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  1. 1. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association • Autoevaluación escrita previa al curso • Casos de práctica • Concepto de equipo de resucitación • Recursos para el manejo respiratorio • Procedimientos de acceso vascular • Alteraciones del ritmo/Procedimientos de tratamiento con dispositivos eléctricos • Aspectos básicos del ECG • Farmacología • Seguridad y prevención • Aspectos éticos y legales de la RCP en niños • Cadena de Supervivencia
  2. 2. Casos de práctica © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association
  3. 3. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association Introducción El propósito de los Casos de práctica es mostrar el enfoque sistemático en la evaluación del paciente y la aplicación del modelo “evaluar-categorizar- decidir-actuar”. Observe que algunas de las discusiones sobre los casos contienen in- formación que es más avanzada que el nivel de conocimientos requerido para completar el curso principal de SVAP. Esta información se incluye para mos­trar el enfoque de la evaluación y la intervención del paciente, así como para hacer hincapié en la categoría de las afecciones respiratorias y circulatorias que pueden encontrar una amplia variedad de proveedores de SVAP. Los elementos de los casos que se presentan para los proveedores avanzados (o para aquellos que quisieran aprender más) se señalan utili­ zando fuentes en cursiva de color azul para las preguntas y las respuestas a esas preguntas. A medida que lea cada uno de los casos, deténgase e intente responder las preguntas en cada sección antes de continuar con la siguiente sección. Verifique sus respuestas consultando las soluciones con comentarios en el apéndice. Analizar estas preguntas le dará un mayor conocimiento de cómo abordar la evaluación pediátrica y del significado de los signos y sín­ tomas en la categorización y en el tratamiento. Cada una de las preguntas de estos casos está enlazada a su respuesta correcta al final de este documento. Para ver la respuesta y la explicación de una pregunta, haga un clic en la pregunta. Haga clic en el icono “Regre- so” en la sección de la respuesta para volver a la pregunta y a la discusión de los casos. Si hay elementos de los casos o respuestas con comentarios que usted no comprende, consulte el Libro para el proveedor de SVAP. Encontrará que los siguientes capítulos son particularmente útiles: Capítulo 1: Evaluación pediátrica; Capítulo 2: Reconocimiento de la dificultad y la insuficiencia res­ piratorias; Capítulo 3: Tratamiento de la dificultad y la insuficiencia respira- torias; Capítulo 4: Reconocimiento del “shock”; y Capítulo 5: Tratamiento del “shock”. Contenido Los casos prácticos se agrupan de la siguiente manera: ● 4 casos de dificultad respiratoria ● 4 casos de “shock” ● 4 casos cardiacos
  4. 4. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association Casos de dificultad respiratoria Caso 1 Introducción Traen un niño de dos años de edad al servicio de emergencias con antece­ dentes de dificultad respiratoria durante los últimos dos días que ha em- peorado progresivamente. Inicialmente, el niño tenía síntomas de una infec­ ción de las vías aéreas superiores. Ayer comenzó a presentar tos “perruna” y hoy presenta un ruido de alta tonalidad en la inspiración. Si bien hace pocas horas el niño se encontraba activo e ingería líquidos sin dificultad, ahora parece muy ansioso. Su respiración es claramente diferente a como era antes. Sus padres están preocupados. Evaluación general Cuando usted entra en la sala, ve a un niño ansioso que está sentado en la falda de su madre y tiene dificultad para respirar. Tiene un evidente aleteo nasal y retracciones intercostales y supraesternales. Su respiración es difi- cultosa, pero no rápida. Usted escucha un ruido inspiratorio de alta tonali- dad en cada respiración. Ocasionalmente, tiene tos “perruna” y áspera. El color de sus membranas mucosas y de la piel parece pálido. Evaluación primaria La frecuencia cardiaca del niño es de 165/min, la frecuencia respiratoria es de 22/min, la presión arterial es de 115/75 mmHg y la temperatura (axilar) es de 37,3 ºC (99,2 ºF). La saturación de oxihemoglobina (Spo2 ) con bolsa es del 97%. El examen de la vía aérea y de los pulmones presenta ruidos inspiratorios de alta tonalidad en la vía aérea superior, que se oyen a nivel central, y disminución de la entrada de aire en ambas regiones axilares. No se oyen estertores ni sibilancias. Los ruidos cardiacos son normales y el ritmo es regular. Sus pulsos son rápidos y las extremidades están ca- lientes. El relleno capilar de sus dedos es 2 segundos. Está pegado a su madre y lo mira con atención mientras usted lo examina. La piel y las membranas mucosas ahora son de color rosado con la administración de oxígeno. No se observan erupciones. 1A ¿Cuáles son los tres elementos de la evaluación general? 1B ¿Cuál es su impresión inicial del estado del niño en función de su evaluación general? ¿Necesita el niño alguna intervención inmediata? De ser así, ¿qué intervención está indicada? 1C ¿Cuáles son los elementos del siguiente paso de evaluación, la evaluación primaria? 1D ¿Cómo categorizaría ahora el estado del paciente? 1E ¿Cuáles serán sus próximas decisiones y qué pasos dará? 1F ¿Una SpO2 normal descarta la presencia de insuficiencia respi- ratoria? Si no fuera así, ¿por qué no es así?
  5. 5. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association Evolución del caso Después de ayudar a la madre del niño a administrarle oxígeno mediante un dispositivo de flujo alto y 3 ml de adrenalina (epinefrina) racémica, usted vuelve a evaluar al paciente. El niño parece tener menos dificultad respi- ratoria y está más interactivo con sus padres. Sus retracciones han dismi- nuido y hay mejor entrada de aire en los campos pulmonares distales con un mínimo estridor inspiratorio. Su Spo2 aumenta a un valor entre el 99% y 100%, mientras que la frecuencia cardiaca disminuye a 130/min. Según el examen, el niño ha mejorado claramente, pero todavía requiere observación atenta. Sus síntomas pueden volver a aparecer cuando los efectos terapéuticos de la adrenalina desaparezcan. Si todavía no se ha administrado, una dosis de dexametasona por vía oral es apropiada en este contexto. Resumen En resumen, la obstrucción de la vía aérea superior causa dificultad res- piratoria, que es más evidente durante la inspiración. Recuerde que si se necesita la intubación endotraqueal en un paciente con insuficiencia res- piratoria secundaria a obstrucción de la vía aérea superior, que se piensa que está localizada a nivel de las cuerdas vocales o por debajo de ellas, es apropiada la colocación de un tubo endotraqueal de tamaño más pequeño que el que normalmente se usaría, ya que se espera que la vía aérea se estreche. Otros niños con obstrucción de la vía aérea superior pueden me- jorar con maniobras simples para extender la cabeza y mover la mandíbula hacia adelante o con la colocación de un dispositivo nasofaríngeo para la vía aérea. Ver Capítulo 3: Manejo de la dificultad y la insuficiencia respira- torias, en el Libro para el proveedor de SVAP. Caso 2 Introducción Usted es un proveedor avanzado de SEM y lo llaman de la casa de una niña de 7 años de edad que presenta dificultad respiratoria. Su madre dice que la niña ha estado resfriada durante al menos los últimos dos días, con tos en aumento. Actualmente tiene dificultad para respirar. Evaluación general Usted se encuentra con una niña delgada que está sentada con la espalda recta y que utiliza sus músculos accesorios. Parece estar preocupada y mira con alerta cuando usted se le aproxima. Le cuesta mucho trabajo respirar, con un esfuerzo inspiratorio y espiratorio aumentado. Parece estar forzando el aire durante la exhalación, que es prolongada. Está algo pálida. 1G ¿Qué otros procesos causan obstrucción de la vía aérea supe- rior?
  6. 6. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 2A ¿Cuál es su impresión inicial acerca del estado de la niña y su evaluación general? ¿La niña necesita alguna intervención inmediata? De ser así, ¿qué intervención está indicada? 2B ¿Cuál es la importancia del esfuerzo espiratorio prolongado y forzado? Evaluación primaria A medida que habla con la paciente y le hace preguntas, usted nota que es incapaz de decir más de una palabra seguida. Tiene retracciones inter- costales y supraesternales marcadas durante la inspiración, con una fase espiratoria prolongada y forzada y quejido espiratorio ocasional. En la aus- cultación, la entrada de aire está acusadamente disminuida en los campos pulmonares distales y usted oye sibilancias de alta tonalidad a nivel central durante la exhalación. La frecuencia cardiaca es de 144/min. La frecuen- cia respiratoria es de 24/min. Los ruidos cardiacos son normales, aunque parecen algo distantes. Los pulsos distales son débiles. Usted observa que el pulso radial desaparece y reaparece de manera bastante rítmica, con un ciclo de unos pocos latidos, asociado a su res- piración. Su pulso desaparece durante la inspiración y reaparece con la espiración. La región distal de sus extremidades está fría, con un relleno capilar de aproximadamente 2 segundos. Se encuentra alerta y con un buen tono muscular. No se observan erupciones. Su presión arterial es de 126/78 mmHg. El oxímetro de pulso no tiene lecturas coherentes, pero muestra un valor bajo y se observa una Spo2 del 84% al 88%. 2C ¿Cuál es su categorización del estado de la niña en función de la evaluación primaria? Según su impresión actual, ¿la niña necesita una intervención inmediata ahora? De ser así, ¿qué intervención está indicada? 2D ¿Qué afecciones se asocian con sibilancias en una fase espira- toria forzada y prolongada en lactantes y niños? 2E ¿Cuál es la importancia de la variabilidad en el volumen del pul- so radial en esta paciente? ¿Por qué ocurre esta variabilidad? Progresión del caso Mientras deja que la niña permanezca en la posición más cómoda para ella, le suministra oxígeno a flujo alto mediante una mascarilla facial y comienza el tratamiento con nebulizaciones con 2,5 mg de salbutamol (albuterol). En respuesta a estas intervenciones, su SpO2 aumenta a un 95%-98%. Le coloca las derivaciones del ECG para monitorizarla y vuelve a evaluar el esfuerzo respiratorio de la niña. Obtiene antecedentes adicio- nales mediante la regla mnemotécnica SAMPLE.
