400 mg + 275 mg.Avantages des associations fixes :● Coûts moins importants● Moins de médicaments à prendre.● Simplicité d’emploi.● Plus grande compliance du malade.● Moins d’erreurs de prescriptions.Inconvénients des associations fixes :● Ajustement des posologies difficiles.● Modifications thérapeutiques non aisées si effets indésirables. 10
    • 2.2.2.2. Antituberculeux de seconde ligne :► AMINOSIDES :● Kanamycine (Kanamytrex*) : abréviation commune KAN.- Inhibe la synthèse protéique bactérienne.- Posologie : 15 mg/kg/j.- Bactéricide (CM1 de 0,5 à 2 ng/ml).- Diffuse dans les espaces extracellulaires à des concentrationsEfficaces, dans le sérum, les urines, les liquides pleuraux,péritonéaux et synoviaux.- Éliminée par le rein.- effets secondaires : cochléo-vestibulaires et rénaux.- Résistance croisée avec streptomycine.● Amikacine (amukin*): abréviation commune AMK.- Posologie : 7,5 mg/kg/j.► ACIDE PARAMINOSALICYLIQUE : abréviation commune PAS :- Bactériostatique.- Activité très spécifique contre M. tuberculosis.- Apres absorption digestive, pic sérique à 2 heures- CM1 de 0,1 à 1 kg/ml.- Demi-vie est d’environ 1 heure.- Elimination rénale à 80 %.- Galénique : comprimés à 500 mg et 1g.- Posologie : 150 mg/kg/j.- Effets secondaires : digestifs (anorexie, nausées, épigastralgies, douleurs abdominales, diarrhées), allergies (fièvre, malaise, éruption), hématologiques, surcharge sodée.► RIFABUTINE (Mycobutin*): abréviation commune RIB.- Dérivé de la rifamycine.- Très actif contre M. tuberculosis.- Galénique : gélule de 150 mg.- Posologie: 5 mg/kg/j.- Mêmes types d’effets secondaires que les autres rifamycine. 11
    • ► CYCLOSERINE (Seromycin*) : abréviation commune CYC. - Bactériostatique. - Rapidement absorbée, le pic sérique observé à 3-4 heures. - Elimination rénale. - Galénique : gélules à 250 mg. - Posologie : 15 à 20 mg/kg/j en 2 prises. - effets indésirables : neuropsychiques (excitation, dépression, anxiété, confusion, vertiges… épilepsie). Epidermolyse. ► POLYPEPTIDES : ● Viomycine : abréviation commune VM. - Inhibe la synthèse protéique de M. Tuberculosis. - CM1 de 3 à 10 ng/ml. - L’absorption, la distribution et l’excrétion de la VM sont comparables à celles des aminosides. - L’injection IM de 25 à 50 mg/kg induit une concentration plasmatique maximale en 2 heures. - Résistance croisée avec capreomycine. - Les effets secondaires : sont plus fréquents qu’avec les aminosides : allergies, atteintes rénales et de la 8ème paire crânienne. ● Capreomycine (Capastat*) : abréviation commune (CM). - Propriétés pharmacologiques comparables à celles de la VM. - Administrée par voie IM. - CM1 varie de 1 à 2 ug/ml. - Posologie : 20 mg/kg/j. - Peut avoir des résistances croisées avec la KM. - Effets secondaires : auditifs, rénaux et allergiques. ► CLOFAZIMINE : abréviation commune CFZ.- Agit en se liant à I’ADN bactérienne.- Absorbée par voie orale et s’accumule dans les tissus. - Galénique : comprime à 50 et 100 mg. - Posologie : 15 mg/kg/j chez l’adulte.- Effets secondaires gastro-intestinaux (entérite éosinophilique), une pigmentation rouge de la cornée, de la rétine et de la peau, une ichtyose. 12
    • ► FLUOROQUINOLONES :- Dérivés fluorés de l’acide nalidixique.- rapidement absorbées par voie digestive, et diffusant largement dans l’organisme, notamment dans les macrophages.- Leur usage dans le traitement de la tuberculose n’est pas codifié.- les effets secondaires : augmentent avec la posologie et son principalement digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales), neurologiques (céphalées, agitation, insomnies, vertiges) et allergiques (éruption, photosensibilisation, anaphylaxie). ● ciprofloxacine (Ciproxine*) : abréviation commune CFX. Galénique : Comprimés à 250, 500 et 750 mg. Solution pour perfusion 2 mg/1 ml Posologie : 8 mg/kg/j ● ofloxacine (Tarivid*) : abréviation commune OFX. Galénique : Comprimés à 200 et 400 mg. Ampoule de 200 mg/40 ml. Posologie : 5 à 7 mg/kg/j. ● sparfloxacine : abréviation commune SFX : Galénique: Comprimés à 200 mg. Posologie : 3 à 4 mg/kg/j. ● levofloxacine (tavanic*): abréviation commune LFL. Galénique : comprimés à 250 et 500 mg. Flacon pour perfusion à 100 ml de 5mg/ml. Posologie : 10 à 20 mg/kg/j. ● Moxifloxacine (proflox*), (avelox*) Galénique : comprimés à 400 mg. Flacon pour perfusion à 400 mg/250 ml. 13
