Ictus (msp)

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Ictus (msp)

  1. 1. ICTUS CRITERIOS DE DERIVACIÓN Manuel Sánchez Pastor Urgencias y Hospitalización Polivalente. Hospital de Alta Resolución de Guadix. Junio 2007
  2. 2. DEFINICIÓN <ul><li>ICTUS : alteración brusca, transitoria o permanente, en la circulación de una zona del parénquima encefálico secundaria a una alteración de los vasos sanguíneos que lo irrigan . </li></ul><ul><li>Es una urgencia neurológica que precisa diagnóstico precoz para minimizar daño neuronal. </li></ul><ul><li>Tercera causa de muerte y primera de invalidez en los adultos. </li></ul>
  3. 3. TIPOS DE ICTUS. ETIOLOGÍA (I) <ul><li>CARDIOEMBÓLICO: existe cardiopatía embolígena de alto riesgo en ausencia de estenosis carotídea superior al 50%. Suele acontecer durante la fase de vigilia, asociación a maniobras de Valsalva. </li></ul><ul><li>ATEROTROMBÓTICO: existe estenosis carotídea ipsilateral mayor del 50% en ausencia de cardiopatía embolígena. Acontecer en reposo y durante el sueño. </li></ul>
  4. 4. TIPOS DE ICTUS. ETIOLOGÍA (II) <ul><li>LACUNARES : producidos por lipohialinosis o microateromatosis de las arterias perforantes, en ausencia de estenosis carotídeas > 50% y cardiopatías embolígenas. Localización en terrenos profundos. Ausencia de clínica cortical: no afasias, no apraxias, no agnosias, no alteración del nivel de conciencia. Asociación con HTA o DM. </li></ul><ul><li>Etiología INDETERMINADA : no se encuentra etiología precisa con los estudios realizados. </li></ul><ul><li>Etiología INHABITUAL : arteriopatías inflamatorias (sífilis, TBC, arteritis células gigantes, granulomatosis de Wegener, etc.), trombofilia, ictus migrañoso, encefalopatías mitocondriales, enfermedades metabólicas, trombosis de senos venosos, etc. </li></ul>= PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
  5. 5. CLASIFICACIÓN <ul><li>1.- Enfermedad vascular cerebral asintomática. </li></ul><ul><li>2.- Disfunción cerebral focal: </li></ul><ul><li>a) Accidente isquémico transitorio (AIT) </li></ul><ul><li>-circulación carotídea. </li></ul><ul><li>-circulación vértebro-basilar. </li></ul><ul><li>b) Ictus : </li></ul><ul><li>- Isquémico : </li></ul><ul><li>* aterotrombótico. </li></ul><ul><li>* cardioembólico. </li></ul><ul><li>* lacunar. </li></ul><ul><li>- Hemorrágico : </li></ul><ul><li>* intracerebral. </li></ul><ul><li>* subaracnoideo. </li></ul><ul><li>3.- Demencia vascular. </li></ul><ul><li>4.- Encefalopatía hipertensiva. </li></ul><ul><li>5.- Flebotrombosis intracraneal. </li></ul>
  6. 6. ISQUÉMICO: 80-85% HEMORRÁGICO: 15-20%
  7. 7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL No Cefaleas, vómitos, convulsiciones o afectación del nivel de conciencia Clínica acompañante al inicio Sí remeda un territorio vascular No remeda un territorio vascular Clínica Sí No AIT previos Por la mañana o en reposo Máxima actividad y relación con esfuerzos Actividad y hora del día Menos brusco Súbita Instauración del cuadro clínico ISQUÉMICOS HEMORRÁGICOS
  8. 8. A.I.T. <ul><li>Concepto clásico: Episodios de disfunción encefálica focal, de origen vascular, de instauración aguda o brusca (< 5’ y normalmente < 1 h), de duración variable y recuperación completa en menos de 24 horas (la mayoría en la 1ª hora). </li></ul><ul><li>Concepto actual: </li></ul><ul><ul><li>duración < 1 hora </li></ul></ul><ul><ul><li>no presencia de infarto en TC/RMN. </li></ul></ul>
  9. 9. CLÍNICA (I) <ul><li>Sugiere AIT : </li></ul><ul><ul><li>Carotídeo : Amaurosis fúgax ipsilalateral, debilidad o torpeza contralateral, hipoestesia o parestesias contralateral, afasa, hemianopsia homónima. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vértebro-basilar : Debilidad o torpeza unilateral, bilateral o variante; hipoestesia o parestesias unilateral, bilateral, variante o cruzada, pérdida de visión (hemianopsia o ceguera binocular); asociación de vértigo, diplopia, disfacia, disartria o ataxia. </li></ul></ul><ul><li>NO sugiere AIT : Pérdida de consciencia, confusión, incontinencia urinaria o fecal, debilidad generalizada, síntomas migratorios a lo largo del cuerpo, fenómenos visuales positivos, pérdida de memoria, duración del episodio en segundos. </li></ul>