  7. 7. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association Conclusión del caso Continúa administrándole oxígeno a flujo alto y repite el tratamiento con nebulizaciones con salbutamol (albuterol) durante el traslado al servicio de emergencias. La revaluación muestra que la niña está respirando con más facilidad y menos esfuerzo. Ahora es capaz de contestar preguntas utili- zando varias palabras seguidas. 2H ¿Qué otras afecciones causan obstrucción de la vía aérea infe- rior? Resumen En resumen, esta niña tiene asma grave aguda que requiere tratamiento urgente. Tiene un riesgo importante de deterioro en vista de la evidencia clínica de obstrucción grave de la vía aérea inferior, manifestada por su imposibilidad de pronunciar más de una palabra seguida, y del pulso pa- radójico importante que se detecta con la simple palpación de su pulso. Si se desarrolla insuficiencia respiratoria, recuerde que la ventilación con dis- positivo de bolsa-mascarilla puede necesitar de dos personas para que la ventilación sea eficaz: un reanimador realiza la maniobra de inclinación de la cabeza-elevación del mentón y forma un sello hermético con la mascari- lla en la cara del paciente, mientras que el segundo reanimador comprime la bolsa de ventilación. Evite frecuencias de ventilación altas, dado que puede ocurrir atrapamiento de aire y un mayor deterioro del gasto cardiaco con la ventilación excesiva. El tratamiento de la obstrucción de la vía aérea inferior por asma consiste habitualmente en el tratamiento con broncodilatadores (salbutamol [albuterol] y bromuro de ipratropio en nebulizaciones y magnesio intravenoso [i.v.] en los casos graves) junto con tratamiento con corticosteroides por vía sistémica. Cuando la obstrucción de la vía aérea inferior está causada por una infección viral (por ejemplo, bronquiolitis por virus sincitial respiratorio [RSV]), el trata- miento es en gran parte de apoyo con oxígeno. El salbutamol (albuterol) o la adrenalina (epinefrina) en nebulizaciones pueden ser de utilidad. La función de los corticosteroides en la bronquiolitis continúa siendo controvertida. En los casos más graves de asma o bronquiolitis, el apoyo con presión posi­ti­va en la vía aérea en forma de presión continua positiva en la vía aérea (CPAP) en lactantes o presión positiva bifásica en la vía aérea (BiPAP) en niños puede ser de utilidad y puede reducir la necesidad de ventilación me- cánica. Para más información sobre estos tratamientos, consulte el Capí­tulo 3: Manejo de la dificultad y la insuficiencia respiratorias, en el Libro para el proveedor de SVAP, y Farmacología, en el sitio web www.americanheart. org/cpr. 2F ¿Cuáles son los elementos de la regla mnemotécnica SAM- PLE? ¿Cuáles son las cuestiones específicas que le interesa conocer de los antecedentes de la niña? 2G ¿Cuáles son sus prioridades de tratamiento ahora?
  8. 8. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association Caso 3 Introducción Usted está examinando a un paciente de 2 años de edad que ha sido llevado al servicio de emergencias por los proveedores del SEM. Éstos informan que el niño presentó un aumento de la dificultad respiratoria. El niño estaba previamente bien y fue encontrado en su casa con una botella de aceite para lámpara que, aparentemente, había abierto. La madre llamó al SEM inmediatamente cuando notó que el niño estaba “respirando raro” y parecía presentar dificultad para respirar. Mientras recibía oxígeno con flujo alto por mascarilla facial, su Spo2 durante el traslado y a la llegada al servicio de emergencias estaba entre 85 y 89%. Evaluación general Usted se encuentra con un niño taquipneico, ansioso, que está sentado y presenta quejido espiratorio, con aleteo nasal y signos de aumento del esfuerzo respiratorio, específicamente retracciones intercostales y supraes­ ternales. Su color parece normal. Está alerta y lo mira con ansiedad. 3A ¿Cuál es su impresión inicial acerca del estado del niño en fun­ción de su evaluación general? ¿El niño necesita alguna intervención inmediata? De ser así, ¿qué intervención está indicada? 3B ¿Cuál es la importancia del quejido espiratorio del niño? Evaluación primaria Se le coloca un monitor cardiaco y un oxímetro de pulso. Su frecuencia cardiaca es de 145/min, las respiraciones son de 50/min, la presión arte- rial es de 115/75 mmHg y la temperatura axilar es de 36,5 ºC (97,8 ºF). Su Spo2 es del 85% con oxígeno de flujo alto. Durante la auscultación, usted oye estertores húmedos en ambos campos pulmonares, con disminución de la entrada de aire en los campos pulmonares axilares; se auscultan rui- dos pulmonares gruesos a nivel central. Tiene buena perfusión distal con pulsos fácilmente palpables y un relleno capilar rápido. 3C ¿Cómo categorizaría el estado de este niño? 3D ¿Cuáles son sus decisiones y acciones iniciales? 3E ¿Qué afecciones se asocian a los signos y síntomas que se ven en este niño? En vista de su marcada dificultad respiratoria, de la mala respuesta al oxí- geno y del hecho de que sus síntomas se agraven tan rápido después de la aspiración, es probable que el estado respiratorio del niño empeore. En consecuencia, sería necesario programar la intubación. Mientras reúne el equipo para la intubación y la ventilación mecánica, realiza una historia SAMPLE, donde observa que desarrolló rápidamente
  9. 9. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association síntomas respiratorios después de haber sido encontrado con la botella de aceite para lámpara. Además de los signos observados en la evaluación primaria, no hay otros hallazgos relevantes cuando examina su piel, abdo- men, espalda y cuello. Usted observa que su mandíbula y la boca parecen normales. No tiene antecedentes de alergias. No está recibiendo ningún medicamento y su previa historia clínica no presenta datos de interés. Dos horas antes de este evento ingirió líquidos y la última comida. Se entera de algunos detalles más acerca del evento. El padre del niño estaba llenando varias lámparas en el garaje y dejó una botella de aceite para lámparas en el suelo. El niño no tiene antecedentes de otras ingestas o lesiones sin explicación. 3F ¿Qué equipamiento necesita reunir para prepararse para la intubación? ¿La posibilidad de que presente enfermedad del tejido pulmonar cambia sus conceptos acerca del equipo para intubación que necesita? 3G ¿Cuál es la importancia de cuándo comió por última vez? 3H Además de reunir el equipo, ¿qué otra actividad debería consi- derar antes de la intubación? Progresión del caso El niño es intubado con un tubo endotraqueal con manguito de 4,5 mm. Se confirma la posición del tubo. Usted le suministra ventilación mecánica con oxígeno al 100% y una presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 6 cm H2 O. Se coloca una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago. La Spo2 inicial era del 91% y, tras un aumento de la PEEP a 10 cm H2 O, mejoró al 100%. Usted ausculta ruidos pulmonares iguales con estertores crepitantes húmedos bilaterales, pero con mejor entrada de aire en los campos pulmonares laterales. La frecuencia cardiaca es de 160/min y la presión arterial es de 118/78 mmHg. Los pulsos distales siguen siendo fuertes, con buen relleno capilar. El niño no se está moviendo debido a que se utilizó un bloqueante neuromuscular para facilitar la intubación. 3I ¿Qué estudios de evaluación terciaria son apropiados ahora? Se realiza una radiografía de tórax, pero inmediatamente después de reti- rar la placa radiográfica de debajo del niño, su SpO2 y su frecuencia car- diaca disminuyen súbitamente. 3J ¿Qué piensa que ocurrió? ¿Cómo manejaría esta situación?
  10. 10. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association Conclusión del caso Tras una intervención apropiada, se vuelve a confirmar la posición del tubo mediante examen clínico y capnografía. La gasometría arterial con oxígeno al 100% indica: pH 7,32; Pco2 52; Po2 95; déficit de bases – 0,5. El niño es trasladado a una unidad de cuidados intensivos pediátricos con monitorización de capnografía y oximetría de pulso durante el traslado. Resumen Este niño tenía una enfermedad del tejido pulmonar aguda secun­daria a lesión alveolar y de la vía aérea asociada a aspiración de aceite para lámpa- ra en los pulmones, lo que produjo inflamación pulmonar. El aspecto im- portante de este caso es que, cuando es grave, este tipo de lesión proba- blemente requiera más tratamiento que la administración sola de oxígeno. El tratamiento eficaz en general requiere ventilación mecánica con el uso de presión positiva al final de la espiración. Es esencial un buen trabajo en equipo para una intubación exitosa y una evolución óptima del paciente. Caso 4 Introducción Un niño de 11 años de edad se encuentra en la unidad de cuidados in- termedios a la espera, por la mañana, de una resección quirúrgica de un tumor cerebral recientemente diagnosticado. Con anterioridad, llegó al servicio de emergencias con vómitos y visión doble. Una TC mostró el diagnóstico. Se trató con corticosteroides, fue ingresado en el hospital y mejoró clínicamente varias horas más tarde. Le llaman a usted a su habita- ción la noche antes de la cirugía porque su madre está preocupada porque el niño presenta lo que ella describe como una “respiración rara”. Evaluación general Usted se encuentra con un adolescente somnoliento que tiene los ojos cerrados y no responde cuando usted entra en la habitación. Su respira- ción se caracteriza por períodos de varias respiraciones profundas y lentas seguidas por pausas. Su coloración es pálida. 4A ¿Cuál es su impresión inicial en función de su evaluación gene- ral? 4B ¿El niño necesita alguna intervención inmediata? De ser así, ¿qué intervención es adecuada en este momento? Evaluación primaria Usted observa que el paciente hace un esfuerzo inspiratorio intermiten- temente, pero no parece generar circulación de aire con estos esfuerzos. Tiene retracciones supraesternales. Su frecuencia cardiaca es irregular y, en promedio, es de alrededor de 60/min. La frecuencia respiratoria es de aproximadamente 12/min pero, como ya se observó, es irregular. Usted oye ruidos de ronquidos inspiratorios transmitidos de la vía aérea superior intermitentemente. Los ruidos pulmonares son, por lo demás, normales.
  11. 11. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association El pulso radial es fácilmente palpable. El relleno capilar es rápido. Los ruidos cardiacos son normales. Usted le pellizca firmemente el dedo, lo que provoca una mueca y extensión rígida de sus brazos y piernas. Sus pupilas tienen de 4 a 5 mm de diámetro y parecen estar lentamente reac- tivas ante el estímulo con una luz brillante. La presión arterial es de 135/90 mmHg. La oximetría de pulso muestra una SpO2 que fluctúa entre el 88% y 98% con aire ambiente. 4C ¿Cómo categorizaría el estado de este niño? 4D ¿Qué decisiones y acciones son apropiadas en este momento? En respuesta a la ventilación con bolsa-mascarilla con oxígeno al 100%, el paciente comienza a resistirse a la intervención y empieza a intentar quitar las manos de usted que están sosteniendo la mascarilla en su cara. Su SpO2 es del 100%. 4E ¿Debería usted interrumpir la ventilación con bolsa-mascarilla? ¿Debería intubar a este paciente? 4F Si decide intubarlo, ¿cuáles son las consideraciones importan- tes al planificar la intubación de este niño? Progresión del caso El niño recibe ventilación con bolsa-mascarilla y su SpO2 es del 100% por oximetría de pulso. El profesional del equipo de salud de más experiencia in- tuba exitosamente la tráquea del niño con un tubo endotraqueal con mangui- to de 6,5 mm mediante una técnica con una secuencia de intubación rápida. 4G ¿Cuáles son los pasos apropiados siguientes? Progresión del caso Se confirma la posición del tubo en la tráquea mediante examen clínico y detección de CO2 espirado. La frecuencia cardiaca del niño es de 88/min, la presión arterial es de 110/65 mmHg tras la intubación endotraqueal y hay una leve hiperventilación. Se solicita una radiografía de tórax para con- firmar la profundidad a la que fue insertado el tubo. Se ventila a 20 respira- ciones por minuto. La gasometría arterial postintubación muestra: pH 7,49; PCO2 30; PO2 589; exceso de bases + 0,2. La Co2 al final de la espiración por capnografía es de 28 mmHg. Se obtiene una historia clínica más detallada. Estaba bien durante la tarde hasta que comenzó a estar somnoliento. Su respiración cambió mientras dormía (signo). No tiene antecedentes de alergias. Los únicos medicamen- tos que recibe son dexametasona y ranitidina. Su historia clínica previa no presenta datos de interés. Los últimos líquidos y comida los recibió en el almuerzo (hace más de 6 horas). No hay detalles adicionales relevantes más recientes acerca de este evento respiratorio. La madre no observó convulsiones antes del cambio de la respiración.
