Sindromes oncologicos en urgencias

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Sindromes oncologicos en urgencias

  1. 1. SINDROMES DE URGENCIAS ENCUIDADOS PALIATIVOS En Pacientes Oncológicos
  2. 2. SINDROMES DE URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS EVITAR SIEMPRE EL ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO PERO SIN CAER EN EL ERROR DE QUE “EN EL ENFERMO TERMINAL NADA ES URGENTE”.
  3. 3. SINDROMES DE URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS Lasurgencias en CP: Situaciones en las que una o varias necesidades del enfermo y su familia se ponen de manifiesto de modo crítico y requieren una respuesta inmediata. El término “crisis de necesidades” puede definirlas en un sentido integral: -La aparición de forma aguda de un nuevo síntoma o conjunto de síntomas (ya sean físicos, psicoemocionales o espirituales) relacionados o no con la enfermedad que determina la situación terminal
  4. 4. SINDROMES DE URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS Necesidades psicoemocionales o espirituales Demanda imperiosa de información o ayuda ante una crisis de angustia o pánico, expresión emocional brusca e intensa (de ira, rabia, tristeza, ideas suicidas..) Necesidades sociales o familiares La claudicación familiar es una situación que requiere intervención urgente por parte del equipo. Síntomas físicos Disnea, dolor no controlado, ascitis, estridor agudo severo, hemorragia masiva, síndrome de la vena cava superior, compresión medular, síndrome de hipertensión endocraneal, crisis convulsiva, hipercalcemia, síndrome confusional agudo, neutropenia febril
  5. 5. 1.SINDROME VENA CAVA SUPERIOR DEFINICIÓN: conjunto de síntomas y signos derivados de la obstrucción parcial o completa del flujo sanguíneo desde la VCS hasta la AD. ETIOLOGÍA:-Enfermedades no Tumorales (5%):TBC, fibrosis mediastínica, histoplasmosis, trombosis venosa por catéteres-Neoplasias (95%): 1. Ca. Pulmón (75%): -Microcítico (40%) -No microcítico (escamoso (25%), AdenoCa(15%), cel.gigantes(10%). 2. Linfoma mediastínico(15%). 3. Otros: Tx. Cel. Germinales, timoma, Ca. Esófago, metástasis.
  6. 6. SINDROME VENA CAVA SUPERIOR SÍNTOMAS:Disnea(65%): aumenta en decúbitoEdema en esclavina (50%): edema en cara, cuello y hemitorax superiorTos (25%)Hinchazón en miembros superiores (20%)Dolor torácico (15%)Disfagia (10%) SIGNOS:Distensión venosa del cuello (65%)Distensión venosa en zona superior del tronco (55%)Edema facial (45%)Cianosis (20%)Ingurgitación yugular (20%):Edemas en brazos (15%)Sudoración
  7. 7. SINDROME VENA CAVA SUPERIOR DIAGNÓSTICO ¡SÓLO EMERGENCIA MÉDICA SI OBSTRUCCIÓN TRAQUEAL O EDEMA CEREBRAL!-Anamnesis, E.F. (edema en esclavina + cianosis en cara y extremidades + circulación colateral tóraco-braquial).-Rx Tórax: masas mediastínicas, derrame pleural, colapso de un lóbulo pulmonar, cardiomegalia,...-TAC / RM-Biopsia / Estudio histológico: sólo si SVCS ocurre en contexto de enfermedad tumoral sin diagnostico histológico previo.
  8. 8. SINDROME VENA CAVA SUPERIOR TRATAMIENTO-Control dolor: cloruro mórfico.-Postura confortable: respaldo incorporado, evitando esfuerzos que aumenten la presión intratorácica (tos, estreñimiento)-Corticoides: puede mejorar los síntomas clínicos en los linfomas siendo discutible en otras ocasiones. 4-10 mg de dexametasona cada 6 horas. En caso de instauración brusca pueden ser necesarios 40 mg Iv o sc o Im-Diuréticos: si sobrecarga circulatoria e HTA (furosemida 40/24h)-Radioterapia/Quimioterapia: tto de elección en los tumores radiosensibles/quimiosensibles-Cirugía:1. Stent (eficacia 95% a las 24h): No protocolizado2. By-pass : sólo en casos seleccionadosOtros: Oxigenoterapia y HBPM
  9. 9. 2.COMPRESIÓN MEDULAR DEFINICIÓN: compresión de la médula espinal, por crecimiento tumoral primario o metastásico, que conduce en su progresión a lesiones neurológicas irreversibles . CAUSAS : 90% metástasis óseas, 9% metástasis meníngeas 1% metástasis intradurales LOCALIZACIÓN -Dorsal ( 70%) : mama, pulmón y próstata. -Lumbar ( 20% ) : colon, recto y pelvis. -Cervical: la menos frecuente. -Entre el 4-6% de las compresiones son múltiples ETIOLOGÍA: Ca. Mama: 37% Ca. Próstata: 28% Ca. Pulmón: 18%(Los tumores más frecuentes implicados son las metástasis vertebrales de tumores de mama, pulmón, próstata, mieloma y de causa extraósea linfomas, aunque se han descrito prácticamente en todas las neoplasias.)
