Esterilidad e infertilidad.

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  • Esterilidad e infertilidad.

    1. 1. FERTILIZACIÓNIMPLANTACIÓN
    2. 2. CAPACITACION DEESPERMATOZOIDES Se produce al entrar encontacto con líquidos delaparato genital femenino. Requiere 1 a 10 horas. Se eliminan factoresinhibidores. Pierden exceso decolesterol, debilitandose lacabeza. Cabeza se hace maspermeable al calcio.
    3. 3. FERTILIZACION Hialuronidasa y enzimasproteoliticas rompen lagranulosa y digieren residuos. Enzimas del acrosomapenetran en la zona pelucida. En 30 min. se fusionanmembranas de la cabeza delespermatozoide y el oocito.
    4. 4. Proceso de fecundación
    5. 5. IMPLANTACIÓN REAL Blastocisto - tejido uterino Combinación de microvellocidades Trofoblasto (sincitio- citotrofoblasto) Placenta hemocorial Tejidos fetales. Estría primitiva estadios postimplantación
    6. 6. ESTERILIDAD E INFERTILIDAD
    7. 7.  Según OMS: la esterilidad es una enfermedad, y es underecho fundamental conseguir la terapia para unaenfermedad. Entre el 10%-15% de parejas en edad de procrear sonestériles. Periodo de máxima fertilidad está entre 25-35 años,disminuyendo progresivamente, y acentuándose más en lamujer. Es una situación difícil de enfrentar a nivel personal y depareja. Las parejas sufren una presión psicológica queafectan su equilibrio. Día a día todo a su alrededor lesrecuerda que son estériles.
    8. 8. • Esterilidad e infertilidad.incapacidad de quedarse unamujer embarazada, tras un año de relacionessexuales sin usar métodos anticonceptivos.-Primaria: parejas que nunca han conseguido unagestación.-Secundaria: tras una gestación pasan 1 o 2 añossin conseguir un nuevo embarazo.ESTERILIDAD
    9. 9. incapacidad para tener hijos, apesar de quedarse la mujer embarazada.Abortos de forma repetida, fetos viables sin llegar atérmino.- Primario: sin embarazo previo.- Secundario: tras un embarazo.INFERTILIDAD
    10. 10. • Máxima fecundidad entre los 20 y los 30 años.• A partir de esta edad se inicia el declive fisiológico de lafecundidad, más acusado desde los 35 años, y aún mayor apartir de los 38.• En consecuencia, la disminución de la fertilidad en edadesreproductivas avanzadas o extremasEn más de la mitad de las pacientes que consultan poresterilidad, está presente el factor cronológico, ya que sonmujeres que están iniciando su “edad reproductiva social”cuando ya ha finalizado su “edad reproductiva biológica”. 
    11. 11. • Epidemiología.- La especie humana, dentro del reino animal, es la quepresenta mayor número de abortos y fallos defecundación.- 10-15% parejas problemas de esterilidad.- 25-50% parejas no consultan a médicos.- Históricamente se ha prestado más atención a lainfertilidad femenina que a la masculina pocainformación sobre la salud reproductiva masculina,parámetros?? Espermiograma.
    12. 12. Creciente aumento de la demanda de servicios asistencialesen relación con este problema, lo que se debe a: La población con problemasde esterilidad tiende aconsultar másfrecuentementela mayor accesibilidad deservicios altamenteespecializados y unacreciente confianza en sueficacia. La perspectiva de lasmujeres de las sociedadesdesarrolladas se hatransformadoprofundamente en losúltimos añosincorporación masiva almundo laboralretraso en elestablecimiento de unionespersonales estables, uso deanticonceptivos pararetrasar las gestaciones eincremento de ladenominada “edadreproductiva social”.
    13. 13. CAUSAS.En la mayoríade los casosnohay un único factoretiológicofactores + factores♂ ♀Causa de esterilidad PorcentajeAlteraciones en elesperma21%Fallo ovárico 18%Obstrucción tubárica 14%Endometriosis 6%Problemas en el coito 5%Alteraciones en el mococervical3%Otras 2%Desconocidas 15-28%La edad avanzada de lasmujeres con deseo reproductivo puedeconsiderarse como la principal causaactual de incremento de la esterilidaden nuestro medio.
    14. 14. Riesgos del aborto quirúrgico son: Sangrado excesivo Infección del útero Infección de las trompas de Falopio que puedeproducir cicatrización e interferir con lafertilidad (infertilidad ) Punción o perforación del útero o daño al cuellouterino (poco común) Sufrimiento emocional o psicológico
    15. 15. Apendicitis AgudaCOMPLICACIONES. COMPLICACIONES TARDIAS.Hernia incisional.Obstrucción mecánica (bridas).Infertilidad: Absceso en FID, obstrucción detrompas hasta en un 31%.
    16. 16. Síntomas y signos de la anorexia Gran pérdida de peso. Pérdida del ciclo menstrual (detención) Preocupación por la comida, gordura y calorías. Distorsión de la imagen de sí misma. Posible abuso de laxantes. Aumento de la actividad física. Cambio del carácter. Irritabilidad y depresión. Falta de concentración. Presión arterial baja. Deshidratación. Niveles anormales de: estrógenos, progesterona ycortisol.
    17. 17. Consecuencias físicas de laanorexia nerviosa. Pérdida de peso. Alteraciones en el ritmo cardiaco, como arritmias o taquicardias. El deterioro de la piel y cabello tiene que ver con el desbalanceen electrolitos, pérdida de vitaminas y otros elementos nutrientes. Interrumpiendo el crecimiento, la menstruación o retrasos de losmismos. Retraso en la aparición de los caracteres sexualessecundarios, impidiendo el desarrollo en general, y dando alcuerpo un aspecto inmaduro, provocando futuras complicacionescomo la esterilidad. Desnutrición y la anemia que pueden ocasionar desmayos, fatigascon pocos esfuerzos, debilidad para realizar casi cualquier actividady también la intolerancia al frío.
    18. 18. Consecuencias físicas de labulimia Alteración en la frecuencia cardiaca, baja presión sanguínea, dolores decabeza y disminución de oxígeno en el cerebro. Fluctuaciones en el peso corporal. Presentan malestares estomacales, dolor abdominal, laceraciones en elesófago y gastritis por los ácidos del vómito, hinchazón de las glándulasparótidas y la ruptura de vasos sanguíneos en los ojos por el esfuerzo devomitar. Pueden presentar intolerancia al frío por la baja de nutrientes como laglucosa, grasas y vitaminas que son vitales para el buen funcionamientodel organismo. Por ello, son frecuentes los desmayos, deshidratación,sensación de fatiga constante, debilidad, mareos, temblores de piernas ybrazos, así como la descalcificación de los huesos. Alteraciones hormonales como defensa, por lo que hay ausencia oretraso en el desarrollo de la pubertad y la menstruación, lo cual en unfuturo podría ocasionar infertilidad.
    19. 19. FIBROSIS QUÍSTICA (AR)Mutación gen CFTR(∆F508)Moco hiperviscosoAlteración aclaramiento ciliarDeferentes Pulmón Páncreas Hígado SudorInfertilidad Insuf. resp. Insuf. pancr. C.B. focal Pérdida deelectrolitosEnf sistémica.
    20. 20. Antipsicóticos: Efectos Adversos Sist. Nervioso Autónomo: Pérdida de la acomodación, boca seca, constipación y retención urinaria. Hipotensión ortostática S.N.C.: Sindrome parkinsosiano, acatisia y distonías Discinesia tardía (mov. coreoateoideos) Estado de confusión tóxica Convulsiones: 2-5% Síndrome neuroleptico maligno 1% de los casos 10% mortalidad Sistema Endocrino: Amenorrea, infertilidad e impotencia
    21. 21. -Tabaquismo y reproducción:-Tabaquismo y reproducción:*Tabaquismo se asocia con riesgo de*Tabaquismo se asocia con riesgo deinfertilidad de origen tubárico. Además,infertilidad de origen tubárico. Además,debido al efecto antiestrogénico se hadebido al efecto antiestrogénico se haobservado un mayor riesgo deobservado un mayor riesgo deosteoporosis.osteoporosis.*La menopausia se adelanta de 1-2 años*La menopausia se adelanta de 1-2 añosen las mujeres que fuman.en las mujeres que fuman.