    • 2.2.3. Autres moyens :► Chirurgie:Recours dans le cadre de la prise en charge des complications tardives : - hydrocéphalie. - séquelles invalidantes: décortication, pneumonectomie. - greffe aspergillaire. - péricardite constrictive. - atteintes neurologiques du mal de pott.► Corticothérapie.► Vitaminothérapie B6 : pyridoxine à la posologie de 10 à 40 mg/jour.► Kinésithérapie respiratoire.► Immobilisation articulaire (corsets…).2.3. Indications :2.3.1. Bilan pré thérapeutique :Interrogatoire, examen physique, paraclinique.NFS avec taux des plaquettes.Bilan hépatique : transaminases, phosphatases alcalines, bilirubine et gamma GT.Bilan rénal : créatinémie et uricémie.Glycémie à jeun.Examen ophtalmologique si EMB (campimétrie - Vision des couleurs – acuité visuelle,PEV chez l’enfant).Audiogramme si streptomycine.Sérologie VIH : souhaitable après accord du patient. 14
    • Le traitement antituberculeux peut se concevoir parfaitement en ambulatoire.L’HOSPITALISATION : est non obligatoire et non nécessaireToute fois elle peut être indiquée dans certaines circonstances : * TB importante, contagieuse. * Comorbidités médicales ou psychiques importantes. * Prise médicamenteuse incertaine. * Hémoptysies++, épanchements pleuraux mal tolérés.2.3.2. Traitement curatif par les antituberculeux:2.3.2.1. Principes du traitement :Prise unique quotidienne, à heure fixe, habituellement par voie orale à distance detout repas ou prise médicamenteuse (½ heure avant le petit déjeuner).Durée suffisamment longue voire prolongée.Association de plusieurs antituberculeux : - éviter la sélection de mutants résistants. - action sur les différentes populations de BK.Bien expliquer au patient pour une bonne observance.Adaptation des posologies selon les fonctions rénales et hépatiques.2.3.2.2. Pratique du traitement :Depuis que l’OMS a repris son rôle directeur dans la lutte antituberculeuse àl’échelle mondiale, en 1990. Elle a mis en place, en collaboration avec les paysmembres, des programmes nationaux de lutte antituberculeuse appropriés.Plusieurs protocoles de traitements efficaces, proposés par l’OMS, ont été validés.Le choix de l’association médicamenteuse et du schéma thérapeutique estétroitement lié aux caractéristiques du cas à traiter.Les caractéristiques permettant d’identifier la catégorie de traitement d’un casdonné sont: ● Le site de la tuberculose, pulmonaire ou extra-pulmonaire :- La tuberculose est dite pulmonaire lorsqu’elle touche le parenchyme pulmonaire.- L’épanchement pleural, la tuberculose ganglionnaire hilaire ou médiastinale sontassimilés à une tuberculose extrapulmonaire, même si l’atteinte reste intrathoracique.- Un patient présentant une atteinte pulmonaire et extrapulmonaire constitue un casde tuberculose pulmonaire.- En cas d’atteinte de plusieurs sites extrapulmonaires, l’organe le plus sévèrementatteint définit le site de la maladie. 15
    • ● La sévérité de la maladie :Elle dépend du lieu anatomique dont l’atteinte représente:– un risque vital (par ex. le péricarde) et/ou– un risque de handicap secondaire sévère (par ex. tuberculose spinale ou méningée).Les formes extra-pulmonaires sévères sont: la méningite, la tuberculose miliaire, lapéricardite, la péritonite, l’épanchement pleural bilatéral, la tuberculose vertébrale,intestinale et génito-urinaire. ● La présence ou non de mycobactéries du groupe M. tuberculosis à laCulture :- Une tuberculose est définie comme certaine par la présence en culture demycobactéries appartenant au groupe M. tubeculosis. Dans les cas où la culture n’estpas possible ou pas encore disponible, la présence de BAAR à l’examen microscopique,associée à des signes cliniques et/ou radiologiques compatibles avec une tuberculoseet la décision de traitement d’un clinicien définissent également la maladie.