Pneumothorax spontane

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  • 1. LE PNEUMOTHORAX SPONTANEI- INTRODUCTION :1.1. Définition :Le pneumothorax spontané est définit comme un épanchement gazeux de la grandecavité pleurale libre ou cloisonné en dehors de tout traumatisme ou de manœuvreinstrumentale.Cette définition exclue: - dune part : les épanchements gazeux de la plèvre par plaie de la poitrine et les traumatismes du thorax. - dautre part : le pneumothorax iatrogèneLe pneumothorax peut soit occuper toute la cavité pleurale, cest le pneumothoraxgénéralisé ou total ; soit être partiel ou localisé.1.2. Intérêts : Pathologie courante dans la pratique pneumologique. Diagnostic aisé par la clinique. Certains pneumothorax sont d’emblée graves ou devenant graves au cours de leurévolution constituant une urgence médicochirurgicale car ils peuvent engager lepronostic vital ou fonctionnel du malade. Les étiologies sont fréquentes et variées, restent dominées dans notre contextepar la tuberculose. Les récidives sont fréquentes : 25% à 2ans et 50% à 6ans Pathologie nécessitant une prise en charge multidisciplinaire : pneumologie,chirurgie thoracique, médecine d’urgence, et radiologie. 1
  • 2. 1.3 Rappel anatomo-physio-pathologique :Le poumon est contenu dans une enveloppe séreuse à double feuillets : la plèvre. * le feuillet viscéral tapisse la quasi-totalité de la surface pulmonaire. * le feuillet pariétal tapisse la face profonde de la cage thoracique.Ces 2 feuillets délimitent la cavité pleurale qui est une cavité virtuelle contenant unmince film liquidien permettant le glissement des 2 feuillets. Maintenus l’un contrel’autre grâce à la pression négative (dépression intra pleurale) régnant dans cettecavité.En effet la pression pleurale est négative par rapport à la pression alvéolaire et lapression atmosphérique, elle est plus négative aux sommets qu’aux bases : -2,5 cmd’eau à la base contre -10 cm d’eau au sommet au début de l’inspiration.En temps normal le poumon adhère à la paroi thoracique grâce à la dépressionnégative intra pleurale.Lorsqu’une communication s’établit entre la cavité pleurale et une formation æriqueà la surface des poumons (alvéoles, blebs, bulles, excavation) l’air fuit vers l’espacepleural créant le pneumothorax.Blebs : petites cavités entièrement situées dans la plèvre viscérale entre leslimitantes élastiques interne et externe.Bulles: petites cavités dans la plèvre viscérale qui ont leur limite interne au sein duparenchyme pulmonaire.La fuite d’air vers la cavité pleurale s’effectuera jusquà la disparition de ladifférence des pressions ou jusqu’à la fermeture de la communication.L’avenir de la brèche commande lévolution du pneumothorax et plusieurséventualités sont possibles. En effet la fistule broncho pleurale peut être : • ouverte : avec passage de l’air dans les deux sens (poumon 2
  • 3. cavité pleurale) à chaque mouvement respiratoire. Il y a équilibre entre les pressions pleurales et les pressions intra bronchiques ; mais elles restent différentes de la pression atmosphérique. Le pneumothorax est chronique. • à soupape : l’air passe dans un seul sens vers la cavité pleurale à chaque inspiration, et n’en sort pas ; cette forme est responsable des pneumothorax massifs, suffocants. • fermée : après passage de l’air dans la cavité pleurale, la fistule se ferme définitivement avec résorption progressive de cet air, cette forme est responsable des pneumothorax minimes et stables.Le poumon se trouve alors décollé de la paroi et rétracté dans le thorax en régionhilaire, la conséquence est que la ventilation du côté atteint est diminuée voire nulle.La rupture dans la cavité pleurale des lésions anatomiques précédemment citéespeut se faire spontanément, mais le plus souvent lors d’événements qui augmententla pression intra thoracique : * les efforts à glotte fermée (toux, éternuement, défécation) * les gestes de la vie courantes (bain, se courber…..) * les activités provocant de rapides hyperpressions thoraciques (changements climatiques, parachutisme, alpinisme, plongée sous-marine….)On distingue : Les pneumothorax spontanés idiopathiques : touchant en règle générale lesujet jeune longiligne le plus souvent sans antécédents pathologiques retrouvés. Cespneumothorax sont provoqués par la rupture de cavité ærique kystique : bulle oublebs situées au contact de la plèvre viscérale. Les pneumothorax spontanés secondaires : dont lorigine est liée à desatteintes pulmonaires qui peuvent être diverses. 3
  • 4. II- DIAGNOSTIC POSITIF :2.1. TDD: PNEUMOTHORAX SPONTANE IDIOPATHIQUE GENERALISE DU SUJET JEUNE :2.1.1. La clinique :a- L’interrogatoire :L’interrogatoire confirme l’absence de pathologie respiratoire connue.Recherche un facteur déclenchant notamment un effort à glotte fermée.Un tabagisme est fréquemment retrouvé.Le début est souvent brutal marqué par des signes fonctionnels à type de : ► Douleur thoracique : ▪ La douleur thoracique est le maître symptôme. ▪ D’apparition brutale. ▪ Intensité variable : douleur intense. ▪ À type de coup de poignard décrite comme un coup de tonnerre dans un ciel serein, parfois limitée à un point de côté. ▪ Peut être fugace dans les pneumothorax minimes. ▪ Siège variable : le plus souvent latérothoracique homolatérale à l’épanchement, parfois sous mammelonnaire, axillaire, scapulaire, ou même très bas située abdominale. ▪ Déclenchée et aggravée par l’inspiration profonde, la toux et l’effort surtout lors des efforts importants à glotte fermée (toux, éternuement, défécation…) ► Dyspnée : 4
  • 5. ▪ D’installation brutale. ▪ À type de polypnée superficielle. ▪ D’intensité variable en fonction de l’importance de l’épanchement. Peut être minime, modérée, ou majeure devenant angoissante asphyxiante dans les épanchements gazeux de grande abondance. ▪ Déclenchée et aggravée par la douleur, l’effort, les changements de position et l’inspiration profonde. ▪ Atténuée par le repos et le décubitus latéral du coté opposé à l’épanchement. ► Toux : ▪ Inconstante. ▪ En général d’installation brutale, mais peut être progressive. ▪ C’est une toux sèche, quinteuse, rebelle, pénible, douloureuse et gênante. ▪ Sans horaire particulier. ▪ Déclenchée par les changements de position. ▪ Elle aggrave la douleur et la dyspnée.b- l’examen physique :b-1- examen général :Les signes généraux sont fonction de la tolérance.On peut observer une fièvre peu élevée autour de 38 °C.Dans les formes graves on peut avoir des signes de choc et d’asphyxie : 5
  • 6. ▪ Malade immobile, anxieux. ▪ Visage pâle, couvert de sueurs, cyanose péribuccale. ▪ Respiration rapide, courte et superficielle. ▪ TA basse, pincée, difficile à prendre.b-2- examen pleuro pulmonaire :- à linspection: lhémithorax atteint est plus ou moins distendu avec unediminution de lampliation thoracique difficile à apprécier.- à la palpation: les vibrations vocales sont abolies ou parfois seulementdiminuées du coté atteint- à la percussion: on a un tympanisme du cote atteint. Le coté controlatéral peutparaître mat- à lauscultation: on retrouve une diminution ou une abolition du murmurevésiculaire.Lauscultation va aussi rechercher un syndrome amphoro-métallique, très rare,composé lorsqu’il est complet de: .. un souffle amphorique : dintensité faible, lointain de tonalitégrave, de timbre creux, métallique, de siège variable souvent bien entendu danslespace inter scapulo-vertébral, audible aux deux temps respiratoires mais maximalà lexpiration. Il est comparé au son obtenu en soufflant dans le goulot dun largerécipient. .. un retentissement métallique des bruits thoraciques :voix, toux, bruits cardiaques. 6
