Pneumothorax spontane
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Pneumothorax spontane Presentation Transcript

  • 1. PNEUMOTHORAX SPONTANE Dr.Henzazi Hind CES pneumologie 2éme année
  • 2. LE PNEUMOTHORAX SPONTANEPLAN:I- introduction: 1.1. définition. 1.2. intérêts. 1.3. rappel anatomo-physio-pathologiue.II- diagnostic positif: 2.1.TDD: pneumothorax spontané idiopathique généralisé du sujet jeune. 2.1.1.clinique:. 2.1.2.paraclinique: a- RX thorax. b- TDM thoracique. c- examen manométrique 2.13- évolution-complication- pronostic 2.2. formes cliniques: 2.1.1. formes selon la topographie. 2.1.2. formes graves.
  • 3. LE PNEUMOTHORAX SPONTANEPLAN:III- diagnostic de gravité: 3.1. signes d’insuffisance respiratoire aigue. 3.2. signes de choc hémodynamique. 3.3. signes de compression.IV- diagnostic différentiel: 4.1. avant la RX. 4.2. à la RX.V- diagnostic étiologique: 5.1. pneumothorax spontané primaire. 5.2. pneumothorax spontané secondaire.VI- traitement: 6.1. buts. 6.2. moyens. 6.3. indications. 6.4. surveillance- résultats. 6.5. prévention.VII- conclusion.
  • 4. I- INTRODUCTION:1.1. définition: Épanchement gazeux de la grande cavité pleurale libre ou cloisonné en dehors de tout traumatisme ou de manœuvre instrumentale. Exclus: - Plaie de la poitrine et les traumatismes du thorax. - Pneumothorax iatrogène. Pneumothorax généralisé ou total /partiel ou localisé.
  • 5. I- INTRODUCTION:1.2. Intérêts : Pathologie courante. Diagnostic aisé par la clinique. urgence médicochirurgicale. étiologie tuberculeuse+++ récidives fréquentes : 25% à 2 ans et 50% à 6ans PEC multidisciplinaire.
  • 6. I- INTRODUCTION:1.3. Rappel anatomo-physio-pathologique : - La plèvre: 2feuillets .Feuillet viscéral .Feuillet pariétal - La cavité pleurale - Dépression intra-pleurale
  • 7. I- INTRODUCTION1.3. Rappel anatomo-physio-pathologique:  Brèche pleurale.  Décollement du poumon à la paroi.  Troubles ventillatoires.
  • 8. la fistule broncho pleurale peut être :  ouverte : poumon cavité pleurale à chaque mouvement respiratoire. Équilibre entre pressions pleurales et intra bronchiques. PNO chronique.  à soupape : air vers cavité pleurale à chaque inspiration, PNO massifs.  fermée : après passage air fermeture fistule - résorption progressive: PNO minimes et stables.
  • 9. II- DIAGNOSTIC POSITIF:2.1. TDD: PNEUMOTHORAX SPONTANE IDIOPATHIQUE GENERALISE DU SUJET JEUNE. 2.1.1. clinique: a- interrogatoire: absence de pathologie respiratoire connue. facteur déclenchant. tabagisme. début brutal par:  douleur thoracique.  dyspnée.  toux
  • 10. Douleur thoracique:● maître symptôme● apparition brutale.● Intensité variable : douleur intense● type: coup de poignard comme un coup de tonnerre dans un ciel serein, parfois point de côté.● peut être fugace (PNO minimes).● Siège variable : latérothoracique homolatérale à l’épanchement++, sous mammelonnaire, axillaire, scapulaire, abdominale.● aggravée par l’inspiration profonde, la toux et l’effort à glotte fermée (toux, éternuement, défécation…)
  • 11. Dyspnée:● installation brutale.● polypnée superficielle.● intensité variable: minime, modérée, ou majeure devenant angoissante asphyxiante dans les épanchements gazeux de grande abondance.● aggravée par la douleur, l’effort, les changements de position et l’inspiration profonde.● Atténuée par le repos et le décubitus latéral du coté opposé à l’épanchement
  • 12. Toux:● Inconstante.● installation brutale, mais peut être progressive.● sèche, quinteuse, rebelle, pénible, douloureuse et gênante.● Sans horaire particulier.● Déclenchée par les changements de position.● Elle aggrave la douleur et la dyspnée.
