Doppler arterial mmii

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  • Gracias Heidy por la ocasión de repasar esta buenísima presentación de los profesores Remartínez y Talegón.
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  • Indice de presión tobillo brazo : es una de las maneras más simples de detectar y graduar la enfermedad arterial
    Mediante manguitos de presiones y doppler continuo e miden las presiones sistólicas en ambos brazos así como en ambas arterias tibiales post o pedias. Se divide el valor máximo en tobillo por el braquial y se calcula el índice tobillo brazo. En c.n. debe ser mayor de 0.96. Entre 0.81 y 0.95 sugiere enfermedad media. Entre 0.51 y 0.80 enf. Moderada, entre 0.31 y 0.50 enf moderada a grave y 0.30 o menos enf grave
    Resultados anómalos confirman la existencia de enf arterial
    pero no su localización. Para ello mejor presiones segmentarias
  • Indice de presión tobillo brazo : es una de las maneras más simples de detectar y graduar la enfermedad arterial
    Mediante manguitos de presiones y doppler continuo e miden las presiones sistólicas en ambos brazos así como en ambas arterias tibiales post o pedias. Se divide el valor máximo en tobillo por el braquial y se calcula el índice tobillo brazo. En c.n. debe ser mayor de 0.96. Entre 0.81 y 0.95 sugiere enfermedad media. Entre 0.51 y 0.80 enf. Moderada, entre 0.31 y 0.50 enf moderada a grave y 0.30 o menos enf grave
    Resultados anómalos confirman la existencia de enf arterial
    pero no su localización. Para ello mejor presiones segmentarias
  • En reposo : aceleración sistólica rápida, reflujo postsistólico (o inversión en la diástole precoz) y componente anterógrado telediastólico. El reflujo se debe a la elevada impedancia o resistencia en el lecho vascular muscular distal. El componente anterógrado se debe a la complianza arterial proximal y está muy reducido o ausente en la población de edad avanzada por la rigidez de la pared.
    Pico sistólico anterógrado inicial brusco, seguido por un flujo diastólico inicial retrógrado y finalmente un pico
    diastólico anterógrado variable. El área bajo la curva aparece limpia o clara
  • La velocidad crítica a la cual el flujo se vuelve turbulento depende del diámetro del vaso y de la densidad y viscosidad de la sangre y se define por el número de Reynolds
  • En condiciones normales las velocidades encontradas en las arterias de la extremidad decrecen a medida que se alejan del corazón
  • Areas of color flow disturbance should always be interrogated with spectral Doppler. The spectral Doppler sample volume should be small, and the measurements should be taken just proximal to, across and just beyond the lesion. In the presence of a significant stenosis, there will be an increase in flow velocity across the lesion associated with spectral
    broadening and turbulence just distal to the lesion
  • Elevación VPS
    Valores absolutos
    Valores relativos
    Turbulencias
    Pre : Variable
    Normal
    VPS baja
    Aceleración conservada
    Post : Patrón baja resistencia
    Pulsatilidad disminuida
    “Tardus parvus
  • Elevación VPS
    Valores absolutos
    Valores relativos
    Turbulencias
    Pre : Variable
    Normal
    VPS baja
    Aceleración conservada
    Post : Patrón baja resistencia
    Pulsatilidad disminuida
    “Tardus parvus
  • Elevación VPS
    Valores absolutos
    Valores relativos
    Turbulencias
    Pre : Variable
    Normal
    VPS baja
    Aceleración conservada
    Post : Patrón baja resistencia
    Pulsatilidad disminuida
    “Tardus parvus
  • Doppler arterial mmii

    1. 1. ECOGRAFIA DOPPLER ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES ENRIQUE REMARTINEZ ESCOBAR HOSPITAL GENERAL DE MELILLA IMAGEN DIAGNOSTICA MELILLA ANTONIO TALEGON HOSPITAL VIRGEN DEL ROCIO DE SEVILLA
    2. 2. LA ECOGRAFIA PERMITE  Visualizar flujo en tiempo real  Detectar la dirección del flujo  Realizar mediciones cuantitativas de la velocidad sanguínea  Mejoras en la resolución  Bajo costo  Disponibilidad  Ausencia de radiación
    3. 3. Peripheral Arterial Disease: Comparison of Color Duplex US and Contrast-enhanced MR Angiography for Diagnosis Tim Leiner, Radiology 2005; 235:699–708 RM angiografía US doppler Nº pacientes 295 295 Sensibilidad 84 % 76 % Especificidad 97 % 93 % RM angiografía ligeramente superior a US doppler para detección de estenosis > 50%