  10. 10. CLÍNICA (II) <ul><li>Sugiere ICTUS ATEROTROMBÓTICO : </li></ul><ul><ul><li>Historia previa de AIT. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evolución progresiva o intermitente del déficit neurológico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Comienzo durante el sueño, reposo o con períodos de hipotensión arterial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidencia de aterosclerosis coronaria o periférica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad avanzada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociación con HTA, DM, tabaquismo o dislipemia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Presenca de soplo en cuello o ausencia de pulso carotídeo unilateral. </li></ul></ul>
  11. 11. CLÍNICA (III) <ul><li>Sugiere ICTUS CARDIOEMBÓLICO : </li></ul><ul><ul><li>Début súbito sin previo aviso. </li></ul></ul><ul><ul><li>Máxima intensidad de los síntomas al debut. </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad menor de 45 años. </li></ul></ul><ul><ul><li>Historia de IAM previo, enfermedades valvulares, arritmias cardíacas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Posible embolismo a otros niveles. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pérdida transitoria de la conciencia al debut. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aparición en cualquier momento del día. </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de crisis epilépticas al debut. </li></ul></ul>
  12. 12. CLÍNICA (IV) <ul><li>Sugiere ICTUS LACUNAR : </li></ul><ul><ul><li>Ausencia de disfunción cortical. </li></ul></ul><ul><ul><li>Historia de HTA o DM. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ausencia de ateromatosis significativa carotídea o causas cardíacas de embolismo. </li></ul></ul>
  13. 13. El tiempo es cerebro
  14. 14. H O R A S Llamar 061 Unidad de Ictus Tc craneal Fibrinolisis, ensayos clínicos y medidas generales Identificación Rehabilitación Urgencias Diagnóstico etiológico Código Ictus Intrahospitalario Prevención secundaria <30´ El ICTUS es una urgencia médica Trasporte Código Ictus Extrahospitalario
  15. 15. ASISTENCIA AL ICTUS <ul><li>SÍNTOMAS DE ALARMA </li></ul><ul><li>Hemipares ia /monoparesi a </li></ul><ul><li>Déficit sensorial (e j . d efecto del campo visual ) </li></ul><ul><li>Diplopia </li></ul><ul><li>A f asia </li></ul><ul><li>Ataxia </li></ul><ul><li>Cefalea </li></ul><ul><li>N i stagmus, v é rtigo </li></ul><ul><li>D i s f agia, d i sartria </li></ul><ul><li>V ó mit os </li></ul><ul><li>Horner </li></ul><ul><li>Alter ación de conciencia </li></ul>
  16. 16. ASISTENCIA AL ICTUS <ul><li>QUÉ NO HACER </li></ul><ul><li>Considerar baja prioridad en caso de duda </li></ul><ul><li>Sedar innecesariamente </li></ul><ul><li>Bajar la presión arterial </li></ul><ul><li>Retrasar el transporte a centro adecuado </li></ul><ul><li>Dar glucosa (excepto si hipoglucemia) </li></ul><ul><li>Tolerar anoxia o hipoventilación </li></ul><ul><li>Tolerar hipotensión arterial </li></ul><ul><li>Administrar gran cantidad de líquidos </li></ul><ul><li>Ignorar a familiares o testigos: serán necesarios en Urgencias hospitalarios y Unidad de Ictus </li></ul>
  17. 17. CÓDIGO “ICTUS” <ul><li>Sistema que permite: </li></ul><ul><li>Identificación, notificación y traslado de los pacientes con un ictus agudo al hospital de referencia en el menor tiempo posible (CIRCUITO PREHOSPITALARIO) </li></ul><ul><li>Puesta en marcha del proceso de diagnóstico y tratamiento en fase aguda por el neurólogo que recibe la notificación (CIRCUITO INTRAHOSPITALARIO) </li></ul>
  18. 18. Objetivos del Código Ictus <ul><li>Reducir el tiempo entre el inicio del ictus y el acceso a un diagnóstico y tratamiento especializados </li></ul><ul><li>Incrementar el número de pacientes con ictus tratados con trombolisis </li></ul><ul><li>Incrementar el número de pacientes que acceden a los cuidados semi-intensivos de una unidad de ictus </li></ul>