  • 13. b- examen physique b.1. examen général: fonction de la tolérance. fièvre peu élevée autour de 38 °C++. formes graves: signes de choc et d’asphyxie : ▪ Malade immobile, anxieux. ▪ Visage pâle, couvert de sueurs, cyanose péribuccale. ▪ Respiration rapide, courte et superficielle. ▪ TA basse, pincée, difficile à prendre.
  • 14. b- l’examen physique :b-2- examen pleuro pulmonaire : inspection : lhémithorax distendu + diminution de lampliation thoracique palpation: abolition VV. percussion: tympanisme auscultation: abolition MV + Sd amphoro-métallique: - souffle amphorique - tintement métallique de lænnec - retentissement métallique des bruits thoraciques - bruit d’airain de trousseau
  • 15. b- l’examen physique : b-2- examen pleuro pulmonaire : Trépied de Gaillard :  abolition des VV.  tympanisme.  abolition MV.
  • 16. b- l’examen physique :b-3- examen des autres appareils :appareil cardiovasculaire+++signes de refoulement:déplacement du choc de pointe et de l’aire de matité cardiaque vers le côté controlatéral
  • 17. 2.1.2- PARACLINIQUE :a- RX du thorax : clichés de face et de profil en inspiration profonde. RX de thorax de face en expiration forcée un  : ● épanchements minimes. ● La surveillance évolutive :total retour du poumon à la paroi.
  • 18. a- RX du thorax : Apports :  Affirmer le pneumothorax.  Définir le caractère complet ou incomplet du pneumothorax  Estimer la taille de l’épanchement.  Analyser le parenchyme pulmonaire sous-jacent et du coté opposé.  Suivre l’évolution : retour du poumon à la paroi.
  • 19. a- RX du thorax : Résultats :Confirmation : Hyperclareté homogène, avasculaire, périphérique, Moignon hyperdense rétracté sur le hile, Distension des EIC et une netteté anormale des cotes. Plèvre viscérale :fin liseré opaque net comme tracé au crayon.
  • 20. a- RX du thorax :Définition du caractère complet : PNO complet: décollement de tout le poumon, quelle que soit l’importance de l’épanchement.  PNO incomplet: décollement partiel du poumon (sommet++).
  • 21. a- RX du thorax :Appréciation de la taille du pneumothorax :  mesure de la distance séparant la ligne bordante du sommet : < ou = 3 cm : Faible abondance. > 3 cm : moyenne ou forte abondance. L’idéal : volume du pneumothorax exprimé en %. V = 1 – (B3/A3)*100.
  • 22. a- RX du thorax :Signes radiologiques associés : * hydro pneumothorax. *h hcœur et du médiastin refoulés. * Anomalies parenchymateuses homo ou controlatérales. * Un aspect de petit cœur dans les formes bilatérales.
  • 23. b- la tomodensitométrie thoracique : non nécessaire au diagnostic. diagnostic étiologique et discussion d’un geste thérapeutique radical++. risque de récidive en précisant: le nombre, le volume et la topographie des bulles.
  • 24. C- Examen manométrique pression de gaz (manomètre à eau): les trois éventualités sus-citées sont possibles :  fistule fermée ou plutôt refermée: pression négative- soustraction dair labaisse davantage.  fistule restée longuement ouverte : pression = P alvéolaire, non modifiée par adjonction ou retrait dair.  pneumothorax à soupape: pression fortement positive, augmentée avec linspiration, retrait dair ne labaisse que temporairement. Ces signes manométriques donnent déjà une idée sur lévolution.
  • 25. 2.1.3. Évolution - Complications - Pronostic :a- Rétrocession spontanée.b- pneumothorax suffocant.c- pneumothorax récidivant.d- lhydro pneumothorax.e- passage à la chronicité.
  • 26. 2.1.3. Évolution - Complications - Pronostic :a- Rétrocession spontanée: PNO à fistule fermée++ . résorption de l’air et ré-expansion pulmonaire en quelques heures, jours ou semaines. Parfois aidée par une exsufflation.
