05. evaluación ginecológica

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05. evaluación ginecológica

  1. 2. ATENCIÓN GINECOLÓGICA DERECHO A LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE CALIDAD Y TRATO HUMANIZADO DERECHO A SER ATENDIDA SOLA O EN COMPAÑÍA DE SU PAREJA U OTRA PERSONA SI ASÍ LO DEA. ORIENTADA HACIA LA PROTECCIÓN INTEGRAL DE LA SALUD DE LA PROBLACIÓN FEMENINA, INDISTINTAMENTE DE SU EDAD, EN LAS DIFERENTES ETAPAS DE SU VIDA OFRECEN INFORMACIÓN, ORIENTACIÓN, CONSEJERÍA, ATENCIÓN INTEGRAL, PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DE CUALQUIER PATOLOGÍA GINECOLÓGICA, ITS Y SIDA, CÁNCER CERVICO-UTERINO Y MAMAS, TRATAMIENTO Y REFERENCIA OPORTUNA
  2. 3. ATENCION A LA MUJER DURANTE LA PERIMENOPAUSIA, MENOPAUSIA Y POSTMENOPAUSICA ACTIVIDADES DE EDUCACIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD REALIZAR LA PRECLÍNICA, INTERROGATORIO Y REGISTRO DE DATOS, EXAMEN FÍSICO INTEGRAL, PERFIL HORMONAL, DENSIMETRÍA ÓSEA, MAMOGRAFÍA, ECOGRAFÍA, INICIO DE TERAPIA DE REEMPLAO HORMONAL Y CALCIO, ENRE OTRAS ACCIONES GARANTIZAR UNA ATENCIÓN INTEGRAL A LA MUJER QUE ATRAVIESA POR ESTAS ETAPAS DE SU CICLO VITAL OFRECER A LA MUJER INFORMACIÓN, ORIENTACIÓN, CONSEJERÍA, PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE CUALQUIER PATOLOGÍA
  3. 4. ANAMNESIS Y EXÁMEN FÍSICO
  4. 5. ANAMNESIS
  5. 6. <ul><li>El esquema general de la anamnesis comprende: </li></ul><ul><ul><ul><li>Datos personales
  6. 7. Anamnesis próxima (enfermedad actual)
  7. 8. Anamnesis remota familiar personal. </li></ul></ul></ul>
  8. 9. Datos personales : <ul><ul><ul><li>Nombre completo
  9. 10. Edad o fecha de nacimiento
  10. 11. Lugar de nacimiento (útil para establecer prevalencia de enfermedades en el lugar)
  11. 12. Sexo (útil en caso de que el paciente presente lesiones que impidan reconocer fácilmente su sexo)
  12. 13. Domicilio (para ubicarlo si es necesario, por ejemplo en casos de tuberculosis)
  13. 14. Escolaridad
  14. 15. Profesión u oficio (por posibilidad de presentar enfermedad profesional)
  15. 16. Previsión </li></ul></ul></ul>
  16. 17. Anamnesis próxima : <ul><ul><ul><li>Fecha de comienzo de los síntomas y signos
  17. 18. Enumeración cronológica de los síntomas y signos que presenta el paciente
  18. 19. Condiciones o hechos desencadenantes de la enfermedad (a que atribuye el paciente su enfermedad)
  19. 20. Tratamiento efectuado/medicación
  20. 21. Evolución en el tiempo (curso de la enfermedad) </li></ul></ul></ul>
  21. 22. Anamnesis remota familiar : <ul><ul><ul><li>Buscará antecedentes familiares de enfermedades relevantes como: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Diabetes
  22. 23. Tuberculosis
  23. 24. Epilepsia
  24. 25. Cáncer
  25. 26. Dislipidemias
  26. 27. Enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, IAM, ACV, etc.) </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  27. 28. Anamnesis remota personal : <ul><li>Antecedentes gineco-obstétricos (cuando proceda)
  28. 29. Antecedentes mórbidos personales: </li></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedades anteriores
  29. 30. Operaciones
  30. 31. Accidentes
  31. 32. Alergias
  32. 33. Diabetes
  33. 34. Tuberculosis
  34. 35. Epilepsia
  35. 36. Hipertensión arterial
  36. 37. Cáncer
  37. 38. Enfermedades de transmisión sexual o venéreas </li></ul></ul></ul>
  38. 39. <ul><li>Hábitos: </li></ul><ul><ul><ul><li>Consumo de tabaco, alcohol o drogas
  39. 40. Medicamentos de uso frecuente
  40. 41. Alimentación: tipo de alimentación e intolerancias alimentarias
  41. 42. Problemas psíquicos: depresión, neurosis, tratamientos psiquiátricos, uso habitual de tranquilizantes. </li></ul></ul></ul><ul><li>Antecedentes socioeconómicos: </li></ul><ul><ul><ul><li>Antecedentes laborales
  42. 43. Ingreso mensual
  43. 44. Composición del grupo familiar
  44. 45. Tipo de vivienda (urbana, rural, sólida, madera, propia, arrendada, etc.)
  45. 46. Condiciones sanitarias (agua potable, alcantarillado, etc.) </li></ul></ul></ul>
  46. 47. Anamnesis por sistemas : <ul><ul><ul><li>Realizado ya el esquema general de la anamnesis, es útil preguntar por sistemas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Esta versión es útil para verificar que no se han omitido signos o síntomas de importancia y además para explorar otras patologías que presente el paciente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Siempre debe preguntarse por apetito, estado de ánimo, energía, sueño, variaciones de peso, cambios de carácter, hábitos intestinal y miccional. </li></ul></ul></ul>
  47. 48. Anamnesis gineco-obstétrica : <ul><li>La anamnesis gineco-obstétrica posee algunas características especiales en cuanto a los elementos a precisar. Son relevantes: </li></ul><ul><ul><ul><li>Menarquía y menopausia
  48. 49. Carácteristicas del flujo menstrual
  49. 50. Metrorragia
  50. 51. Flujo genital
  51. 52. Dismenorrea
  52. 53. Paridad (GPA)
  53. 54. Operaciones gineco-obstétricas
  54. 55. Uso de métodos anticonceptivos/TRH </li></ul></ul></ul>
  55. 56. <ul><li>Menarquía: fecha de la primera regla. Ocurre normalmente entre los 9 y 15 años de edad.
  56. 57. Menopausia: última regla en la vida de la mujer. Ocurre entre los 45 y 50 años de edad.
  57. 58. Hipomenorrea: flujo menstrual escaso y de corta duración (1 a 2 días).
  58. 59. Hipermenorrea: sangrado abundante, a menudo con coágulos, de duración normal (hasta 8 días).
  59. 60. Polimenorrea: sangrado menstrual cíclico más frecuente de lo normal, cada 15 a 20 días.