- Une tuberculose est considérée comme probable si la présentation clinique etradiologique est assez caractéristique pour qu’une décision de traitement soit prise,même si l’examen direct et la culture sont négatifs. ● L’histoire d’un traitement antérieur :- Un nouveau cas : correspond à un patient qui n’a jamais reçu de traitementmédicamenteux pour une tuberculose ou qui a pris des médicaments antituberculeuxpour une durée inférieure à 4 semaines.- Une rechute : est un cas qui a été déclaré guéri après un traitement antituberculeuxcomplet et qui redevient positif à l’examen microbiologique après la fin du traitement.- Un échec thérapeutique : est un cas qui reste ou redevient bacillaire au 5ème mois dutraitement.- La reprise après interruption : correspond à un cas où le traitement a étéinterrompu pendant 2 mois ou plus avant la fin du traitement.- Une tuberculose chronique : est définie par la persistance de bacilles après unretraitement entièrement supervisé. Il s’agit habituellement de cas multirésistant.a. Catégorisation des patients (OMS 2003) :Catégorie I :- Nouveaux cas de tuberculose à frottis positifs.- Nouveaux cas de tuberculose à frottis négatif avec lésions parenchymateusesétendues.- Nouveaux cas de tuberculose extra pulmonaire grave.Catégorie II:- Rechute.- Echec thérapeutique.- Reprise après interruption. 16
    • Catégorie III :- Nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à frottis négatif (autres que ceux de lacatégorie I).- Nouveaux cas de tuberculose extra pulmonaire dans les formes moins graves queceux décrits dans la catégorie I (ganglionnaire, cutanée, osseuse).Catégorie IV :- Cas chroniques.b. Codification des schémas thérapeutiques :Exemple 1: 2 SHRZ/6 HE.Phase initiale : 2 mois.Traitement quotidien avec streptomycine (S), isoniazide (H), rifampicine (R) et pyrazinamide (Z).Phase d’entretien : 6 mois.Traitement quotidien avec isoniazide (H) et éthambutol (E).Exemple 2: 2 SHRZ/4 H3R3.Phase initiale : 2 mois.Traitement quotidien avec streptomycine (S), isoniazide (H), rifampicine (R), et pyrazinamide (P).Phase d’entretien : 4 moisPrise trihebdomadaire d’INH et RMP.c. Schémas thérapeutiques :Catégorie I :2 RHZE/4 RH ou 2 RHZE/6 EH.Méningite : 2 RHZS/4 RH ou 2 RHZS/6 EHCatégorie II :2 RHZES /1 RHZE/ 5 RHECatégorie III :2 RHZE/4 RH ou 2 RHZE/6 EH2 RHZ/4 RH ou 2 RHZ/6 EH 17
    • Catégorie IV : (Résistances+++).Monorésistance :Résistance à l’égard d’un seul médicament antituberculeux.Polyrésistance :Résistance à l’égard d’au moins deux médicaments antituberculeux, sans autreprécision.Multirésistance :Résistance au moins à l’égard de 2 antituberculeux majeurs, l’INH et la RMP, C’est laforme la plus redoutable de polyrésistance.Multirésistance primaire :Résistance qui concerne les germes d’un patient contaminé par des bacilles résistantsd’emblée, et qui n’a jamais été traité par chimiothérapie.Multirésistance acquise ou secondaire :Résistance qui concerne les germes isolés chez des sujets préalablement traités(pendant au moins un mois) par des médicaments antituberculeux. Elle résulte d’untraitement inadéquat, de dosages insuffisants, d‘interruptions thérapeutiques.Ultrarésistance :Elle survient quand les bactéries tuberculeuses sont résistantes au moins à l’INH , laRMP, à nimporte quelle fluoroquinolone, et au moins un des 3 médicamentsinjectables de 2ème ligne (capreomycine, kanamycine, amikacine).Résistance naturelle :Résistance de toutes les souches d’une espèce à l’égard d’un antibiotique donné (parexemple : résistance de M. bovis au PZA).Résistance additionnelle :Extension de la résistance acquise à un nouveau médicament par suite de l’adjonctionisolée de ce dernier à un régime d’antibiotiques inopérant.Résistance croisée :Résistance des germes à un ou plusieurs antibiotiques découlant de leur résistance àun autre antibiotique: elle est souvent due à un même mécanisme d’action des diversproduits appartenant à la même classe chimique (par exemple, résistance croiséeentre les diverses rifamycines, entre aminoglycosides, etc….).Schémas thérapeutiques en cas de tuberculose multirésistante :► Résultat de l’antibiogramme non encore connu :On administre empiriquement 4 médicaments supposés actifs en cas de faiblesuspicion de multirésistance et 5 médicaments en cas de forte suspicion. 18