    22. 22. Las patologías que pueden tener relación con el abuso de alcohol son:Músculos: miopatía aguda o crónicaSistema Nervioso: polineuropatía alcohólica, neuritis óptica, encefalopatía deWernicke, psicosis de KorsakovEstómago/Esófago: gastritis crónica y aguda, reflujo gastroesofágico, pirosis yvómitos, carninoma esofágicoCardiovascular: hipertensión arterial, arterioesclerosis, miocardiopatía alcohólicaHígado: esteatosis hepática, hepatitis alcohólica, cirrosis alcohólicaPáncreas: pancreatitis aguda y crónicaIntestino: Deficiencias nutricionales, cuadros diarréicos y de malaabsorciónGenitales: disminución de la libido, impotencia, atrofia testicular, infertilidad
    23. 23. En caso de intoxicación crónica porCannabis sativa Conjuntivitis crónica Midriasis Tos y bronquitis crónica Taquicardia con hipotensión arterial ortostática Disminución de testosterona y hormonas sexuales en lasmujeres Disminución de espermatozoides, motilidad yanormalidades morfológicas Infertilidad esporádica Síndrome de falta de motivación Albuminuria Hipoglucemia Hiperglobulia Acidosis respiratoria extrema Oliguria Mioglobinuria por rabdomiliosisSINDROME DE ABSTINENCIA DISCUTIDO
    24. 24. Hormonas: los cannabis pueden afectar laproducción de hormonas: Alteraciones en el ciclo menstrual (ciclosanovulatorios) Disminución en la producción deespermatozoides (oligospermia).
    25. 25. ENFOQUE DE MANEJO
    26. 26. CÓMO ORIENTAR ELDIAGNÓSTICO:• Anamnesis•En la mujer:•Características del ciclomenstrual: <21 días o >35días disfunción ovárica oanovulación.•Amenorrea: primaria osecundaria.•ETS•Legrados, abortos, miomaso intervenciones quirúrgicassinequiasintrauterinas•Dismenorrea + menorragia+ dispareuniaendometriosis.•En el hombre:•Antecedentes familiares deesterilidad.•Consumo de drogas,alcohol, tabaco o fármacos.•Antecedentes de inf.genitourinarias, ETS,traumatismos genitales,parotiditis.•Intervenciones quirúrgicaspélvicas o retroperitoneales•Exposición a radiacionessin protección, a tóxicosindustriales.
    27. 27. Primera visita Toma de contacto con los cónyuges. Importante informar de la complejidad del proceso. Un estudio de esterilidad requiere de un periodo más omenos largo. Los tratamientos y técnicas de R.A. que se realizan unavez conocido el diagnóstico no garantizan el éxito. Cabe la posibilidad de que no se averigüe la causa de laesterilidad. Elaboración de historia clínica, exploraciones físicas yanalíticas a ambos miembros de la pareja, y en la mujerlos días señalados del ciclo, exploración ginecológica ycitología triple toma a la mujer y seminograma al hombre.
    28. 28. Analíticas Mujer: Día 5-7 del ciclo: Estradiol, Fsh, Lh, Pr, Vsg. Día 13-14 del ciclo: Estradiol, Fsh, Lh, Prl (no es imprescindible) Día 22-24 del ciclo: General: recuento, fórmula, vsg, bioquímica (glucemia, colesterol,creatinina, AC. Úrico, urea, triglicéridos) bilirrubina total, estudiobásico de la coagulación. Hormonal: progesterona plasmática, Fsh, Lh y Prl. Serologia: marcadores de hepatitis B, HIV, RPR, rubéola,Chlamydia. Varón: General: hemograma, glucemia, colesterol, creatinina, AC. Úrico,urea, triglicéridos, Bilirrubina. Serología: marcadores de hepatitis B, HIV, RPR. Seminograma: hacer 2 repetidos con 15 días de diferencia.
    29. 29. Toma de temperatura La curva de temperatura basal de una mujer tienefluctuaciones que están directamente relacionadas con elnivel de progesterona en el organismo y su acciónhipertérmica ejercida a nivel del hipotálamo. Se le tiene que enseñar a la mujer la toma de temperaturadurante un periodo de al menos 3 meses: Debe tomar diariamente la temperatura El primer día del ciclo es el primer día de la menstruación Debe señalar en la gráfica los días de menstruación, cantidad y duración Debe señalar las relaciones sexuales que ha mantenido Debe anotar cualquier anomalía y cualquier alteración fisiológica ypsicológicaNota: es importantísimo que la mujer traiga siempre consigotodas las gráficas de tª mientras dure el estudio.
    30. 30. Segunda visita Solo es imprescindible que acuda la mujer, en el día12-14 del ciclo: Recomendable eco vaginal para cerciorarse de laexistencia de un folículo adecuado. Pruebas que se realizan en esta etapa: Test postcoital Test de filancia. Analítica día 12-14 del ciclo.
    31. 31. Test postcoital Valorar la compatibilidad moco cervical-espermatozoides. 1-2 días antes de la ovulación. Tener relaciones sexuales entre 6-8 h. antes de ir la consulta. Abstinencia de 2-5 días en el varón. Después del coito, la mujer estará en reposo durante 30’ No es recomendable el baño, ni lavados vaginales, la duchano afecta al test. Proceso indoloro. Se evalúa la calidad del moco, el número deespermatozoides por campo de microscopio y su capacidadde movimiento. Interpretación de resultados
    32. 32. Tercera visita Solo es necesario que esté la mujer. Ha de coincidircon el día 22-24 del ciclo. Las pruebas que serealizarán son: Extracción de analítica previamente pedida. Biopsia del endometrio Cursar petición de histerosalpingografía (HSG).
    33. 33. Biopsia endometrial Medir el grado de preparación y maduración delendometrio para recibir el zigoto. Existe relación directa entre los cambios morfológicosque se producen en el endometrio a lo largo del ciclo ylos niveles de progesterona en sangre. Se realizará antes de la regla, aproximadamente por eldía de séptimo elevación térmica. Técnica indolora, no requiere preparación previa nianestesia. Una vez realizada la técnica, en algunos casos seproduce alguna señal de sangre o se adelanta la regla.A pesar de esto, entra dentro de la normalidad.
    34. 34. Histerosalpingografia (hsg) Es una radiografía del útero y las trompas deFalopio que implica la inyección de un medio decontraste a través del cuello uterino. Tener una imagen clara del contorno interno delútero y comprobar la permeabilidad del útero ytrompas. Se debe explicar: Forma en que se realiza la prueba. Preparación del examen. Lo que se siente durante el examen. Significado de los resultados anormales. Riesgos. Contraindicaciones
    35. 35. Cuarta visita Acudirán ambos miembros de la pareja. Se recopilarán todas las analíticas y exploraciones. Se evaluarán todos los resultados y se procurarádar un diagnóstico o al menos una sospechainformando adecuadamente a la pareja. Se valorarán las necesidades de realizar o no máspruebas específicas. Propuesta de tratamiento y pauta a seguir.
    36. 36. Esterilidad en el hombre A parte de exploración física y seminograma esimportante conocer el tipo de vida o trabajo quetiene el paciente. Seminograma: determina la capacidad defecundación de los espermatozoides, estudia laproducción, su calidad y su movilidad. La muestradebe cumplir unos requisitos: Abstinencia sexual de 3 o 4 días y obtenida 1 h. antesde su entrega en el laboratorio en un recipiente estéril. Recomendable analizar 2-3 muestras espaciadas enel tiempo antes de determinar un diagnóstico.
    37. 37. Esterilidad en la mujer Entre las causas que producen esterilidad femeninahay que hacer distinción según los factores que laprovocan. Factor ovárico. Factor tubárico. Factor uterino. Factor cervical.
    38. 38. Esterilidad y Aspectospsicosociales La esterilidad es una de las situaciones más difícilesde enfrentar a nivel personal y de pareja. La pareja sufre una presión psicológica que afecta asu equilibrio. Todo a su alrededor les hace recordar que sonestériles (anuncios, reuniones, ir al parque…) Es un camino difícil de recorrer y no siempre selogra llegar a la meta.
    39. 39. Ocultar la esterilidadDebido a: La sociedad espera que tanto el hombre como lamujer formen una familia. Mitos y tabúes: la mujer estéril es una mujer“seca”, el hombre estéril es “poco hombre”… Desconocimiento de la fisiología del aparatoreproductor.
    40. 40. Compartir sentimientos Elegir a las personas con las que va a compartir sussentimientos, con las que cree que puedenentenderle. Comprender que quizás no conozcan el proceso deesterilidad y los pensamientos, sentimientos queello conlleva. Explicar cómo se siente evitará que realicencomentarios hirientes y podrán ayudar.