  60. 61. Oligomenorrea: flujo menstrual que se presenta más alejado, cada 36 a 90 días. </li></ul>
  61. 62. <ul><li>Metrorragia: es un sangrado de origen uterino, de cualquier cuantía, generalmente abundante, que aparece fuera del periodo menstrual. </li></ul><ul><ul><ul><li>Sus causas son tumores benignos o malignos (miomas uterinos, cáncer cervicouterino o de endometrio), alteraciones hormonales o enfermedades hemorragíparas (que son extrauterinas y provocan un efecto en el útero). </li></ul></ul></ul>
  62. 63. <ul><li>Leucorrea : flujo vaginal persistente, de color blanco, a veces amarillo o verdoso. </li></ul><ul><ul><ul><li>Suele acompañarse de prúrito vulvovaginal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Indica colonización microbiana, parasitaria o mixta de la vagina o sus glándulas anexas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sus causas más frecuentes son trichomona vaginalis y cándida albicans. </li></ul></ul></ul>
  63. 64. <ul><li>Dismenorrea : Dolor pelviano asociado al flujo menstrual. </li></ul><ul><ul><ul><li>Puede acompañar o preceder a la regla (premenstrual). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Su intensidad puede variar desde un leve malestar hasta un dolor muy intenso que requiere tratamiento medicamentoso o reposo en cama. </li></ul></ul></ul><ul><li>Dispareunia </li></ul>
  64. 65. EXÁMEN FÍSICO
  65. 66. Examen físico general
  66. 67. <ul><li>Los puntos principales del examen físico general son: </li></ul><ul><ul><ul><li>Posición y decúbito
  67. 68. Marcha
  68. 69. Facies
  69. 70. Estado de conciencia
  70. 71. Constitución y estado nutritivo
  71. 72. Piel, fanéras y linfáticos
  72. 73. Pulso arterial
  73. 74. Presión arterial
  74. 75. Respiración
  75. 76. Temperatura </li></ul></ul></ul>
  76. 77. Posición y decúbito <ul><ul><ul><li>La actitud o postura de pie debe ser firme, recta, sin oscilaciones. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Posición antiálgica: El dolor puede provocar posiciones viciosas o contracturas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lo mismo ocurre con las alteraciones neurológicas, que pueden causar posturas características. </li></ul></ul></ul>
  77. 78. <ul><li>Decúbito es la actitud del paciente acostado en la cama.
  78. 79. Este puede ser: </li></ul><ul><ul><ul><li>Activo: el paciente cambia de posición a voluntad.
  79. 80. Pasivo: el paciente no puede cambiar de posición a voluntad.
  80. 81. Indiferente: al paciente le da lo mismo la posición en que está.
  81. 82. Obligado: es la forma en que el paciente está mejor. </li></ul></ul></ul>
  82. 83. <ul><li>Existen una serie de decúbitos obligados que son relevantes </li></ul><ul><ul><ul><li>Ortopnea: el paciente debe estar sentado o semisentado. Si se acuesta se ahoga. Es una manifestación de insuficiencia ventricular izquierda
  83. 84. Supino: acostado boca arriba. Habitualmente asociado a cuadros abdominales agudos, con las rodillas flectadas frecuentemente
  84. 85. Lateral forzado izquierdo o derecho: se relaciona a derrames pleurales
  85. 86. Genupectoral (plegaria mahometana): el paciente abraza sus rodillas. Se da en derrames pericárdicos
  86. 87. Opistótonos: el paciente se apoya solo en la región occipital y en los talones, y el resto del cuerpo describe un semicírculo. Se da en tetania
  87. 88. Gatillo de escopeta: típico de meningitis meningocócica. Cabeza estirada hacia atrás y rodillas flectadas. </li></ul></ul></ul>
  88. 90. Marcha <ul><li>Si no hay contraindicaciones, se debe hacer caminar al paciente, observando estabilidad, braceo, simetría corporal, largo de los pasos, etc.
  89. 91. Las siguientes marchas son patológicas: </li></ul><ul><ul><ul><li>Hemiplejía orgánica: el brazo pegado al cuerpo, con la pierna paralizada arrastrándola hacia fuera (marcha del segador)
  90. 92. Atáxica o festinante: pérdida del centro de gravedad. Similar a la persona ebria
  91. 93. Paraplejia espástica: pasos pequeños, levantando apenas la punta de los pies y contorneándose para avanzar
  92. 94. Polineurítica: pierde la capacidad de doblar el pie, levantando el pie más de la cuenta. También se le llama steppage o paso de parada (militar). </li></ul></ul></ul>
  93. 95. Facies <ul><li>Es la expresión de la fisonomía.
  94. 96. Normalmente es simétrica, compuesta, con movimientos y pliegues faciales normales.
  95. 97. Las siguientes son facies patológicas: </li></ul><ul><ul><ul><li>Febril: rubicundez, sudor y mirada brillante.
  96. 98. Renal: Edema en los párpados.
  97. 99. Hipertiroidea: ojos saltones.
  98. 100. Cushingoide: cara en medialuna o luna llena. Se da en uso de corticoesteroides.
  99. 101. Mitral: con eritema malar y en cianosis.
  100. 102. Peritoneal o hipocrática: pérdida de la grasa de la cara. Nariz afilada. Ojos hundidos rodeados de halo rojo azulado. </li></ul></ul></ul>
  101. 104. Conciencia y estado psíquico del paciente <ul><ul><ul><li>Definiremos conciencia como la capacidad de darse cuenta de uno mismo y de lo que a uno le rodea. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Es un fenómeno psíquico complejo, que incluye estado de vigilia, orientación, atención e inteligencia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>El estado de normalidad corresponde a un paciente lúcido, conciente y bien orientado en tiempo y espacio. </li></ul></ul></ul>
  102. 105. Constitución y estado nutritivo <ul><ul><ul><li>Se define constitución o hábito como el aspecto morfológico o complexión del individuo según predominio de diferentes segmentos corporales y diámetros transversales o longitudinales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Existen diversas clasificaciones o biotipos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Ectomórfico-leptosplácnico-microesplácnicos
  103. 106. Mesomórfico-atlético-normoesplácnico
  104. 107. endomórfico-pícnico-macroesplácnico </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  105. 109. <ul><li>En la evaluación del estado nutritivo se debe incluir: </li></ul><ul><ul><ul><li>Registro de peso, talla e índice de masa corporal
  106. 110. Descripción del panículo adiposo y masa muscular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones más frecuentes: sobrepeso, obesidad, enflaquecimiento y caquexia </li></ul></ul></ul>
  107. 111. Piel, faneras y linfáticos
  108. 112. Lesiones elementales primarias: <ul><ul><ul><li>Mácula: mancha plana, hipo o hiperpigmentaria localizada, mide entre 3 a 5 mm. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Pecas o esfélides </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Placa: lesión pigmetaria aplanada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Petequia es un capilar roto que causó una microhemorragia en la piel </li></ul></ul></ul>
  109. 115. <ul><ul><ul><li>Pápula: es un solevantamiento que mide 5 mm aproximadamente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nódulo: es un solevantamiento mayor que compromete capas más profundas de la piel </li></ul></ul></ul>
  110. 116. <ul><ul><ul><li>Tumor: solevantamiento que tiene un crecimiento y persistencia en el tiempo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vesícula: solevantamiento circunscrito que en el interior tiene líquido, que puede ser cristalino, purulento (pústula) o hemático </li></ul></ul></ul>
  111. 117. <ul><ul><ul><li>Bula o ampolla: se diferencia de la vesícula porque es más grande </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Roncha: solevantamiento edematoso de color rosado o pálido, de extensión variable, pero de bordes netos. Casi siempre es pruriginoso, como es frecuente de observar en la urticaria. </li></ul></ul></ul>
  112. 119. <ul><li>Otras características a observar en la piel son: </li></ul><ul><ul><ul><li>Color
  113. 120. Humedad
  114. 121. Turgor
  115. 122. Temperatura
  116. 123. Faneras y linfáticos </li></ul></ul></ul>
  117. 124. Color : <ul><ul><ul><li>Palidez: se debe evaluar en piel, mucosas (palpebral, oral) y lechos ungüeales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rubicundez </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ictericia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cianosis </li></ul></ul></ul>
  118. 126. <ul><li>Melanodermia: es un tinte negruzco de la piel por acumulación de melanina en una zona. Es normal en la areola, pezón, periné y zona genital. </li></ul><ul><ul><ul><li>Cloasma del embarazo </li></ul></ul></ul><ul><li>Hemocromatosis: se produce por acumulación de hemosiderina en la piel. Otorga a la piel un tinte sepia con cierto brillo.