  12. 12. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 10 Conclusión del caso El niño es trasladado al tomógrafo con monitorización electrocardiográfica, de Co2 espirado y oximetría de pulso continuas. La TC mostró un nuevo sangrado del tumor, con aumento del edema peritumoral. Es trasladado rápidamente al quirófano para realizarle una resección tumoral. Este niño tenía insuficiencia respiratoria secundaria a una alteración en el control de la respiración. En general, el tratamiento de este proceso requiere soporte inmediato de la oxigenación y ventilación con dispositivo de bolsa- mascarilla seguido de intubación endotraqueal y ventilación mecánica. 4H Además del aumento de la presión intracraneal, ¿qué otros procesos pueden alterar el control de la respiración?
  13. 13. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 11 Casos de “shock” Caso 5 Introducción Usted entra en la habitación de una niña de 3 meses de edad que fue llevada al servicio de emergencias con antecedentes de vómitos y diarrea, con una escasa ingesta por vía oral. Evaluación general Usted ve a una lactante que tiene aspecto apático. Está acostada en la cama y no responde a sus padres. Respira rápidamente, sin retracciones ni dificultad respiratoria. Su coloración parece marmórea. 5A ¿Cuál es su impresión inicial acerca del estado de la niña en función de su evaluación general? 5B ¿Esta lactante necesita alguna intervención inmediata? De ser así, ¿qué intervención está indicada? Evaluación primaria Usted le administra oxígeno con flujo alto y procede a realizar su eva- luación primaria. La frecuencia cardiaca de la niña es de 210/min, la fre- cuencia respiratoria es de 50/min, la presión arterial es de 60/43 mmHg y la temperatura axilar es de 36,1 ºC (97 ºF). El oxímetro de pulso no está registrando el pulso de manera constante (cuando se obtiene una lectura es del 99% al 100%). Usted palpa unos pulsos femoral y braquial débiles, pero no puede palpar los pulsos distales. Los ruidos cardiacos son nor- males. Las extremidades están frías y marmóreas por debajo de los codos y las rodillas. El tiempo de relleno capilar en el pie es de 5 segundos. La auscultación muestra pulmones limpios con una buena entrada de aire bi- lateral a nivel distal. Durante el examen, la niña gime ocasionalmente pero, por lo demás, tiene escasa respuesta a la estimulación verbal o dolorosa. 5C ¿Cómo categorizaría el estado de esta lactante? ¿La lactante está hipotensa? 5D ¿Qué decisiones y acciones son apropiadas en este momento? 5E ¿Cuál es la definición de “shock”? 5F ¿Qué elementos de la evaluación secundaria le gustaría co­ nocer? Sus colegas intentan establecer un acceso vascular mientras usted obtiene información adicional de la historia clínica. Los padres de la lactante infor- man de sus signos y síntomas: ha tenido “vómitos y diarrea casi continuos” duran­te las últimas 8 horas. No están seguros de si ha orinado durante este tiempo porque sus pañales se han llenado de diarrea acuosa. No tie­ ne antecedentes de alergia y no está recibiendo ningún medicamento. Su historia clínica previa no presenta datos de interés. Recibió 29,5 ml (1 onza) de líquido hace aproximadamente una hora (líquidos y última comida). Los
  14. 14. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 12 eventos que llevaron a la presentación del estado actual son los siguien- tes: la lactante estaba bien hasta ayer, cuando inicialmente comenzó con episodios de vómitos, y después, pocas horas más tarde, comenzó a tener diarrea líquida. Sus vómitos mejoraron, pero no está tolerando bien los líquidos y su diarrea ha empeorado hoy. No hay antecedentes de fiebre y nadie más de la familia está enfermo. La lactante tiene disminución de la turgencia de la piel, sin erupción cutá- nea, excepto por eritema en la zona del pañal. El abdomen está blando, con el hígado al nivel del reborde costal. La fontanela está hundida. Los intentos iniciales por establecer un acceso i.v. son influctuosos. 5G ¿Qué haría ahora? 5H Una vez obtenido el acceso vascular, ¿qué líquidos le adminis- traría y en qué cantidad? ¿Con qué rapidez le administraría el bolo de líquidos? ¿Qué prueba de laboratorio al pie de la cama es de suma importancia? Progresión del caso La glucosa medida al pie de la cama es de 40 mg/dl. Usted le administra un bolo inicial de líquidos con cristaloides isotónicos (20 ml/kg durante aproximadamente 10 minutos) y un bolo de dextrosa al 25% (0,5 g/kg). Vuelve a evaluar a la lactante. La frecuencia cardiaca es de 195/min a 200/min, la frecuencia respiratoria continúa en 50/min, la presión arterial es de 66/42 mmHg y la oximetría de pulso muestra una Spo2 del 100%. La lactante parece responder un poco mejor, pero los pulsos distales todavía no se palpan. El relleno capilar sigue siendo prolongado. 5I ¿Cuáles son sus decisiones y acciones ahora? 5J ¿Qué estudios terciarios adicionales le interesaría realizar? Progresión del caso La lactante recibe líquidos adicionales. Presenta una mayor respuesta después de la administración de líquidos, con una frecuencia cardiaca que disminuye a 180/min. Ahora se palpan los pulsos distales. La oximetría de pulso muestra actualmente una onda coherente en el monitor. Se coloca un catéter en la vejiga y se obtienen 30 ml de orina de color amarillo os- curo. Los estudios de laboratorio iniciales de la lactante muestran lo si- guiente: sodio 136 mEq/l, potasio 3,9 mEq/l, cloro 110 mEq/l, CO2 total 11 mEq/l, BUN 29 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl y lactato 4,4 mmol/l. El recuen- to leucocitario es de 7.600/mm3 con una fórmula leucocitaria normal, la hemoglobina es de 10,9 g/dl, el hematócrito es de 32,5% y el recuento de plaquetas es de 335.000/mm3 . La repetición de la medición de la glucemia mediante la prueba rápida al pie de la cama es de 50 mg/dl.
  15. 15. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 13 5K ¿Los datos del laboratorio y la diuresis le ayudan a categorizar el estado de la lactante? 5L ¿Cuáles son sus decisiones y acciones ahora? Conclusión del caso Se administra a la lactante un tratamiento por vía i.v. de reemplazo y mantenimiento de líquidos con dextrosa en solución salina fisiológica con 20 mEq/l de cloruro de potasio. Ahora tiene mucho más vigor y los pulsos distales son palpables, así que se ingresa en la sala de pediatría para con- tinuar el tratamiento. Esta lactante presentaba antecedentes y signos de “shock” hipovolémico, el tipo más común de “shock” en lactantes y niños. Los signos clínicos son taquicardia, taquipnea sin esfuerzo, presión arterial diferencial reducida con extremidades frías, relleno capilar prolongado y pulsos distales débiles. Los cambios en el nivel de conciencia dependen de la gravedad de la hipovolemia. La depresión del estado de conciencia es una manifestación relativamente tardía de “shock” hipovolémico, ya que, en lactantes y niños, la vasoconstricción intensa puede mantener inicialmente la perfusión al cerebro y el corazón. Caso 6 Introducción Una madre lleva a su hija de 4 años al consultorio del pediatra. La niña tiene antecedentes de letargo creciente, fiebre y “mareos” cuando trata de po- nerse de pie. No hay antecedentes de vómitos o diarrea. Su ingesta de ali- mentos ha sido escasa durante las últimas 12 horas. Hace 5 días desarrolló lesiones típicas de varicela. Durante las últimas 18 horas varias lesiones en su abdomen se han vuelto rojas, sensibles e hinchadas. Evaluación general Al entrar en la habitación para obtener los signos vitales de la niña, usted observa que está tendida en decúbito supino y parece apática. Respira rápida y calladamente. Tiene la piel marmórea. 6A ¿Cuál es su impresión inicial del estado de la niña en función de su evaluación general? ¿La niña necesita intervención inme- diata? De ser así, ¿qué intervención está indicada? Evaluación primaria Después de solicitar ayuda y administrar oxígeno con flujo alto, usted empieza a obtener los signos vitales y conecta un oxímetro de pulso y un monitor cardiaco. Nota que la niña está confusa. Ella reacciona cuando le habla y trata de responder preguntas, pero no sabe dónde está y no pare- ce entender lo que le dicen las personas.
  16. 16. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 14 Su frecuencia cardiaca es de 165/min, la frecuencia respiratoria es de 60/min, la temperatura rectal es de 39,4 °C (103 °F) y la presión arterial es 90/30 mmHg. La auscultación indica que los pulmones están despejados y que la entrada distal de aire es buena. Oye que los latidos son regula- res y rápidos con un soplo sistólico de eyección corto. Las extremidades están calientes y de color rojo brillante; el pulso central es amplio y saltón; los pulsos periféricos son palpables, pero parecen filiformes. La piel está caliente hasta la mitad del antebrazo y la mitad de la pantorrilla. El relleno capilar es de aproximadamente dos segundos. Las lesiones en la piel del abdomen son rojo brillante y están sensibles. El oxímetro de pulso muestra una SpO2 del 100% mientras la niña recibe oxígeno con flujo alto. 6B ¿Cómo categoriza el estado de la niña? ¿Qué decisiones y accio- nes están indicadas ahora? 6C ¿Cuál es la importancia de la presión arterial diferencial y la fre- cuencia respiratoria elevada? 6D ¿Qué otros procesos causan una presión arterial diferencial amplia? 6E ¿Qué estudios de evaluación adicionales están indicados? Progresión del caso Después de obtener un acceso vascular, le administra un bolo de líquidos con cristaloides isotónicos (20 ml/kg). Al repetir la evaluación, la frecuencia cardiaca es de 155/min, la frecuencia respiratoria es aproximadamente de 60/min y la presión arterial es de 85/30 mmHg. Todavía puede palpar pul- sos distales débiles con un relleno capilar 2 segundos. Ahora la piel está caliente hasta las muñecas y los tobillos de la niña. Una historia clínica focalizada revela lo siguiente: ● Su madre informa que los mareos de la niña empezaron hace aproxima- damente una hora (signos y síntomas). ● No hay antecedentes de alergias. ● Recibió paracetamol (acetaminofeno) para tratar la fiebre y no está to- mando ningún otro medicamento. ● La niña estaba sana hasta que desarrolló varicela recientemente (historia clínica previa y eventos que llevaron a la enfermedad). 6F ¿Qué haría ahora? Progresión del caso Usted empieza a administrar un segundo bolo de cristaloides isotónicos. Realiza una prueba de glucosa al pie de la cama en el consultorio, la cual revela una concentración de glucosa de 140 mg/dl. Llegan los proveedo- res del SEM y trasladan a la niña al servicio de emergencias del centro de atención médica más cercano. En respuesta al segundo bolo de líquido, la niña está más alerta. En la sala de emergencias, se realizan hemocultivos
  17. 17. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 15 y se administran antibióticos por vía i.v. junto con otro bolo de 20 ml/kg de solución salina fisiológica (se administra un total de 60 ml/kg de solución salina fisiológica en una hora). A pesar de los bolos de líquido, el estado de la niña se deteriora. Deja de responder a las voces y apenas responde a los estímulos dolorosos. Los pulsos distales ya no son palpables. Tiene las extremidades frías. La fre- cuencia cardiaca oscila entre 170/min y 180/min y la presión arterial dis- minuye a 70/25 mmHg. Sigue taquipneica, con una mascarilla con salida unidireccional. Los campos pulmonares están despejados, pero la oxime- tría de pulso no detecta su pulso con precisión. 6G ¿Cómo categorizaría el estado de la niña ahora? ¿Qué decisio- nes y acciones están indicadas? Las preguntas 6H a 6K y sus respuestas están pensadas para proveedores avanzados. Conclusión del caso Se coloca una vía central y se inicia soporte farmacológico vasoactivo. La presión arterial de la niña mejora a 90/36 mmHg con mejora de la perfu- sión distal. También se coloca un catéter arterial para la monitorización continua de la presión arterial. La niña está recibiendo oxígeno al 40% con una mascarilla facial. La gasometría arterial muestra lo siguiente: pH 7,37, Pco2 32, Po2 245, déficit de bases – 5,5; la gasometría venosa obtenida mediante la cánula central venosa mostró una PO2 de 42 mmHg con una saturación de oxígeno del 78%. El lactato era de 3,3 mmol/l. Los valores de laboratorio muestran que la extracción de oxígeno en los tejidos es de normal a reducida, lo cual es típico en pacientes con “shock” séptico con una reposición adecuada de líquidos. Para ver más información sobre la interpretación de la saturación de oxígeno en sangre venosa y el lactato, consulte el Capítulo 5: Tratamiento del “shock”, en el Libro para el provee- dor de SVAP. 6H ¿Por qué está empeorando a pesar de la administración de líquidos? 6I ¿Cuándo añadiría usted apoyo farmacológico vasoactivo? 6J ¿Cuáles son las indicaciones para administrar una “dosis de estrés” de corticosteroides? 6K ¿Cuándo intubaría a la niña y proporcionaría ventilación mecá­ nica? ¿El procedimiento de intubación conlleva algún riesgo especial para esta paciente?