    • ► Résultats de l’antibiogramme connu :- Monorésistance confirmée pour INH, RMP ou EMB :La plupart du temps, il suffit au cours de la phase initiale de prescrire les 3médicaments de première ligne encore actifs.En cas de lésions étendues, de déficience immunitaire et de rechute, il est néanmoinssouhaitable d’associer une fluoroquinolone (ou AMK) à ces 3 produits.2 médicaments actifs sont suffisants pendant la phase de continuation.Une durée totale du traitement de 9 mois est le plus souvent suffisante.En général, la phase de continuation doit être prolongée .la phase initiale peut êtreclôturée après 2 mois.- Polyrésistance confirmée sans multirésistance :On administre pendant la phase initiale au moins 3 médicaments supposés actifs parmilesquels le PZA. Comme médicaments de 2ème ligne, l’on donne la préférence auxfluroquinolones et/ou à l’AMK. Lorsque les données de l’antibiogramme élargi sontdisponibles, le traitement est adapté en cas de nécessité, étant entendu que pendantla phase initiale on administre au moins 3 médicaments confirmés comme actifs et 2pendant la phase de continuation.Une durée totale du traitement de 18 mois est le plus souvent suffisanteOn ne peut passer à la phase de continuation que lorsque le résultat del’antibiogramme élargi est connu et que l’évolution clinique et bactériologique estfavorable. - RMP + EMB : 3 HZ + Moxifloxacine + Aminoside/ 9 H+Moxi. - INH + EMB : 3 RZ + Moxifloxacine + Aminoside/ 6 R + Moxi.- En cas de multirésistance confirmée :Dans la phase initiale, dans l’attente de l’antibiogramme élargi, il y a lieu d’administrerau moins 4 médicaments supposés actifs. En cas de reprise de traitement ou deformes étendues de tuberculose, il faut même prescrire 5 antituberculeux supposésactifs.Le PZA fera toujours partie du schéma thérapeutique car les résultats des tests desensibilité in vitro sont mal transposables en clinique et les résistances acquises peufréquentes.L’EMB est inclus dans le régime médicamenteux lorsque les souches y sont sensibles.L’adjonction de l’INH est justifiable dans la phase initiale car, même en cas derésistance démontrée à cet antibiotique, un pourcentage variable de germes y estencore sensible au début du traitement. 19
    • Parmi les médicaments de 2ème ligne, on donnera toujours la préférence aux produits les plus actifs et les moins toxiques et, en cas de rechute, à ceux qui n’ont pas été administrés antérieurement. Lorsque le résultat de l’antibiogramme élargi est connu, l’association médicamenteuse sera adaptée si nécessaire, étant entendu qu’en cas de MR, il faut toujours administrer au moins 4 produits actifs dans la phase initiale et 3 dans la phase de continuation. En présence d‘une évolution défavorable, c’est une erreur d’ajouter l’un après l’autre de nouveaux produits au schéma antérieur. Cette politique entraînerait le développement progressif d’une résistance additionnelle pour chacun des médicaments ajoutés séparément. En cas de MR, la phase initiale et la phase de continuation doivent toutes deux être nettement prolongées. La phase initiale ne peut être clôturée que si les résultats de l’antibiogramme élargi sont connus et démontrent que le patient a reçu 3 antituberculeux actifs. En outre, il faut que l’évolution clinique soit favorable et qu’au moins 6 bacilloscopies, espacées d’au moins 3 jours, soient consécutivement négatives. En général, la durée de la phase initiale est de 6 mois et celle de la phase d’entretion est de 12 à 18 mois. - Résistance RMP + INH : Phase initiale : PZA + EMB + FQ**+ AMK (+ TA)*** Phase de continuation : PZA + EMB + FQ** - Résistance RMP + INH + ETH : Phase initiale : PZA + FQ**+ AMK + TA *** (+ CYC) Phase de continuation : PZA + FQ** + TA*** 2.3.2.3. Situations thérapeutiques particulières :a. Maladie hépatique : Le PZA ne devrait pas être prescrit. INH, RMP, plus 1 ou 2 médicaments non hépatotoxiques tels que S ou EMB peuvent être utilisés pour une durée totale de 9 mois. En cas d’hépatite aiguë associée : la combinaison S et EMB pour une durée maximale de 3 mois est une association possible si le traitement de la tuberculose ne peut être différé. Le patient peut ensuite recevoir INH et RMP pour 6 mois. 3SE/6RH. 20