  • 27. 2.1.3. Évolution - Complications - Pronostic :b- pneumothorax suffocant : fistule à soupape avec pression pleurale positive. cliniques : détresse cardio-respiratoire. RX : PNO massif avec refoulement majeur du médiastin. Drain pleural = urgence mais la simple pose d’une aiguille intra pleurale décomprimant l’épanchement gazeux permet parfois de passer un cap critique.
  • 28. 2.1.3. Évolution - Complications - Pronostic :C- pneumothorax récidivant: ce sont les pneumothorax guérissant le mieux qui sont plus sujets à des récidives. Le risque de récidive est de 25% dans les 2 ans et de 50% dans les 6 ans.
  • 29. 2.1.3. Évolution - Complications - Pronostic :d- lhydro pneumothorax : contexte fébrile avec deux signes physiques : - matité de la base séparée par un niveau horizontal dune sonorité sus jacente. - succussion hippocratique. RX confirme le double épanchement. La ponction pleurale: liquide.
  • 30. 2.1.3. Évolution - Complications - Pronostic :e- passage à la chronicité:  absence de fermeture de la brèche  épaississement de la plèvre viscérale réalisant une pachypleurite qui soppose à la ré-expansion du poumon.évolution pendant des mois.
  • 31. 2.2. FORMES CLINIQUES :2.2.1. Formes selon la topographie :a. Pneumothorax spontané partiel ou localisé : fréquent et bien toléré. SF: douleur thoracique fugace. Les signes RX discrets et un cliché thoracique (normal?)  cliché en expiration forcée Selon la topographie, on peut distinguer les :  pneumothorax axillaire  pneumothorax apicaux  pneumothorax interlobaires  pneumothorax médiastinaux
  • 32. 2.2.1. Formes selon la topographie :b. Pneumothorax avec pneumomédiastin : rare. rupture d’une bulle au contact du pédicule pulmonaire. suspecté devant un emphysème sous-cutané débutant à la bas du cou  RX++. évolution est souvent simple.
  • 33. 2.2.2. Formes graves• Pneumothorax bilatéral ou sur poumon unique. b. Pneumothorax sur poumon pathologique (BPCO++).c. Pneumothorax sur cardiopathie sous-jacente.d. Hémopneumothorax.e. Pneumothorax suffocant.
  • 34. a- Pneumothorax bilatéral ou sur poumon unique :Rarissime mais responsable d’un syndrome asphyxique majeur. Souvent diagnostic post-mortem.
  • 35. b. Pneumothorax sur poumonpathologique (BPCO++): graves tableau clinique sévère: insuffisance respiratoire aigue. insuffisance respiratoire chronique pré-éxistante (emphysémateux+). Même si PNO minime  déséquilibrer un état limite surtout par lencombrement bronchique quil provoque. Toute IRA chez un broncho-pneumopathe doit faire systématiquement évoquer PNO Tout PNO reconnu chez un broncho-pneumopathe chronique  unité spécialisée en urgence pour drainage
  • 36. c. Pneumothorax sur cardiopathiesous-jacente : mal toléré décompensation de la cardiopathie sous jacente.
  • 37. d. Hémopneumothorax : rupture de bride. Clinique : aux signes PNO+ épanchement liquidien + hémorragie interne. La RX : opacité basale avec niveau horizontal surmonté d’une clarté La ponction : sang pur incoagulable. La pose d’un drain aspiratif, le contrôle de la volémie par transfusion et le transfert à proximité d’un centre de chirurgie thoracique sont les premiers éléments thérapeutiques. La persistance du saignement au delà de 12 h nécessite une thoracotomie d’urgence d’hémostase.
  • 38. III- DIAGNOSTIC DE GRAVITE : Les signes de mauvaise tolérance sont à rechercher systématiquement avant même la pratique d’une radiographie du thorax, car la clinique seule peut suffire à poser le diagnostic. 3.1. Signes dinsuffisance respiratoire aigue. 3.2. les signes de choc hémodynamique. 3.3. Les signes de compression.