  10. 10. COMPRESIÓN MEDULAR SINTOMAS:- Dolor local o radicular (70-90%): Sospecharla ante toda radiculalgia en paciente oncológico. Se irradia al territorio metamérico correspondiente No se alivia e incluso aumenta en decúbito y disminuye al sentarse o de pie Suele preceder días o meses a las manifestaciones neurológicas-Trastornos motores (60%): paresia con pérdida de fuerza en mmii en el 90% (paraparesia o plejía)-Trastornos sensitivos (75%): parestesias o hipoestesia que aparecen generalmente después del dolor.-Trastornos esfinterianas (15-75%): tardíos. Retraso en la micción, polaquiuria y en fase avanzada, retención orina y estreñimiento.
  11. 11. COMPRESIÓN MEDULAR EXPLORACIÓN FÍSICA:-Dolor que aumenta al percutir las apófisis espinosas del segmento afecto.-Espasticidad, hiperreflexia y RCP extensor bilateral. Si la instauración es rápida, hipo-arreflexia y flaccidez, paraplejía.-Si se afecta la cola de caballo: debilidad distal de los miembros inferiores, flaccidez, hiporreflexia aquílea y RCP flexor o indiferente. DIAGNOSTICO:-RX simple de columna: detecta alteración osea en 72% paciente con CM-RNM: prueba de elección-OTRAS: TAC, PET…
  12. 12. COMPRESIÓN MEDULAR TRATAMIENTO -Dependerá de Diseminación de la enfermedad Estado general del paciente (PS o IK) Número de lesiones óseas en la columna TRATAMIENTO URGENTE -Dexametasona: en bolo inicial de 10-20 mg i.v. seguido de 4 mg cada 6h -Radioterapia: indicado en el 90% de los casos -Neurocirugía -Quimioterapia -Otros: Reposo e inmovilización absoluta . Cuidados de la piel y la defecación. Sondaje vesical.
  13. 13. HIPERCALCEMIA Definición: Calcio >10,8 mg/dl. (complicación metabólica+frec) Etiología -Causa tumoral más frecuente: -Pulmón, mama , mieloma cabeza y cuello y metástasis óseas -Infrecuente en Ca. microcítico pulmón, próstata y colorectal. -En la mayoría de los casos, por producción de péptido PTH-like. -Raramente debida a destrucción ósea directa
  14. 14. HIPERCALCEMIA SÍNTOMAS: -Renales: poliuria, nefrolitiasis de repetición… -Neuromusculares: debilidad muscular, hiporreflexia,atrofia. -Neuropsiquiátricas: alteración mental de la conciencia, irritabilidad, agitación, confusión,cefaleas, convulsiones, -Cardiovascular: alarga PR y QRS, acorta QT, bradiarritmias, bloqueo AV, asistolia -Gastrointestinal: náuseas, vómitos, estreñimiento, gastroparesia, íleo paralítico. - Generales: astenia, anorexia, deshidratación, pérdida de peso, aumento del umbral del dolor…
  15. 15. HIPERCALCEMIA TRATAMIENTO URGENTE: -Rehidratación: Reposición del volumen intravascular: Suero fisiológico 3-4 litros en 24 horas. -Diureticos: Furosemida: (podría indicarse 40-60 mg/6- 8 horas), una vez corregida la volemia. -Corticoides: útiles en neoplasias malignas, y menos en los tumores sólidos -Bifosfonatos: tratamiento de elección. -Pamidronato: 30 a 90 mg IV ( en 500ml SFen2/4h) -Zolendronato: dosis inicial 4 mg IV (en 500mlde SF oSG en 15-30 minutos) -Calcitonina: asociada a corticoides, con efecto rápido a dosis de 8 UI/kgr/dia IV. Puede provocar una corrección rápida pero no sostenida Otros: diálisis, AINE, nitrato de galio y mitramicina