  • 7. .. le tintement métallique de Laennec: bruit unique ou répété detimbre argenté, déclenché par les changements de position, comparé au son produitpar une perle tombant dans une coupe de cristal . .. le bruit dairain de Trousseau: bruit métallique vibrant que lonentend lorsque la face du thorax opposée à celle qui est auscultée est percutée parune pièce de monnaie.Le diagnostic du pneumothorax est alors posé devant le trépied de Gaillard quiassocie:  Abolition des vibrations vocales. Tympanisme pulmonaire. Abolition du murmure vésiculaire.b-3- examen des autres appareils :L’examen respiratoire doit être impérativement suivi d’un examen complet de tousles appareils notamment de lappareil cardiovasculaire à la recherche de signes derefoulement à savoir le déplacement du choc de pointe et de l’aire de matitécardiaque vers le côté controlatéral en cas de pneumothorax compressif.Exceptionnellement, le pneumothorax est asymptomatique, de découverte fortuitelors dun cliché thoracique systématique.2.1.2- PARACLINIQUE :a- RX du thorax : 7
  • 8. Elle comporte des clichés thoraciques de face et de profil en inspiration profondecomme de pratique courante.On peut aussi demander des RX de thorax de face en expiration forcée assurant undécollement maximum, indiqué pour : ● Le diagnostic des épanchements minimes. ● La surveillance évolutive pour vérifier le total retour du poumon à la paroi. Apports :Affirmer le pneumothorax.Définir le caractère complet ou incomplet du pneumothoraxEstimer la taille de l’épanchement.Analyser le parenchyme pulmonaire sous-jacent et du coté opposé.Suivre l’évolution : retour du poumon à la paroi. Résultats :Confirmation :La RX du thorax confirme le diagnostic du pneumothorax en montrant unehyperclareté homogène, avasculaire, périphérique, prenant tout l’hémi thorax, plusau moins étendue, elle limite le poumon à un moignon rétracté sur le hile, avecdistension des espaces inter costaux et une netteté anormale des cotes. La plèvreviscérale qui entoure ce moignon apparaît sous forme d’un fin liseré opaque netcomme tracé au crayon.Définition du caractère complet :Le pneumothorax complet correspond au décollement de tout le poumon, quelle quesoit l’importance de l’épanchement.Le pneumothorax incomplet correspond au décollement partiel du poumon qui estsouvent au niveau du sommet. 8
  • 9. Appréciation de la taille du pneumothorax : Par la mesure de la distance séparant la ligne bordante du sommet : < ou = 3 cm : Faible abondance. > 3 cm : moyenne ou forte abondance. L’idéal est de calculer le volume du pneumothorax exprimé en pourcentage par laformule suivante : V = 1 – (B3/A3)*100. A= Distance séparant la ligne médiane de laparoi thoracique (plèvre pariétale) et B= Distance séparant la ligne médiane de laligne bordante (plèvre viscérale).En pratique, un pneumothorax avec un décollement apical < 3 cm et un décollementlatéral < 1cm a un volume < 20%.Signes radiologiques associés :* une opacité liquidienne à niveau horizontal de la base témoignant d’un hydropneumothorax.* Positions du cœur et du médiastin éventuellement refoulés.* Anomalies parenchymateuses homo ou controlatérales, en sachant qu’il existe unesurcharge vasculaire réflexe du coté sain.* Un aspect de petit cœur dans les formes bilatérales.b- la tomodensitométrie thoracique :La TDM thoracique n’est pas nécessaire au diagnostic mais indiquée si lasymptomatologie évocatrice contraste avec une radiographie thoracique normale.Par contre sa pratique est courante pour le diagnostic étiologique et dans ladiscussion d’un geste thérapeutique radical.Elle permet aussi d’apprécier le risque de récidive en précisant le nombre, le volumeet la topographie des bulles. 9