    4. 4. Marianne de Vries,MD Radiology 2006: Volume 240: 401-410 RM angiografía vs US doppler Costes de RM angiografía €167 ($186) superiores a US doppler (P.001) No diferencias estadísticamente significativas en  Coste total  Cambios en la gravedad de la enfermedad  Cambios en la calidad de vida La elección entre US doppler y RM angiografía como técnica inicial depende de la experiencia y costes locales
    5. 5. INDICACIONES     Enfermedad isqúemica arterial Masas vasculares Lesiones iatrogénicas Otras Guía intervencionismo Fistulas AV hemodiálisis Miembros superiores Miscelánea
    6. 6. ENFERMEDAD ISQUEMICA ARETERIAL  Historia clínica Isquemia crónica  Claudicación intermitente Dolor en la extremidad Mejora con el reposo  Dolor en reposo Empeora con la elevación Mejora en posición dependiente Trastornos tróficos distales  Isquemia aguda Trombosis aguda de una lesión preexistente Embolia aguda (corazón o aneurisma) Dolor agudo que depende de la presencia o no de colaterales 
    7. 7. Enfermedad isquémica arterial  Historia clínica  Examen físico  Medición del índice tobillo-brazo (ABI)  Presiones segmentarias (reposo o ejercicio) Pletismografía  Doppler continuo   Doppler duplex Angio TC Angio RM  Arteriografía  
    8. 8. ENFERMADAD ISQUEMICA ARTERIAL Medición del índice tobillo-brazo (ABI) • • • • • • Comparación presión en tobillo y brazo Reproducible Normal 0.85-1.2 Claudicación 0.5-0.7 Isquemia crítica < 0.4 Falsos positivos en vasos calcificados
    9. 9. ENFERMEDAD ISQUEMICA ARTERIAL Presiones segmentarias (reposo o ejercicio)
    10. 10. ENFERMEDAD ISQUEMICA ARTERIAL Pletismografía Ayuda a localizar el lugar de la obstrucción
    11. 11. CONSIDERACIONES TECNICAS EQUIPO Alta frecuencia lineales (5 – 15 MHz) Baja frecuencia sectoriales (2 – 5 MHz) Modo B Doppler color Doppler espectral
    12. 12. RECUERDO ANATÓMICO Aorta Vasos iliacos MMII A.iliaca externa A. Femoral común A. Femoral superficial A. Poplítea Pantorrilla-(tripode) A. tibial anterial A. tibial posterior A. peronea
    13. 13. TECNICA DE ESTUDIO Decúbito supino Miembro inferior en rotación externa Ligera flexión de la rodilla EXT INT
    14. 14. TECNICA DE ESTUDIO “Variante fast” Decúbito supino con rotulas al cenit. Comenzamos distalmente interrogando pedias, ATA y ATP. Si es normal-Ondas trifásicas--poplítea--AFS--AFC--fin Miembro inferior en rotación externa Ligera flexión de la rodilla
    15. 15. TECNICA DE ESTUDIO “Variante fast” Decúbito supino con rotulas al cenit. Comenzamos distalmente interrogando pedias, ATA y ATP. Si es normal-Ondas trifásicas--poplítea--AFS--AFC—fin Si no es normal (PT)  continuamos hacia arriba Miembro inferior en rotación externa Ligera flexión de la rodilla
    16. 16. Ondas de flujo
    17. 17. Pico sistólico Flujo diastólico retrogrado Pico diastólico anterógrado Ondas de flujo Reposo/ejercicio Reposo
    18. 18. ONDAS DE FLUJO PERDIDA DEL COMPONENTE DIASTOLICO Postestenótico Postestenótico Ejercicio Ejercicio Fistulas AV Fistulas AV Estados hiperdinámicos Estados hiperdinámicos
    19. 19. Condiciones que pueden dificultar el examen Doppler Vasodilatación Pacientes con enfermedad arterial que asisten a la consulta caminando, este pequeño ejercicio puede ocasionar cambios fisiológicos significativos y alteraciones en la morfología del espectro Placas en tándem y estenosis en serie El aumento de la VPS por una estenosis proximal afecta la estimación del grado de una estenosis más distal Ateromatosis difusa Calcificaciones pueden ocultar segmentos estenóticos
    20. 20. ESTENOSIS Volumen de flujo = velocidad x área de sección Estenosis : fenómeno funcional, no anatómico Diagnóstico US : espectral más que morfológico
    21. 21. CRITERIOS DE ESTENOSIS Elevación VPS Valores absolutos Valores relativos Turbulencias (Hennerici & Neuerburg-Heusler 1998)
    22. 22. ONDAS DE FLUJO EN ESTENOSOS SIGNIFICATIVAS Flujo proximal Flujo pre-estenótico “Parvus tardus” Flujo en la estenosis Flujo post-estenótico
    23. 23. ONDAS DE FLUJO EN LA OCLUSION ARTERIAL Proximal a la oclusión Segmento ocluido Post-obstructivo
    24. 24. ¿Qué hay que valorar? Flujo de entrada Grado de estenosis Colaterales Estado lechos distales Elevación VPS Valores absolutos Valores relativos Turbulencias
    25. 25. Estenosis severa
    26. 26. Oclusión crónica
    27. 27. Isquemia aguda Trombosis aguda de una lesión preexistente. Embolia desde corazón u otra lesión arterial (aneurisma, placa ulcerada…). Iatrogénica (Cateterismo). El impacto de la oclusión arterial depende de la extensión de la enf. arterial y de la presencia de colaterales. Paciente joven, sano : consecuencias nefastas. Paciente con enf arterial, claud. Intermitente…: aumento de la gravedad de los síntomas.