    41. 41. Estrés vs. Afrontamiento Estrés: Visitas continuas, toma de temperaturadiaria, intervenciones quirúrgicas y relacionessexuales programadas. Afrontamiento: Recursos para enfrentarse a losproblemas
    42. 42. Descubrir que se tiene unproblema de esterilidad Shock Negación Culpa Culpabilización Ansiedad Depresión Desesperación Pérdida de control Rabia Soledad
    43. 43. Aspectos psicosomáticos Shock: Dificultad de aceptar y/o sentimientos deincredulidad. Reconocer los sentimientos e intentar controlarlos Negación: “No es posible que esto nos pase anosotros, el diagnóstico puede ser erróneo” Es perjudicial cuando se prolonga excesivamente e impideaceptar la realidad
    44. 44. Aspectos psicosomáticos Culpa: Pensar que comportamientos anterior hanpodido causa el problema. El miembro estéril sienteque está privando a su pareja de la oportunidad detener hijos. Tomar una actitud activa en la búsqueda de la solución delproblema. Culpabilización: Sentir resentimiento hacia el otropor su incapacidad para concebir, hacia elginecólogo, padres, etc. Dedicar tiempo a hablar con la pareja para deshacer ideaserróneas.
    45. 45. Aspectos psicosomáticos Ansiedad: Cualquier situación nueva o ante la queno se encuentra solución provocará ansiedad. Tendrá más ansiedad aquella que crea que su problematiene difícil o ninguna solución. Depresión: Relacionada con el número de pérdidas(imposibilidad de tener un bebé, pérdida de unailusión, de una relación con un niño…) Acudir a un especialista de salud mental
    46. 46. Aspectos psicosomáticos Desesperación: Subidas y bajadas del ciclo deemociones producido por la esterilidad y sutratamiento. Repetirse a uno mismo que cada intento fallido es un pasomás hacia la solución final, ya sea mediante el éxito de lastécnicas o mediante otras alternativas. Pérdida control: Descubrir que son estérilesdesmonta los sentimientos de control sobre susvidas. Durante el tratamiento, quizá dejen de ladootras partes de sus vidas. Cuantas más cosas dejen, cuanto más cambien sus vidas,menos sensación de control tendrán. Participaractivamente de las decisiones que se están llevando acabo sobre sus tratamientos y sus vidas.
    47. 47. Aspectos psicosomáticos Rabia: Se deriva del estrés por el que se atraviesa ylas pérdidas sufridas (incluida pérdida de control). Convertirlo en un sentimiento positivo si les da más ánimospara luchar contra cualquier obstáculo e intentar conseguirlo que se han propuesto. Soledad: Incomprensión de amigos y familiares,sentimientos de envidia y rabia al observar otrasparejas con hijos hacen que muchas parejas sealejen de sus círculos sociales. Escoger una persona con la que compartir los sentimientosy dificultades por las que pasan.
    48. 48. EstrategiasINFORMACIÓNAPOYO PSICOLÓGICOALTERNATIVASORGANIZACIÓNAPOYO SOCIAL:COMUNICACIÓN
    49. 49. Necesidad de ayudaprofesional Si se encuentra deprimido o tiene altibajos que parecendeberse al tratamiento. Constantemente triste Desesperado Rendimiento bajo o inadecuado Falta de motivación Disminución de las actividades sociales Estar demasiado: sensible, vulnerable, sentirse culpable oincluso tener pensamientos de suicidio. Dificultad para conciliar el sueño Pérdida de apetito Pérdida de deseo sexual Fatiga
    50. 50. POSIBILIDAD DE EMBARAZO DE UNAPAREJA CON DESEO DE GESTACION60% durante los 3 primeros meses.80% durante el primer año.90% durante los 2 primeros años.(Buxton y Southam en 1958).
    51. 51. ¿CUANDO INICIAR LA EVALUACION DELA PAREJA INFERTIL?Si la mujer tiene 30 años o menos: Alos 12 meses.Si la mujer tiene más de 30 años:A los 6 meses.(Protocolo HAMA)
    52. 52. CLASIFICACIONInfertilidad Primaria: Cuando lapareja nunca ha conseguido unagestación.Infertilidad Secundaria: Cuandotras una gestación ha pasado 1año sin conseguir un nuevoembarazo.
    53. 53. FRECUENCIA Y EPIDEMIOLOGIA 10 – 15% de las parejas son infértiles. Hay un incremento de la frecuencia porCambios en la conducta sexual queconlleva un incremento de las ETS.Incorporación de la mujer al trabajo conretrazo en la edad de la 1ra. gestación.La liberación del aborto aumenta lafrecuencia de infecciones post aborto.
    54. 54. ETIOLOGIA Factor masculino: 35 – 45%. Factor Ovárico: 20 – 30%. Factor tuboperitoneal: 20 – 35%. Factor cervical: 08%. Factor inmunológico: 02%. Factor uterino: 1%. De origen desconocido: 03 - 20%.
    55. 55. PROTOCOLODE ESTUDIO
    56. 56. CHARLA INICIALOBJETIVOS1. Dejar en claro que los esfuerzos por resolverla infertilidad son una responsabilidadcompartida.2. Explicar a la pareja: La fisiología reproductiva básica. El plan de investigación diagnóstica. Los procedimientos a realizar, costos ydías en que se deben efectuar.3. Establecer buenas relaciones y lograr queconfíen y alivien sus tensiones.
    57. 57. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMENFÍSICO.En Historia Clínica Simplificada deInfertilidad se permite identificar losfactores de riesgo.
    58. 58. PRIMERA FASEPRUEBAS A REALIZAR
    59. 59. PRIMERA FASE1. Temperatura Basal Corporal.Mínimo dos ciclos.2. Mucograma.Programar en la fase peri-ovulatoriasegún la TBC; si el ciclo es de 28, serealizará los días 12 o 13.Si resultado es moco hostil, realizar unMucograma Seriado, en días -2, -1, 0y +1 según la TBC.
    60. 60. Seguimiento de la ovulación
    61. 61. Estudio del moco cervical
    62. 62. MOCO CERVICAL
    63. 63. PRIMERA FASE3. Test Post Coital -TPC-. Programar junto con el mucograma Requisitos: Un mucograma favorable, y, Un espermatograma normal. Si el TPC es negativo. realizar la Pruebade la Laminilla, para confirmar eldiagnóstico de factor inmunológico. Endías peri-ovulatorios.
    64. 64. PRIMERA FASE4. Biopsia De Endometrio (BE).Programar en fase pre-menstrual, días 24 -26 de un ciclo de 28.5. Espermatograma (ESP).Tomar la muestra en el laboratorio y pormasturbación, no sugerimos ningún periododefinido de abstinencia sexual.Si es anormal, tomar una 2da. muestra en 2a 3 s., después de 2 días y no más de 7 díasde abstinencia sexual.
    65. 65. Biopsia endometrial
    66. 66. SEMEN Se compone delliquido yespermatozoides. Contiene ion citrato,calcio, ionfosfato,una enzimade coagulacion yprofibrinolisina.
    67. 67.  Espermatozoides: 5 -10%Contribuyen a su composición : Vesícula seminal: 60% Próstata: 30% pH: 7.5 aproximadamente Formación de coágulo con lisisposterior: 15 a 30 min..SEMEN
    68. 68. Características normales del semen(OMS, 1992)• Volumen: 2-6 mL• pH: 7,2-7,8• Recuento total: >40 millones• Concentración: >20 millones/ mL• Motilidad: >25% grado III o >50% grados II+III• Morfología normal: >30% espermatozoides• Vitalidad: >70% espermatozoides vivos• Leucocitos: <1 millón/mL• MAR test: <10% espermatozoides con partículas adheridasi
    69. 69. CLASIFICACIÓN DE LASALTERACIONES DEL LÍQUIDO SEMINAL.Normozoospermia: eyaculado que cumple todos los criterios de normalidad de laOMS.Oligozoospermia: concentración espermática inferior a 20 millones/mL y/o recuentoinferior a 50 millones en el total del eyaculado.Astenozoospermia: se observa movimiento espermático en menos del 50 % del totalde los espermatozoides, o menos del 25% de espermatozoides con movimientolineal (+++).Teratozoospermia: existen menos del 30% de espermatozoides morfológicamentenormales.Oligoastenoteratozoospermia: combinación de las tres alteraciones anteriores.Necrozoospermia: se observan más del 50% de espermatozoides muertos.Azoospermia: ausencia completa de espermatozoides en todo el eyaculado.Aspermia: ausencia total de eyaculado.Hipospermia: eyaculado total con volumen inferior a 2 mL.Hiperespemia: eyaculado total con volumen superior a 6 mL.Criptozoospermia: recuento espermático total en el eyaculado inferior a un millón deespermatozoides, independientemente de sus características de motilidad,morfología, etc.i
    70. 70. Posibles causas de alteración en el semen:• Cromosómicas: síndrome deKlinefelter.• Criptorquidia: ausencia deuno o ambos testículos en elescroto.• Varicocele: dilataciónvaricosa de las venas delcordón espermático.• Autoinmune: se acompaña deastenozoospermia. Losespermatozoides o atraviesanbien el moco cervical.• Inflamación genital.• Traumatismo genital.• Hipertermia.• Tabaco.• Alcohol.• Marihuana y hachís.• Fármacos: citostáticos.• Radiación.• Tóxicos industriales.• Etiología desconocida.