  • 10. c- Examen manométrique:Lorsque la pression de gaz dans la plèvre est mesurée au manomètre à eau, les troiséventualités sus-citées sont possibles :  fistule fermée ou plutôt refermée: pression négative, la soustraction dair labaisse davantage.  fistule restée longuement ouverte : pression voisine de la pression alvéolaire, non modifiée par adjonction ou retrait dair.  pneumothorax à soupape: pression fortement positive, augmentée avec linspiration, retrait dair ne labaisse que temporairement.Ces signes manométriques donnent déjà une idée sur lévolution.2.1.3. Évolution - Complications - Pronostic :Le pneumothorax spontané idiopathique peut avoir plusieurs modalités évolutives :a- Rétrocession spontanée: c’est l’apanage du pneumothorax à fistule fermée avecune résorption de la collection aerique intra pleurale et la ré-expansion pulmonaireen quelques heures, jours ou semaines. Parfois aidée par une exsufflation.b- pneumothorax suffocant : traduisant une fistule à soupape avec pressionpleurale positive.Les signes cliniques de pneumothorax sont francs et s’accompagnent de détressecardio-respiratoire.La RX montre un pneumothorax massif avec refoulement majeur du médiastin. 10
  • 11. La pose d’un drain pleural est urgente mais la simple pose d’une aiguille intra pleuraledécomprimant l’épanchement gazeux permet parfois de passer un cap critique.c- pneumothorax récidivant: ce sont les pneumothorax guérissant le mieux qui sont plus sujets à des récidives.Le risque de récidive est de 25% dans les 2 ans et de 50% dans les 6 ans.d- lhydro pneumothorax : survient dans un contexte fébrile avec deux signes physiques :- matité de la base séparée par un niveau horizontal dune sonorité sus jacente.- succussion hippocratique: bruits de clapotis intra thoracique indiquant la présencesimultanée dans la cavité pleurale de gaz et de liquide de moyenne abondanceentendu soit à distance soit à lauscultation surtout quand on secoue la poitrine dumalade.La radiographie confirme le double épanchement.La ponction pleurale ramène un liquide dont la formule varie selon quil sagisse detuberculose ou de germes pyogènes banaux.e- passage à la chronicité: par : Absence de fermeture de la brèche Épaississement de la plèvre viscérale réalisant une pachypleurite qui soppose à laré-expansion du poumon. Évolution pendant des mois.2.2. FORMES CLINIQUES :2.2.1. Formes selon la topographie :a. Pneumothorax spontané partiel ou localisé : 11
  • 12. Il est fréquent et bien toléré.Les signes fonctionnels se limitent souvent à une douleur thoracique fugace.Les signes radiologiques sont souvent discrets et un cliché thoracique standard peutêtre jugé à tort normal, il importe alors de confirmer le diagnostic en demandant uncliché en expiration forcée qui permet de visualiser un épanchement gazeux defaible abondance.Selon la topographie, on peut distinguer les : •pneumothorax axillaire •pneumothorax apicaux •pneumothorax interlobaires •pneumothorax médiastinauxb. Pneumothorax avec pneumomédiastin :Rare. Traduit la rupture d’une bulle au contact du pédicule pulmonaire.Il est suspecté devant un emphysème sous-cutané débutant à la bas du cou etrapidement confirmé par la lecture soigneuse du cliché thoracique.L’évolution est souvent simple.2.2.2. Formes gravesa. Pneumothorax bilatéral ou sur poumon unique :Rarissime, mais responsable d’un syndrome asphyxique majeur. Souvent diagnosticpost-mortem. 12
  • 13. b. Pneumothorax sur poumon pathologique (BPCO++):Réalise un tableau clinique sévère avec insuffisance respiratoire aigue.Il existe souvent une insuffisance respiratoire chronique pré-éxistante le plussouvent de type emphysémateux. Même si le pneumothorax nest pas abondant,lépanchement gazeux suffit à déséquilibrer un état limite surtout parlencombrement bronchique quil provoque; la toux étant limitée par la douleur.Toute insuffisance respiratoire aigue chez un broncho-pneumopathe doit fairesystématiquement évoquer un pneumothorax car il fait partie de ces trois facteursdéclenchants