  16. 16. DELIRIUMCriterios diagnósticos (DMS-IV) DSM IV -Alteración de la conciencia con capacidad reducida para fijar, mantener o cambiar la atención -Cambio en la cognición o el desarrollo de alteraciones de la percepción, que no pueden explicarse por una demencia -La alteración se instaura en un periodo corto de tiempo (horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día -Hay evidencia (historia, exploración o laboratorio) de que la alteración es producida por las consecuencias fisiológicas de la situación médica general
  17. 17. DELIRIUMClínica -Alteración de alerta (paciente letárgico, somnoliento o inquieto y agitado)(C.Diag) -Desorientación T-E (C.Diag) -Alteraciones de la memoria (C.Diag) -Alteraciones lenguaje oral y escrito (C.Diag) -Alteraciones percepción (alucinaciones) (C.Diag) -Dificultad para mantener la atención . (C.Diag)Sospecha de delirium (no Criterio diagnostico) -Requerimiento analgésico durante tarde-noche sin causa aparente -Alteración del ritmo nictameral -Labilidad emocional -Humor depresivo -Apatía -Alteración en la actividad psico-motora
  18. 18. DELIRIUM Causas desencadenantes -Intracraneal (tumor cerebral, mx cerebrales, meníngeas, AVC..) -Insuficiencia órgano -Infecciones de cualquier origen -Hematológicas : anemia, CID -Metabólicas: deshidratación, hiponatremia, hipomagnesemia, hipoglucemia, hipercalcemia… -Fármacos psicotropos: opioides, BZP, antidepresivos, neurolépticos, anticolinérgicos… -Deprivación . Alcohol, BZP Clasificación -Hiperactivos: agitación psicomotriz como característica más importante. Se asocia a hiperactividad del SNA (taquicardia, midriasis, inyección conjuntival…) -Hipo activos: se manifiesta con hipoactividad psicomotriz, enlentecimiento y disminución marcada de la alerta y atención -Mixtos: alterna momentos de agitación con letargia El 66% de los deliriums son mixtos o hipoactivos
  19. 19. DELIRIUM TRATAMIENTOMedidas no farmacológicas -Explicar y aclarar a la familia lo que está pasando -Ambiente tranquilo (evitar estímulos excesivos) -Evitar las restricciones físicas y las confrontaciones -Facilitar reorientación en tiempo, espacio y persona -Transmitir confianza y seguridad -Disponibilidad del equipoTratamiento etiológico -Siempre que sea posible -Factores de buen pronóstico: secundario a fármacos (opioides) y por deshidratación -Resto de causas no tiene buen pronóstico
  20. 20. DELIRIUMTratamiento sintomático -Neurolépticos: haloperidol es de primera elección, clorpromazina y levomepromazina. Olanzapina, risperidona. -Benzodiacepinas: midazolam en el caso de crisis de agitación que no responda a los neurolépticos Pauta farmacológica : -Haloperidol 2.5 mg /sc cada 30´hasta un máximo de 3 veces. Si falla pasar a -Levomepromazina 12.5 mg /sc cada 15 hasta un máximo de 3 veces. Si falla pasar a - Midazolam 5 mg /sc cada 10´hasta que ceda la agitaciónEs posible que las dosis tengan que ser más altas en los pacientes que tomaban analgésicos y BZP previamente
  21. 21. SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEAL (SIHC) Aumento de presión dentro de la cavidad craneal, provocado generalmente por el aumento de una masa tumoral. Síntomas: cefalea, náuseas y vómitos (característico “vómito en escopetazo”), trastornos de la personalidad y deterioro de las funciones superiores. Ante la sospecha es útil explorar el fondo de ojo (papiledema).