  18. 18. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 16 6L ¿Se pueden administrar fármacos vasoactivos a través de un catéter i.v. periférico? 6M Además de sepsis, ¿qué otras causas de “shock” distributivo hay? Resumen Esta niña tenía un “shock” séptico que complicó una infección por vari- cela. Las causas comunes son estreptococos o estafilococos. La evolu- ción clínica puede verse complicada por la liberación de toxinas por parte de esos organismos, lo cual conduce a un mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica y lesión orgánica. La clave para una evolución satisfactoria del “shock” séptico es el reconocimiento temprano y una reposición inten- siva y temprana de líquidos (por lo general, entre 60 y 80 ml/kg durante la primera hora y 240 ml/kg durante las primeras 8 horas de tratamiento en niños con “shock”), con revaluaciones frecuentes. La activación temprana del sistema del SEM y el traslado del paciente a un centro especializado en el tratamiento del “shock” séptico pediátrico también son importantes. Caso 7 Introducción Una niña de 3 meses es llevada al servicio de emergencias porque no se alimenta bien y presenta un comportamiento apático que ha empeorado durante las últimas horas. Tiene antecedentes de varios días de vómitos y diarrea acuosa, pero esos síntomas se resolvieron ayer. A pesar de la me- jora de la diarrea y de que no tiene vómitos, sigue sin tomar líquidos bien. Evaluación general Al entrar en la sala, usted nota que la lactante tiene aspecto apático. Está respirando con rapidez y con un esfuerzo aumentado, como se observa por retracciones leves a moderadas. Su piel parece marmórea. 7A ¿Cuál es su impresión inicial del estado de la lactante en fun- ción de su evaluación general? ¿Hay alguna intervención indi- cada para tratar una afección potencialmente mortal? De ser así, ¿cuáles son esas intervenciones? Evaluación primaria Después de solicitar ayuda, usted le proporciona oxígeno con flujo alto y le conecta un monitor y un oxímetro de pulso. Su frecuencia cardiaca es de 210/min con un ritmo regular, la frecuencia respiratoria es de 50/min, la presión arterial es de 55/40 mmHg y la temperatura axilar es de 36,1 °C (97 °F). Al examinarla, la respuesta de la lactante a los estímulos verbales o dolorosos es escasa. Se observa un aumento del esfuerzo respiratorio con retracciones leves a moderadas. La auscultación revela una entrada de aire distal disminuida y estertores crepitantes húmedos aislados a la inspiración en las bases de ambos pulmones. El ritmo cardiaco es rápido y regular sin un soplo identificable, pero es difícil oír los ruidos cardiacos
  19. 19. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 17 debido a ruidos respiratorios y a la frecuencia cardiaca rápida. Los pulsos braquiales y femorales son débiles al palparlos, pero los pulsos distales no son palpables. Las extremidades están frías y marmóreas debajo de los codos y las rodillas. El tiempo de relleno capilar en el pie es 6 segundos. Tiene la piel marmórea sin erupción. 7B ¿Cómo categorizaría el estado de la lactante ahora? 7C ¿Cuáles son su decisión y acciones ahora? Progresión del caso Después de obtener un acceso vascular y administrar un bolo de líquidos con cristaloides isotónicos, repite el examen y obtiene una historia clínica focalizada: ● La enfermedad más reciente empezó con vómitos y diarrea (signos). Nació prematura y había estado bien hasta desarrollar esta enfermedad. ● No tiene alergias ni está recibiendo ningún medicamento. ● Su historia clínica previa no presenta datos de interés. ● Los vómitos duraron aproximadamente un día y luego tuvo entre cinco y seis deposiciones blandas por día. La cantidad de orina observada en los pañales fue normal durante las últimas 24 horas, luego sus padres notaron que estaba más molesta e irritable y no quería tomar el biberón (líquidos y última comida). El hermano mayor también tuvo síntomas de gastroenteritis la semana anterior y ahora está recuperado (evento). Después del bolo de líquido, la lactante parece tener un aumento del trabajo respiratorio con respiraciones con quejido espiratorio. Los esterto- res crepitantes húmedos siguen siendo bilaterales. No hay cambios en la auscultación del corazón. La frecuencia cardiaca fluctúa entre 200/min y 210/min. La frecuencia respiratoria oscila entre 50/min y 60/min. La presión arterial es de 60/45 mmHg y no hay mejoría en los pulsos. Las lecturas del oxímetro de pulso son intermitentes y muestra una Spo2 del 92% al 95% con oxígeno al 100% con flujo alto. El hígado de la niña está firme y palpa- ble 3 cm por debajo del reborde costal. La medición de glucosa al pie de la cama es de 80 mg/dl. 7D ¿Qué cree que está sucediendo? ¿Por qué no hay una mejora después del bolo de líquido? 7E ¿Cuáles son sus decisiones y acciones ahora? 7F ¿Qué análisis de laboratorio y estudios radiográficos (evalua- ción terciaria) serían de utilidad ahora?
  20. 20. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 18 Progresión del caso Tras realizar las intervenciones adecuadas, un colega coloca una vía veno- sa femoral. Se reciben los resultados de laboratorio. La gasometría venosa fue pH 7,25, Pco2 39, Po2 23, HCO3 – 13, déficit de bases – 10,5, saturación de oxígeno 44%. El lactato venoso es 7,5 mmol/l. El recuento de leucocitos, de plaquetas y la hemoglobina no presentan datos de interés. La concentración de sodio es 135 mEq/l, potasio 4,4 mEq/l, cloruro 97 mEq/l, CO2 total 12 mEq/l, BUN 23 mg/dl y creatinina 1,1 mg/dl. La radiografía de tórax muestra infiltrados alveolares difusos bilate- rales con un aumento del tamaño de la silueta cardiaca. Un ECG muestra taquicardia de complejo estrecho con complejos QRS pequeños en todas las derivaciones de las extremidades. 7G ¿Cómo interpreta los datos de laboratorio? Conclusión del caso En función de los resultados de laboratorio, se inicia tratamiento con milri- nona (una dosis de carga seguida de una infusión continua). (Nota: El abor- daje del soporte farmacológico vasoactivo es complejo y debe solicitar consulta con un especialista. En ocasiones, puede estar indicado el sopor- te de catecolaminas con agentes como dobutamina. Pero en general, en estos casos se prefiere un vasodilatador si la presión arterial es adecuada. Consulte los capítulos 5, Tratamiento del “shock” y 8, Tratamiento posresu- citación, en el Libro para el proveedor de SVAP para ver más información sobre el tratamiento del “shock” cardiogénico.) La temperatura esofágica era de 39,9 o C, mientras que la temperatura rectal era de sólo 37,5 o C. Se coloca una sonda nasogástrica y se infunden 50 ml de solución salina fisiológica helada y luego se retira cada 5 minutos para reducir la temperatura central. Para facilitar la respiración, propor- ciona ventilación mecánica con sedación. Se coloca una vía arterial para monitorizar la presión arterial y obtener muestras de sangre para repetir los análisis de laboratorio. Los pulsos distales de la lactante son palpables ahora con una presión arterial de 75/45 mmHg y una frecuencia cardiaca de 175/min. Para mejorar la oxigenación, la PEEP se ajusta a 7 cm H2 O. Resumen Este caso ilustra las manifestaciones clínicas del “shock” cardiogénico. En algunos lactantes y niños, la presentación inicial puede ser compatible con “shock” hipovolémico o séptico. La presencia de quejido espiratorio en un niño con mala perfusión sugiere la presencia de edema pulmonar y es más compatible con “shock” cardiogénico que con “shock” hipovolémico o séptico. El “shock” cardiogénico se caracteriza por taquicardia acusada y taquipnea con aumento del trabajo respiratorio. La presencia de ester- tores crepitantes húmedos junto con taquicardia acusada, mala perfusión y aumento del tamaño del hígado son hallazgos típicos en pacientes con “shock” cardiogénico.