spontanés avec la surinfection et lembolie pulmonaire.Tout pneumothorax reconnu chez un broncho-pneumopathe chronique doit êtredirigé dans une unité spécialisée en urgence pour drainage car celui-ci a une actionpréventive sur le risque majeur de compression respiratoire.c. Pneumothorax sur cardiopathie sous-jacente :Il est mal tolérée et entraîne souvent une décompensation de la cardiopathie sousjacente.d. Hémopneumothorax :Par rupture dune bride qui saigne au moment du décollement pleural.Cliniquement : aux signes de pneumothorax s’ajoutent tous les signes d’unépanchement liquidien de la grande cavité pleurale et souvent les signesd’hémorragie interne.La RX thorax objective une opacité basale avec niveau supérieur horizontal 13
  • 14. surmonté d’une clarté gazeuse.La ponction confirme le diagnostic en ramenant du sang pur incoagulable.La pose d’un drain aspiratif, le contrôle de la volémie par transfusion et le transfertà proximité d’un centre de chirurgie thoracique sont les premiers élémentsthérapeutiques.La persistance du saignement au delà de 12 h nécessite une thoracotomie d’urgenced’hémostase.e. Pneumothorax suffocant (QSP)III- DIAGNOSTIC DE GRAVITE :Les signes de mauvaise tolérance sont à rechercher systématiquement avant mêmela pratique d’une radiographie du thorax, car la clinique seule peut suffire à poser lediagnostic.Il s’agit de :  Signes d’insuffisance respiratoire aigue.  Signes de choc hémodynamique.  Signes de compression.3.1. Signes dinsuffisance respiratoire aigue :3.1.1. Signes respiratoires :  Dyspnée de repos à type de polypnée superficielle avec une FR à 25à30 cycles/min voire plus  Cyanose  Usage des muscles respiratoires accessoires  Respiration abdominale paradoxale 14
  • 15.  SaO2 < 90%3.1.2. Signes cardiovasculaires :  Tachycardie >110 bats/min  Hypotension  Troubles du rythme  Marbrures  OMI3.1.3. Signes neurologiques :  Agitations  Confusions  Obnubilation  Astérixis  Coma3.1.4. Signes gazométriques  Hypoxémie < 55mmHg  Hypercapnie > 45mmHg  Acidose respiratoire.3.2. Les signes de choc hémodynamique : (En cas d’hémopneumothorax)  Tachycardie avec un pouls rapide filant  Hypotension artérielle avec une différentielle pincée 15
  • 16.  Pâleur des muqueuses  Sueurs3.3. Les signes de compression :Ils sont surtout liés au pneumothorax à soupape ou à clapet.  Une turgescence spontanée des jugulaires.  Un pouls paradoxal.  Une distension thoracique.  Un emphysème sous cutané.  et à la radiographie en plus de lhyperclareté avasculaire très importante, on note un refoulement plus ou moins important du médiastin au coté opposé.IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :4.1. Avant la radio :Cest le diagnostic différentiel dun syndrome douloureux thoracique et suffocant àdébut brutal et lon peut éliminer par un examen clinique rapide :4.1.1. OAPEn faveur : Début brutal, Dyspnée, toux,En défaveur : Absence d’ATCD de cardiopathie, Absence d’orthopnée, positionantalgique, syndrome d’épanchement gazeux pleural, absence de râles en maréemontante.4.1.2. Embolie pulmonaire :En faveur : Début brutal, douleur thoracique, dyspnée, la touxEn défaveur : Absence de circonstances favorisantes d’une MTEV, absence designes de thrombophlébite, présence d’un syndrome d’épanchement gazeux pleural 16