    71. 71. Azoospermia: diagnósticoAzoospermia: diagnósticoNo obstructivoNo obstructivoEvaluación genética FSH, inhibina B volúmen testicular Biopsia testicularObstructivaEvaluación genética FSH, inhibina B: nb Volúmen testicular:nb α glucosidasa Nl  biopsia testicular low exploración escrotal
    72. 72. PRIMERA FASE6. Progesterona Sérica (PRG) y ProlactinaSérica (PRL).Tomar la muestra el día 21 del ciclo de 28días, o 7 días antes de la siguientemenstruación, según TBC.7. Histerosalpingografía (HSG).Se realiza en fase post menstrual (8vo. díadel ciclo).
    73. 73. PRIMERA FASE8. FSH, LH y PROLACTINA (PRL).Tomar la muestra al séptimo día de unciclo inducido o espontáneo.Éstos análisis se realizarán durante laPrimera Fase de estudios sólo si lapaciente presenta amenorrea ooligomenorrea, o si las pruebas deovulación anteriores (TBC, PRG y BE)indican que hay anovulación.
    74. 74. PRIMERA FASECuando existen signos de androgenismo,se solicitarán además:Delta 4 Androstenodiona.Testosterona Libre.Sulfato De Dehidroepiandrosterona.(DHEA sulfato).17 Hidroxi Progesterona. (17 OH PRG).Globulina Ligadora de HormonasSexuales. (SHBG).
    75. 75. PRIMERA FASE9. Laparoscopia Diagnostica +Cromopertubación con Azul deMetileno.Se realiza durante la primera fase deestudio, sólo si la HSG sugiere unapatología útero-tubárica, o si no esposible realizar la HSG. Se puederealizar cualquier día del ciclo, exceptoen fase menstrual.
    76. 76. PRIMERA FASE10. Histeroscopía:Se realiza durante la primera fase deestudio, sólo si la HSG sugiere unapatología útero-tubárica, o si no esposible realizar la HSG.Se programa simultáneamente con lalaparoscopia.
    77. 77. Si existe alteración de uno o variosfactores (ovulatorio, cervical, etc.) setrataran adecuadamente.Pero si no se encuentra ningun factoralterado o si se trataron los factoresalterados sin lograr gestación, debepasarse a la segunda fase de estudios.
    78. 78. SEGUNDA FASE1. Laparoscopia Diagnostica +Cromopertubacion con Azul deMetileno.Si se encuentran anomalíasginecológicas susceptibles decorrección quirúrgica por víalaparoscópica, realizar la cirugíacorrespondiente.
    79. 79. SEGUNDA FASE2. Seguimiento ecográfico de ovulacióndías 5, 11,13 y 15 del ciclo.3. Histeroscopia.Programar simultáneamente con lalaparoscopía.
    80. 80. Si se identifica alguna alteración queexplique la infertilidad, se la trataráadecuadamente.Pero si no se encuentra ningun factoralterado o si se trataron los factoresalterados sin lograr gestación, debepasarse a la Tercera Fase fase deestudios.
    81. 81. TERCERA FASE1. Test De Fertilización In Vitro. (TestFIV). Punción Folicular Programada. Ciclonatural, seguimiento ecográfico delcrecimiento folicular a partir del 8vo. díadel ciclo, detección del pico endógeno deLH, recuperación de oocitos por víatransvaginal.
    82. 82. TERCERA FASE+ Fertilización In Vitro (FIV). Lavar ycapacitar los espermatozoides, incubarel oocito y los espermatozoides en elmedio de inseminación (Ham F10),inspeccionar cada 24 hrs. para observarsi ha ocurrido la fertilización.
    83. 83. Si el procedimiento se harealizado bajo estrictas medidasde esterilidad, el embrión, enestadio de 4 células, puede sertransferido a la cavidad uterina porvía vaginal.
    84. 84. FIVIVF o Fertilización in vitro.Los óvulos son extraídos del ovariomezcladosen una caja de Petri con espermatozoides,incrustados y luego incubados en la matriz.
    85. 85.  Although seminal quality was not dramaticallyaltered by alcohol plus cigarette consumption, thereexist some significant modifications that suggest asynergic or addictive effect of both toxic habits onmale reproductive function This study: idea of a multifactorial etiology for malehuman subfertility
    86. 86. Human Semen AbnormalitiesAzoospermia No spermatozoa in the ejaculateOligospermia Sperm concentration < 20 million/mlAsthenozoospermia Less than 50% of spermatozoa have normal mobilityor less than 25% have any motilityTeratozoospermia Less than 30% of spermatozoa have normalmorphologyOne or more of these abnormalities are found in 90% of infertile males.Treatments:In vitro fertilizationIntracytoplasmic sperm injection
    87. 87. Male Testosterone Levels
    88. 88. Human SpermatogenesisSpermiogenesisSpermiationMeiosisSpermatocytesSpermatogoniaTime to complete =70 days
    89. 89. Spermatogenic Wave
    90. 90. Regulación de la Salida Espermática:Producción espermática:800 millones /día5 millones/10 minutos1. Apoptosis2. Químicos tóxicos3. Nutrición (Vit A)4. Número de células de Sertoli5. Testosterona y FSH
    91. 91. Effects of Decreased FSH Action1. Mouse FSHβ gene knockoutSperm number reduced 75%Motile sperm reduced 45%2. Mouse FSH receptor gene knockout33% lower litter sizeDelayed sexual maturitySperm number decreased 36%2.6-fold increase in aberrant sperm3. FSHβ mutation in men3 of 3 have azoospermia- infertile4. FSH receptor mutation in men (C566T)Oligozoospermia (<1 x 106/ml)1 of 3 are childless
    92. 92. Spermatogenesis is Regulated byTestosterone and FSHTestosterone and FSH act throughSertoli cell receptors.Testosterone:Can independently maintain spermatogenesisRequired to complete meiosisInduces protein secretion from Sertoli cellsMechanism is unknownFSH:Not essential to maintain spermatogenesisIncreases spermatogenesis efficiencyIncreases the number of Sertoli cellsInduces factors supporting spermatogenesis
    93. 93. Rete Testis
    94. 94. Male Accessory Glands
    95. 95. Hemodynamic Events Associated With ErectionNitric oxide PDE5ViagraGTP cGMP GMP
    96. 96. Introduction 50% of infertility: male factor Azoospermia: 5-10% of male infertility Obstructive vs. nonobstructive azoospermia TRUS First modality to document the absence of thevas deferens or obst of ejaculatory duct Scrotal US Check for nonpalpable varicocele Can demonstrate the proximal and secondarychange of proximal duct d/t distal obstructionProximal genital duct:Mediastinum testis, epididymis,intrascrotal portion of vas deferensDistal genital duct:Terminal vas deferens, seminalvesicle, ejaculatory duct
    97. 97. Discussion All men with azoospermia are candidates forintracytoplasmic sperm injection Obstructive azoospermiaVasoepididymostomy is betterGenital duct can be used to retrieve spermCan prevent to epididymal damage during spermretrieval Nonobstructive azoospermiaLarger sampling is needed
    98. 98. Tubal Factor No Tubal FactorIMC< 1 millionMorphology < 4%ICSIIVFIMC< 1 millionMorphology >= 4%IMC>= 1 millionWashingprocedureIMC< 1 millionMorphology < 4%ICSIIUI 4 xIMC< 1 millionMorphology >= 4%IMC>= 1 millionWashingprocedureInitial SemenSampleAlgoritmo para Tratamiento de Subfertilidad Masculina< 30% or no fertilisation< 30% or no fertilisationICSIIVF
    99. 99. Discussion Vasography Distal genital duct Invasive, risk of genital duct scarring TURS Distal genital duct Anatomical abnormalities? Proximal genital duct? Scrotal US Detail anatomy of the proximal duct Secondary change of proximal duct when distalgenital duct is obstructed
    100. 100. Discussion Pathologic change of proximal duct d/t distalobst CBAVD: absence or atrophy of the distal portionof the epididymis → cystic changes in themediastinum testis or epididymis Evaluation of the epididymis and testicularvolume with scrotal US are important indistinguishing obstructive from nonobstructiveazoospermia
    101. 101. Eje hipotálamo - hipófisistestículoº Hipotálamoº Hipófisisº TestículoGnRHLH FSHLeydig Sertoliinhibinatestosteronaestrogenos
    102. 102. Regulación hormonal para laespermatogénesis La TESTOSTERONA que sale de las células deLeydig. FSH, ésta se liga a receptores específicos sobrelas células de Sertoli y hace que estas célulascrezcan y secreten sustancias importantes para laespermatogénesis. Factores psicológicos que afectan la liberación deGnRH. Inicio de la pubertad. Vida media de - FSH 2-3 horas.- LH 30 min.