  21. 21. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 19 El abordaje terapéutico del “shock” cardiogénico se centra en intervencio- nes que aumenten la perfusión tisular y reduzcan la demanda metabólica. Por lo tanto, es importante prestar atención al control de la temperatura y reducir el trabajo respiratorio. Observe que el edema pulmonar cardiogénico conduce a un cuadro clí- nico de enfermedad del tejido pulmonar que requiere el mismo abordaje de intervención que cuando hay un proceso respiratorio primario. Con frecuencia, se necesita ventilación mecánica con aumento de la PEEP tras la intubación para volver a abrir los alvéolos colapsados y mantener una oxigenación y ventilación adecuadas. Para más información sobre el tratamiento, consulte el Capítulo 5: Trata- miento del “shock”, en el Libro para el proveedor de SVAP. Caso 8 Introducción Tenga en cuenta que los elementos de este caso son de nivel avanzado, pero el caso ejemplifica una de las causas de “shock” en niños. Se anima a todos los proveedores de SVAP a repasar las evaluaciones general y prima­ ria en este caso y a leer la reseña de “Causas y presentaciones del ‘shock’” al final de las respuestas de este caso. Lo llaman para ver a un paciente de 15 años de edad que se encuentra en la sala pediátrica y que ha desarrollado presentación aguda de dificultad respiratoria y dolor en el pecho. Fue ingresado tres días antes después de que lo atropellara un automóvil. Sus lesiones incluyen una fractura en el fémur izquierdo y contusiones y abrasiones múltiples. La fractura del fémur fue estabilizada con fijación externa. Estaba bien en la sala hasta que em- pezó a quejarse de falta de aire. Evaluación general Al entrar en la sala, ve a un adolescente que parece ansioso. Tiene taquip- nea manifiesta y parece sudoroso. Está alerta y tiene la piel marmórea. 8A ¿Cuál es su impresión inicial del estado del niño en función de su evaluación general? ¿Se requiere alguna intervención en este momento? De ser así, ¿cuáles son esas intervenciones? Evaluación primaria La frecuencia respiratoria es de 32/min con respiraciones algo profundas y retracciones leves. La frecuencia cardiaca es de 135/min con pulsos dis- tales filiformes y pulsos centrales débiles. Le conecta un monitor cardiaco, que muestra un ritmo sinusal regular sin arritmias. Su presión arterial es de 88/62 mmHg medida con un manguito automático. La temperatura es de 37,7 o C y el oxímetro de pulso muestra una Spo2 del 92% con aire ambien- te. Presenta sibilancias aisladas y algunos estertores crepitantes húmedos con un ritmo regular rápido. Tiene la piel fría y húmeda sin erupción. Está
  22. 22. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 20 alerta y evidentemente ansioso; responde preguntas de forma apropiada y le dice que no se siente bien. 8B ¿Cómo categoriza el estado de este paciente? ¿Qué cree que está provocando la dificultad respiratoria del paciente? 8C ¿Cuáles son sus decisiones y acciones ahora? Progresión del caso En respuesta a la administración de oxígeno con flujo alto por medio de una mascarilla con salida unidireccional (con oxígeno casi al 100%), el pa- ciente sigue con dificultad respiratoria y ansioso. Su Spo2 aumenta al 98% y la frecuencia cardiaca es de 130/min. La frecuencia respiratoria sigue aumentada aproximadamente a 30/min. Después de recibir 10 ml/kg de solución salina fisiológica por vía i.v., la presión arterial es de 90/65 mmHg con pulsos distales débiles pero mejorados. Cuando le pide que especifi- que por qué no se siente bien, le dice lo siguiente: ● Dice que siente como si no pudiera respirar, pero que no siente dolor al respirar; dice que está asustado (signos y síntomas). ● No es alérgico a ningún medicamento. ● Está recibiendo codeína y paracetamol (acetaminofeno) para el dolor (medicamentos). ● El resto de su historia clínica previa no presenta datos de interés. ● La última comida fue el almuerzo, hace alrededor de una hora. ● Refiere que la aparición de la dificultad respiratoria fue súbita y que ha- bía estado respirando bien antes de este episodio. El abdomen está blando, con el hígado aproximadamente a 1 cm por de­bajo del reborde costal derecho. Las venas del cuello parecen algo dis­ tendidas. 8D ¿Qué haría usted ahora? ¿Qué estudios de laboratorio o de otro tipo le ayudarían a determinar la causa del estado de este paciente y el tratamiento necesario? 8E ¿Qué afecciones pueden provocar este tipo de “shock”? Progresión del caso La gasometría arterial medida mientras el paciente está recibiendo oxígeno al 100% con flujo alto a través de una mascarilla con salida unidireccional muestra: pH 7,37, Pco2 34, Po2 277, déficit de bases – 5,8, bicarbonato 17,5 mmol/l, lactato 3,2 mmol/l. La glucosa es de 178 mg/dl. El recuento leucocitario es de 11.600 con un diferencial normal, la hemoglobina es de 12,2 g/dl y el recuento de plaquetas es de 233.000/mm3 . Una radiografía de pecho muestra un infiltrado difuso en la región de lóbulo inferior dere- cho; el tamaño del corazón parece levemente aumentado. En respuesta a un segundo bolo de líquido, la perfusión mejora. Un ecocardiograma
  23. 23. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 21 muestra que el ventrículo derecho se encuentra distendido y que el ven­ trículo izquierdo presenta un llenado subóptimo, con aumento de la con- tractilidad ventricular izquierda. Conclusión del caso El diagnóstico del niño, embolia pulmonar, se confirma con una TC de alta resolución. El tratamiento consiste en la administración de heparina, ya que no está hemodinámicamente inestable después de la reposición de líquidos.
  24. 24. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 22 Casos cardiacos Caso 9 Introducción Usted es paramédico y llega con un compañero a la casa de un niño de 6 años que ha tenido un síncope. La madre está realizando RCP cuando usted entra en la casa. Evaluación general Ve a un niño inerte, pequeño para su edad, tendido en el suelo de la sala. La madre le está realizando compresiones torácicas y el hermano mayor, que les abrió la puerta, está llorando. El niño no responde a las compresio- nes torácicas y está flácido, con la piel marmórea. 9A ¿Cuáles son sus decisiones y acciones iniciales? Progresión del caso Usted confirma que el niño está en paro cardiaco. Junto con su compa- ñero, relevan a la madre en la realización de la RCP. Usted administra dos respiraciones, pero tiene dificultades para lograr que el pecho se eleve. Mientras su compañero realiza una serie de compresiones, usted enciende y conecta el DEA usando un sistema pediátrico de atenuación de la dosis (parches pediátricos). Le pregunta a la madre qué sucedió. La madre infor- ma que hace 4 años su hijo recibió un trasplante renal. Pero el trasplante renal está fallando y el niño está en la lista de espera para un nuevo tras- plante. Hacía unos días que no se sentía bien y había faltado al tratamiento de diálisis dos días antes. Tenía programada una sesión de diálisis para hoy. La madre dice que su último peso fue 20 kg. En el monitor se observa el siguiente ritmo: 9B ¿Cuál es el ritmo? ¿Qué haría ahora? 9C Al proporcionar RCP, ¿qué relación de compresiones-ventila- ciones está realizando?
  25. 25. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 23 9D ¿Cómo podrían usted o su compañero mejorar la ventilación durante la RCP? 9E ¿Cuál es la importancia de los antecedentes? 9F ¿Por qué no se realiza una evaluación primaria en este momen- to de la evolución del caso? Progresión del caso Usted administra una descarga y reanuda la RCP. Después de aproxima- damente un minuto, su compañero intenta una intubación endotraqueal con un tubo endotraqueal de 5 mm. Usted escucha y oye murmullo vesi- cular en ambos pulmones y no oye murmullo vesicular en el abdomen. En este momento, llega otro equipo del SEM para prestar ayuda. 9G ¿De qué otra forma confirmaría la colocación del tubo endotra- queal? 9H ¿Cuándo administraría fármacos a este niño? 9I ¿Qué fármaco usaría primero? 9J ¿Qué pediría que hicieran los miembros del equipo recién llega- dos? Progresión del caso Se conecta un detector de CO2 espirado colorimétrico, pero no se obser- va un cambio de color después de 6 ventilaciones mientras usted realiza compresiones torácicas. Ya pasaron cerca de 2 minutos desde la primera descarga. Usted mira el ritmo y no ha cambiado desde la última vez. 9K ¿Retiraría el tubo endotraqueal? Si no fuera así, ¿por qué? 9L ¿Qué debe hacer ahora? Si estuviera usando un desfibrilador manual en lugar de un DEA, ¿qué dosis de energía para la des- carga usaría en la segunda descarga y en las posteriores? Progresión del caso Después de administrar una descarga, usted reanuda la RCP (comenzan- do con las compresiones torácicas). Sus colegas lograron establecer un acceso i.o. y se administra adrenalina (epinefrina) durante las compresio- nes. Usted continúa con las compresiones y la ventilación durante unos 2 minutos. Durante la RCP, un miembro del equipo recién llegado obtiene la siguiente información: ● La aparición del síncope fue súbita e inesperada; el paciente había referido que no se sentía bien durante varios días y no había tomado los medicamentos porque tenía náuseas (signos y síntomas). ● Según se informa, es alérgico a la morfina y desarrolla erupción. ● Está tomando un medicamento para la presión arterial (amlodipino), cal- citriol (formulación con vitamina D), un antiácido que se une al fosfato, y ciclosporina (inmunosupresor).
  26. 26. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 24 ● La madre informa que su hijo recibió un trasplante renal debido a una obstrucción congénita de la uretra que llevó a insuficiencia renal crónica (historia clínica previa). ● Informa que el niño tomó un desayuno liviano hace unas 2 horas (líqui- dos y última comida). ● Dice que, cuando su hijo perdió el conocimiento, simplemente se des- plomó mientras estaba sentado en el sofá (eventos que llevaron a la enfermedad). Después de aproximadamente 2 minutos de RCP tras la segunda descar- ga, el DEA le indica que vuelva a verificar el ritmo. En el monitor se observa lo siguiente: 9M ¿Qué debe hacer ahora? 9N ¿En qué lo ayuda la historia clínica focalizada SAMPLE? Progresión del caso Ahora el paciente tiene un ritmo de perfusión. Se observa CO2 espirado con el detector colorimétrico después de trasladar al paciente a la ambu- lancia. Usted lo ventila con una frecuencia de alrededor de 15 respiracio- nes por minuto y controla atentamente el pulso durante el traslado hasta el servicio de emergencias. Durante el traslado, usted observa que los pulsos centrales son débiles y que los pulsos periféricos apenas son palpables. El acceso i.o. permanece en su lugar. Usted le coloca otra vía i.v. en el bra- zo derecho y observa que tiene una fístula por un shunt para diálisis en la parte superior del brazo izquierdo. 9O ¿Qué evaluaciones terciarias solicitaría para este niño después de la llegada al servicio de emergencias? Progresión del caso Los estudios de laboratorio muestran los siguientes resultados destaca- dos: pH 7,28, Pco2 32, Po2 427, déficit de bases – 13 con oxígeno al 100%. Los electrólitos son: sodio 135 mEq/l, potasio 6,9 mEq/l, cloruro 97 mEq/l, bicarbonato 12 mEq/l, glucosa 165 mg/dl, BUN 65 mg/dl y creatinina 5,6 mg/dl. El fósforo es de 7,8 mmol/l y el magnesio, 2,3 mg/dl. La hemoglo­ bina es de 7,8 g/dl.
  27. 27. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 25 9P ¿Qué haría teniendo en cuenta estos datos de laboratorio? 9Q ¿Cuáles son las afecciones potencialmente reversibles que pueden causar una falta de respuesta a la RCP? 9R Si el niño no hubiera respondido a la segunda descarga, ¿qué medicamento habría administrado? ¿Qué dosis de energía hu- biera utilizado para las descargas posteriores? Conclusión del caso El niño recibe una dosis de calcio y una dosis de bicarbonato sódico, y después una infusión de glucosa e insulina. Se llama al equipo de diálisis para iniciar ese tratamiento. Se coloca un catéter arterial para monitoriza- ción continua de la presión arterial. Se traslada al niño a la UCI pediátrica para la atención posterior, donde se controla de cerca su temperatura, y la presión arterial y la perfusión continúan mejorando. El niño se despierta a las 2 horas de haber entrado en la UCI pediátrica y responde adecuada- mente a las preguntas. Este niño tenía fibrilación ventricular (FV) súbita inducida por hipercaliemia. En niños, es más probable que haya una causa subyacente de FV diferen- te de los eventos isquémicos coronarios súbitos que causan paro cardiaco en los adultos. Las causas subyacentes pueden ir de miocardiopatía cró- nica y miocarditis aguda a causas metabólicas o inducidas por tóxicos. La FV también puede desarrollarse durante la resucitación de un paro cardia- co, en especial en el ámbito hospitalario, donde la administración frecuen- te de adrenalina (epinefrina) puede contribuir al desarrollo de FV. Además, es probable que muchos de los niños hospitalizados que desa- rrollan FV durante una resucitación tengan una predisposición a esa afec- ción a causa de una enfermedad cardiaca subyacente. Lo importante es que los miembros del equipo de salud siempre deben pensar en las posi- bles afecciones reversibles que pueden requerir un tratamiento específico para lograr un resultado satisfactorio. Caso 10 Introducción Un paramédico de SVA del servicio de técnicos en emergencias médicas lleva a un niño de 18 meses al servicio de emergencias; al niño le están realizando RCP. Hallaron al niño en la piscina del patio después de haberlo perdido de vista “durante apenas unos minutos”. Cuando llegó el servicio de técnicos en emergencias médicas, el niño parecía sin vida. Después de administrar 2 respiraciones, no podían palpar el pulso, así que dieron ci- clos de compresiones torácicas con ventilación con bolsa-mascarilla. Los paramédicos colocaron un tubo endotraqueal, obtuvieron un acceso i.o. y le dieron una dosis de adrenalina (epinefrina).