    28. 28. Isquemia aguda Trombosis aguda de una lesión preexistente Embolia desde corazón u otra lesión arterial (aneurisma, placa ulcerada…) Iatrogénica (Cateterismo).
    29. 29. Limitaciones US doppler en enf arterial periférica  Operador dependiente.  Consumo de tiempo importante.  No proporciona una imagen del sistema vascular fácil de interpretar (road map).  Dificultad para mostrar vasos infrapoplíteos.
    30. 30. Injertos y revascularización 1) Venas nativas (V safena mayor, menor, brazo) Injerto venoso in situ : VSI se expone en su posición natural, se ligan sus ramas y se eliminan las válvulas con valvulotomo. Se colocan superficiales Injerto venoso invertido : se extirpa completamente la VSI, se gira 180º y su extremo distal será la anastomosis proximal. No es necesario quitar las válvulas porque en esta posición no impiden el flujo. Se colocan más profundas. 2) Injertos sintéticos : para injertos más largos (aortobifemoral, iliofemoral, axilofemoral). PTFE. A veces se emplean anillos para unir el extremo distal del injerto a la arteria nativa, dando una imagen de dilatación localizada en la anastomosis que es normal. Controles : periodicidad muy variable. Mejor en venas nativas. Más discutido en sintéticos en los que pueden ocurrir trombosis espontáneas
    31. 31. ENDOPROTESIS-STENTS INDICACIONES : sector iliaco y femoro-poplíteo COMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión. Controles : periodicidad muy variable. Muy importante la clinica del paciente
    32. 32. ENDOPROTESIS-STENTS INDICACIONES : sector iliaco y femoro-poplíteo COMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión. Controles : periodicidad muy variable. Muy importante la clinica del paciente
    33. 33. ENDOPROTESIS-STENTS INDICACIONES : sector iliaco y femoro-poplíteo COMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión. Controles : periodicidad muy variable. Muy importante la clinica del paciente
    34. 34. ENDOPROTESIS-STENTS INDICACIONES : sector iliaco y femoro-poplíteo COMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión. Controles : periodicidad muy variable. Muy importante la clinica del paciente
    35. 35. ENDOPROTESIS-STENTS INDICACIONES : sector iliaco y femoro-poplíteo COMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión.