    103. 103. FISIOLOGIA DE LAREPRODUCCIONVESICULA SEMINAL Tubulo compuesto por epitelio secretorde fructuosa, ácido cítrico,prostanglandinas y fibrinogeno. Libera su contenido en al conductoeyaculador.
    104. 104. PROSTATA Secreta un liquido denso, lechoso yalcalino importante para el éxito de lafecundación del óvulo. En la emisión la cápsula prostatica y elconducto eferente (que contiene unliquido ácido) se contraen al mismotiempo.
    105. 105. Simplicidad del Cromosoma Y humanoEl cromosoma Y contiene 78 genes que codifican 23proteínas distintasAMELY (amelogenin,Y-chromosomal)ANT3Y (adenine nucleotide translocator-3 on the Y)ASMTY (which stands for acetylserotonin methyltransferase)AZF1 (azoospermia factor 1)AZF2 (azoospermia factor 2)BPY2 (basic protein on the Y chromosome)CSF2RY (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor receptor, alpha subunit on the Ychromosome)DAZ (perdido en azoospermia)IL3RAY (receptor interleukin-3)PRKY (protein kinasa, Y-ligado)RBM1 (RNA binding motif protein, Y chromosome, family 1, member A1)RBM2 (RNA binding motif protein 2)SRY (región determinante del sexo) – gen determinante del sexoTDF (factor determinante testicular)TSPY (proteína testicular específica)UTY (ubiquitously transcribed TPR gene on Y chromosome)ZFY (zinc finger protein)* El cromosoma X contiene entre 900 y 1,200 genes
    106. 106. Genes encoding Transcription Factorsand resulting phenotype Androgen receptor Androgen insensitivitysyndrome AZF1 Azoospermia CBFA1 Cleidocranial dysplasia CSX Heart defects EMX2 Schizencephaly Estrogen receptor Growth reg. problems, …
    107. 107. Extracción Micro Testicular de Esperma (MicroTESE)Extracción Micro Testicular de Esperma (MicroTESE)previously underwent unsuccessful sperm retrieval attempts withpreviously underwent unsuccessful sperm retrieval attempts withPercutaneous Epidydimal Sperm Aspiration (PESA) and Testicular SpermPercutaneous Epidydimal Sperm Aspiration (PESA) and Testicular SpermAspiration (TESA) were submitted to the MicroTESE technique underAspiration (TESA) were submitted to the MicroTESE technique undergeneral anesthesia. All patients had non-obstructive azoospermia,general anesthesia. All patients had non-obstructive azoospermia,testicular atrophy, and elevated levels of FSH. Open testicular dissectiontesticular atrophy, and elevated levels of FSH. Open testicular dissectionunder 25 to 40x microscopic vision and selective retrieval of semniferousunder 25 to 40x microscopic vision and selective retrieval of semniferoustubules was performed. While extracted, tubules were sent to the lab andtubules was performed. While extracted, tubules were sent to the lab andimmediately dissected and analyzed for the presence of sperm. Sameimmediately dissected and analyzed for the presence of sperm. Samesetting bilateral exploration was carried out when no sperm were found insetting bilateral exploration was carried out when no sperm were found inthe exploration of the first testicle. The procedure was scheduled one daythe exploration of the first testicle. The procedure was scheduled one dayin advance of trans-vaginal ultra-sound oocyte aspiration. The spermin advance of trans-vaginal ultra-sound oocyte aspiration. The spermretrieved were kept in culture media to be used for oocyte injection in theretrieved were kept in culture media to be used for oocyte injection in thefollowing day. Sperm retrieval rate, mean ICSI, embryo and transferencefollowing day. Sperm retrieval rate, mean ICSI, embryo and transferencenumber and pregnancy rate were accessed. Pregnancy rate was calculatednumber and pregnancy rate were accessed. Pregnancy rate was calculatedindividually per couple independent from the number of cycles carried outindividually per couple independent from the number of cycles carried outto achieve clinical pregnancy.to achieve clinical pregnancy.P-1008
    108. 108. TestículoEspermatogénesisTestosteronaDeferentetransporteEpidídimoMaduraciónespermáticaHipotalamoGnRHHipófisisLH FSHEfectos periféricosde andrógenosTestículoEspermatogénesisTestosteronaDeferentetransporteEpidídimoMaduraciónespermáticaHipotalamoGnRHHipófisisLH FSHEfectos periféricosde andrógenosVacunasAntiespermáticasDrogas queInterfieren conFunción epidídimoGestágeno +TestosteronaAntagonistasGnRHInmunizaciónContra ReceptoresFSH
    109. 109. Erectile Dysfunction Inability to achieve or maintain an erectionfor sexual intercourse Organic erectile dysfunction Functional erectile dysfunction Assessment Medical, social, sexual history Complete physical examination Duplex Doppler ultrasonography test
    110. 110. Interventions Drug therapy includes sildenafil,vardenafil, tadalafil. Avoid alcohol before sexual intercourse. Common side effects include headaches,facial flushing, diarrhea. Men who take nitrates should not takethese drugs in addition.
    111. 111. Vacuum Devices Cylinder fits over the penis and sits firmlyagainst the body. Vacuum is created to draw blood into thepenis to maintain an erection. Rubber ring (tension band) is placedaround the base of the penis to maintainthe erection; cylinder is removed.
    112. 112. Intraurethral Applications Prostglandin E is a self-administeredsuppository that is placed in the urethrawith an applicator. Erection occurs in about 10 minutes andlasts 30 to 60 minutes. Burning of the urethra occurs afterapplication.
    113. 113. Prosthesis Penile implants are used when othermodalities fail. Implants are semirigid, malleable, orhydraulic inflatable and multicomponentor one-piece instruments. Reservoir is placed in the scrotum. Major disadvantages are device failureand infection.
    114. 114. Testicular Cancer Although uncommon, this cancer is themost common malignancy in men 15 to 35years of age. With early detection by testicular self-examination and treatment withcombination chemotherapy, testicularcancer can be cured. Germ cell tumors arise from sperm-producing cells. Non-germ cell tumors
    115. 115. Diagnostics Alpha-fetoprotein Beta subunit of hCG Ultrasound Computed tomography Magnetic resonance imaging Lymphangiograms
    116. 116. Risk for Sexual Dysfunction Interventions include: Oligospermia, azoospermia Health teaching about reproduction, fertility,and sexuality Sperm storage Other reproductive options
    117. 117. Potential for Metastasis Interventions include: Surgical management Preoperative care Operative procedures: radical retroperitoneallymph node dissection, orchiectomy(Continued)
    118. 118. Potential for Metastasis (Continued) Postoperative care; expected problemsinclude:Pain from surgical incisionsImmobilityInjuries related to invasive catheters or tubes
    119. 119. Nonsurgical Management Chemotherapy Radiation therapy Stem cell transplantation
    120. 120. Hydrocele Cystic mass is usually filled with straw-colored fluid that forms around the testisresulting from impaired lymphaticdrainage of the scrotum, causing aswelling of the tissue surrounding thetestes. Hydrocele may be drained via needle andsyringe or it may be removed surgically.
    121. 121. Spermatocele A sperm-containing cyst develops on theepididymis alongside the testicle. Normally, spermatoceles are small andasymptomatic, and require nointerventions. If they become large enough to causediscomfort, a spermatocelectomy isperformed.
    122. 122. Intracorporal Injections Injecting the penis with vasoconstrictingdrugs Phentolamine and alprostadil Adverse effects include: Priapism Penile scarring Fibrosis Bleeding(Continued)
    123. 123. Intracorporal Injections (Continued) Bruising Pain Infection Vasovagal responses
    124. 124. Varicocele A cluster of dilated veins occur behindand above the testis. Varicoceles can also cause infertility. Varicocelectomy is performed through aninguinal incision in which the spermaticveins are ligated in the cord.
    125. 125. Scrotal Trauma Torsion of the testes involves twisting ofthe spermatic cord and occurs most oftenduring puberty. Because the testes are sensitive to anydecrease in blood flow, torsion of thetestis is a surgical emergency. Surgical intervention may be required.