  • 39. III- DIAGNOSTIC DE GRAVITE :3.1. Signes dinsuffisance respiratoire aigue : 3.1.1. Signes respiratoires: ●Dyspnée ●Cyanose ●Usage des muscles respiratoires accessoires ●Respiration abdominale paradoxale ●SaO2 < 90% 3.1.2. Signes cardiovasculaires : ●Tachycardie >110 bats/min ●Hypotension ●Troubles du rythme ●Marbrures ●OMI
  • 40. 3.1. Signes dinsuffisance respiratoire aigue :3.1.3. Signes neurologiques : ●Agitations ●Confusions ●Obnibulation ●Astérixis ●Coma3.1.4. Signes gazométriques ●Hypoxémie < 55mmHg ●Hypercapnie > 45mmHg ●Acidose respiratoire.
  • 41. III- DIAGNOSTIC DE GRAVITE :3.2. les signes de choc hémodynamique : (En cas d’hémopneumothorax) Tachycardie avec un pouls rapide filant Hypotension artérielle avec une différentielle pincée Pâleur des muqueuses Sueurs
  • 42. III- DIAGNOSTIC DE GRAVITE :3.3. Les signes de compression :Ils sont surtout liés au pneumothorax à soupape ou à clapet.  TVJ.  Un pouls paradoxal.  Une distension thoracique.  Un emphysème sous cutané.  RX: refoulement plus ou moins important du médiastin au coté opposé.
  • 43. IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :4.1. Avant la radio :  OAP.  Embolie pulmonaire.  Pleurésies massives de constitution rapide.  L’infarctus du myocarde.  L’asthme.  Autres : péricardite, dissection aortique….
  • 44.  OAP:  En faveur : Début brutal, Dyspnée, toux.  En défaveur : Absence d’ATCD de cardiopathie, Absence d’orthopnée, position antalgique, syndrome d’épanchement gazeux pleural, absence de râles en marée montante.
  • 45.  Embolie pulmonaire :  En faveur : Début brutal, douleur thoracique, dyspnée, la toux.  En défaveur : Absence de circonstances favorisantes d’une MTEV, absence de signes de thrombophlébite, présence d’un syndrome d’épanchement gazeux pleural.
  • 46.  Pleurésies massives de constitutionrapide :  En faveur : Début brutal, douleur thoracique, toux, dyspnée.  En défaveur : position antalgique, syndrome d’épanchement gazeux, ponction ne ramène pas de liquide.
  • 47.  L’infarctus du myocarde :  En faveur : début brutal, douleur thoracique, dyspnée.  En défaveur : absence de FR cardiovasculaires, présence d’un syndrome d’épanchement gazeux, absence d’anomalies évocatrices à l’ECG.
  • 48.  L’asthme :  En faveur : début brutal, dyspnée.  En défaveur : absence de râles sibilants, présence d’un syndrome d’épanchement gazeux, classiquement le dyspnée dans l’asthme est expiratoire, absence de prodromes.
  • 49.  Autres : péricardite, dissection aortique….
  • 50. IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :4.2. A la radio : Les kystes aériens sont à éliminer devant: labsence de moignon collabé, lexistence de parenchyme autour du kyste et le contour polycyclique du kyste. Le diagnostic différentiel des PNO localisés pose des problèmes plus difficiles avec :  bulles demphysème.  cavités pulmonaires.
  • 51. V- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :5.1. Pneumothorax spontané idiopathique: sujets jeunes (20 à 40 ans) et longilignes. tabagisme = facteur de risque (dose dépendant). D’autres facteurs de risque : variations de P atmosphérique, temps orageux, cycle lunaire et l’exposition à des sons intenses (musique techno), formes familiales (mutations génétiques) Plus récemment on a aussi pu impliquer des anomalies de porosité de la plèvre viscérale impt taux de récidive : 30 %. Ce risque atteint 62% au 2eme épisode et 83% au 3ème. La majorité des récidives surviennent entre 6 mois et 2 ans après le 1er épisode.
  • 52. V- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :5.2. Pneumothorax spontanés secondaires : ► Pneumopathies infectieuses : ● Bactériennes. ● Parasitaires. ► BPCO. ► Pneumopathies interstitielles diffuses. ► Néoplasies. ► Endométriose : pneumothorax cataménial. ► Autres.