  119. 127. Depigmentación: puede ser localizada a pequeñas áreas (leucodermia o leucoplaquia) o invadir áreas más extensas (vitiligo) </li></ul><ul><ul><ul><li>En caso de albinismo afecta a la piel, el cabello y los ojos. </li></ul></ul></ul>
  120. 129. Alteraciones vasculares de la piel <ul><ul><ul><li>Arañas vasculares o nevos aracniformes (telangiectasias) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Púrpura: Acúmulos de petequias o hemorragias epidérmicas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Circulación colateral: desarrollo anormal de la circulación venosa superficial que aparece en relación con la dificultad de retorno venoso </li></ul></ul></ul>
  121. 131. Temperatura y humedad de la piel <ul><ul><ul><li>El análisis de ambas características en conjunto permite sacar mejores conclusiones semiológicas
  122. 132. Hidratación
  123. 133. Alteraciones locales v/s generalizadas </li></ul></ul></ul>
  124. 134. Cicatrices <ul><ul><ul><li>Pueden poner en evidencia antecedentes omitidos en la anamnesis, ya que constituyen testimonios de patologías antiguas (operaciones, fístulas, heridas, etc.). </li></ul></ul></ul>
  125. 136. Faneras y anexos Pelo: <ul><li>El hombre tiene una cabellera que tiende a despejarse en la región frontoparietal con las patillas uniéndose a la barba y bigote.
  126. 137. Vello pubiano con distribución romboidal en el hombre, y triangular en la mujer.
  127. 138. Alopecia difusa y areata
  128. 139. El vello axilar o pubiano puede ser escaso o nulo en hipertiroidismo (mixedema), cirrosis, senilidad y caquexia.
  129. 140. Hirsutismo: aumento del vello en la mujer </li></ul>
  130. 142. En la mujer <ul><li>Los cabellos son finos, largos y menos abundantes, y se disponen sobre la frente formando una media luna abierta hacia abajo. Esta disposición tiene el valor de ser una característica de la feminidad.
  131. 143. En la cara, las cejas y las pestañas son finas, largas y no muy abundantes; y en las mejillas y en el labio superior solo existe un finísimo y escaso vello.
  132. 144. En el cuerpo se encuentran vellos de características infantiles en la región externa de los muslos, particularmente en piernas y antebrazos.
  133. 145. En el pubis los pelos se disponen horizontalmente sobre la sínfisis suprapúbica, quedando libre de los mismos la región infraumbihcal, característica esta que es propia del sexo (monte de Venus). </li></ul>
  134. 146. En la mujer <ul><li>Las de constitución hipersuprarrenal e hiperhipofisaria presentan una tricogénesis con un ligero aspecto viril, y son, puede decirse, ligeramente hirsutas.
  135. 147. En las de constitución hiperovárica, hipotiroidea, hiposuprarrenal e hipohipofisaria el carácter de la tricogénesis es francamente femenil o discretamente infantil. </li></ul>
  136. 148. En la edad crítica. <ul><li>Se intensifica la canicie y se hace presente, progresivamente, en la barba y en los pelos del cuerpo,
  137. 149. La calvicie se insinúa con la acentuación de las entradas frontotemporales o por su aparición en derredor de la coronilla, esto por lo que respecta al hombre.
  138. 150. En la mujer, además del encanecimiento del cabello, aparecen en el labio superior y en la barbilla, pelos duros con características de la barba masculina </li></ul>
  139. 151. Uñas: <ul><ul><ul><li>Coiloniquia: uña en forma de cuchara, es característica de la falta de fierro (anemia ferropriva crónica). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La uña en vidrio de reloj , con presencia de acropaquia , es característica de la hipoxia crónica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hemorragias subungueales en astilla producto de EBSA
  140. 152. Onicolísis: destrucción de la uña (hongos, psoriasis)
  141. 153. Onicogrifosis : uña en forma de garfio
  142. 154. Onicocriptosis: uña encarnada. </li></ul></ul></ul>
  143. 155. Ganglios linfáticos <ul><li>El compromiso de los ganglios puede manifestarse a través de los siguientes indicadores: ganglios palpables (adenopatías), estrías rojas en la piel (linfangitis superficial) y edema regional por obstrucción linfática (linfedema).
  144. 156. La descripción de una adenopatía debe incluir: </li></ul><ul><ul><ul><li>Localización: de acuerdo a la distribución ya mencionada. En niños es frecuente palpar los ganglios cervicales y retroauriculares, siendo esto normal.
  145. 157. Morfología: ganglios fusiformes, redondeados, de superficie regular o irregular.
  146. 158. Tamaño
  147. 159. Consistencia: blando, gomoso, pétreo
  148. 160. Sensibilidad: doloroso a la palpación, pruriginoso, doloroso
  149. 161. Manifestaciones inflamatorias
  150. 162. Movilidad o adherencia a planos vecinos: a mayor adherencia, mayor probabilidad de malignidad.
  151. 163. Libre o forma conglomerados de ganglios vecinos </li></ul></ul></ul>
  152. 165. Los grupos ganglionares más relevantes de inspección en el examen físico y las patologías que los comprometen principalmente son los siguientes: <ul><ul><ul><li>Preauricular
  153. 166. Retroauriculares: rubéola, mononucleosis infecciosa, problemas oticos, problemas del cuero cabelludo
  154. 167. Suboccipitales: rubéola, pediculosis
  155. 168. Yugulares: La adenopatía cervical de evolución crónica sugiere TBC o linfoma.
  156. 169. Submaxilares
  157. 170. Submentonianos
  158. 171. Supraclaviculares: metástasis de tumores torácicos o abdominales. Si es izquierdo siempre es patológico y corresponde a tumor pulmonar, gástrico o metástasis de mama.
  159. 172. Axilares: metástasis de cáncer de mama
  160. 173. Inguinales: sífilis primaria, en el chancro blando y en el linfogranuloma venéreo </li></ul></ul></ul>
  161. 174. Pulso arterial <ul><li>Se palpa en las arterias </li></ul><ul><ul><ul><li>Radial
  162. 175. Carótida
  163. 176. Braquial
  164. 177. Femoral
  165. 178. Poplítea
  166. 179. Tibial posterior
  167. 180. Pedia </li></ul></ul></ul>
  168. 181. <ul><li>Al examinar el pulso se deben determinar: </li></ul><ul><ul><ul><li>Frecuencia: normal (60-90 por minuto), taquicardia (más de 90 por minuto) y bradicardia (menos de 60 por minuto).
  169. 182. Ritmo: regular o irregular.
  170. 183. Amplitud: un pulso amplio se relaciona a un mayor volumen expulsivo del ventrículo izquierdo. Un pulso pequeño o parvus se relaciona a reducción del volumen de eyección dado por shock, estenosis valvular severa e infarto del miocardio.
  171. 184. Tensión o dureza de la onda del pulso. Puede aumentar en casos de hipertensión arterial o arterioesclerosis.
  172. 185. Forma de la onda del pulso. </li></ul></ul></ul>
  173. 186. Presión arterial : <ul><li>El registro de la presión arterial debe registrarse bajo las siguientes condiciones: </li></ul><ul><ul><ul><li>Paciente sentado o acostado
  174. 187. El manguito debe ser apropiado para el brazo del paciente, ubicado dos a tres cm sobre el pliegue del codo.