    126. 126. Cryptorchidism Results when the testicles fail to descend;mainly a pediatric problem Injections of B-HCG luteinizing hormone-releasing hormone or testosteroneoptional to promote descent of thetesticles Orchidopexy surgical procedure optional
    127. 127. Priapism Uncontrolled and long-maintainederection without sexual desire; causes thepenis to become large and painful Can occur from: Thrombosis of veins of corpora cavernosa Leukemia Sickle cell disease(Continued)
    128. 128. Priapism (Continued) Diabetes mellitus Malignancies Abnormal reflex Some drug effects Recreational drugs Prolonged sexual activity
    129. 129. Collaborative Management Urologic emergency Goal of intervention: to improve thevenous drainage of the corpora cavernosa Meperidine Warm enemas Urinary or suprapubic catheterization Large-bore needle or surgical intervention
    130. 130. Bacterial Prostatitis Often occurs with urethritis or an infectionof the lower urinary tract Fever, chills, dysuria, urethral discharge,and boggy, tender prostate Urethral discharge with white blood cellsin the prostatic secretions Chronic bacterial prostatitis
    131. 131. Nonbacterial/Chronic Pelvic PainSyndrome Can occur after viral illness or may beassociated with sexually transmitteddiseases Other causes: autoimmune,neuromuscular etiologies, allergy-mediated reactions, psychosexualproblems Prostatodynia or pelvic floor pain Treatment
    132. 132. Epididymitis Inflammation of the epididymis resultingfrom an infection or noninfectious sourcesuch as trauma Treatment: bedrest with scrotum elevatedon a towel, scrotal support whenambulating Comfort measures Epididymectomy
    133. 133. Orchitis (Mumps) Acute testicular inflammation resultingfrom trauma or infection Treatment: bedrest with scrotal elevation,application of ice, and administration ofanalgesics and antibiotics Mumps orchitis
    134. 134. Técnicas de ReproducciónAsistida (TRA) Dos fases de actuación:1. Estimulación y/o control de la ovulación1. Coito programado2. Estimulación de la ovulación2. Procedimiento final para asistir a la unión de losgametos1. Inseminación Artificial Conyugal (IAC)2. Inseminación Artificial con semen de Donante (IAD)3. Fecundación In Vitro (FIV)4. Microinyección Espermática (ICSI)
    135. 135. 1. Coito programado OBJETIVO: Hacer coincidir el momento de la ovulación conlas relaciones sexuales. INDICACIONES: Parejas < 30 años, que han buscado el embarazo, sin éxito,menos de un año y con un estudio de ambos miembros de lapareja sin aparentes problemas. Estudio de la periodicidad de las ovulaciones mediante elmétodo de la temperatura basal durante varios ciclosmenstruales previos. Registro en una gráfica de la Tª todas las mañanas antes delevantarse Durante la ovulación hay un ↑ de la Tª, si coincide el día deovulación en todos los ciclos, se hacen coincidir las relacionesese día, los 2 previos y los 2 posteriores.
    136. 136. En caso de variabilidad de los días fértiles sepuede saber mediante un análisis de orina conun kit para determinar el momento de laovulación por el aumento de LH en orina.
    137. 137. Estimulación de la ovulación OBJETIVO: Conseguir el crecimiento y maduración de unmayor número de folículos primordiales o coordinar elmomento de la ovulación con la aplicación de la técnicaelegida para facilitar la unión de los gametos. Se deben mantener valores de FSH en sangre superiores acierto nivel (umbral de la FSH) ,durante un tiempo, para quemás de un folículo puedan crecer y madurar. Control del desarrollo folicular mediante ecografía y lamedición de los niveles de estrógenos en sangre, paraintentar evitar los efectos adversos.
    138. 138. VENTAJAS: Aumenta el número de embriones conseguidosy la posibilidad de embarazo Se pueden controlar, de forma bastante fiable, elmomento en que los ovocitos van a ser liberadosEFECTOS ADVERSOS:Respuesta exagerada del ovario produciendo una grancantidad de folículos con la aparición del Síndrome deHiperestimulación Ovárica (aumento del tamaño de losovarios)Embarazo múltiple
    139. 139. CONCEPTOS BÁSICOS: ESTIMULACIÓN OVÁRICA:Estimulación de estos para preparar a los óvulos para sufecundación. Es un tratamiento previo a embarazo programado. INSEMINACIÓN ARTIFICIAL:Se inserta el esperma del hombre en el útero de la mujer. FECUNDACIÓN IN-VITRO:Los óvulos de la mujer son extraídos quirúrgicamente, combinadoscon el esperma en el laboratorio, y luego son regresados a sucuerpo. MICROINYECCIÓN ESPERMÁTICA:Se inserta con una aguja fina espermatozoides directamente en elóvulo de la mujer.4.- TRATAMIENTO Y DERIVACIÓN
    140. 140. TRATAMIENTO Y DERIVACIÓN ESTIMULACIÓN OVÁRICA:Se usa en el tratamiento CLOMIFENO que es antagonistaestrogénico y su función es estimular la ovulación. Es categoríaX de la FDA. Los efectos adversos más comunes: dilataciónovárica reversible, parto múltiple , trastorno de la visiónContraindicado en quistes ováricos, cáncer de mama,endometriosis, trastorno de visión.Consejos: usar medidas anticonceptivas precautorias por serteratógeno en humanos. Al menor síntoma de perdida de visiónacudir al médico.
    141. 141.  FECUNDACIÓN IN-VITRO:Se usa para casos de esterilidad por factor tubárico,esterilidad por factor masculino, esterilidad porendometriosis y también en esterilidad por causainmunológica siendo esta opción cuando los Ac estén enliquido folicular o superficie de ovocito.
    142. 142.  INSEMINACIÓN ARTIFICIAL:Se usa para casos de esterilidad por factor masculino,esterilidad por factor cervical, esterilidad por endometriosis yesterilidad por causa inmunológica, en este caso cuando losAc inhiban la migración de los espermatozoides y cuandoestén en plasma seminal.
    143. 143.  MICROINYECCIÓN ESPERMÁTICA:Se usa para casos de esterilidad por factor masculino y paraesterilidad por causa inmunológica, en ésta última cuandolos Ac están en líquido folicular o en la superficie delovocito.
    144. 144. Esterilidad idiopática: la curación espontáneade la esterilidad de origen idiopático es muyfrecuente. Respecto a este tipo de esterilidad nohay un tratamiento específico, ya que en cadacentro especializado se sigue uno distinto.
    145. 145. DERIVACIÓN: Cuando no haya embarazo tras un año derelaciones sexuales sin métodosanticonceptivos. Mujer de <25 años, se debe esperar 2años para estudio. Cuando hay alguna anomalía en lasexploraciones.
    146. 146. 2. Inseminación ArtificialConyugal (IAC) OBJETIVO: Colocar los espermatozoides de la pareja deforma no natural dentro del útero, para: Evitar la barrera del canal cervical Seleccionar los espermatozoides de mayor movilidad Acercar los espermatozoides seleccionados al lugar de lafecundación, en el momento ovulatorio adecuado INDICACIONES: Esterilidad de origen femenino causada por factor cervical o deinteracción moco-semen, y en disfunciones ovulatorias leves. Esterilidad de origen masculino causada por impotencia o malacalidad espermática. Causas mixtas
    147. 147. FASES DELPROCEDIMIENTO: Estimulación del desarrollo folicular Monitorización del desarrollo folicular: ecografías a partir del 6ºdía del tratamiento con gonadotropinas para controlar los riesgos deldesarrollo folicular y sincronizar el momento de la ovulación con eldía y la hora de la inseminación (marcado por la fecha y hora de laadministración de hCG) Técnicas de captación de semen: selección de losespermatozoides de mejor movilidad 2h antes de la inseminación. Inseminación: 36h después de la administración de hCG (hormonaque induce la ovulación). Fase lútea: suplemento de progesterona por vía vaginal parafavorecer la conversión del endometrio proliferativo en secretor.
    148. 148. 3. Inseminación Artificial consemen de Donante (IAD) OBJETIVO: Colocar semen obtenido de un banco dedonantes dentro del aparato reproductor femenino paraconseguir el embarazo. INDICACIONES: Parejas heterosexuales con azoospermia (ausencia deespermatozoides en el eyaculado), en las que la recuperaciónde espermatozoides directamente del testículo y/o el epidídimoresulta imposible. Posibilidad de transmisión de trastornos genéticos oenfermedades contagiosas al utilizar el semen conyugal. Enfermedades inmunitarias documentadas. Mujeres homosexuales o heterosexuales sin pareja que deseanquedar embarazadas.