  • 17. 4.1.3. Pleurésies massives de constitution rapide :En faveur : Début brutal, douleur thoracique, toux, dyspnée.En défaveur : position antalgique, syndrome d’épanchement gazeux, ponction neramène pas de liquide.4.1.4. L’infarctus du myocarde :En faveur : début brutal, douleur thoracique, dyspnée.En défaveur : absence de FR cardiovasculaires, présence d’un syndromed’épanchement gazeux, absence d’anomalies évocatrices à l’ECG. Classiquement ladouleur de l’ IDM est rétro sternale avec une irradiation au membre supérieurgauche.4.1.5. L’asthme :En faveur : début brutal, dyspnée.En défaveur : absence de râles sibilants, présence d’un syndrome d’épanchementgazeux, classiquement le dyspnée dans l’asthme est expiratoire, absence deprodromes.4.1.6. Autres : péricardite, dissection aortique….4.2. A la radio : Les kystes aériens sont à éliminer devant: labsence de moignon collabé,lexistence de parenchyme autour du kyste et le contour polycyclique du kyste.La TDM thoracique peut montrer l’existence dautres kystes. Le diagnostic différentiel des pneumothorax localisés pose des problèmes plusdifficiles avec : - bulles demphysème. - cavités pulmonaires.Dans tous les cas la mesure de l’angle de raccordement qui est obtus en cas de 17
  • 18. pneumothorax localisé constitue une aide importante au diagnostic.De même que la RX de profil trouve son indication dans ce cas.V- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :5.1. Pneumothorax spontané idiopathique :Le pneumothorax spontané idiopathique concerne le plus souvent des sujets jeunes(20 à 40 ans) et longilignes.Le tabagisme est clairement un facteur de risque (dose dépendant), multipliant lerisque de Pneumothorax par un facteur 9 chez la femme et un facteur 22 chezl’homme. D’autres facteurs de risque sont évoqués : importantes variations de lapression atmosphérique, temps orageux, cycle lunaire et l’exposition à des sonsintenses répétés et à basses fréquences (musique techno).Certaines formes familiales de pneumothorax spontanés sont décrites et associés àdes mutations génétiques identifiées. Des lésions de type emphysème, appelées« emphysema like changes » (ELC) par les anglo-saxons, en pratique des blebs oudes bulles d’emphysème, prédominant aux sommets, bilatérales sont très souventretrouvées. L’inflammation des petites voies aériennes distales provoquées par letabagisme participe selon toute probabilité à la genèse de ces lésions et à laphysiopathologie des PSP.Plus récemment on a aussi pu impliquer des anomalies de porosité de la plèvreviscérale dans la physiopathologie des PSP.Le PSP est associe à un important taux de récidive d’environ 30 %. Ce risque atteint62% au deuxième épisode et 83% au troisième. La majorité des récidivessurviennent entre 6 mois et 2 ans après le premier épisode. 18
  • 19. 5.2. Pneumothorax spontanés secondaires :Contrairement au PSP, le pneumothorax spontané secondaire doit être considérécomme une pathologie potentiellement mortelle, car se produisant chez des patientsatteints d’une pneumopathie sous jacente.Presque toutes les pathologies pulmonaires ont été associées au pneumothoraxspontané. Dans nos régions, après la tuberculose pulmonaire, la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est la cause majeure de pneumothoraxspontané secondaire.Les étiologies du pneumothorax spontané secondaire peuvent être systématiséesainsi : ► Pneumopathies infectieuses : ● Bactériennes : * Tuberculose pulmonaire : Le pneumothorax résulte soit par rupture de cavernes sous-pleurales soit par séquelles para-ciactricielles. Le diagnostic est en règle facile devant des signes d’appel cliniques et radiologiques, confirmé par la présence des BAAR dans l’examen bactériologique des crachats. * Pneumopathies bactériennes nécrosantes : 19
  • 20. Le tableau clinique est souvent aigu La RX du thorax met en évidence une ou plusieurs cavités avec niveaux hydro aeriques. ● Parasitaires : * Pneumocystose (au cours du SIDA) : La pathogénie de l’association pneumothorax et pneumocystose fait intervenir la rupture intra pleurale de lésions parenchymateuses infectieuses excavées ou de pneumatocéle sous pleurales. Le tableau clinique est celui d’une pneumopathie aigue. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du pneumocystis jovecii dans le liquide du LBA. * Hydatidose pulmonaire.► BPCO : Ce sont les bronchites chroniques et surtout l’emphysème. Elles sont génératrices de dystrophies bulleuses qui peuvent secondairement se rompre dans la cavité pleurale. Le patient est habituellement tabagique chronique avec notion de toux productive chronique. L’examen physique retrouve un thorax distendu tympanique avec des rouchi ou des sibilants. La RX du thorax objective une raréfaction de la trame vasculaire et parfois des bulles d’emphysème et un aplatissement des coupoles diaphragmatiques. 20