  22. 22. SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEAL (SIHC) Etiología SIHC -Procesos metastásicos Melanoma Carcinoma microcítico de pulmón Carcinoma de mama Carcinoma de riñón -Gliomas malignos Glioblastoma multiforme/astrocitoma. Otros
  23. 23. SIHC Medidas generales: paciente con la cabeza reposando en un ángulo de 20º para facilitar el retorno venoso Hiperventilación: Que reduce la PCO2 ( mantener entre 25/30mmHg), produciendo vasoconstricción y disminución del volumen sanguíneo cerebral Dexametasona: (disminución del edema cerebral) -El 60-80% responden -Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mg/día de dexametasona, según la severidad de los síntomas y la respuesta inicial. En general 4-8 mg cada 6 horas sueles ser suficientes. Manitol: 1/1.5mg/kg iv en 30 min Tiene un efecto más rápido, pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebral.
  24. 24. CONVULSIONES ETIOLOGÍA:-Metástasis cerebrales-Alt. Metabólicas: hipoxia, hiponatremía, hipocalcemía, hipo/hiperglucemia,..-Yatrogénicas: por radioterapia, quimioterapia,..-Otras: infecciones SNC, patología cerebrovascular, abstinencia alcohólica.
  25. 25. CONVULSIONES Tratamiento en la Crisis: -Medidas generales (vía aérea, evitar aspiración, descartar causa que precise otro tto). -Fármacos: Diazepam 5-10 mg i.v. lentos o v. rectal. (Alternativa: Midazolam 10 mg en bolo sc, y repetir cada hora hasta fin de crisis). - Status: Fármacos: Midazolam 10 mg en bolo i.v. (Alternativa: Fenobarbital 200mg i.m. ó s.c.)
  26. 26. HEMORRAGIAS MASIVAS-Prevalencia en 10% en pacientes con cáncer avanzado.-Causa inmediata de muerte en el 6% de los pacientes con cáncer. FORMAS DE PRESENTACIÓN: 1. Hemoptisis: de inicio en 50% Ca. Bronquiales. 2. Hemorragias ginecológicas: de inicio en 90% Ca endometrio. 3. Hemorragias digestivas: hasta en 20% de los Ca. colorrectales (rectorragias). 4. Hematuria 5. CID
  27. 27. HEMORRAGIAS MASIVAS MEDIDAS GENERALES: 1. Acompañar siempre al paciente y a la familia en el proceso 2. Identificar pacientes de riesgo (hemorragias previas, coagulopatías, tipo de tumor,...) 3. Identificar la causa 4. Formular plan terapéutico y comunicarlo al paciente, familiares, equipo médico 5. Utilizar toallas o paños oscuros 6. SEDACIÓN, si fuese necesario: Midazolam 15-30 mg s.c
  28. 28. HEMORRAGIAS MASIVAS MEDIDAS ESPECÍFICAS:-Taponamiento / “Packing”: hemorragias nasales, vaginales y rectales.-Radioterapia: hemoptisis (Ca. pulmón), rectorragias y hematurias (Ca. vesical).-Endoscopia: varices gastrointestinales altas (alternativa a vasopresina o somatostatina).-Radiología intervencionista (embolización): Ca. cabeza, cuello, pelvis, hígado y ap. digestivo.-Cirugía: ciertos sangrados carotídeos por Ca.cuello y en proctitis postradioterapia.-Otros: Vit. K, Vasopresina, Octreótido, Ac. Tranexámico, transfusiones.
  29. 29. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ¡Siempre tacto rectal! Rx Abdomen en bipedestación :sólo si duda diagnóstica y/o posibilidad quirúrgica . SNG sólo procedimiento inicial y temporal. Evitar laxantes estimulantes (DulcoLaxo®, Evacuol®, aceite de ricino): ↑↑dolor.