  • 53. ► Pneumopathies infectieuses : ● Bactériennes : * Tuberculose pulmonaire : PNO résulte soit par rupture de cavernes sous- pleurales soit par séquelles para-ciactricielles. Le diagnostic est en règle facile devant des signes d’appel cliniques et radiologiques, confirmé par la présence des BAAR dans l’examen bactériologique des crachats.
  • 54. ► Pneumopathies infectieuses : ● Bactériennes : * Pneumopathies bactériennes nécrosantes : Le tableau clinique est souvent aigu La RX du thorax met en évidence une ou plusieurs cavités avec niveaux hydro aeriques.
  • 55. ► Pneumopathies infectieuses :● Parasitaires :* Pneumocystose (au cours du SIDA) : rupture intra pleurale de lésions parenchymateuses infectieuses excavées sous pleurales. Le tableau clinique est celui d’une pneumopathie aigue. Le diagnostic de certitude : pneumocystis jovecii dans le liquide du LBA.* Hydatidose pulmonaire.
  • 56. ► BPCO : bronchites chroniques et surtout l’emphysème. dystrophies bulleuses qui peuvent secondairement se rompre dans la cavité pleurale. Le patient : tabagique chronique avec notion de toux productive. L’examen : un thorax distendu tympanique avec des rouchi ou des sibilants. La RX : raréfaction de la trame vasculaire et parfois des bulles d’emphysème et un aplatissement des coupoles diaphragmatiques. La spiromètrie affirme le TVO non réversible sous bronchodilatateurs.
  • 57. ► Pneumopathies interstitiellesdiffuses: Sarcoïdose, silicose, histiocytose X, lymphangiogranulomatose….
  • 58. ► Néoplasies : Le pneumothorax peut être révélateur. Il est secondaire soit à la nécrose tumorale puis sa rupture secondaire dans la cavité pleurale, soit à la rupture d’un emphysème obstructif constitué en amont de la sténose tumorale.
  • 59. ► Endométriose : pneumothoraxcataménial : Survient dans les premières 24 heures des règles. Absence de symptômes en dehors de cette période. Prédominance du coté droit. Caractère récidivent.
  • 60. ► Autres : Crise d’asthme. Mucoviscidose. Infarctus pulmonaire. Maladie de wegner. Abcès sous phrénique.
  • 61. VI- TRAITEMENT :6.1. Buts :  Enlever l’air de l’espace pleural.  Prévenir les récidives.
  • 62. VI- TRAITEMENT :6.2. Moyens : a) moyens dhygiène et médicamenteux : Repos strict au lit. Arrêt du tabac. Lutter contre la toux et la douleur Absence des efforts à glotte fermée Lutter contre la dyspnée et le choc. Prévenir les surinfections. Transfusion sanguine iso groupe iso rhésus. Une kinésithérapie, voire une fibro-aspiration en cas d’encombrement ou de trouble ventilatoire
  • 63. VI- TRAITEMENT :6.2. Moyens :b) moyens instrumentaux et chirurgicaux : Exsufflation à laiguille de KUSS. Le drainage pleural. Symphyse pleurale. Thoracotomie
  • 64.  Exsufflation à laiguille deKUSS :* sous anesthésie locale, après contrôle hémostase.* aiguille à bout mousse (pour ne pas léser le poumon lors du retour à la paroi) ;* 2e espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire (LMC) ;* aspiration (vide mural, pas plus de 30 minutes ou à la seringue) ;* radiographie de thorax de contrôle au décours.
  • 65.  Le drainage pleural :* anesthésie locale.* asepsie chirurgicale.* après bilan d’hémostase primaire.* prémédication (atropine à disposition) et surveillance scopique (risque de malaise vagal).* 2e EIC sur LMC ou 3-5e sur ligne médio-axillaire.* Introduction d’un drain en haut et en avant.* mise en aspiration douce à – 20 cm d’eau avec un système permettant de surveiller l’aspiration effective de l’air (bullage dans un bocal d’eau) et doté d’une valve anti-retour.