    36. 36. Masas vasculares Cateterización de vasos femorales Complicaciones Hematomas Pseudoaneurismas Fístulas arteriovenosas Cateterizaciones diagnósticas < 1% Angioplastia coronaria 9% Stent intracoronario 16%
    37. 37. PSEUDOANEURISMA Ruptura contenida de la pared arterial Colección retenida en partes blandas Comunicación con la arteria
    38. 38. PSEUDOANEURISMA Riesgo de PSA tras cateterización arterial tamaño del catéter duración del procedimiento uso de anticoagulantes Otros factores : punción defectuosa y compresión inadecuada, trastornos de coagulación, obesidad, HA. Clínica : tumefacción, masa pulsátil o thrill US : masa hipo o anecogénica adyacente a un vaso, signo de la lavadora Doppler color : signo del ying yang, to and fro Medir el cuello : estrechos y largos mejor para tto
    39. 39. PSEUDOANEURISMA US : masa hipo o anecogénica adyacente a un vaso, signo de la lavadora Doppler color : signo del ying yang, to and fro Medir el cuello : estrechos y largos mejor para tto
    40. 40. PSEUDOANEURISMA US : masa hipo o anecogénica adyacente a un vaso, signo de la lavadora Doppler color : signo del ying yang, to and fro Medir el cuello : estrechos y largos mejor para tto
    41. 41. PSEUDOANEURISMA
    42. 42. PSEUDOANEURISMA Historia natural •La mayoría se trombosan •Crecimiento distal •Ruptura •Muy : Sd compartimental, compresión vascular, isquemia : en el muslo o en la pelvis raro : embolia distal por trombo formado dentro del PSA Toursarkissian B et al. J Vasc Surg 1997; 25: 803
    43. 43. PSEUDOANEURISMA Tratamiento
    44. 44. PSEUDOANEURISMA Tratamiento Compresión guiada por US Tasas de éxito : 51% al 73% Disminuye cuando existe anticoagulación Fellmeth BD, Roberts AC, Bookstein JJ, et al. Postangiographic femoral artery injuries: nonsurgical repair with US-guided compression. Radiology 1991;178(3):671–675.
    45. 45. PSEUDOANEURISMA Tratamiento Compresión guiada por US Contraindicaciones        Gran dolor o sensibilidad. Colapso arterial. Larga evolución (> 1 mes). Cuello corto. Infección. Hematomas coexistentes. PSA por encima del ligamento inguinal.
    46. 46. Pseudoaneurisma compresión ecoguiada
    47. 47. Compresión guiada por US Limitaciones Consume tiempo Dolor y molestias al paciente Baja tasa de exitos en pacientes con tto anticoagulante
    48. 48. Tratamiento pseudoaneurismas Inyección percutánea de trombina           Consentimiento informado Anestesia local (?) Cubre sonda estéril Aguja 20-22 G cargada con 1000 U/ml Punción en el cuerpo del PSA Control posición aguja Inyección 0.5-1.0 ml (0.1 ml = 100 U) 2ª inyección si trombosis parcial Reposo en cama 8 horas Control doppler 24 horas Trombina Fibrinógeno Fibrina
    49. 49. Inyección percutánea de trombina
    50. 50. Inyección percutánea de trombina Karsten Krueger, Radiology 2005; 236:1104–1110 232 femorales 8 radiales Tasa de éxito 99.6% (239/240) Treatment of Iatrogenic Femoral Arterial Pseudoaneurysms: Comparison of US-guided Thrombin Injection with Compression Repair1 Paulson EK, Radiology 2000;215:403–408. Compresión Trombina 74 % 96 %
    51. 51. Inyección percutánea de trombina Tasas de éxito superiores al 90% PSA con cuellos muy cortos y anchos o localizados posterior a la arteria tienen un elevado riesgo de fracaso o complicaciones por inyección directa en la arteria o embolia a través de un cuello ancho. Complicaciones Reperfusión de un PSA previamente trombosado Tto : repertir inyección de trombina Tromboembolismo distal por trombina Compresión simultánea del cuello (difícil) ¡ control pulsos periféricos ! Trombosis venosas Reacciones alérgicas a la trombina Dolor inguinal 2.1%
    52. 52. Fístula arterio-venosa Comunicación directa arteria y vena Espontáneas : raras Posttraumáticas. Iatrogénicas. Se asocian a PSA US modo B no es útil Doppler color : vibraciones tisulares por flujo turbulento. Posible visualización directa del trayecto entre arteria y vena Arteria de baja resistencia Vena con flujo pulsátil tipo arterial
    53. 53. Síndrome atrapamiento arteria poplítea •Anomalía del desarrollo. •Relación anormal art poplítea con músculo gastrocnemio, causando compresión vascular. •Forma funcional, sin anomalías anatómicas, común en atletas •Produce claudicación. •RM mejor técnica. •US doppler en reposo y flexiones dorsal y plantar del pie, con disminución de la luz mediante maniobras de stress Enf. adventicial quística arteria poplítea Quistes mucoides en la capa adventicia que comprimen la luz Muy rara. En varones de edad media También en otras arterias próximas a articulaciones US : puede mostrar estenosis luz y quistes en la pared
    54. 54. Eur J Vasc Endovasc Surg 25, 23±28 (2003) Estudio de la trifurcación infrapoplítea
    55. 55. Gracias eremartineze@gmail.com
    56. 56. ATA TIB PER PER ATP

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