  30. 30. OBSTRUCCION INTESTINAL TRATAMIENTO: A. QUIRÚRGICO: considerar cada caso. B. MÉDICO: -Dolor abdominal: 1. Buscapina®20mg de inicio s.c. y luego 60-240 mg/día 2. Morfina s.c./ Fentanilo transdérmico - Náuseas/Vómitos: 1. Haloperidol (1ª elección): 5-15 mg/día 2. Primperan®:10mg/4h s.c. y máx: 60-240 mg/24h (VS si dolor cólico, obstrucción completa y obstrucción baja). 3. Ondansetron (Yatrox®):8-16 mg/días.c.4. Otros: Largactil®, Sinogan®, Octreótide. Corticoides??: ↓edema peritumoral →↓obstrucción intestinal
  31. 31. HEMOPTISIS Expectoración de sangre procedente de la zona subglótica Intensidad variable: La mayoría son leves o moderados Sólo 3% corresponden a hemoptisis masiva. Prevalencia: 20 % de los pacientes con Ca. pulmón presentan hemoptisis
  32. 32. HEMOPTISIS -DIAGNÓSTICO Conocer la cuantía de la hemoptisis, el riesgo de recurrencia, la causa y el sitio del sangrado. 1.- Hemoptisis leve o moderada (< 200 ml/24h) -Descartar sangrado orofaríngeo mediante pH del esputo y citología -Rx torax -Microbiología (detección de TBC) -Hemograma y coagulación -Valorar la indicación de broncoscopia 2.- Hemoptisis masiva (›200 ml/ 24h) -Constituye una urgencia paliativa
  33. 33. CAUSAS DE HEMOPTISIS Infecciosas ( causa más frecuente, con un 80%) -Bronquiectasias, EPOC y TBC son las causas inflamatorias más frecuentes. Otras: absceso pulmonar, fibrosis quística, embolia pulmonar séptica, neumonías y afectación parenquimatosa por parásitos y hongos. Tumoral -Carcinoma pulmonar (el broncogénico es el que produce hemoptisis con mayor frecuencia), metástasis endobronquiales, afectación traqueal y/o fístulas. Otras -TEP, trastornos de la coagulación, tratamiento anticoagulante, cuerpos extraños, insuficiencia cardiaca izquierda, estenosis mitral, vasculitis, hipertensión pulmonar
  34. 34. HEMOPTISIS-TRATAMIENTO -Medidas generales -Tranquilizar al paciente y a su familia. -Reposo. Colocar al paciente sentado o en decúbito lateral del lado sangrante si éste se conoce. -Utilizar toallas de color oscuro que disminuyan el impacto visual de la sangre -Corregir hipoxemia mediante oxigenoterapia, trastornos de la coagulación e hipovolemia. Ofrecer siempre oxigenoterapia si ésta mejora la sintomatología
  35. 35. HEMOPTISIS-TRATAMIENTO B).- Medidas farmacológicas -Antibioterapia si el esputo es purulento -Retirar AINE, salicilatos y anticoagulantes -Fármacos antifibrinolíticos -Ácido tranexámico : 1.5 g como dosis inicial seguido de 1 g/8h oral o 0.5-1 g/8-12h por vía iv en infusión lenta de 1 ml/min o IM -Ácido aminocaproico : 5-10 mg/4-6h VO; 16-24 g/24 h ev - Adrenalina nebulizada: 1:1000, 1 mg en 1 ml diluido con 5 ml de suero salino 0,9% hasta cada 4h -Corticoides: dexametasona 2-4 mg/24h o prednisolona 15- 30 mg/24h VO -Desmopresina si falla todo lo anterior
  36. 36. HEMOPTISIS-TRATAMIENTO C)Terapias invasivas: Láser, crioterapia o electrocoagulación con argón - plasma para lesiones visibles en la tráquea y bronquios proximales . Embolización arterial: El sangrado masivo es más probable que provenga de arterias bronquiales de alta presión Radioterapia o braquiterapia endobronquial
  37. 37. BIBLIOGRAFIA Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Servicio Andaluz de Salud (1993) Guía de Cuidados Paliativos. Urgencias en Medicina Paliativa. SECPAL (1993) Guía de Cuidados Paliativos de la Comunidad de Madrid . Navigante AH, Cerchietti LC, Castro MA, Lutteral MA, Cabalar ME. Midazolam as adjunct therapy to morphine in the alleviation of severe dyspnea perception in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage. 2006 Jan;31(1):38-47 Ben-Aharon I, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L, Stemmer SM. Interventions for alleviating cancer-related dyspnea: a systematic review. J Clin Oncol 2008; 26:2396-404. Quiñones Pérez A, Álvarez Jiménez P, García Sánchez MJ, Ferrer Frías MM. Furosemida nebulizada como tratamiento en urgencias de la disnea en pacientes con cáncer terminal. Emergencias 2011; 23:208-10 Nuñez Olarte JM, López Imedio E. Guía rápida de manejo avanzado de síntomas en el paciente terminal. Ed. Panamericana. Madrid 2007. Infecciones urinarias en el adulto. Guías Clínicas Fisterra 2009; 9 (27). Documento de consenso sobre el manejo clínico de las infecciones del tracto urinario. Avances en enfermedades infecciosas, SAEI. Vol.8 supl.2.2007

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