  175. 188. Colocar el estetoscopio con el mínimo de presión posible </li></ul><li>Es recomendable tomarla en ambos brazos. </li></ul></ul>
  176. 189. <ul><li>Los valores normales en el adulto normal son 120 a 129 mmHg para la presión sistólica y 80 a 85 mmHg para la diastólica. Se acepta como normal 130/85.
  177. 190. Entre ambos brazos la diferencia puede ser de hasta 10 mmHg, siendo mayor en el brazo derecho. </li></ul>
  178. 191. Respiración <ul><li>Tipo de respiración: </li></ul><ul><ul><ul><li>En el varón la respiración es costoabdominal, con predominio del diafragma y de los abdominales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En la mujer hay predominio de los músculos torácicos, por lo que se describe una respiración costal superior. </li></ul></ul></ul>
  179. 192. <ul><li>Frecuencia respiratoria: la normal asciende a 14 a 18 por minuto </li></ul><ul><ul><ul><li>Taquipnea: aumento de la fr
  180. 193. Bradipnea: disminución de la fr </li></ul></ul></ul><ul><li>Amplitud: en general es función inversa de la frecuencia. </li></ul><ul><ul><ul><li>Hiperpnea: aumento de la amplitud respiratoria, se observa en casos de acidosis (respiración de Kussmaul, con respiración profunda y acompasada como una sucesión ininterrumpida de suspiros, sin malestar subjetivo). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Respiración superficial: disminución de la amplitud respiratoria, se da en cuadros neurológicos graves, meningitis y coma. </li></ul></ul></ul>
  181. 194. <ul><li>Ritmo respiratorio: </li></ul><ul><ul><ul><li>Respiración irregular
  182. 195. Respiración periodica (de Cheyne-Stokes): se da en insuficiencia cardíaca de predominio izquierdo en hombres mayores de 50 años. De preferencia es nocturna y el médico no la logra apreciar, y debe ser informada en la anamnesis. Se caracteriza por periodos de apnea de 20 a 30 segundos que alternan con periodos de hiperapnea de alrededor de 40 segundos.
  183. 196. Respiración de Biot: alternan periodos de apnea con otros ligeramente hiperpneicos y acompasados. Implica compromiso del SNC.
  184. 197. Respiración atáxica o caótica: es irregular en frecuencia y amplitud, interrumpida por periodos de apnea de aparición caprichosa. También conlleva compromiso del SNC. </li></ul></ul></ul>
  185. 198. Temperatura <ul><li>El termómetro debe ser colocado en el lugar adecuado y por el tiempo suficiente (3 a 4 minutos).
  186. 199. Sitios de registro </li></ul><ul><ul><ul><li>Axilar: Hasta 37ºC
  187. 200. Inguinal: Hasta 37ºC
  188. 201. Bucal: Hasta 37,3ºC
  189. 202. Rectal: Hasta 37,5ºC </li></ul></ul></ul><ul><li>La diferencia entre temperatura axilar y rectal es de aproximadamente 0,5ºC, siendo mayor la rectal. </li></ul><ul><ul><ul><li>Cuando la diferencia sobrepasa a 1ºC es sugerente de cuadros abdominales agudos, como peritonitis. </li></ul></ul></ul>
  190. 203. <ul>Tórax </ul>
  191. 204. Examen físico de las mamas y las axilas <ul><li>El examen de las mamas y las axilas es igual para hombres que para mujeres
  192. 205. Aunque las mamas habitualmente son simétricas, es normal una ligera variación de la forma entre ellas.
  193. 206. El tamaño de las mamas puede variar con la edad, el ciclo menstrual y el embarazo. </li></ul>
  194. 207. Orientaciones generales <ul><li>El examen de la mama tiene dos componentes: </li></ul><ul><ul><li>la inspección
  195. 208. la palpación, realizadas con la persona en posición sentada y acostada. </li></ul></ul>Para la inspección deben exponerse completamente el tórax y las mamas. Si sus manos están frías, trate de calentarlas previamente, frotándolas una con la otra. Las manos frías pueden interferir con la comodidad del paciente
  196. 209. Delimitaciones de la mama para el examen <ul><li>La mama puede describirse usando dos métodos de mapeo;
  197. 210. el método horario o del reloj : la mama se compara con la esfera de un reloj, con el pezón en su centro. Las lesiones u otros hallazgos deben localizarse por su posición en la esfera de un reloj, tales como &quot;a las 6&quot; o &quot;a las 2&quot;. </li></ul>
  198. 211. <ul><li>el de los cuadrantes : divide la mama en cuatro áreas </li></ul><ul><ul><li>superior interna
  199. 212. superior extema
  200. 213. inferior externa
  201. 214. inferior interna.
  202. 215. Las líneas horizontal y vertical se entrecruzan en el pezón </li></ul></ul>
  203. 216. Orientaciones para el examen y el registro escrito de l os datos <ul><li>Tamaño, forma, simetría.
  204. 217. Color, textura, lesiones y patrones vasculares de la piel.
  205. 218. Calidad del tejido.
  206. 219. Linfáticos de la mama.
  207. 220. Secreción por el pezón. </li></ul>
  208. 221. Técnicas exploratorias <ul><li>Realice la inspección de la mama con la persona en cinco posiciones diferentes: </li></ul>1. Sentada con los brazos a los lados del cuerpo. 2. Sentada con los brazos levantados por encima de la cabeza. 3. Sentada, inclinada hacia delante. 4. Sentada con las manos presionando las caderas. 5. Acostada.
  209. 222. La inspección en estas cinco posiciones le permite n: <ul><li>E valuar la calidad del tejido fibroso en estrechos límites,
  210. 223. D eterminar si alguna parte de la mama está fija
  211. 224. D etectar asimetría
  212. 225. Detectar disminución de la movilidad con los cambios de posición. </li></ul>
  213. 226. Inspeccione la mama con la persona en posición sentada. 1- Brazos a los lados del cuerpo: <ul><li>Pida a la persona que se siente cómodamente con los brazos a los lados. Observe en las mamas su simetría, tamaño, forma, color de la piel , textura, patrones vasculares, presencia de lunares y nodulos visibles. I nspeccione la areola para determinar su tamaño, forma y características de su superficie. Observe además, la dirección y la simetría de los pezones y si hay alguna secreción. </li></ul>
  214. 227. Brazos en alto sobre la cabeza <ul><li>Pida a la persona que alce los brazos por encima de la cabeza y continúe la inspección de las mamas.
  215. 228. El tamaño y la forma de las mamas deben permanecer simétricos durante el movimiento. Anote la posición exacta de algún pezón supernumerario (pezones congénitos múltiples, encontrados a lo largo de la línea mamaria, desde la axila hasta la ingle) </li></ul>
  216. 229. Inclinándose hacia delante <ul><li>Pídale a la persona inclinarse hacia delante. Para el l o, puede necesitar sostener los brazos de esta para ayudar a su balance Si lo prefiere, ella puede estar parada e inclinada hacia delante. Continúe con la inspección. </li></ul>
  217. 230. Presionando las manos sobre las caderas <ul><li>Pídale al examinado que sitúe las manos sobre las caderas y presione, para contraer los músculos pectorales.
  218. 231. Un método alternativo es que la persona junte las manos y presione una contra otra. Inspeccione como antes. </li></ul>
  219. 232. B. Palpación <ul><li>La palpación de las mamas debe hacerse en posición supina.