  • 21. La spiromètrie affirme le trouble ventilatoire obstructif qui est non réversible sous bronchodilatateurs.► Pneumopathies interstitielles diffuses :Sarcoïdose, silicose, histiocytose X, lymphangiogranulomatose….► Néoplasies :Le pneumothorax peut être révélateurIl est secondaire soit à la nécrose tumorale puis sa rupture secondaire dans lacavité pleurale, soit à la rupture d’un emphysème obstructif constitué en amont dela sténose tumorale.► Endométriose : pneumothorax cataménial :Survient dans les premières 24 heures des règles.Absence de symptômes en dehors de cette période.Prédominance du coté droit.Caractère récidivent.► Autres :Crise d’asthme.Mucoviscidose.Infarctus pulmonaire.Maladie de wegner. 21
  • 22. Abcès sous phrénique.VI- TRAITEMENT :6.1. Buts :Les objectifs thérapeutiques du traitement des pneumothorax spontanés sont :  Enlever l’air de l’espace pleural.  Prévenir les récidives.6.2. Moyens :a) moyens dhygiène et médicamenteux : Repos strict au lit. Arrêt du tabac. Lutter contre la toux et la douleur par des opiacés à dose prudente, lesantalgiques généraux tout en proscrivant la morphine en cas dinsuffisancerespiratoire chronique. Absence des efforts à glotte fermée Lutter contre la dyspnée et le choc par une oxygénothérapie, des analeptiquescardiovasculaires. Prévenir les surinfections par une antibiothérapie prophylactique. Transfusion sanguine iso groupe iso rhésus. Une kinésithérapie, voire une fibro-aspiration, peuvent être utiles en casd’encombrement ou de trouble ventilatoireb) moyens instrumentaux et chirurgicaux : 22
  • 23.  Exsufflation à laiguille de KUSS :* sous anesthésie locale, après contrôle hémostase ;* aiguille à bout mousse (pour ne pas léser le poumon lors du retour à la paroi) ;* 2e espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire (LMC) ;* aspiration (vide mural, pas plus de 30 minutes ou à la seringue) ;* radiographie de thorax de contrôle au décours. Le drainage pleural :* anesthésie locale ;* asepsie chirurgicale ;* après bilan d’hémostase primaire (plaquettes) et secondaire (TP, TCA) ;* prémédication (atropine à disposition) et surveillance scopique (risque de malaisevagal) ;* 2e espace intercostal LMC ou 3-5e sur ligne médio-axillaire ;* Introduction d’un drain en haut et en avant* mise en aspiration douce à – 20 cm d’eau avec un système permettant de surveillerl’aspiration effective de l’air (bullage dans un bocal d’eau) et doté d’une valve anti-retour. Symphyse pleurale :Permet d’éviter les récidives et peut être faite :  Par talcage : saupoudré dans la cavité pleurale sous contrôle de la vue en thoracoscopie, le talc provoque une activation de la thrombose et une inhibition de la fibrinolyse pleurale ; cette méthode simple peut être faite 23
  • 24. sous anesthésie locale et évite la récidive dans plus de 90% des cas.  Par méthode chimique : L’instillation de tétracyclines provoque une agression inflammatoire (douloureuse) dont la réparation s’accompagne d’une symphyse ; on observe cependant une récidive après traitement dans 15 à 20% des cas.  Par abrasion mécanique : une abrasion des sommets ou une pleurectomie apicale faite sous anesthésie générale par thoracoscopie permet d’éviter les récidives dans 98% des cas. Thoracotomie :Sous thoracotomie on peut effectuer plusieurs gestes : - Résection de la zone anormale ou suture de la fistule : dans les formes récidivantes et dans les formes chroniques. - Décortication pleurale pour enlever une pachypleurite. - Exérèse des brides. - Exérèse des dystrophies bulleuses (analyse histologique systématique). - Biopsie pulmonaire en cas de doute sur une pathologie parenchymateuse sous- jacente.6.3. Indications :Le choix du traitement dépend :  De la tolérance : importance du pneumothorax et état du poumon sous-jacent 24