  28. 28. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 26 Evaluación general Al llegar, ve a un niño pequeño, flácido y pálido, con un tubo endotraqueal; le están realizando compresiones torácicas. Tiene conectado un monitor y usted sólo ve un artefacto de RCP. 10A ¿Cuáles son sus prioridades de evaluación y tratamiento en este momento? 10B ¿Qué medicamento administraría a este niño si se confirma el paro cardiaco? Progresión del caso Al observar el monitor, ve el ritmo del gráfico de más abajo. Con este ritmo, no se detectan pulsos. El dispositivo para monitorizar el CO2 espi- rado está conectado al tubo endotraqueal, pero no detecta CO2 espirado. Se reinician las compresiones torácicas. Usted usa un laringoscopio para examinar la vía aérea y halla que el tubo endotraqueal está en el esófago. 10C ¿Cuáles son sus prioridades de tratamiento ahora? 10D ¿Cómo se deben coordinar las compresiones y ventilaciones una vez que el tubo endotraqueal está colocado correctamente? 10E ¿Qué medicamentos están indicados en el tratamiento de este niño? Progresión del caso El tubo endotraqueal del niño está colocado y su posición se confirma por la presencia de CO2 espirado, indicada por un leve cambio de coloración en el detector colorimétrico de CO2 . Se continúa la RCP y se administra una dosis de adrenalina (epinefrina). Los padres llegan al servicio de emer- gencias y la madre quiere entrar para ver a su hijo.
  29. 29. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 27 10F ¿Permitiría a la madre entrar en la sala donde se está realizan- do la resucitación? 10G ¿Qué información necesita obtener de la familia? 10H ¿Qué datos de la evaluación secundaria y terciaria necesitaría obtener ahora? 10I ¿Cuándo usaría adrenalina (epinefrina) en dosis altas? Progresión del caso El niño presenta un retorno a un ritmo organizado aproximadamente un mi- nuto después de una dosis de adrenalina (epinefrina), pero los pulsos son difíciles de palpar. Los pulsos centrales son apenas palpables. La tempera- tura rectal es de 35,5 o C. Ahora, la frecuencia cardiaca es aproximadamen- te de 80/min. No hay esfuerzo respiratorio y la presión arterial es de 88/65 mmHg medida con un dispositivo automático para la presión arterial. La glucosa al pie de la cama es de 185 mg/dl. Los resultados de la gasome- tría arterial son: pH 7,07, Paco2 33, Pao2 135 (con oxígeno al 100%), déficit de bases – 18, lactato 8,8 mmol/l. La concentración de sodio es 136 mEq/l, potasio 4,7 mEq/l, cloruro 101 mEq/l, CO2 total 9 mEq/l, BUN 11 mg/dl y creatinina 0,6 mg/dl. El recuento leucocitario es de 18.300/mm3 , el de hemoglobina 12,8 mg/dl y el de pla- quetas 321.000/mm3 . Una historia clínica focalizada revela lo siguiente: ● El niño fue hallado sin vida en una piscina (signo). ● No tiene alergias conocidas. ● No está recibiendo ningún medicamento. ● Nació a término y estaba sano, sin problemas médicos (historia clínica previa). ● Los últimos líquidos y comida fueron hace alrededor de 3 horas. ● Los padres pensaron que estaba jugando en la sala de estar cuando la madre se dio cuenta de que la puerta que daba a la piscina esta- ba abierta. Cree que lo perdió de vista durante no más de 10 minutos (eventos que llevaron a la situación actual). 10J ¿Cómo interpreta los resultados de los análisis de laboratorio? 10K ¿Por qué piensa que la perfusión del niño es mala? ¿Las me- diciones de la presión arterial obtenidas con el dispositivo de medición automático le resultan fiables? ¿Cómo trataría a este niño en vista de los hallazgos actuales? 10L ¿Volvería a calentar a este niño?
  30. 30. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 28 Conclusión del caso El niño recibe 5 ml/kg de solución salina fisiológica durante unos minutos y se inicia una infusión de adrenalina (epinefrina) mediante la vía i.o. Se inserta una segunda vía i.v. periférica. En respuesta a la infusión de adre- nalina (epinefrina) a 0,15 μg/kg por minuto, la frecuencia cardiaca aumenta a 125/min. Los pulsos centrales se pueden palpar más fácilmente y ahora tiene pulsos distales débiles pero palpables. El examen neurológico mues- tra que las pupilas miden 5 mm y no reaccionan a la luz. No respira y no responde a la aspiración del tubo endotraqueal. Tampoco hay respuesta a estímulos dolorosos en la región de la cabeza y el cuello. Una radiogra- fía de pecho muestra aumento de la trama bilateral con un corazón de tamaño normal. El radiólogo señala que ese aspecto es compatible con aspiración. El niño es trasladado a la UCI pediátrica después de enviar un informe al personal de enfermería de la UCI y al médico a cargo de la UCI. 10M ¿Cuáles son sus prioridades tras la resucitación? Caso 11 Introducción Un bebé de tres meses ingresa en el hospital con antecedentes de dificul- tad respiratoria después de presentar síntomas similares a los del resfriado durante dos días. Horas antes se le empezó a administrar 2 l/min de oxíge- no por vía nasal con una Spo2 del 96% al 99%. Pero ahora le llaman para evaluarlo porque la alarma de su monitor se ha encendido varias veces a causa de bradicardia con saturación baja de oxígeno. Evaluación general Al entrar en el cuarto, ve a una enfermera colocando un manguito para medir la presión arterial a un lactante vigoroso, con la piel rosada y taquip- neico que está llorando con fuerza. Usted observa que la cánula nasal está en su lugar y que el oxímetro de pulso muestra 98%. 11A ¿Cuál es su impresión inicial del estado del lactante según su evaluación general? 11B ¿Cuáles son sus decisiones y acciones ahora? Evaluación primaria Usted oye circulación de aire bilateral con estertores crepitantes húmedos difusos y sibilancias aisladas. La entrada distal de aire está disminuida. El niño tiene un ritmo cardiaco regular y rápido con un soplo sistólico de eyección suave. Los pulsos distales son 2 + con un relleno capilar rápi- do. Su frecuencia cardiaca es de 178/min, la frecuencia respiratoria es de 60/min, la presión arterial es 98/60 mmHg, la temperatura es de 37,7 o C (axilar) y la Spo2 es del 97% al 99%. Está vigoroso, con un buen tono mus- cular y parece responder adecuadamente durante el examen. Tiene la piel rosada, caliente y seca. La fontanela anterior está blanda.
  31. 31. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 29 11C ¿Cómo categoriza el estado del lactante ahora? 11D ¿Cuáles son sus acciones ahora? Evaluación secundaria La historia clínica SAMPLE revela lo siguiente: ● El lactante empezó con congestión nasal hace 2 días. La noche anterior no podía tomar bien los líquidos por vía oral. Esta mañana fue ingresado en la sala de hospitalización con diagnóstico de bronquiolitis por virus respiratorio sincitial. Su hermana mayor tuvo un resfriado la semana anterior (signos y sín­tomas). ● El niño no tiene alergias. ● Recibe intermitentemente nebulizaciones de adrenalina (epinefrina) ra- cémica; aparte de eso, no recibe ningún otro medicamento. ● La historia clínica previa incluye el dato de que nació prematuro a las 32 semanas. Pasó varios días en la sala de neonatología a causa de dificultad respiratoria leve e ictericia. Desde que se fue a su casa, está creciendo bien y se mantiene sano, sin antecedentes de apnea. ● El promedio de la frecuencia cardiaca fue de 168/min desde que fue ingresado y no se observó bradicardia hasta el evento reciente. La en- fermera estaba en el cuarto cuando sonó la última alarma del monitor y vio que la onda del oxímetro de pulso se hacía más lenta. Cuando llegó junto al niño, todos los valores del monitor habían vuelto a la normalidad y el lactante respiraba con una frecuencia de 60/min. Los análisis de laboratorio en el momento del ingreso no presentaron datos de interés. Un examen más completo no revela ninguna alteración, excepto la presen- cia de líquido detrás de las dos membranas timpánicas sin eritema. Después de completar el examen, usted observa al lactante durante varios minutos sin provocar ninguna estimulación y nota que cuando se queda dormido, la alarma del monitor suena en menos de un minuto para indicar la presencia de bradicardia con una frecuencia de 70/min a 80/min y una Spo2 de poco más de 80. 11E ¿Cómo categoriza el estado del lactante ahora? 11F ¿Por qué piensa que este lactante está desarrollando bradicar- dia? 11G ¿Cuáles son sus acciones ahora? Progresión del caso En respuesta a la estimulación, la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno del lactante mejoran rápidamente y empieza a llorar y moverse espontáneamente. Cuando se le deja solo, a los pocos minutos se pone flácido y deja de respirar y la frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno disminuyen rápidamente.
  32. 32. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 30 11H ¿Cómo trataría la bradicardia de este lactante? 11I ¿La administración de medicamentos ayudaría a corregir la bra- dicardia? ¿Qué medicamentos están indicados en el tratamien- to de la bradicardia y cuándo se deben administrar? 11J ¿Cuáles son algunas de las causas frecuentes de bradicardia en lactantes y niños? 11K ¿Cómo decide si un lactante o niño con bradicardia necesita intervención? ¿Cuándo se debe proporcionar RCP a un lactan- te o niño con bradicardia? Conclusión del caso La enfermera continúa estimulando al lactante hasta que llega a la UCI pe- diátrica. Allí se le realiza una intubación programada y recibe ventilación; la bradicardia se resuelve. Después de varios días con ventilación, el lactante es extubado y su evolución posterior es buena. En ocasiones, los lactantes, en especial los que nacen prematuros, desa- rrollan apnea como parte de la manifestación clínica de la bronquiolitis por VSR. A menudo, esos lactantes responden fácilmente a la estimulación, con mejoría de la oxigenación y ventilación, pero cuando no se les estimu- la, dejan de respirar. Eso conduce a hipoxemia y bradicardia. En general, el único tratamiento eficaz es prevenir la apnea proporcionando soporte a la ventilación hasta que la infección viral se resuelva. Este caso ejemplifica las asociaciones frecuentes entre hipoxemia y bradicardia inducidas por causas respiratorias en lactantes. Caso 12 Introducción Ve a una lactante de 6 semanas que llevaron al servicio de emergencias porque la madre notó que hoy respiraba con dificultad, no comía bien y tenía vómitos. Evaluación general Ve a una lactante evidentemente taquipneica con respiraciones con queji- do espiratorio ocasional y que parece irritable; su madre no puede conso- larla. El color de su piel parece marmóreo y grisáceo. 12A Según su evaluación general, ¿cuál es su impresión del estado de la lactante? 12B ¿La niña necesita alguna intervención inmediata? De ser así, ¿qué intervención está indicada?