  19. 19. <ul><ul><li>Déficit neurológico permanente </li></ul></ul><ul><ul><li>Menos de 6 horas de evolución </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad 18 ≤ 80 años </li></ul></ul><ul><ul><li>Calidad de vida aceptable (Rankin <3) </li></ul></ul>Criterios de activación del CÓDIGO ICTUS
  20. 20. Historia clínica: datos básicos <ul><li>Constantes vitales: </li></ul><ul><ul><li>PA, FC, glucemia, Tª, Sat O2. </li></ul></ul><ul><li>Calidad de vida previa . </li></ul><ul><li>Patología asociada: hemorragia cerebral previa, ictus < 3 meses, neoplasia cerebral, cirugía previa del SNC, malformaciones/aneurismas. </li></ul><ul><li>Toma de anticoagulación oral (SINTROM). </li></ul><ul><li>Hora de inicio de los síntomas (no la hora a la que se lo encuentran los familiares; sueño/vigilia). </li></ul><ul><li>Ictus previos + diabetes = exclusión para fibrinolisis. </li></ul>NEURÓLOGO HRT – 697.75.78.87
  21. 21. + Escala NIHSS Muerte 6 Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante día y noche. Incapacidad severa 5 Síntomas que impiden claramente su subsistencia independiente aunque sin necesidad de atención continua (p. ej. incapaz para atender sus necesidades personales sin asistencia). Incapacidad moderadamente severa 4 Síntomas que restringen significativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia totalmente autónoma (p. ej. necesitando alguna ayuda). Incapacidad moderada 3 Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda. Incapacidad leve 2 Capaz de realizar  sus actividades y obligaciones habituales . Sin incapacidad importante 1 Sin síntomas 0 Escala de Rankin
  22. 22. Atención a un paciente con sospecha de ictus (I) <ul><li>1.- Estabilización del paciente: vía aérea, respiración circulación. </li></ul><ul><li>2.- Colocación de vía periférica para la administración de medicación y obtención de analítica. </li></ul><ul><li>3.- Obtención de constantes vitales : temperatura, PA, FC, FR, Sat O2, glucemia. Exploración física. </li></ul><ul><li>4.- Permitir cifras tensionales elevadas (mecanismo compensatorio del daño vascular). Tratar sólo si: </li></ul><ul><ul><ul><li>-isquémico: PAS > 220 o PAD > 120 mmHg. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>-hemorrágico o fibrinolisis: PAS >180 o PAD >110 mmHg. </li></ul></ul></ul><ul><li>5.- Descartar hipertermia . Fiebre + ictus: descartar etiología (origen central, broncoaspiración, ITU, endocarditis, meningitis,etc.). </li></ul><ul><li>6.- Colocación en decúbito supino con cabecera elevada 30º </li></ul><ul><li>7.- Evitar administración de soluciones hipotónicas ( glucosada ) excepto en DM con insulina o hipoglucemia. </li></ul><ul><li>8.- Mantener adecuada oxigenación . </li></ul><ul><li>9.- Mantener cifras de glucemia por debajo de 150 mg/dl. </li></ul>
  23. 23. Atención a un paciente con sospecha de ictus (II) <ul><li>PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: </li></ul><ul><ul><li>Sistemático de sangre (hemograma). </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudio de coagulación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Bioquímica: iones, urea, glucosa, CPK. </li></ul></ul><ul><ul><li>ECG. </li></ul></ul><ul><ul><li>RX tórax. </li></ul></ul><ul><ul><li>TC craneal. </li></ul></ul>
  24. 24. Fibrinolisis – reperfusión sistémica <ul><li>La administración i.v. de rt-PA en < 3 horas desde el inicio del ictus isquémico es un tratamiento altamente efectivo basado en la evidencia de los ensayos clínicos. </li></ul>rt-PA i.v evita una muerte/dependencia por cada 7 pacientes tratados
  25. 25. Fibrinolisis: análisis del cociente riesgo/beneficio Efecto terapéutico 0 Tiempo Riesgo HIC Beneficio Eficacia 180´ 240´ 90´