    • b. Insuffisance rénale : S et EMB sont excrétés par les reins, les doses devraient être réduites en fonction de la clairance de la créatinine : - clairance de la créatinine > 30 ml/min, le traitement antituberculeux standard est recommandé ; l’EMB étant utilisé dans la fourchette basse de posologie (15 mg/kg) - clairance < 30 ml/min il est recommandé de réduire la posologie d’EMB (7-10 mg/kg/j), de réduire celle du PZA (15 mg/kg/j) et de INH (3-4 mg/kg/j) Chez les patients dialysés : il est recommandé d’administrer le traitement 3 fois par semaine, après chaque dialyse. L’EMB ne sera utilisé que chez les sujets bacillifères et à la posologie de 10 mg/kg/j après chaque dialyse. La posologie unitaire de RMP et de PZA est inchangée, la posologie unitaire d’INH est de 3 à 4 mg/kg/j. Des dosages sériques sont recommandés.c. Grossesse et allaitement : Grossesse : La tuberculose chez la femme enceinte peut être traitée par l’association INH, RMP, EMB. Bien que traversant la barrière placentaire, ces médicaments sont dépourvus d’action tératogène, aux doses habituelles. Par contre, les FQ, la SM et la KM, en passant la barrière placentaire, sont une menace otovestibulaire pour l’enfant et ne doivent pas être utilisées. Allaitement : L’INH, la RMP passent largement dans le lait maternel, sans conséquences pour l’enfant. L’EMB, par contre, n’est pas sécrété dans le lait, mais la SM y est retrouvée. L’allaitement artificiel est impératif en cas de prise de PZA et de thioamides. d. Tuberculose de l’enfant : Le traitement recommandé est l’association INH, RMP et PZA. L’utilisation de l’EMB est réservée aux cas riches en bacilles ou suspect d’être à bacilles résistants. Chez l’enfant de moins de 2 ans, il est recommandé d’administrer l’INH à la posologie de 10 mg/kg/j e. Sujets âgés : Rien de particulier, sinon une tolérance au traitement plus difficile, en particulier lors de la mise en route du traitement. Vigilance toute particulière sur la toxicité hépatique de l’INH. 21
    • f. Patients VIH+ :Un grand nombre d’interactions médicamenteuses avec les anti-rétroviraux justifie uneprise en charge toute particulière en milieu spécialisé.► VIH+TB ayant débuté un traitement par saquinavir ou ritonavir et quelque soit letaux de CD4 : Passer à l’indinavir et remplacer rifampicine par rifabutine.► VIH+ avec diagnostic récent de tuberculose, CD4 > 200 et n’ayant pas encore reçud’inhibiteurs de protéase : s’abstenir d’introduire les inhibiteurs de protéase tant que les2 mois (ou 6 mois) de traitement à la RMP ne sont pas terminés. Les autres medicamentsantirétroviraux (analogues nucléosidiques et inhibiteurs non nucléosidiques de latranscriptase inverse) peuvent être utilisés pendant les 6 mois de traitement.► VIH+ avec diagnostic récent de tuberculose, CD4 < 200 et n’ayant pas encore reçud’inhibiteur de protéase. 3 options : a) débuter par 2 mois detraitement quadruple contenant RMP, suivis de 4 à 7 mois detraitement par INH et rifabutine, l’indinavir étant ajouté après les 2 premiers mois. b) commencer l’indinavir en même temps que le schéma antituberculeux, mais utiliser larifabutine au lieu de RMP pendant les 2 mois de traitement quadruple, et continuer ensuiteavec rifabutine et INH pendant les 4 à 7 derniers mois. c) commencer par 2 mois d’un traitement quadruple contenant de la RMP, suivis d’untraitement de 10 mois par une association triple sans RMP, l’indinavir étant instauré aprèsles 2 premiers mois.2.3.3. Autres moyens thérapeutiques :a. corticothérapie :Indiquée dans les cas graves de tuberculose cérébrale ou méningée accompagnés de signesd’hypertension intracrânienne au début du traitement ainsi que dans les tuberculosesbronchiques sténosantes, notamment chez l’enfant, et dans la péricardite.Elle n’a pas fait ses preuves en cas de pleurésie tuberculeuse.Chez ces malades justifiant une corticothérapie au long cours, il est recommandéd’augmenter les doses des corticoïdes de 30 à 50 % du fait de l’induction enzymatiqueinduite par la rifampicine. 22