    149. 149.  La técnica utilizada es la misma que en la IAC,la única diferencia es la procedencia de la muestra de semen. Estudios: Del donante con la finalidad de detectar anomalías genéticas oinfecciosas Del semen en busca de patologías infecciosas El semen permanecerá congelado como mínimo 6 meses para larepetición de la prueba del HIV a fin de confirmar su negatividadantes de su uso Total anonimato de la receptora hacia el donante y viceversaProcedimiento
    150. 150. 4. Fecundación In Vitro (FIV) OBJETIVO: Extraer del aparato reproductor femenino óvulos yfecundarlos en el laboratorio con la posterior colocación de losembriones resultantes dentro de la cavidad uterina. INDICACIONES: En esterilidad de causa femenina, con obstrucción tubáricabilateral , endometriosis o problemas en el cuello del útero. En casos de factor masculino con insuficiente número deespermatozoides móviles para realizar IAC. En esterilidad de origen desconocido cuando han fallado otrastécnicas. Tras fallo de la IAC. A partir de los 42 años los resultados son muy malos debido ala mala calidad ovárica.
    151. 151. FASES DELPROCEDIMIENTO: Fase de frenado hipofisario: anulación de la síntesis degonadotropinas por parte de la hipófisis evitando que seproduzca la liberación de los ovocitos a la cavidad pélvicapara poder extraerlos y fecundarlos. Fase de estimulación ovárica: administración de FSH y LHpara obtener el mayor número de folículos. Una vezalcanzado el punto de maduración óptimo, indicado por eltamaño por ecografía, se administra la hCG que terminará lamaduración del ovocito.
    152. 152.  Fase de captación ovocitaria: a las 36-42h de laadministración de la hCG se extraen los ovocitos mediantepunción ovárica para vaciar, por aspiración, el contenido líquidode los folículos desarrollados. Proceso quirúrgico bajoanestesia. Fase de fecundación en el laboratorio: el líquido folicular seenvía a laboratorio para aislar los ovocitos y evaluarlos. Seseleccionan los espermatozoides con mejor movilidad.Cada ovocito se coloca en una microgota en una placa decultivo y se rodea de los espermatozoides. Se introduce la placaen un incubador durante 18h. Se revisa que se haya producidola fertilización y durante 2-3 días se revisa la correcta evolucióncelular de los embriones.FASES DELPROCEDIMIENTO:
    153. 153.  Fase de transferencia embrionaria: se transfieren losembriones al fondo del útero con la ayuda de una cánula.El procedimiento se realiza de forma ambulatoria, sinnecesidad de ingreso por ser totalmente indoloro. Fase lútea: suplemento de progesterona vía vaginal durante lafase lútea del ciclo para asegurar la conversión del endometrioproliferativo en secretor y aumentar las posibilidades deimplantación del embrión en el útero. Prueba de embarazoFASES DELPROCEDIMIENTO:
    154. 154. 5. Microinyección Espermática(ICSI) OBJETIVO: Inyectar un solo espermatozoide en cadaovocito. INDICACIONES: Número muy reducido de espermatozoides con movilidad yapariencia normal. Problemas en la unión y penetración del espermatozoide enel óvulo. Ausencia de esperma en el semen, en cuyo caso se puedeobtener del testículo mediante biopsia o punción del mismo. Fracaso previo en la fecundación con cultivo FIV estándar. Elevada cantidad de anticuerpos antiespermatozoides.
    155. 155.  Fase de frenado hipofisario: igual que en la FIV. Fase de estimulación ovárica: igual que en la FIV. Fase de captación ovocitaria: igual que en la FIV. Decumulación de los óvulos: después de la punciónfolicular y la obtención de ovocitos, en el laboratorio se lesquita las células de la capa granulosa que rodea a cada uno yse seleccionan aquellos que están maduros. Inyección del esperma Fase de transferencia embrionaria: semejante a la FIV. Fase lútea: semejante a la FIV. Prueba de embarazoFASES DELPROCEDIMIENTO:
    156. 156. Breves apuntes sobre la éticaaplicada a la reproducciónasistida Del concepto que se tiene del hombre y su lugar enel mundo saldrá la propia consideración de lamoralidad de los actos humanos Será lícito y moralmente bueno aquello quesalvaguarde los principios y fundamentos de lapersona, y le permita la plenitud humana Ni la ética ni la moral están peleadas con la cienciay a la técnica. La ética busca la manera más loable de mejorar lascondiciones de vida del ser humano.
    157. 157. Bioética y …1. Coito programado2. Estimulación ovárica3. Inseminación Artificial por Cónyuge4. Inseminación Artificial por Donante Donación de Gametos y Embriones5. Fecundación in vitro6. Inyección intracitoplasmática deespermatozoides (ICSI)
    158. 158. 1.Bioética y COITOPROGRAMADO Práctica legal y aceptada socialmente No plantea problemas éticos No se trata de una técnica, sino del estudiode la periocidad de las ovulaciones
    159. 159. 2.Bioética y ESTIMULACIÓNOVÁRICA Técnica legal y aceptada socialmente No plantea problemas éticos, a menos quese produzcan embarazos múltiples por errorde la práctica de la estimulación hormonal ¿cuál es la solución a estos embarazosmúltiples? ¿aborto? ¿es legal en España?
    160. 160. 3.Bioética e INSEMINACIONARTIFICIAL POR CÓNYUGE (IAC) Técnica legal y aceptada socialmente No plantea problemas éticos Consentimiento informado y buena prácticamédica
    161. 161. 4.Bioética e INSEMINACIÓNARTIFICIAL POR DONANTE (IAD) Técnica legal y aceptada socialmente Limitadas legalmente las uniones consanguíneasentre descendientes de un mismo donante,estableciendo en seis el número máximo de hijosque pueden llegar a nacer con el semen de unmismo individuo. Inseminación de mujeres sin pareja Inseminación artificial postmortem, con semencongelado del varón fallecido está autorizadadurante los seis meses siguientes a la muerte
    162. 162. 4.1 Donación de Gametos y deEmbriones Técnica legal y aceptada socialmente Plantea problemas éticos Exigencia de la anonimidad de los / las donantes ¿donar a alguien conocido o donar a alguiendesconocido? Compensación justa a un proceso complejo y nocarente de molestias versus interpretaciónmalintencionada de la compra de ovocitos. ¿Madres de alquiler?