  220. 233. En posición sentada es opcional, a menos que la persona refiera algún hallazgo anormal, tenga una historia de anormalidades de la mama, tenga alto riesgo de cáncer de mama, por la historia familiar, o tenga mamas péndulas. </li></ul>
  221. 234. <ul><li>Palpe bimanualmente las mamas pendulares. Use una mano para sujetar el lado inferior de la mama, mientras la palpa con la mano dominante, moviéndola desde la pared torácica hacia los pezones e incluyend o estos
  222. 235. Observe si el pezón parece estar fijo a la pared, o se acorta o aumenta con el movimiento. </li></ul>
  223. 236. Inspeccione y palpe las mamas con la persona acostada <ul><li>Acueste a la persona en la mesa de reconocimiento. Coloque el antebrazo del mismo lado de la mama que va a palpar por encima y por detrás de la cabeza, de modo cómodo.
  224. 237. A las mujeres con mamas de tamaño moderadamente grandes o grandes, colóquele una toalla doblada o una almohada pequeña debajo del hombro, en la parte superior de la espalda, para desplazar aún más los tejidos. </li></ul>
  225. 238. <ul><li>Realice una palpación superficial, seguida de una palpación profunda, para evaluar la textura de las mamas y detectar masas.
  226. 239. Al palpar mueva los dedos con un movimiento circular, sin abandonarlo hasta que se complete el examen.
  227. 240. Comience una palpación firme, por el mismo lugar en ambas mamas. Use el método del sentido de manecillas del reloj, el método de líneas horizontales (de adentro hacia afuera h orizontalmente de arriba a abajo), o el método radial (de la p eriferia al centro) </li></ul>
  228. 241. <ul><li>Preste especial atención al cuadrante superior exte rno y a la cola de Spence, ya que la mayoría de los cánceres de mama se d esarrollan en esta zona.
  229. 242. Palpe la areola buscando masas subyacentes y comprima la piel alrededor del pezón para evaluar masas y secreciones. Si nota alguna secreción comprima la mama a lo largo de los conductos sospechosos, para identificar el lóbulo que produce la secreción </li></ul>
  230. 243. Hallazgos normales a la i nspección <ul><li>Las mamas deben ser simétricas.
  231. 244. Los pezones deben lucir iguales en cada mama y apuntar ligeramente hacia arriba y lateralmente. Los pezones invertidos pueden ser congénitos y el hallazgo es insignificante si existía antes de la pubertad. Sin embargo, ello puede causar dificultades para la lactación.
  232. 245. El color de la piel debe ser el mismo en cada mama y similar al de la piel del abdomen. </li></ul>
  233. 246. <ul><li>Las areolas deben ser rosadas o carmelitas.
  234. 247. Los pezones y los tubérculos de Montgomery pueden ser ligeramente más oscuros que la areola.
  235. 248. Los patrones vasculares normales en la piel son asimétricos. Durante el embarazo puede verse un incremento en la vascularización, indicada por una tonalidad azulosa o rojiza. Tales cambios vasculares son simétricos y difusos. La piel debe estar sin l esiones; sin embargo, son comunes los lunares y nevus. Las mamas son susceptibles de las mismas lesiones que el resto de la piel. </li></ul>
  236. 249. Desviación de lo normal a la i nspección <ul><li>Un cambio unilateral de la forma, el tamaño o la simetría de la mama, es anormal. Cuando los brazos se levantan o se bajan, cuando el paciente se recuesta o se inclina hacia delante, cualquier cambio en la simetría puede ser el resultado de una masa o lesión que restringe la capacidad de estiramiento de los ligamentos. Observe si el pezón parece estar fijo a la pared o se acorta o aumenta con el movimiento. </li></ul>
  237. 250. Hallazgos normales a la palpación <ul><li>El tejido mamario debe ser : </li></ul><ul><ul><li>liso
  238. 251. Elástico
  239. 252. suave
  240. 253. movible fácilmente. </li></ul></ul><ul><li>Durante la palpación la mama normal se siente glandular y grumosa. La sensación grumosa es el resultado del tejido glandular de los lóbulos, la grasa y las fibras conectivas. </li></ul>
  241. 254. <ul><li>En el período premenstrual la mama puede sentirse más grumosa y sensible. Puede notarse un acúmulo, que es normal, en las posiciones entre las 4 y las 8 del reloj. Los pezones deben ser lisos y pueden ponerse erectos durante la palpación.
  242. 255. No debe haber secreción del pezón en una mama no estimulada hormonalmente. La secreción puede ser normal durante el embarazo, la lactancia, las e stimulaciones sexuales de la mama y como efecto secundario de algunas drogas psicotrópicas </li></ul>
  243. 256. Registro escrito de los hallazgos <ul><li>Si se descubre algún aumento de volumen mamario,registre las características siguientes: </li></ul><ul><ul><li>Localización, siguiendo las agujas del reloj o los cuadrantes y la distancia en centímetros que lo separa del p ezón
  244. 257. Tamaño del hallazgo, en centímetros.
  245. 258. Forma y contorno s
  246. 259. Consistencia (blanda, dura, gomosa o elástica, pétrea)
  247. 260. Movilidad
  248. 261. Color de la piel que lo recubre.
  249. 262. Sensibilidad.Algún signo de retracción. </li></ul></ul>
  250. 263. Si se palpa algún ganglio linfático en el área axilar,registre lo siguiente <ul><li>Localización.
  251. 264. Tamaño.
  252. 265. Forma o contomo.
  253. 266. Consistencia.
  254. 267. Movilidad.
  255. 268. Sensibilidad. </li></ul>
  256. 269. Examen Físico del Abdomen
  257. 270. L ímites in ter nos de la cavidad abdominal son: <ul><li>por arriba : la cúpula diafragmática
  258. 271. por debajo : el estrecho superior de la pelvis
  259. 272. por detrás : la columna lumbar
  260. 273. por delante y ambos lados, la pared abdominal propiamente dicha, la cual se encuentra integrada por músculos, aponeurosis, tejido celular subcutáneo y piel . </li></ul>
  261. 274. L ímites exte rn os del abdomen son: <ul><li>por arriba, el reborde costal , desde la base del apéndice xifoides hasta la séptima vértebra dorsal (D7), la llamada línea toracoabdominal .
  262. 275. por debajo, se limita externamente por otra línea que se extiende desde las arcadas crurales, pasando por las c restas iliacas, hasta la cuarta vértebra lumbar (L4), llamada línea abdominopelviana. Este límite inferior es más bien artificial, ya que se debe considerar simultáneamente la cavidad abdominopelviana, la cual es un ovoide de polo mayor diafragmático y polo menor pelviano. </li></ul>
  263. 276. ZONAS DEL ABDOMEN <ul><li>Por delante se trazan dos líneas verticales ascendentes que partan del extremo exte rn o de las ramas horizontales del pubis y lleguen hasta los extremos anteriores de las costillas X.