    • b. Drainage pleural :Indiqué en cas d’épanchement pleural important afin d’éviter des séquelles fonctionnelles.c. Supplémentation en pyridoxine (vitamine B6) :Recommandée pour limiter la toxicité neurologique de l’INH chez le patient dénutri.Surtout indiqué en cas de grossesse, HIV, alcoolisme, malnutrition,diabète, maladie hépatique chroniqued. Traitement orthopédique :Immobilisation plâtrée, arthrodèse, corset…S’avère nécessaire pour le traitement de certaines localisations de la tuberculosenotamment vertébrale ou osseuse ou séquelles de la maladie.2.4. Surveillance-évolution-pronostic :2.4.1. Surveillance de la maladie :► Clinique: toutes les 2 semaines pendant la phase initiale puis 1 fois par mois auminimum jusqu’à la fin du traitement.● Amélioration des symptômes (SF, SG, SP) : en 2 semaines● Contagiosité : nulle en 2 semaines.► Rx thorax : n’est pas indispensable.Il est recommandé de l’effectuer:– avant le traitement– à la fin de la période initiale (après 2 mois de traitement)– en fin de traitement (fin du 6ème mois).Les modalités évolutives sont :● Résorption des infiltrats avec atténuation première des opacités les plus floues.● Disparition des nodules après plusieurs mois ou leurs calcifications en quelquesannées de façon inconstante.● Tendance à la rétraction des cavernes.● Fibrose rétractile en règle localisée à un sommet et sans grande conséquencefonctionnelle.► Bactériologie++: Donner 2 échantillons de crachats.a. nouveaux cas de TPM+ (catégorie I) :Contrôle: fin 2ème mois, au 5ème mois, et au dernier mois du traitement.● Si Frottis négatifs: Preuve de progrès satisfaisants.● Si Frottis positif au 2ème mois: 23
    • CAT: Prolonger la phase initiale d’un 3ème mois.Puis Contrôle fin 3ème mois et quelque soit le résultat passer à phase d’entretien.● Si frottis toujours positif à la fin du 5ème mois, déclarer un échec thérapeutique :passer à la catégorie II, puis faire culture + Antibiogramme avant la mise en route dutraitement.b. Catégorie II :Contrôle : fin 3ème mois, au 5ème mois et fin du traitement.● Si frottis positif à la fin 3ème mois, prolonger RHZE d’un mois.● Si frottis positif à la fin 4ème mois, faire culture + antibiogramme et commencer laphase d’entretien. ► Si antibiogramme absent, poursuivre le traitement jusqu’à la fin. ► Si antibiogramme montre une résistance à au moins 2 des 3 médicaments utiliséspour la phase d’entretien, passer aux antituberculeux de 2ème ligne.● Si frottis positif à la fin du 5ème mois : Échec du retraitement.c. TPM- :Le poids est un indicateur utile des progrès du traitement.Frottis fin 2ème mois pour 2 raisons: suivre la progression de la maladie, et dépister unfaux négatif initial.● Si le patient est diagnostiqué au début TPM- et traité dans la catégorie III donnedes frottis positif (2 frottis au minimum) à la fin 2ème mois, le placer catégorie II etle traiter comme tel.- Explication : le traitement initial est considéré comme un échec.- NB : Cas d’exception car un TPM+ est déclaré échec seulement au plus tôt fin 5èmemoisd. Résistances :Bacilloscopies au moins 1fois/semaine jusqu’à 6 examens négatifs, espacés d’au moins3 jours.Cultures chaque mois pendant la phase d’isolement puis tous les 2 mois.2.4.2. Surveillance thérapeutique :S’assurer de la prise effective des médicaments (DOT : direct observed Treatment)Consultations: Effets secondaires des médicaments.PARACLINIQUE orientée par les signes d’appel : ► Biologie : - Transaminases: 2 fois le 1er mois puis tous les 2 mois. - Créatinémie. - Uricémie : Pas d’arrêt de PZA si goutte. - NFS plaquettes 8ème jour puis tous les 2 mois. - Proposer une sérologie HIV. 24