  26. 26. Fibrinolisis: criterios de inclusión <ul><li>Edad >18 y <80 años </li></ul><ul><li>Diagnóstico clínico de ictus isquémico con síntomas presentes al menos 30 min. </li></ul><ul><li>Descartar isquemia generalizada (síncope), convulsión o trastorno migrañoso. </li></ul><ul><li>Inicio <3 horas (se excluyen los ocurridos durante el sueño) </li></ul><ul><li>Ausencia de tendencia significativa a la mejoría. </li></ul><ul><li>Ausencia de sangrado intracerebral en el TAC. </li></ul><ul><li>Valoración de afectación: Escala NIHSS 4-24 </li></ul><ul><li>Consentimiento informado </li></ul>
  27. 27. Fibrinolisis: criterios de exclusión (I) INEQUÍVOCOS -Ictus previo y diabetes concomitante -Sospecha de HSA o HSA provocada por un aneurisma. -Cualquier antecedente de lesión del SNC (neoplasia, -aneurisma, cirugía intracraneal o espinal). -Aneurisma arterial, malformación arteriovenosa. -Retinopatía hemorrágica. -Masaje cardiaco externo traumático o parto recientes (en los 10 días previos). -Enfermedad gastrointestinal ulcerativa documentada durante los últimos 3 meses. -Cirugía mayor o traumatismo importante dentro de los últimos 3 meses. -Neoplasia con riesgo hemorrágico elevado. -Hepatopatía grave, incluyendo insuficiencia hepática, cirrosis, hipertensión portal, varices esofágicas y hepatitis activa. -Endocarditis bacteriana, pericarditis. -Pancreatitis aguda. - Evidencia de hemorragia intracraneal en la TAC. -Síntomas iniciados más de tres horas antes del comienzo de la administración de rt-PA, o casos en los que se desconoce la hora de comienzo de los síntomas. -Convulsiones al inicio del ictus. -Síntomas sugestivos de HSA, incluso si la TAC es normal. -TAS>185 o TAD>110 o necesidad de un manejo agresivo (medicación IV) para reducir la TA a estos límites. -Glucosa sanguínea <50 o >400 mg/dl. -Recuento de plaquetas inferior a 100.000/mm3 -Diátesis hemorrágica conocida. -Pacientes con tratamiento oral anticoagulante. -Sospecha o historia conocida de hemorragia intracraneal. -Ictus en los tres meses previos.
  28. 28. Fibrinolisis: criterios de exclusión (II) EQUÍVOCOS -Déficit neurológico escaso, o síntomas que mejoran rápidamente antes de iniciar la perfusión. -Ictus grave según la valoración clínica ( p. ej. NIH>25) y/o las técnicas de imagen apropiadas. -Administración de heparina dentro de las 48 horas previas y un TTPA elevado. -Hemorragia grave o peligrosa manifiesta o reciente. -Punción reciente de un vaso sanguíneo no compresible ( p. ej. vena subclavia o yugular).
  29. 29. Fibrinolisis: complicaciones <ul><li>HTA. Tratamiento con labetalol, urapidilo. </li></ul><ul><li>Hemorragia: parar la infusión, transfusión de plasma fresco, sangre, antifibrinolíticos (ácido tranexámico, aprotinina). </li></ul><ul><li>Sobredosificación. </li></ul><ul><li>Reacciones anafilácticas. </li></ul><ul><li>Hemorragia intracraneal: aparece con deterioro neurológico, cefalea, náuseas, vómitos, HTA aguda. </li></ul>
  30. 30. El futuro: UNIDAD DE ICTUS <ul><li>Atender de forma rápida pero organizada el ictus agudo </li></ul><ul><li>Personal dedicado y entrenado en el tratamiento del ictus: </li></ul><ul><li>neurólogos, enfermeras (ratio 1/4), rehabilitadores, etc </li></ul><ul><li>Protocolos de diagnóstico y tratamiento urgente </li></ul><ul><li>Capacidad de vigilancia constante al paciente (monitoritzación semiintensiva) </li></ul><ul><li>Disponibilidad durante 24 horas de: </li></ul><ul><ul><li>neurólogo (guardia), </li></ul></ul><ul><ul><li>TAC craneal, </li></ul></ul><ul><ul><li>ultrasonografía (neurólogo), </li></ul></ul><ul><ul><li>laboratorio, y </li></ul></ul><ul><ul><li>posibilidad de contacto con UCI, NRC, radiología vascular, cirugía vascular, cardiólogo, hematólogo, etc </li></ul></ul>
  31. 31. Unidad de Ictus, características <ul><li>Tratamiento de Fase Aguda: </li></ul><ul><ul><li>Medidas generales (enfermería) </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento específico: Trombolisis </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevención/ Tratamiento complicaciones (enfermeria) </li></ul></ul><ul><ul><li>Rehabilitación precoz (médico rehabilitador fisioterapeuta) </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento protocolizado </li></ul></ul><ul><li>Diagnóstico etiológico: </li></ul><ul><ul><li>Ultrasonografía (neurólogo) </li></ul></ul><ul><ul><li>Completar el protocolo diagnóstico </li></ul></ul><ul><li>Prevención secundaria </li></ul><ul><li>Planear servicios necesarios al alta (rehabilitación, ayudas sociales, logopedia, terapia ocupacional, etc). </li></ul><ul><li>Educación Sanitaria (semanal-enfermería) </li></ul><ul><li>Investigación Clínica y ensayos Clínicos </li></ul><ul><li>Registro de pacientes y aplicar indicadores de calidad </li></ul>