    163. 163. 5.Bioética y FECUNDACIÓN INVITRO (FIV) Técnica legal y aceptada socialmente Las consecuencias plantean conflictos legales yéticos: Riesgo de polispermia  anomalias cromosómicas  noson viables  limita el alcance del problema. Producción de un número elevado de ovocitos  númeroelevado de embriones  no transferencia de más de tresembriones por ciclo  sino embarazos múltiples Causa 1: buena práctica médica  aborto selectivo Causa 2: número excesivo de embriones  práctica noadmisible Crioconservación de los preembriones humanos
    164. 164. 6.Bioética e INYECCIÓNINTRACITOPLASMÁTICA DEESPERMATOZOIDES (ICSI) Técnica legal y aceptada socialmente No plantea problemas éticos Mayor incidencia de anomalíascromosómicas diez veces superior a las quese produce en la población general yafectando sobretodo a los cromosomassexuales  aborto terapéutico
    165. 165. 7.Bioética y SELECCIÓN DELSEXO Técnica ilegal Es éticamente discutible, pues se trata de ladestrucción de embriones sanos
    166. 166. LA CLONACIÓN YOTRASTECNOLOGÍASREPRODUCTIVAS
    167. 167. REVOLUCIÓN REPRODUCTIVA El reciente auge de la reproducción asistida Contexto social: Técnicas capaces de combatir la crecienteinfertilidad y satisfacer un fuerte deseo deprocrear Técnicas capaces de evitar enfermedadescongénitas Progresiva aceptación social de las técnicas
    168. 168. TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓNASISTIDA INSEMINACIÓN ARTIFICIAL (IAD): el esperma procede de un donante que no seráel padre Ventajas y abusos de la asistencia médica Riesgos psicológicos para el niño y la pareja Compensados por las evidentes ventajas FECUNDACIÓN IN VITRO (FIV): varios embriones de cuatro a ocho células (48-72horas) fecundados en un tubo de ensayo son introducidos en el útero de la mujer Riesgos para el niño Riesgos físicos y psicológicos para la mujer y poca probabilidad de éxito Implicaciones sociales de una costosa intervención. El recurso de la adopción y losproblemas demográficos Los muchos embriones sobrantes Discriminación de la mujer: ¿consentimiento libre ante una difícil y arriesgadaintervención en un ambiente pronatalista? DONACIÓN DE ÓVULOS (PARA FIV): fecundación en laboratorio de un óvulodonado con el esperma del padre y posterior transferencia al útero Riesgos para la donante: efectos secundarios de la hiperestimulación hormonal,incluido el cáncer de ovario. Leyes poco protectoras de las donantes La controversia sobre los posibles embarazos en mujeres menopáusicas MATERNIDAD SUSTITUTA CLONACIÓN
    169. 169. LA MATERNIDAD SUSTITUTA Definición: inseminar a una mujer para que geste un bebé que serácriado por otra Tipos y terminología: tradicional y de la gestación; altruista ycomercial (“alquiler de úteros”); “embarazo contratado”. ¿Sólo paraparejas “infértiles”? ARGUMENTOS EN CONTRA: Una forma de fornicación o adulterio (Cardenal Ratzinger, 1987) Una instrumentalización de la madre sustituta (kantianos) Perjudicial para el niño: el caso Malahoff. Perjudicial para los futuros padres y/o para la madre sustituta y su familia:el caso Baby M Perjudicial para la familia: la comercialización de los niños Perjudicial para las mujeres: explotándolas ARGUMENTOS A FAVOR: Los perjuicios son especulativos El derecho a la reproducción y el derecho de libertad de reproducción(“reproducción de colaboración no coital”) La felicidad de los infértiles, de las mujeres con embarazos arriesgados yde los desean formar familias no tradicionales
    170. 170. LA CLONACIÓN: DEFINICIÓN YASPECTOS EMPÍRICOS “Clonación”: la reproducción de otra entidad (organismo entero oparcial) que es, en cierto sentido, idéntico al original TÉCNICAS DE CLONACIÓN: DIVISIÓN DE EMBRIONES: separar células de embriones pocodesarrollados y convertirlas en embriones separados Gemelos monocigóticos de laboratorio genéticamente idénticos Usos: biopsias y mejora de reproducciones asistidas TRANSFERENCIA NUCLEAR: tomar una célula a la que, trasquitársele el núcleo, este se le reemplaza por el núcleo de otracélula donante que pretende clonarse Normalmente a partir de células totipotenciales y sin copiar totalmente el genoma
    171. 171. USOS DE LA CLONACIÓN REPRODUCTIVOS: “Reemplazar” a un ser querido que ha muerto Producir un individuo con rasgos cognitivos o físicosespecialmente diseñados Suministrar un hijo a una pareja no fértil cuando se hanagotado otras alternativas reproductivas Suministrar un hijo a una pareja homosexual TERAPÉUTICOS: Prevenir enfermedades genéticas por intervencionesgenéticas en la etapa embrionaria del desarrollo Disponer de tejidos u órganos para transplantes
    172. 172. 5.- COMPLICACIONES:Las complicaciones más frecuentes son las derivadasde la frustración por la ausencia de descendencia.El deseo de tener hijos es tan intenso que puedeafectar a la vida normal de la pareja.
    173. 173. 6.- ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y EDUCACIÓNSANITARIA.ACTIVIDADES PREVENTIVAS:Prevención, diagnóstico y tratamiento precoz delas enfermedades de transmisión sexual y laenfermedad pélvica inflamatoria, que son unacausa importante y evitable de esterilidad.
    174. 174. EDUCACIÓN SANITARIA: Imprescindible conocer el cuerpo y saber cómo funciona.Qué sustancias son dañinas y que enfermedadesinfecciosas pueden prevenirse. Proporcionar información a las parejas sobre las diversastécnicas de reproducción asistida. Los efectos que causan en la mujer estas técnicas:psíquico, antes, durante o después del tratamiento,especialmente cuando éste no tenga éxito. Como última opción está la adopción infantil.
    175. 175. ESTERILIDAD EINFERTILIDAD
    176. 176. GAMETOGÉNESIS
    177. 177. Gametogénesis• Proceso de formación de gametos. Ocurre en gónadas (testículos y ovarios)3 etapasProliferación: multiplicación de céls germinales, céls primordiales (danorigen a gametos) se ubican tempranamente en gónada y son diploides.Sufren muchas mitosis originando gonios (céls + chicas): esperamtogoniosovogoniosCrecimiento: Al tener poca reserva nutririva, entran en una etapa decrecimiento transformándose en citos primarios (espermatocito I y ovocito I)Maduración: Ocurre meiosis obteniéndose citos secundarios(espermatocitos II y ovocitos II) -->2º meiosis dando céls haploides(espermátidas y óvulos)En espermatogénesis, las espermátidas sufren diferenciación(espermiohistogénesis) convirtiéndose en espermatozoides.Existen diferencias entre espermatogénesis y ovogénesis
    178. 178. OvogénesisCélsgerminativasprimordiales(antes del nac)Se dividenmitóticamentemuchas veces(ovogonios)La mayoríadegeneran y sevuelvenatrésicosOvogonios serodean de célsepitelialesplanasCrecen y sediferencian a ovocitosI (duplican su ADN yentran en Profase I)Ovocitos Irodeados de célsépiteliales planas(folículosprimordiales)Al nacer la niña, elnº de ovocitos Ihasta la pubertad(300-400 mil)(atresia folicular)En pubertad porinfluencia hormonal sereanuda la 1º divisiónmeiótica de un ovocitoI generando un ovocitoII (grande) y cuerpopolar (chica)En la ovulación secompleta la 1º divisiónmeiótica, se libera elovocito desde el ovarioOvocito II comienza la 2ºmiosis hasta metafaseII. Se completa al serfecundadoexpulsándose el 2ºcuerpo polar.Si ovocito II no es fecundado,muere y sus restos sonreabsorbidos
    179. 179. EspermatogénesisCélsgerminativasprimordiales(pubertad)Proliferacióncontinua.Hasta los 50-60años y bajaEspermatogonios400 millonesProliferacióncontinua.Hasta los 50-60años y bajaEspermatogonios(diploides) sufrenmitosis.Algunas quedanindiferenciadas,otras sediferencian aespermatocitos ISufren 1º meiosisdandoespermatocitos II(con 22 cs y un xo y)EspermatocitosII sufren 2ºmeiosis dan 4céls haploides(espermátidas)Espermátidas sufrendiferenciación(espermiohistogénesis)a espermatozoideEspermiohistogénesis-Formación del acrosoma.- formación de flagelo.- ubicación de mt en base del flagelo.- Absorción de citoplasma.- Condensación de cromatina.Tarda 74 días mientras reciben alimentosde las céls de Sertoli.
    180. 180. espermatogénesis ovogénesis
    181. 181. Óvulo-Cél grande con gránulos de vitelo (mezcla de líp yprots) en citoplasma.- La distribución de vitelo determinará la forma dedivisión. Ej: Óvulo humano casi no hay vitelo, pq lanutrición del embrión depende de los anexosembrionarios.- cs haploides (n) y sin movilidad.- ovocito II posee capa de glicoprots, zona pelúcida,secretada por el mismo y por céls foliculares. Evita lapoliespermia.- Fuera de la zona pelúcida está la corona radiada (cjto.de céls foliculares).Espermatozoide- Célula pequeña, muy móvil y con poco citoplasma.-Posee 3 partes:1. Cabeza: compuesta por núcleo y delgadocitoplasma. Cubierta por acrosoma lleno de enzimashidrolíticas (hialuronidasa y acrosina) que penetran alóvulo.2. Segmento intermedio: prologación citoplasmáticacon centríolo y mitocondrias que dan E para eldesplazamiento del espermatozoide hasta el ovocito II.3. Flagelo: Prolongación delgada compuesta demicrotúbulos parecido a cilios y flagelos.
    182. 182. ESPERMATOGENESIS La espermatogénesis se produce en todos lostúbulos seminíferos durante la vida sexualactiva como consecuencia de la estimulación porlas hormonas gonadotropas. Dentro de los tubulos seminíferos seencuentran varias células llamadasESPERMATOGONIAS.
    183. 183. ESPERMATOGENESIS Primera etapa (mitosis)Espermatogonia A1Espermatogonia A2Espermatogonia B
    184. 184. ESPERMATOGENESIS Segunda etapa (meiosis)Espermatocito primarioEspermatocito secundario
    185. 185. ESPERMATOGENESIS Tercera etapa (espermiogenesis)EspermatidesCuerpos residualesEspermatozoides
    186. 186. Diferencias y clasificaciónentre esterilidad e infertilidad Esterilidad: es la incapacidad para concebir un hijo. Tipos: Esterilidad primaria. Esterilidad secundaria. Infertilidad: es la imposibilidad de llevar a término unembarazo. Tipos: Infertilidad primaria. Infertilidad secundaria.
    187. 187. INFERTILIDAD

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