  33. 33. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 31 Evaluación primaria Después de proporcionar oxígeno y colocar un monitor a la lactante, ésta parece respirar adecuadamente, así que usted continúa con la evaluación primaria. La frecuencia del pulso que muestra el oxímetro de pulso es de 275/min, con una Spo2 del 99% con un sistema de suministro de oxígeno a flujo alto. La presión arterial es 72/55 mmHg. La auscultación de los pul- mones revela estertores bilaterales aislados en la base de los pulmones, con una entrada de aire buena. Ocasionalmente, se siguen oyendo respi- raciones con quejido espiratorio. Oye un ritmo muy rápido y regular; la fre- cuencia es tan rápida que usted no puede determinar si hay un soplo. No oye un ritmo de galope. La lactante tiene pulsos centrales débiles y usted no siente pulsos periféricos definidos. Las extremidades están frías, con un relleno capilar de al menos 5 segundos. La lactante sigue molesta, con un buen tono muscular y llanto vigoroso. La piel parece menos marmórea con la administración de oxígeno. El ritmo que se observa en el monitor es el siguiente: 12C ¿Cómo categoriza el estado de la lactante ahora? 12D ¿Se trata de un ritmo con complejo estrecho o con complejo ancho? ¿Por qué es importante esa distinción? 12E ¿Cuál es su decisión sobre esta lactante y qué acciones llevará a cabo? 12F ¿Qué acción(es) realizaría si la lactante tuviera pulsos distales bien palpables con este ritmo? Progresión del caso Se continúa con el sistema de suministro de oxígeno con flujo alto y se le coloca una cánula i.v. a la lactante. Ésta sigue irritable y agitada. 12G ¿Qué debe hacer ahora y por qué?
  34. 34. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 32 Progresión del caso La frecuencia cardiaca de la lactante disminuye transitoriamente con la dosis de adenosina, pero luego vuelve a aumentar a 275/min. Una segun- da dosis (mayor) de adenosina tampoco fue eficaz, por lo que, después de una dosis pequeña de midazolam, usted administra cardioversión sin- cronizada en una dosis de 0,5 J/kg. Tras la descarga, el monitor muestra el ritmo del gráfico de más abajo a una frecuencia de aproximadamente 165/min. Al volver a evaluarla, la lactante continúa con taquipnea y algo de quejido espiratorio. El color ha mejorado y la SpO2 es del 100%. La pre- sión arterial es de 82/58 mmHg. Ahora se pueden sentir los pulsos dista- les, pero son débiles. Los pulsos centrales han mejorado. 12H ¿Cómo categoriza el estado de la lactante ahora? 12I ¿Cuáles son sus acciones ahora? 12J ¿Cuáles son otras causas de taquicardia con complejo estrecho? 12K ¿Cuáles son algunas de las causas de la taquicardia con com- plejo ancho en lactantes y niños? Conclusión del caso Usted consulta a un cardiólogo pediátrico. La lactante se ingresa en la UCI pediátrica para una monitorización rigurosa. Se realiza una gasometría arterial que muestra que la lactante tiene acidosis metabólica leve. Una vez que la presión arterial se estabiliza y mejora la perfusión, le administra a la lactante una dosis de furosemida. La respuesta de diuresis de la lactante es buena y el examen respiratorio mejora a las pocas horas. El cardiólogo pediátrico recomienda la administración de propranolol (un bloqueante β- adrenérgico). La lactante tuvo taquicardia supraventricular, probablemente causada por una vía accesoria en el corazón.
  35. 35. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 33 Apéndice Introducción El apéndice contiene las respuestas a las preguntas planteadas en los casos de práctica. Contenido Las respuestas a las preguntas de los casos prácticos se agrupan de la siguiente manera: ● Casos de dificultad respiratoria 1 a 4 ● Casos de “shock” 5 a 8 ● Casos cardiacos 9 a 12
  36. 36. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 34 Casos de dificultad respiratoria Respuestas del caso 1 1A ¿Cuáles son los tres elementos de la evaluación general? La evaluación general consiste en la observación (auditiva y visual) del niño realizada por usted durante los primeros segundos del encuentro con el paciente y se concentra en la apariencia, el trabajo respiratorio y la circulación (color). 1B ¿Cuál es su impresión inicial del estado del niño en función de su eva- luación general? El niño tiene dificultad respiratoria si presenta un aumento del trabajo respiratorio. La principal dificultad respiratoria ocurre durante la fase ins­ piratoria del ciclo respiratorio, lo cual sugiere una obstrucción de la vía aérea superior. Su aspecto ansioso y la palidez de la piel pueden indicar un grado significativo de hipoxemia o hipercapnia, o ambas. ¿Necesita el niño alguna intervención inmediata? El estado de este niño debe preocuparle. No tiene insuficiencia respiratoria manifiesta, pero está en riesgo de desarrollarla. Se debe iniciar el trata­ miento rápidamente mientras completa la evaluación primaria. De ser así, ¿qué intervención está indicada? Las intervenciones inmediatas más apropiadas son: ● administrar oxígeno de una manera que no resulte amenazante (re- cuerde que el aumento de la agitación empeora la obstrucción de la vía aérea superior); ● colocar un oxímetro de pulso; ● iniciar el tratamiento apropiado con nebulizaciones de adrenalina (epine­frina) o adrenalina racémica Permita que el niño se quede en una posición confortable (como el re- gazo de la madre), en lugar de colocarlo en una camilla, para minimizar la agitación. Si bien el curso de SVAP sugiere un enfoque lineal de la evaluación y el trata­miento del paciente (Evaluar → Categorizar → Decidir → Actuar), la atención del paciente a menudo implica una combinación de esas inter- venciones.
  37. 37. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 35 Sus acciones iniciales deben centrarse en intervenciones para salvar la vida o estabilizar al niño. Es probable que las acciones posteriores estén más orientadas al tratamiento específico. Base el tratamiento posterior en una profundización de la evaluación y la categorización del estado del paciente teniendo en cuenta la etiología probable. Esas evaluaciones y re- visiones de los enfoques terapéuticos se dan de manera continua durante el encuentro con su paciente. 1C ¿Cuáles son los elementos del siguiente paso de evaluación, la eva- luación primaria? La evaluación primaria comprende la evaluación del ABCDE (Vía Aérea, Buena respiración, Circulación, Déficit neurológico y Examen sin ropa) con los signos vitales (incluida la oximetría de pulso). 1D ¿Cómo categorizaría ahora el estado del paciente? Este niño pequeño presenta obstrucción de la vía aérea superior. De su historia clínica se desprende que probablemente se deba a una infec­ ción vírica que dio lugar a crup. Debe considerar la posibilidad de que haya una obstrucción por un cuerpo extraño, pero los antecedentes de aparición relativamente lenta y empeoramiento gradual de los síntomas indican que una obstrucción de ese tipo es poco probable. Los ruidos de alta tonalidad de la vía aérea superior también sugieren que la obstrucción de la vía aérea superior está en un nivel justo por debajo de las cuerdas vocales (subglótica). Dado que el niño ahora le está mirando y no parece ansioso, usted nota que la función respiratoria y el estado clínico han me- jorado en respuesta a la administración de oxígeno. 1E ¿Cuáles serán sus próximas decisiones y qué pasos dará? Los pasos apropiados incluyen la administración de nebulizaciones de adrenalina (epinefrina) o adrenalina racémica para reducir la obstruc­ ción de la vía aérea superior. La administración de dexametasona por vía oral también sería apropiada. Debe observar atentamente al niño para de- tectar síntomas de empeoramiento y la posible necesidad de intervención adicional. Ahora puede obtener una historia clínica más completa y realizar un examen más exhaustivo. El examen (evaluación secundaria) se puede posponer hasta que el niño esté respirando con mayor facilidad después del tratamiento con adrenalina por vía inhalatoria. Regreso al caso
  38. 38. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 36 Algunas preguntas relevantes para la historia clínica son averiguar si el niño fue prematuro, si recibió ventilación mecánica (que aumenta el ries- go de lesión de la vía aérea superior y predispone a la obstrucción de la vía aérea superior con infecciones subsiguientes) o si ha tenido episodios de crup en el pasado. La presencia de antecedentes de crup sugiere un problema subyacente de la vía aérea (por ejemplo, estenosis subglótica, hemangioma de la vía aérea o papilomatosis laríngea). Por el momento, no es muy necesario realizar análisis de laboratorio, como gasometría arterial (evaluación terciaria). 1F ¿Una Spo2 normal descarta la presencia de insuficiencia respiratoria? Si no fuera así, ¿por qué? La insuficiencia respiratoria se define como oxigenación o ventilación inadecuadas o ambas cosas. La oximetría de pulso no evalúa la efica­ cia de la ventilación (es decir, la eliminación de dióxido de carbono). Los niños pueden desarrollar hipoventilación con hipercapnia significativa, pero si están recibiendo oxígeno suplementario, mantienen una Spo2 normal. Si bien una Spo2 normal es en cierta forma tranquilizadora, aun así es necesario realizar una evaluación cuidadosa del niño para determinar si la ventilación es adecuada. 1G ¿Qué otros procesos causan obstrucción de la vía aérea superior? Muchos procesos pueden provocar una obstrucción de la vía aérea su- perior. Los síntomas del niño pueden dar pistas sobre el lugar de la obs- trucción. Por ejemplo, un estridor de alta tonalidad durante la inspiración se observa en casos de crup; los ronquidos inspiratorios se oyen en los casos de flacidez de la faringe y oclusión por la lengua. Las retracciones importantes y una obstrucción completa intermitente de la vía aérea supe- rior se pueden observar en un lactante dormido o en un niño con hiper­ trofia de amígdalas y adenoides. Los cuerpos extraños, un absceso periamigdalino y retrofaríngeo, una laringomalacia y los hemangiomas y pólipos de la vía aérea son otros ejemplos de afecciones que provocan obstrucción de la vía aérea superior. Respuestas del caso 2 2A ¿Cuál es su impresión inicial acerca del estado de la niña y su evalua- ción general? La apariencia inicial es preocupante considerando la ansiedad de la niña y la respiración laboriosa, con un esfuerzo espiratorio prolongado y forza- do. La niña sigue alerta, lo cual sugiere que no tiene insuficiencia respi­ ratoria, pero la evaluación general de la niña debe ser motivo de alarma.