  264. 277. Se cruzan otras dos líneas horizontales, la superior, que una la costilla X derecha con su homónima izquierda, y la línea horizontal inferior, que se extienda de una a la otra espina iliaca anterosuperior . </li></ul>
  265. 279. A natomía clínica del abdomen , según escuela anglosajona <ul><li>zonas, formadas por v erdaderos cuadrantes a expensas del trazado de dos líneas convencionales: una vertical media y otra horizontal, que se cruzan exactamente en el ombligo. </li></ul>
  266. 280. Epigastrio <ul><li>Lóbulo izquierdo del hígado
  267. 281. U na porción de la cara anterior del estómago con parte del cuerpo, el antro y el píloro
  268. 282. E piplón gastrohepático con la arteria hepática, la vena porta y los conductos cístico y colédoco
  269. 283. H iatos de Winslow
  270. 284. S egunda y tercera porciones del duodeno
  271. 285. P áncreas
  272. 286. A rteria mesentérica superior
  273. 287. P lexo solar
  274. 288. C olumna vertebral con la aorta, la vena cava y el conducto torácico. </li></ul>
  275. 289. Hipocondrio derecho <ul><li>Lóbulo derecho del hígado
  276. 290. F ondo de la vesícula biliar
  277. 291. P arte del colon transverso y
  278. 292. ángulo hepático
  279. 293. E xtremidad superior del riñon derecho y cápsula s uprarrenal. </li></ul>
  280. 294. Hipocondrio izquierdo <ul><li>Lóbulo izquierdo del hígado
  281. 295. T uberosidad mayor gástrica
  282. 296. C ardias
  283. 297. Epiplón gastrosplénico
  284. 298. Bazo
  285. 299. E xtremidad superior del riñon izquierdo y cápsula suprarrenal
  286. 300. P equeña porción del colon descendente y ángulo esplénico
  287. 301. A sas del yeyuno
  288. 302. C ola del páncreas. </li></ul>
  289. 303. Mesogastrio o zona umbilical <ul><li>Epiplón mayor
  290. 304. P orción baja gástrica
  291. 305. C olon transverso
  292. 306. A sas del intestino delgado
  293. 307. M esenterio
  294. 308. C ava y aorta. </li></ul>
  295. 309. F lanco izquierdo <ul><li>Parte del intestino delgado
  296. 310. C olon izquierdo. </li></ul>
  297. 311. Flanco derecho <ul><li>Parte del intestino delgado
  298. 312. C olon de r echo. </li></ul>
  299. 313. Hipogastrio <ul><li>Epiplón mayor
  300. 314. P arte del intestino delgado
  301. 315. V ejiga y uréter
  302. 316. Ú tero en la mujer. </li></ul>
  303. 317. Fosa iliaca izquierda <ul><li>Sigmoides
  304. 318. P orción baja del colon descendente
  305. 319. A sas delgadas
  306. 320. G enitales en la mujer
  307. 321. V asos iliacos
  308. 322. P soas. </li></ul>
  309. 323. Fosa iliaca derecha <ul><li>Ciego
  310. 324. A péndice
  311. 325. A sas delgadas
  312. 326. P soas
  313. 327. G enitales en la mujer
  314. 328. U réter
  315. 329. V asos iliacos. </li></ul>
  316. 330. El abdomen s e debe examinar con la siguiente secuencia <ul><li>I nspección
  317. 331. Auscultación
  318. 332. P ercusión
  319. 333. P alpación superficial y palpación profunda. </li></ul>S e ausculta primero, porque la percusión y l a palpación pueden alterar l os ruidos hidroaéreos intestinales
  320. 334. Orientaciones Generales <ul><li>Se usa el diafragma del estetóscopo para auscultar los ruidos intestinales, que habitualmente son de tono alto
  321. 335. Realice siempre primero la palpación superficial y luego l a palpación profunda
  322. 336. La percusión y la palpación pueden combinarse
  323. 337. Cuando examine un órgano debe hacerlo completamente, por ambos métodos </li></ul><ul><ul><li>E jemplo, cuando examine el hígado, primero percuta sus límites y después pálpelo. </li></ul></ul>
  324. 338. <ul><li>L a vejiga del sujeto debe estar vacía. Pídale a la persona que orine , así nos aseguramos de no confundir una vejiga llena con un embarazo, una tumoración o un quiste.
  325. 339. La persona debe estar acostada boca arriba (en decúbito supino o dorsal).
  326. 340. El explorador utilizará una cama, o una mesa, casi rígida, en la que el sujeto tendrá su cuerpo totalmente apoyado, el tórax y la cabeza c olocados a un nivel ligeramente superior al abdomen o al mismo nivel. </li></ul>
  327. 341. <ul><li>los brazos extendidos a los lados del cuerpo o cruzados sobre el tórax, y las piernas paralelas, con los miembros inferiores extendidos en ligerísima flexión, para obtener el mayor reposo físico, y por lo tanto, la relajación máxima de la musculatura abdominal
  328. 342. Coloque una pequeña almohada en la cabeza de manera que la sitúe al mismo nivel del tórax y evite la extensión del cuello, pero que no provoque su flexión. Si es posible, coloque otra debajo de las rodillas, para una relajación más completa. </li></ul>
  329. 343. <ul><li>El examinador se debe colocar por el lado derecho, si es derecho, porque muchas de las técnicas especiales del examen se relacionan con el hígado y otras estructuras del lado derecho, y el uso de la mano derecha colocado él de este lado, facilita la maniobra.
  330. 344. Antes de iniciar el examen p regúntele a la persona si hay algún área abdominal en la que sienta molestia o dolor. Estas áreas deben examinarse último . </li></ul>
  331. 345. <ul><li>Si no hay dolor preciso, un método de examen sistemático pudiera se r c omenzando por la fosa iliaca izquierda, avanzar en forma de espiral, contrario a las manecillas del reloj, a flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo, epigastrio, hipocondrio derecho, flanco derecho, fosa iliaca derecha, hipogastrio, para terminar en la región umbilical y asi, se habrá recorrido en primera instancia todo el abdomen. </li></ul>
  332. 346. <ul><li>Otra variante de método sistemático de examen, empleado para la palpación es comenzar a palpar con la mano derecha la fosa iliaca izquierda, se sube también por el vacío o flanco izquierdo al hipocondrio de ese lado y se palpa el epigastrio. Ahora se baja a palpar el mesogastrio, después el otro hipocondrio, luego bajamos por el vacío derecho a la fosa iliaca de ese lado y, finalmente, se palpa el hipogastrio </li></ul>
  333. 347. ASPECTOS A PRECISAR EN EL EXAMEN Y EN EL REGISTRO ESCRITO <ul><li>Inspección : </li></ul><ul><ul><li>Conto rn o
  334. 348. S imetría
  335. 349. Movimientos respiratorios
  336. 350. Pulsaciones
  337. 351. Peristaltismo
  338. 352. Integridad de la piel
  339. 353. Masas </li></ul></ul>
  340. 354. <ul><li>Auscultación </li></ul><ul><ul><li>sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos)
  341. 355. sonidos vasculares </li></ul></ul>
  342. 356. <ul><li>Percusión </li></ul><ul><ul><li>tono
  343. 357. límites de los órganos abdominales. </li></ul></ul><ul><li>Palpación </li></ul><ul><ul><li>tono muscular
  344. 358. características de los órganos
  345. 359. sensibilidad
  346. 360. masas
  347. 361. pulsaciones,
  348. 362. acumulación de líquido. </li></ul></ul>
  349. 363. Inspección <ul><li>El vientre debe estar ampliamente descubierto, pero se deben tapar el pecho y las regiones inguinales, mientras no se estén examinando estas, para evitar molestias y respetar el pudor.
  350. 364. El abdomen debe ser observado de frente y de perfil, para ello se aprovechan todos los ángulos o incidencias de los rayos luminosos sobre la superficie abdominal. </li></ul>
  351. 365. <ul><li>Observe el volumen, la forma, el relieve, la simetría, las masas, las pulsaciones, la integridad de la piel y el patrón respiratorio, cuyos datos deben inspeccionarse, tanto en el orden estático con una completa relajación, como en el orden dinámico, invitando al enfermo a respirar y a moverse en distintas posiciones, buscando en ocasiones, la contractura del abdomen.