    • ► Bilan ophtalmologique : avant le traitement, le 2ème mois puis 1fois/mois; vision des couleurs, acuité et champ visuel. Chez l’enfant : PEV. ► Bilan ORL : audiogramme si SM.PEC DES EFFETS SECONDAIRES DES ANTITUBERCULEUX:► Hépatotoxicite :Eliminer d’abord les autres causes d’hépatite (cause infectieuse +++).Les médicaments les plus hépatotoxiques : PZA – INH rarement RMP.- Si augmentation asymptomatique des transaminases, jusqu’à 3 à 5 fois la normale,cela ne nécessite généralement pas l’interruption du traitement.Mais si l’élévation est supérieure à 5 fois (selon l’OMS, jusqu’à 10 fois la normale), letraitement devrait être interrompu jusqu’à normalisation des tests hépatiques.Le même schéma thérapeutique peut en général être réintroduit progressivement, encommençant par le moins hépatotoxique jusqu’à introduction de tous lesantituberculeux.- Si hépatite avec ictère clinique : interruption des antituberculeux, puis attendre ladisparition de l’ictère et la normalisation des enzymes hépatiques. S’il est impossiblede doser les enzymes hépatiques, on conseille alors d’attendre 2 semaines après ladisparition de l’ictère avant de reprendre le traitement antituberculeux.- En cas d’hépatite médicamenteuse sévère symptomatique : l’interruption estdéfinitive et on suggère un traitement quotidien empirique comprenant 3médicaments sans toxicité hépatique (SM, quinolone et EMB) pendant 2 mois, suivid’une bithérapie orale pendant 10 mois, complété si possible par l’administrationprudente de RMP au cours des 2 premiers mois.► Réaction cutanés :● Si le patient se plaint de prurit sans lésion cutanée visible, un traitementsymptomatique par antihistaminique sans modification thérapeutique est proposé.● En présence de lésion cutanée visible, les médicaments antituberculeux devraientêtre tous interrompus et réintroduits séparément après disparition des lésionscutanées.La probabilité d’effets secondaires cutanés est variable (probabilité par ordrecroissant : INH, RMP, PZA, EMB, SM). La réintroduction devrait être progressive surtrois jours pour chacun des médicaments. 25
    • ► Troubles cochléo-vestibulaires: Arrêter la SM et remplacer par l’EMB► Troubles visuels : arrêter l’EMB2.4.3. Pronostic :Facteurs pronostiques :► Terrain : ● Niveau social et psychologique. ● Existence d’une pathologie associée.► Age : Polypathologie du sujet âgé rendant délicat le traitement.► Sensibilité des souches.► Qualité du traitement : Facteur pronostique essentiel.2.5. Résultats :► Si tuberculose à bacilles sensibles : ● Découverte précoce : guérison sans séquelles. ● Découverte tardive : guérison possible avec séquelles.► Taux global d’échecs thérapeutiques et de rechutes est plus élevé avec2 RHZE/6EH (11 %) qu’avec 2 RHZE/4RH (5 %).III- TRAITEMENT PREVENTIF :La prévention est individuelle et collective.3.1. La prévention primaire :Le prévention de la tuberculose passe par :- Prévention de la transmission, et l’enquête autour des cas de tuberculose contagieuse.- Vaccination par le BCG- Respect de dispositions légales (déclaration obligatoire de la maladie).3.1.1. Prévention de la transmission :a. Évaluation du risque de transmission :Elle repose sur lévaluation de 3 types déléments qui doivent être passés en revuesystématiquement :- le cas contagieux et ses caractéristiques.- lenvironnement.- le type de contacts entre le cas et son entourage. 26