  32. 32. Atención al paciente ingresado <ul><li>Tratamiento en observación/hospitalización: </li></ul><ul><ul><li>Si Sat<92%, VMK 02 al 35-50%. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si glucemia >150 mg/dl, insulina ràpida/6h </li></ul></ul><ul><ul><li>Si PAS > 220 o PAD > 120 , </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Labetalol 10mg ev bolo lento, repetir 10-20´ </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Urapidil 10-50 mg IV. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si tratamiento con trombolisis o ictus hemorrágico, límite TA 185/105 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Si Tª > 37,5ºC , 1g/6h de Paracetamol iv </li></ul></ul><ul><ul><li>Suero fisiológico (no glucosados excepto hipoglucemia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Dieta (absoluta, diabetes…). </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento neuroprotector (¿citicolina?) </li></ul></ul><ul><ul><li>Administración de AAS 300 mg en las primeras 48 horas si no evidencia de sangrado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Profilaxis de ETEV: HBPM a dosis profiláctica (no como tratamiento). </li></ul></ul><ul><li>Estudio nosológico (doppler carotídeo, ecocardiograma, etc.). </li></ul><ul><li>Derivación para valoración por neurología. </li></ul>
  33. 33. Complicaciones en pacientes ingresados <ul><li>HTA (manejo descrito). </li></ul><ul><li>Hipotensión arterial . Es excepcional. Buscar causas: IAM, embolismo pulmonar, disección aórtica, hemorragia digestiva, sepsis. Tratamiento con expansores del plasma, drogas vasoactivas. </li></ul><ul><li>Alteraciones cardiorrespiratorias : insuficiencia cardíaca, arritmias, embolismo pulmonar, broncoespamos. </li></ul><ul><li>Fiebre , infección respiratoria, infección urinaria, hipertermia de origen central (HSA, lesión de centros termorreguladores). </li></ul><ul><li>Agitación : haloperidol, risperidona, clometiazol. </li></ul><ul><li>Hipertensión intracraneal . Sospechar cuando: disminución del nivel de conciencia, vómitos, midriasis, alteración del patrón respiratorio, respuestas posturales anormales. Realizar TC craneal. </li></ul><ul><li>Crisis epilépticas . Evitar uso IV en crisis únicas. </li></ul><ul><li>Dolor /dolor central. </li></ul><ul><li>Hemorragias sistémicas . </li></ul>
  34. 34. CONCLUSIONES <ul><li>Activación del “Código Ictus”. </li></ul><ul><li>Protocolo de actuación ante la sospecha de ictus, datos básicos. </li></ul><ul><li>Cuándo contactar con neurología. </li></ul><ul><li>Aplicación de escalas. </li></ul><ul><li>Manejo de complicaciones. </li></ul><ul><li>Indicaciones de ingreso/traslado. </li></ul>
  35. 35. Organización de la atención al ictus Prevención secundaria Prevención primaria Manejo en fase aguda Rehabilitación integral
  36. 36. BIBLIOGRAFÍA <ul><li>Martínez Fernández E, González Marcos JR, Gil Peralta A. Protocolos de la Unidad de ICTUS. Servicio de Neurología. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Edición 2004. </li></ul><ul><li>Jiménez Caballero PE, Morín Martín M, Marsal Alonso C. Protocolos en patología cerebrovascular aguda. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Edición 2006. </li></ul><ul><li>Toquero de la Torre F, Zarco Rodríguez J. Guía de buena práctica clínica en ictus. Ministerio de Sanidad y Consumo. Edición 2004. </li></ul><ul><li>Servicio de Neurología del Hospital de Rehabilitación y Traumatología. Hospital Virgen de las Nieves, Granada. </li></ul>

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