  352. 366. Pida al paciente que tosa para evidenciar dolor con la tos y masas que protruyen (hernias), no vistas previamente. </li></ul>
  353. 367. <ul><li>El abdomen normal es simétrico, a cada lado de su línea media. No hay aumentos de volúmenes visibles.
  354. 368. En individuos delgados pueden verse la pulsación de la aorta abdominal en la línea media y los movimientos peristálticos.
  355. 369. No deben haber lesiones de la piel, excepto cicatrices quirúrgicas.
  356. 370. Pueden hallarse estrías, si la piel se ha estirado, como en el embarazo, la obesidad, los tumores abdominales.
  357. 371. La respiración es abdominal en los hombres (el abdomen se levanta y desciende con la respiración), </li></ul>
  358. 372. Los contornos alterados del abdomen son: <ul><li>1. Distensión generalizada con el ombligo invertido: obesidad, distensión gaseosa,
  359. 373. 2. Distensión de la mitad inferior: vejiga distendida, embarazo, masa ovárica.
  360. 374. 3. Distensión generalizada con el ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia umbilical.
  361. 375. 4. Abdomen excavado: emaciación, reemplazo de la grasa subcutánea con músculo. </li></ul>
  362. 376. Auscultación <ul><li>Oiga los ruidos intestinales (hidroaéreos) con el diafragma del estetoscopio. No es necesario oír en cada cuadrante, si el tono y la frecuencia son normales. Si los ruidos están hipoactivos o ausentes ausculte cada cuadrante entre uno y dos minutos.
  363. 377. Los ruidos hidroaéreos normales son sonidos de tono alto, borgogeante, de frecuencia regular entre 5-35/min- </li></ul>
  364. 378. Percusión <ul><li>La percusión del abdomen, en general, tiene mucho menos importancia que la palpación. Se realiza con el enfermo acostado boca arriba. Con la percusión se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente de la naturaleza más o menos sólida de las vísceras intraabdominales. La técnica seguida es la dígito-digital. Los golpes de percusión se difunden fácilmente en el abdomen, por tanto, se aconseja que se realicen con extrema suavidad. </li></ul>
  365. 379. <ul><li>Percuta sistemáticamente el abdomen en todos sus cuadrantes para evaluar la existencia de sonidos anormales.
  366. 380. El sonido predominante es el timpanismo;
  367. 381. La matidez, se obtiene sobre las masas y los órganos sólidos abdominales.
  368. 382. El sonido timpánico indica gas en el intestino subyacente. </li></ul>
  369. 383. Palpación <ul><li>El sujeto debe estar acostado con la mayor relajación abdominal posible
  370. 384. La respiración debe ser tranquila y amplia, con el pecho elevado para ayudar a la relajación del abdomen.
  371. 385. El explorador debe colocarse preferentemente a la derecha del enfermo, sentado a una altura adecuada a la cama o a la camilla, o de pie si el enfermo está de pie. Sus brazos y antebrazos deben formar un ángulo obtuso, no recto ni agudo, ya que en estas últimas posiciones los movimientos de las manos estarían forzados y podrían ocasionar contracturas musculares que !e dificultarían la percepción.
  372. 386. Debe actuar con delicadeza para ganarse la confianza del sujeto y evitar que este se ponga nervioso; sus manos deben tener una temperatura agradable; si fuere necesario podrá calentarlas previamente; las uñas deben estar recortadas. Debe &quot;palpar&quot;, no &quot;pinchar&quot; ni hacer presiones molestas o contraproducentes. </li></ul>
  373. 387. Maniobras aplicables en los casos de palpación aparentemente imposible por hipertonía parietal <ul><li>Cubrir la piel del abdomen con vaselina o polvo de talco, para facilitar el deslizamiento manual.
  374. 388. Utilizar el método de Galambos, que consiste en deprimir el abdomen con una mano, a una distancia no mayor que 10 cm de la zona que se quiera explorar con la otra mano
  375. 389. Aplicar anestesia local (Lemaire), o anestesia general.
  376. 390. Realizar la hipnosis del paciente. </li></ul>
  377. 391. Palpación de la pared abdominal o continente (palpación superficial) <ul><li>Palpe sistemáticamente cada cuadrante o área de toda la pared abdominal con la palpación monomanual, para detectar dolor, espasmo muscular o tumoraciones
  378. 392. palpación superficial monomunual consiste en el uso de una mano, la derecha o la izquierda según el examinador; la palma de la mano se apoya suavemente sobre el abdomen, con los dedos extendidos y unidos, para ejercer una presión suave sobre la pared, con movimientos hacia abajo con la punta de los dedos, tratando de deprimir el abdomen alrededor de 1 cm. Así se recorren las distintas porciones del vientre y se tiene la primera impresión de conjunto. Se puede palpar con la mano, de plano, ayudando con los dedos en un plano oblicuo o de penetración, así como con el borde cubital o radial </li></ul>
  379. 393. <ul><li>Anime al paciente a respirar lenta y profundamente, y a exhalar con la boca abierta, mientras palpa. El abdomen debe sentirse relajado con la espiración. La contracción muscular puede indicar ansiedad. Fíjese además, en la expresión facial del examinado.
  380. 394. Mediante esta operación se capta si existen o no, alteraciones de los distintos planos que integran la pared. Se podrán explorar posibles abovedamientos localizados o masas que, si pertenecen a la pared, persisten al sentarse el enfermo, al inspirar o al elevar su cabeza o sus pies. </li></ul>
  381. 395. <ul><li>Se explora el espesor de la pared pellizcándola con los dedos; se examinan la piel, el tejido celular y aun los músculos, si el enfermo tiene la pared muy delgada.
  382. 396. Debe palparse el músculo rectoabdominal, que comprende dos grandes músculos centrales, a los lados de la línea media y unidos en ella, que se extienden desde el proceso xifoideo hasta la sínfisis del pubis. </li></ul>
  383. 397. <ul><li>Se exploran también los orificios naturales, las posibles soluciones de continuidad de la pared y la línea media abdominal. Palpando la línea media, a veces puede notarse una separación del músculo rectoabdominal, cuando la persona levanta la cabeza, especialmente en obesos o embarazadas. Puede palparse como un surco en la línea media, pero esto no representa un problema signifícante. También en la línea media o a nivel de cicatrices operatorias, se exploran con los dedos y bordes de las manos las posibles eventraciones. </li></ul>
  384. 398. <ul><li>se deben palpar especialmente el ombligo y los orificios en las regiones inguinales, área que con frecuencia se olvida inspeccionar y palpar y que puede acarrear errores diagnósticos costosos.
  385. 399. Si se comprueba que algo sobresale, se detalla a la palpación y se reintegra, si es posible (reducción de hernias), al interior de la cavidad abdominal.
  386. 400. Se palpa el orificio detallando sus caracteres, y se hace toser o pujar al enfermo, para provocar posible salida de órganos a través de los orificios herniarios. </li></ul>
  387. 401. <ul><li>Finalmente se debe explorar en esta etapa de la palpación, la sensibilidad de los tegumentos y el dolor provocado superficial.