  • 25.  Du fait qu’il s’agit d’un premier pneumothorax ou d’une récidive  De la durée d’évolution.  Pneumothorax controlatéral.  Contexte spécifique du malade : profession ; souhaits de vie particuliers incompatibles avec un risque de récidive.6.3.1. Formes graves : ne doivent souffrir d’aucun retard au traitement.a- Pneumothorax suffocant compressif :. Drainage d’emblée.. Aiguille intrapleurale en solution d’attente.b- Pneumothorax bilatéral :. Drainage bilatéral.c- Hémopneumothorax :. Après correction du choc hémorragique, drainage avec deux drains (apical etbasal).. Si échec : chirurgie d’hémostase.6.3.2. Le 1er épisode de pneumothorax :  S’il est de volume < 20% et bien toléré, o Repos strict pendant 48h o Si échec, exsuflation à l’aiguille  S’il est de volume > 20% : o Exsuflation à l’aiguille 25
  • 26. o Si echec, drainage o En cas de persistance du bullage au-delà de 4 jours, thoracoscopie pour symphyse6.3.3. Poumon sous-jacent pathologique :Drainage systématique6.3.4. Récidive :  1ère récidive touchant le poumon controlatéral : Indication formelle de symphyse chirurgicale d’emblée  1ère récidive touchant le poumon homolatéral : Nouveau drainage ou symphyse  2ème récidive touchant e poumon homolatéral : symphyse chirurgicale d’emblée.NB : Dans tous les cas :  Les mesures hygiéniques et médicamenteux sont recommandés.  PEC de la maladie causale dans les pneumothorax spontanés secondaires.6.4. Surveillance – Résultats : Les éléments de surveillance : Clinique : signes fonctionnels, signes généraux, signes physiques. Rx thorax tous les jours. 26
  • 27.  Oscillation et bullage du système d’aspiration en cas de drainage. Résultats :Sous traitement bien conduit, le poumon revient à la paroi.Le retour du poumon, sil est brutal, se traduit par une douleur pleurale, irradiant àlépaule ou la base, souvent intense avec une quinte de toux dirritation pleurale ;La fin du bullage, en cas de drainage, (quelques minutes le plus souvent, mais parfoisplusieurs heures ou jours) traduit le colmatage de la brèche et lévacuation de latotalité de lépanchement gazeux;Le drain est dit "exclu" lorsquaucune oscillation nest plus visible dans la colonnedeau lors des mouvement respiratoires, ce qui traduit le retour à une cavitépleurale virtuelle en pression négative, avec un drain collabé contre la paroi (...oubouché par un caillot!)6.5. Prévention6.5.1. Prévention primaire :Arrêt du tabacPrévention et PEC correcte des causes de pneumothorax spontanés secondaires6.5.2. Prévention secondaire (Eviter les récidives) :– arrêt du tabagisme.– éviter les activités générant de grandes variations de pression intrathoracique :* le parachutisme ;* les instruments à vent.* contre-indication absolue et définitive de la plongée sous-marine (sauf symphysepleurale bilatérale). 27
  • 28. – vie normale sinon (aucune contre-indication sportive notamment).6.5.3. Prévention tertiaire :PEC des récidives (QSP)VII. Conclusion :Le pneumothorax spontané est une pathologie courante en pratique pneumologique.Les causes en sont multiples, la tuberculose étant l’étiologie la plus fréquemmentobservée sous nos cieux.Le diagnostic est clinique, conforté par la radiographie.Le traitement est fonction de la tolérance, de l’état du parenchyme sous-jacent, del’existence ou non d’une récidive, et est multidisciplinaire, impliquant pneumologues,chirurgiens thoraciques, radiologues, réanimateurs. Dr. Henzazi hind. 28
  • 29. 29