  • 66.  Symphyse pleurale :éviter les récidives+++ *Par talcage saupoudré dans la cavité pleurale sous contrôle de la vue en thoracoscopie, sous anesthésie locale, évite la récidive dans plus de 90% des cas. *Par méthode chimique : L’instillation de tétracyclines, on observe cependant une récidive après traitement dans 15 à 20% des cas. *Par abrasion mécanique : une abrasion des sommets ou une pleurectomie apicale, sous anesthésie générale par thoracoscopie évite les récidives dans 98% des cas.
  • 67.  Thoracotomie: *suture de la fistule. *décortication pleurale. *une exérèse des brides. *une exérèse, si possible, des dystrophies bulleuses (analyse histologique systématique). *une biopsie pulmonaire en cas de doute sur une pathologie parenchymateuse sous-jacente.
  • 68. VI- TRAITEMENT :6.3. Indications : Le choix du traitement dépend :      De la tolérance : importance du pneumothorax et état du poumon sous-jacent      Du fait qu’il s’agit d’un 1er episode ou d’une récidive      De la durée d’évolution.      PNO controlatéral.      Contexte spécifique du malade : profession ; souhaits de vie particuliers.
  • 69. VI- TRAITEMENT :6.3.1. Formes graves : Aucun retard au traitement+++ a/Pneumothorax suffocant compressif  Drainage d’emblée.  Aiguille intrapleurale en solution d’attente. b/Pneumothorax bilatéral  Drainage bilatéral. c/Hémopneumothorax  Après correction du choc hémorragique, drainage avec deux drains (apical et basal).  Si échec : chirurgie d’hémostase.
  • 70. VI- TRAITEMENT :6.3.2. Le 1er épisode de pneumothorax:S’il est de volume < 20% et bien toléré,  Repos strict pendant 48h  Si échec, exsuflation à l’aiguilleS’il est de volume > 20% :  Exsuflation à l’aiguille  Si echec, drainage  En cas de persistance du bullage au-delà de 4 jours, thoracoscopie pour symphyse
  • 71. VI- TRAITEMENT :6.3.3. Poumon sous-jacent pathologique:   Drainage systématique
  • 72. VI- TRAITEMENT :6.3.4. Récidive : 1ère récidive touchant le poumon controlatéral : Indication formelle de symphyse chirurgicale d’emblée. 1ère récidive touchant le poumon homolatéral : Nouveau drainage ou symphyse. 2ème récidive touchant le poumon homolatéral : symphyse chirurgicale d’emblée.
  • 73. VI- TRAITEMENT :6.4. Surveillance – Résultats : Les éléments de surveillance : Clinique : signes fonctionnels, signes généraux, signes physiques. Rx thorax tous les jours. Oscillation et bullage du système d’aspiration en cas de drainage.
  • 74. VI- TRAITEMENT :6.4. Surveillance – Résultats : Résultats : Retour du poumon à la paroi: Ttt bien conduit. La fin du bullage, en cas de drainage, traduit le colmatage de la brèche et lévacuation de la totalité de lépanchement gazeux; Le drain est dit "exclu" lorsque aucune oscillation nest plus visible dans la colonne deau lors des mouvement respiratoires, ce qui traduit le retour du poumon à la paroi la paroi (ou drain bouché par un caillot!)
  • 75. VI- TRAITEMENT :6.5. Prévention: 6.5.1. Prévention primaire :  Arrêt du tabac  Prévention et PEC correcte des causes de pneumothorax spontanés secondaires
  • 76. VI- TRAITEMENT :6.5. Prévention:6.5.2. Prévention secondaire (Éviter les récidives) :  arrêt du tabagisme.  éviter les activités générant de grandes variations de pression intrathoracique : * le parachutisme ; * les instruments à vent. * la plongée sous-marine  vie normale sinon (aucune contre-indication sportive notamment).
  • 77. VI- TRAITEMENT :6.5. Prévention: 6.5.3. Prévention tertiaire : PEC des récidives.
  • 78. VII. Conclusion : pathologie courante en pratique pneumologique. Les causes en sont multiples:la tuberculose++. Le diagnostic est clinique, conforté par la RX. Le traitement est fonction de la tolérance, de l’état du parenchyme sous-jacent, de l’existence ou non d’une récidive, et est multidisciplinaire (pneumologues, chirurgiens thoraciques, radiologues, réanimateurs).