    • ► Le cas contagieux et ses caractéristiques :● La présence de B.A.A.R à l’examen direct est le signe dune contagiosité maximale.● Examen microscopique direct négatif, avec présence de bacilles tuberculeux à la cultureest un signe de contagiosité potentielle mais réduite.● En cas de négativité de lexamen microscopique direct et de la culture, la contagiositépeut être considérée comme négligeable.● La contagiosité devient nulle généralement moins de 2 semaines après le début duntraitement efficace et bien conduit.● La multirésistance allonge la période de contagiosité et augmente de ce fait le risque detransmission.● Les autres facteurs qui influencent sur le risque de transmission sont :La présence d’une caverne pulmonaire : forme très riche en bacilles.La laryngite tuberculeuse. L’intensité et la durée de la toux.► L’environnement :Un lieu fermé partagé par le malade contagieux et son entourage : L’aération.► Le type de contacts antre le cas et son entourage :● Contact étroit : personnes habitant sous le même toit ou personnes partageant la mêmepièce pendant de nombreuses heures par jour.● Contact régulier : personnes partageant régulièrement le même lieu fermé.● Contact occasionnel : personnes partageant occasionnellement le même lieu fermé.b. Mesures nécessaires pour s’opposer à la transmission :- Identification des personnes pouvant être des sources dinfection etles traiter pour interrompre la chaîne de transmission.- Crachoir avec fermeture étanche +eau de Javel.- mouchoir devant la bouche et le nez au moment de la toux pour les sujets bacilliferes.- Port de masque : personnel soignant.- chimioprophylaxie primaire chez les sujets fragiles (enfant < 4 ans non vacciné au BCG,VIH, sujets âgés) en contact avec un sujet contagieux.INH 3 mois, prolongé de 3 mois supplémentaires si l’IDRT devient (+).3.1.2. Vaccination par le BCG (Bacille de Calmette et Guérin) :Le BCG est une souche vivante atténuée de bacille tuberculeux bovin qui existesous formes fraîches (validité 8 à 15 jours) et lyophilisée (validité 12 mois) quidoit être conservée à +4° C et à l’abri de la lumière.L’efficacité de la vaccination avec le BCG se limite à la protection contre l’évolutionmortelle de la tuberculose, particulièrement la méningite tuberculeuse et la maladiedisséminée (miliaire). 27
    • L’effet protecteur, qui se vérifie surtout chez le nourrisson, est moindre chezl’enfant plus âgé, pour devenir minime chez l’adulte. La durée de la protection estgénéralement estimée à 15 ans.Technique :- L’injection doit être strictement intradermique et de préférence dans la région dumuscle deltoïde.- Habituellement, le vaccin est appliqué sur le bras gauche.- Selon le producteur, la dose à administrer peut être différente selon l’âge (sereporter à la notice d’emballage).- Une lésion suintante est couramment observée au site d’injection dans un délai de 2à 4 semaines après la vaccination. Il suffit de la couvrir avec un pansement sec.Test tuberculinique avant la vaccination :Chez l’enfant de moins de 12 mois, un test tuberculinique ne doit pas être pratiquéavant la vaccination par le BCG.Test tuberculinique après la vaccination :L’absence de corrélation entre l’effet protecteur du BCG et le résultat du testtuberculinique postvaccinal rend la pratique de ce dernier inutile et son résultatillusoire.Administration du BCG en même temps que d’autres vaccinations :Aucune interaction n’est connue entre la vaccination simultanée par BCG et d’autresvaccins.Indications:La vaccination par le BCG est recommandée chez les nouveaux-nés et les enfants demoins de 12 mois.La revaccination par BCG n’a aucune utilité démontrée et par conséquent n’est pasindiquée.Contre-indications (rares) :. Maladie infectieuse.. Lésion cutanée suintante.. Déficit immunitaire congénital ou acquis (SIDA).. Maladies auto-immunes évolutives.Complications vaccinales :Adénite locorégionale avec risque de fistulisation.Exceptionnellement une bécégite, surtout en cas d’immunodéficience. 28
    • 3.2. Prévention secondaire :Traitement correcte des cas confirmés de tuberculose afin d’éviter la survenue decomplications.3.3. Prévention tertiaire :Traitement des séquelles de la tuberculose.IV. CONCLUSION :Affection fréquente.Recrudescence avec VIH.PEC nécessite coopération du malade.Non respect règles de prescription entraîne résistances.Traitement des resistances: coût, disponibilité des produits, durée du traitement.Requiert du domaine du spécialiste.Prévention +++ 29