  388. 402. La comprobación de las alteraciones de la sensibilidad parietal, se hará mediante tirones suaves o pellizcamiento de la piel, mientras palpa su espesor, o pasando sobre ella un alfiler, borde de la uña, mota de algodón, etcétera. La reacción del paciente puede ser verbal o a través de la expresión facial </li></ul>
  389. 403. <ul><li>Para comprobar si un dolor provocado en la pared depende de algún órgano intracavitario, que el enfermo levante la cabeza o los pies o que proyecte el vientre hacia fuera. En estas circunstancias deben aumentar el dolor y la reacción hipertónica, si estar, determinados por una alteración de la pared abdominal. En todos estos casos de dolor parietal, este autor explora cuidadosamente la columna vertebral y los posibles defectos posturales del sujeto. </li></ul>
  390. 404. Tensión abdominal <ul><li>Para la exploración de este fenómeno de equilibrio entre la presión intracavitaria determinada por la distensión de las vísceras y la resistencia de la pared que trata de contenerla, se palpa con la mano derecha en distintos sitios del vientre, colocándola de plano y usando los dedos para ejercer cierta presión contra la pared. La mano debe siempre orientarse paralelamente al eje del cuerpo y esta palpación puede hacerse en las distintas posiciones del sujeto examinado: acostado boca arriba, de lado, de pie, etc. Los datos normales varían en las distintas zonas y serán descritos con los datos normales que se obtienen en el examen físico del abdomen. </li></ul>
  391. 405. Palpación visceral, intracavitaria o del contenido (palpación profunda) <ul><li>La palpación visceral varía según la respiración, de modo que el médico debe conocer la influencia fisiológica de la respiración (movimiento del diafragma y vísceras)
  392. 406. En la inspiración, el diafragma baja, la presión intraabdominal aumenta y se dificulta la palpación. En la espiración, sucede todo lo contrario, la palpación es más fácil y aprovechable. Las vísceras se deslizan debajo de los dedos en los movimientos respiratorios, si el tipo respiratorio es el costoabdominal, el cual debe procurarse siempre, ya que es el más adecuado. A veces conviene hacer respirar al enfermo profundamente para provocar el descenso, por ejemplo, del hígado en la inspiración y proyectar más este órgano en el abdomen. Como se ve, el examinador puede hacer variar la respiración según le interese, para una mejor palpación visceral. </li></ul>
  393. 407. <ul><li>La palpación visceral o intracavitaria, se puede realizar con una mano (monomanual) o con las dos manos (bimanual). </li></ul>
  394. 408. Tipos de palpación bimanual <ul><li>1. Con los dedos índices en contacto.
  395. 409. 2. Con las manos superpuestas,
  396. 410. 3. Anteroposterior o de peloteo.
  397. 411. 4. Con la maniobra de deslizamiento, desnivel o arrastre. </li></ul>
  398. 412. <ul><li>En la palpación bimanual con los dedos índices en contacto es preferible que diverjan las manos en sus bases, para aprovechar los pulpejos de los dedos con mayor soltura. Las manos deben tener cierto grado de oblicuidad (una doble oblicuidad), sobre el abdomen para ganar la profundidad necesaria en la palpación de las vísceras al practicar el deslizamiento. </li></ul>
  399. 413. <ul><li>La palpación bimanual con las manos superpuestas tiene como objetivo vencer cierta resistencia de la pared, aunque en realidad se palpa con una sola mano, la de abajo. </li></ul>
  400. 414. <ul><li>La palpación bimanual anteroposterior o de peloteo, usada por Chauffard, es aplicable más bien a los vacíos. Con esta palpación, la mano que está detrás empuja hacia delante las visceras ofreciéndolas a la mano que palpa. En todos estos tipos de palpación, los dedos desempeñan un papel fundamental; se deben manejar con soltura, no fijarlos en posición forzada, de flexión o de una verdadera garra que es perjudicial en una buena palpación. A su vez, se deben aprovechar dos, tres o hasta cuatro dedos de cada mano. </li></ul>
  401. 415. <ul><li>la maniobra de deslizamiento de los dedos sobre los órganos, la que se facilita arrastrando la piel por encima de ,la punta de los dedos para dejar allí plegado el excedente de piel. De este modo se profundiza de arriba abajo; se aprovechan los movimientos respiratorios y así los dedos al deslizarse, palpan los segmentos deseados y aprecian las posibles alteraciones.
  402. 416. Esta maniobra se utiliza fundamentalmente para la palpación del hígado y el bazo, que están situados más superficialmente y por debajo y en contacto con el diafragma. </li></ul>
  403. 417. <ul><li>Los objetivos fundamentales de la palpación profunda, o mejor, intracavitaria, son la valoración de masas palpables y la existencia o no de dolor, no detectado previamente con la palpación superficial. </li></ul>
  404. 418. <ul><li>Masas palpables. Aunque no es normal el hallazgo de masas palpables, si se encuentran, debe evaluarse su localización, tamaño, forma, consistencia y movilidad. La localización debe abarcar, además, si la masa está situada en la pared abdominal o está dentro de la cavidad abdominal. </li></ul>
  405. 419. <ul><li>Las estructuras abdominales que comúnmente se mal interpretan como masas anormales incluyen la aorta, el músculo rectoabdominal, el colon lleno de heces, el promontorio sacro en las personas delgadas con una palpación demasiado profunda y la sínfisis del pubis, en los obesos con abdomen redundante. Las heces se palpan usualmente como una estructura tubular, en oposición a una estructura redondeada de una masa anormal. </li></ul>
  406. 420. Dolor <ul><li>el abdomen no es normalmente doloroso, algunas personas refieren dolor en la palpación profunda, especialmente sobre la aorta abdominal, el ciego y el colon sigmoides.
  407. 421. Si la persona manifiesta dolor abdominal desde el inicio, se explora también el dolor de rebote deprimiendo el abdomen y rápidamente retirando sus dedos hacia arriba. El dolor de rebote puede indicar inflamación del peritoneo. </li></ul>
  408. 422. MODELO DE REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN ABDOMINAL NORMAL <ul><li>Inspección: abdomen plano, simétrico, con musculatura bien desarrollada. Masas o pulsaciones no visibles, ni dolor o protrusiones con la respiración espontánea ni con la tos provocada; piel intacta, sin lesiones.
  409. 423. Auscultación: ruidos hidroaéreos activos, audibles y normales, en todos los cuadrantes. No ruidos vasculares.
  410. 424. Percusión; sonoridad del abdomen en su conjunto, normal.
  411. 425. Palpación: no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no masas palpables. </li></ul>
  412. 426. Exploración Ginecológica <ul><li>La exploración ginecológica básica debe incluir: </li></ul><ul><ul><li>Exploración genitales externos (vulva y periné): </li><ul><li>Inspección
  413. 427. Palpación </li></ul><li>Exploración genitales internos </li><ul><li>Vagina: inspección-palpación (especuloscopía)
  414. 428. Cérvix: inspección-palpación (especuloscopía)
  415. 429. Útero y anejos: palpación </li></ul></ul></ul>
  416. 430. Exploración Ginecológica <ul><li>Especuloscopía </li></ul><ul><ul><li>Valvas
  417. 431. Espéculo </li></ul></ul>
  418. 432. Exploración Ginecológica <ul><li>Tactos ginecológicos </li></ul><ul><ul><li>Tacto vaginal
  419. 433. Tacto rectal
  420. 434. Tacto recto-vaginal </li></ul></ul>
  421. 435. Exploración Ginecológica <ul><li>Tacto vaginal </li></ul><ul><ul><li>Exploración de útero y anejos. </li><ul><li>Útero: posición, movilidad, contorno, tamaño
  422. 436. Anexos: lesiones tumorales </li></ul></ul></ul>
  423. 437. Visita ginecológica (exploración bimanual)
  424. 438. Speculum vaginal cervice

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