  39. 39. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 37 ¿La niña necesita alguna intervención inmediata? De ser así, ¿qué intervención está indicada? Básicamente, debe administrar oxígeno a todos los niños con esfuerzo y dificultad respiratorios considerables mientras usted procede rápidamen­ te a realizar la evaluación primaria. 2B ¿Cuál es la importancia del esfuerzo espiratorio prolongado y forzado? El esfuerzo espiratorio prolongado y forzado y la importancia del esfuer- zo respiratorio general del niño son los elementos más destacados de la exploración física. La presencia de una espiración prolongada y forzada es un indicio de que la niña tiene una obstrucción en la vía aérea inferior. Cuando la obstrucción de la vía aérea inferior es grave, como se ve en esta niña, se requiere un aumento del esfuerzo inspiratorio y del espirato- rio para superar la obstrucción de una vía aérea de pequeño calibre. Un aumento del esfuerzo durante todo el ciclo respiratorio siempre es más preocupante que un aumento aislado del esfuerzo espiratorio. 2C ¿Cuál es su categorización del estado de la niña en función de la eva- luación primaria? Esta niña tiene dificultad respiratoria acusada debido a una obstruc­ ción de la vía aérea inferior. La incapacidad de pronunciar más de una palabra seguida es muy preocupante y confirma que el volumen corriente de la niña es limitado. Según su impresión actual, ¿la niña necesita una intervención inme- diata ahora? La niña necesita tratamiento urgente para mejorar la oxigenación. De ser así, ¿qué intervención está indicada? Administrar oxígeno mientras se trata directamente la causa de la obstrucción de la vía aérea inferior. En niños, el tratamiento inicial es- pecífico por lo general son nebulizaciones de salbutamol (albuterol) com- binadas con tratamiento con corticosteroides. La administración de cor- ticosteroides por vía parenteral sólo está indicada en niños con dificultad grave que no pueden recibir un tratamiento por vía oral de forma segura (por ejemplo, el tratamiento por vía oral se suele usar en el servicio de emergencias). Considerando la dificultad respiratoria grave de esta niña, Regreso al caso
  40. 40. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 38 si el control médico o el protocolo lo permiten, la administración de corti- costeroides por vía i.v. sería razonable. Una vez que la niña llega al servicio de emergencias, se debe usar bromuro de ipratropio por vía inhalatoria en niños con asma grave. Consulte el Capítulo 2: Tratamiento de la dificultad y la insuficiencia respiratorias, en el Libro para el proveedor de SVAP, y Farmacología, en el sitio web www.americanheart.org/cpr para ver más detalles sobre los medicamentos para tratar el asma. 2D ¿Qué afecciones se asocian con sibilancias en una fase espiratoria forzada y prolongada en lactantes y niños? En lactantes, la sibilancia y un esfuerzo espiratorio prolongado se observan con mayor frecuencia en casos de bronquiolitis, una infección vírica de la vía aérea de pequeño tamaño. En niños mayores, esos signos se observan con mayor frecuencia en relación con casos de asma. 2E ¿Cuál es la importancia de la variabilidad en el volumen del pulso ra- dial en esta paciente? La variabilidad del volumen de pulso palpable en esta niña es un signo de pulso paradójico. Tenga en cuenta que esa variación en el volumen del pulso puede provocar lecturas incorrectas del oxímetro de pulso. ¿Por qué ocurre esta variabilidad? Un atrapamiento de aire importante en la vía aérea inferior provoca hiper­ insuflación. Con cada esfuerzo inspiratorio, el corazón queda comprimi- do por los pulmones hiperinsuflados y por el pericardio. La compresión pericárdica se desarrolla porque el pericardio se pega al diafragma y el diafragma está aplanado en los pacientes con asma grave. Cada vez que la paciente inspira, el diafragma se mueve hacia abajo. Eso aporta una presión adicional al pericardio y obstaculiza el llenado del corazón. Por lo tanto, hay una disminución del volumen sistólico durante la inspiración, lo cual produce pulso paradójico. Consulte la Figura.
  41. 41. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 39 Figura 1. Radiografía de tórax de un niño con asma, que ejemplifica la relación entre los pulmones y el corazón. A medida que aumenta el volumen pulmonar, el corazón queda comprimido. Además, el pericardio parietal se pega al diafragma. Cuando el niño inspira, el diafragma se aplana aún más y empuja el pericardio con más fuerza alrededor del corazón. Estas dos acciones obstaculizan el retorno venoso y, por lo tanto, deterioran el volumen sistólico durante la inspiración, lo cual lleva a la aparición de pulso paradójico. 2F ¿Cuáles son los elementos de la regla mnemotécnica SAMPLE? ● Signos y síntomas ● Alergias ● Medicamentos ● Previa historia clínica ● Líquidos y última comida ● Eventos que llevaron a la enfermedad ¿Cuáles son las cuestiones específicas que le interesa saber de los antecedentes de la niña? Las respuestas a las preguntas de la regla mnemotécnica SAMPLE para esta niña son: ● Signos y síntomas: se iniciaron hace 2 días con un resfriado que progre- só a un aumento de la tos a día de hoy. Por momentos, la tos de la niña le provoca vómitos y no ha podido recibir casi nada por vía oral. ● Tiene antecedentes de rinitis alérgica pero no tiene otras alergias. ● El único medicamento que le dio su madre es jarabe para la tos, que no fue eficaz. ● La historia clínica previa destaca por antecedentes de tos con resfria- dos previos, pero nunca había estado tan enferma. También tose con frecuencia durante la noche y se queja de opresión en el pecho y tose después de correr. Los pulmones hiperinsuflados presionan el corazón El pericardio está pegado al diafragma. Cuando el diafragma desciende, comprime el corazón Regreso al caso
  42. 42. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 40 ● Los líquidos y la última comida por vía oral fue hace varias horas. ● No hubo un evento que llevara a esta enfermedad más allá del resfriado reciente. 2G ¿Cuáles son sus prioridades de tratamiento ahora? El estado clínico de la niña ha mejorado en respuesta a las intervenciones. No obstante, debe seguir controlándola porque su dificultad respiratoria puede empeorar a medida que empiecen a desaparecer los efectos inicia- les del tratamiento con salbutamol (albuterol). Debe controlar y volver a examinar a la niña con frecuencia durante el traslado hasta el servicio de emergencias. Lo ideal es mantener una oximetría de pulso continua durante el traslado. 2H ¿Qué otras afecciones causan obstrucción de la vía aérea inferior? Además del asma, una infección vírica o por micoplasma puede provo- car inflamación de las vías aéreas de pequeño tamaño. En lactantes, se presenta como bronquiolitis, de la que el virus sincitial respiratorio es la causa más frecuente. En niños mayores (≥5 años), los micoplasmas son la causa más frecuente de infección de vías respiratorias inferiores asociada a sibilancias. Una lesión por inhalación y la anafilaxia también pueden provocar broncoespasmo, que lleva a sibilancias y signos de obstrucción de la vía aérea inferior. Respuestas del caso 3 3A ¿Cuál es su impresión inicial acerca del estado del niño en función de su evaluación general? El estado del niño es muy preocupante porque presenta taquipnea y dificultad respiratoria significativas y no está respondiendo bien a la administración de oxígeno (el resultado de la oximetría de pulso sigue en aproximadamente 85 a pesar de la administración de oxígeno). ¿El niño necesita alguna intervención inmediata? Necesita intervenciones rápidas para tratar de mejorar la oxigenación. De ser así, ¿qué intervención está indicada? Regreso al caso
  43. 43. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 41 La primera intervención es proporcionar suministro oxígeno de flujo alto y alta concentración mediante mascarilla con salida unidireccional. Por el momento no es posible determinar si está ventilando adecuadamente; se obtendrá más información mediante una evaluación primaria detallada de la calidad del murmullo vesicular del niño. Usted debe prever la necesidad de proporcionar soporte mecánico de la ventilación en este niño. 3B ¿Cuál es la importancia del quejido espiratorio del niño? El quejido espiratorio es siempre un signo preocupante. En caso de dificul- tad respiratoria, casi siempre implica que el niño está tratando de mante- ner abiertos los alvéolos y las vías aéreas de pequeño tamaño aumentando la presión al final de la espiración. Cuando se observa quejido espiratorio e hipoxemia juntos, es muy probable que el niño tenga insuficiencia res­ piratoria y necesite sostén de la ventilación. 3C ¿Cómo categorizaría el estado de este niño? El niño presenta dificultad respiratoria, que muy probablemente esté causada por lesión del tejido pulmonar (parenquimatosa). Esta cate- gorización se basa en la presencia de quejido espiratorio e hipoxemia con una mala respuesta a la administración de oxígeno. La falta de respuesta a la administración de oxígeno sugiere que los alvéolos no están partici- pando en el intercambio gaseoso porque se han colapsado o están llenos de líquido (como líquido edematoso o sangre). En este caso, el aceite para lámpara aspirado puede dañar el tejido pulmonar, afectar el surfactante y estimular una reacción inflamatoria aguda, lo que conduce a hipoxemia, edema pulmonar y disminución de la distensibilidad pulmonar. El grado de dificultad respiratoria y la ausencia de respuesta a la administración de oxígeno indican que el niño tiene insuficiencia respiratoria. Resulta difícil estimar el grado de hipercapnia en esta situación: algunos niños pueden mantener una ventilación adecuada incluso cuando tienen un grado importante de hipoxemia. Una gasometría arterial es la única manera de cuantificar si la ventilación es adecuada. Pero a menudo, el examen clínico es suficiente para reconocer cuándo la circulación de aire en el niño no es adecuada. 3D ¿Cuáles son sus decisiones y acciones iniciales? La ausencia de respuesta a la administración de oxígeno de flujo alto indi- ca que la oxigenación del niño sólo mejorará con la aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP) para ayudar a reclutar los alvéo- los colapsados. El tratamiento se puede administrar mediante técnicas no Regreso al caso
  44. 44. © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association 42 invasivas (como BiPAP) o a través de un tubo endotraqueal durante la ventilación mecánica. 3E ¿Qué afecciones se asocian a los signos y síntomas que se ven en este niño? La enfermedad del tejido pulmonar está causada por diversas afeccio- nes que producen colapso u obstrucción alveolares. En los niños con neu- monía infecciosa, los alvéolos se llenan de exudado inflamatorio. También se pueden llenar de líquido edematoso y diversos tipos de células inflama- torias en niños con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Es posible que los alvéolos de los niños con insuficiencia cardiaca izquierda estén llenos de trasudado (líquido que contiene un nivel bajo de proteínas) pro- ducido por presión capilar pulmonar alta. Otras causas menos frecuentes son la aspiración, como en este caso, y la hemorragia alveolar aguda. 3F ¿Qué equipo necesita reunir para prepararse para la intubación? Además del monitor colocado, deberá reunir los siguientes elementos: ● Suministro de oxígeno, equipo de conexión al dispositivo complementa- rio para la vía aérea ● Dispositivo detector de CO2 espirado ● Equipo de aspiración (catéter de aspiración de diámetro grande o cánu- la de aspiración para fosa amigdalina, además de un catéter que pueda pasar por el tubo endotraqueal) ● Sistema de bolsa-mascarilla conectado a una fuente de oxígeno de flujo alto ● Mascarilla facial (del tamaño correcto) ● Tubo endotraqueal del tamaño adecuado (es decir, uno del tamaño estimado y otros dos de un tamaño 0,5 mm por encima y por debajo respecto del estimado) ● Estilete para tubo traqueal ● Hoja de laringoscopio (del tamaño correcto), curva o recta, con una lám- para que funcione ● Mango para el laringoscopio, con conector y batería ● Fuente de iluminación de reserva (otro mango y otra hoja de laringoscopio) ● Medicamentos ● Dispositivo de sujeción o cinta adhesiva para tubo endotraqueal (dispo- nible comercialmente) ● Toalla o almohadilla para colocar bajo la cabeza del paciente (para ali- near la vía aérea) ● Sonda nasogástrica (del tamaño correcto) ● Cánula orofaríngea (del tamaño correcto) Regreso al caso
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