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EXACERBACIÓN ASMÁTICAEN URGENCIASAndrés Rodríguez Salas.FEA de Urgencias. HAR de Guadix
CONCEPTO DE ASMA Trastorno   inflamatorio crónico de la vías  aéreas. Asocia una respuesta de hiperreactividad  bronquia...
CONCEPTO DE EXACERBACIÓNASMÁTICA Agudización de la enfermedad de base  caracterizada por un aumento progresivo en la  dif...
- 80-90% de los casos.                  - Instauración lenta en horas, días o semanas.Crisis asmática                  - P...
EPIDEMIOLOGÍA   La exacerbación asmática es muy frecuente y conlleva una    elevada carga social y económica:       1-12...
NIVELES DE CONTROL DE LAENFERMEDAD ASMÁTICA
VALORACIÓN INICIAL DE LAAGUDIZACIÓN ASMÁTICA1. Identificación de los signos y síntomas de  compromiso vital.2. Identificac...
VALORACIÓN INICIAL DE LAAGUDIZACIÓN ASMÁTICA1. Identificación de los signos y síntomas de  compromiso vital.2. Identificac...
VALORACIÓN INICIAL DE LAAGUDIZACIÓN ASMÁTICA1. Identificación de los signos y síntomas de  compromiso vital.2. Identificac...
ATELECTASIASNEUMONÍAS            NEUMOTÓRAX
NECESIDAD DE PRUEBASCOMPLEMENTARIAS EN LAAGUDIZACIÓN ASMÁTICA   Solicitar Rx. de Tórax y analítica SI SE SOSPECHAN    COM...
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DELA AGUDIZACIÓN ASMÁTICA Corregir la hipoxemia (cuando esté presente de  forma significativa) ...
MANEJO DE LA EXACERBACIÓNLEVE   Criterios de crisis leve:     No hay signos de fracaso respiratorio (anamnesis,      exp...
TRATAMIENTO AL ALTA DE LACRISIS LEVE Introducir Glucocorticoides inhalados a altas  dosis cada 12 horas + SABA a demanda....
MANEJO DE LA EXACERBACIÓNMODERADA-GRAVE   Criterios de crisis moderada-grave:     Signos de fracaso respiratorio (anamne...
EXACERBACIÓN GRAVE-MODERADA(PRUEBAS COMPLEMENTARIAS) Pulsioximetría. Si la Sat.O2 < 92% => Gasometría arterial. Si se c...
TRATAMIENTO DE LA CRISISMODERADA-GRAVEAL INGRESO Oxígeno < 40% si Sat O2 < 92%. Sueroterapia (mínimo 1500 cc en 24 horas...
CRITERIOS DE ALTA A DOMICILIO Mejoría significativa de los síntomas asmáticos. El paciente puede caminar sin disnea. No...
CRITERIOS DE DERIVACIÓN PARAVALORACIÓN URGENTE PORNEUMOLOGÍA/U.C.I. Parada cardiaca o respiratoria. Bradicardia, hipoten...
TRATAMIENTOS      EN                                  LAAGUDIZACIÓN ASMÁTICA   Oxigenoterapia.   Agonistas β2-adrenérgic...
OXIGENOTERAPIA Se dosificará según la saturimetría Se administrará mediante cánula nasal o  máscara a efectos de mantene...
AGONISTAS BETA ADRENÉRGICOS DEACCIÓN CORTA (SABA). Su inhalación a dosis altas de forma repetida a  intervalos regulares ...
ADRENALINA El uso de adrenalina vía sc o i.m. no está  indicado en el tratamiento de la crisis asmática  (escasa evidenci...
ANTICOLINÉRGICOS La combinación de Bromuro de Ipratropio y  salbutamol por vía inhalada administrada en dosis  repetidas ...
GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS Deben administrarse de forma precoz en la  primera hora del inicio del tratamiento en  Urgenc...
GLUCOCORTICOIDES INHALADOS Budesonida en nebulización 500 mcg cada 20  minutos. Se dan junto con los broncodilatadores e...
SULFATO DE MAGNESIO Su uso i.v. no se recomienda como  tratamiento de rutina y sólo ha mostrado  algún beneficio en pacie...
AMINOFILINA   No se recomienda debido a su bajo poder    broncodilatador y sus importantes efectos secundarios.   Se sue...
ANTAGONISTAS DE LOSRECEPTORES DE LEUCOTRIENOS Su uso i.v. u oral en pacientes con exacerbaciones  moderadas produce un mo...
HELIO/OXÍGENO (HELIOX) Transforma el flujo turbulento en laminar,  disminuyendo así la resistencia de la vía aérea y  por...
ANTIBIÓTICOS No están indicados salvo el caso de que se  sospeche sobreinfección bacteriana. Los macrólidos parecen tene...
OTROS TRATAMIENTOS No se recomienda la hidratación con grandes  volúmenes de fluidos, la fisioterapia respiratoria  ni la...
VENTILACIÓN MECÁNICA NOINVASIVA Hay muy poca evidencia disponible sobre su uso  en exacerbaciones graves a fin de evitar ...
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Las dos indicaciones absolutas son apnea o coma. Sugiere fuertemente la necesidad de intubación: ...
BIBLIOGRAFÍA   Gynasthma.com: Global Initiative for asthma (sede web).    Canada: Medical Comunications Resources; 2009 (...
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  1. 1. EXACERBACIÓN ASMÁTICAEN URGENCIASAndrés Rodríguez Salas.FEA de Urgencias. HAR de Guadix
  2. 2. CONCEPTO DE ASMA Trastorno inflamatorio crónico de la vías aéreas. Asocia una respuesta de hiperreactividad bronquial. Provoca episodios repetidos de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos. Se asocia a una obstrucción variable al flujo aéreo que habitualmente es reversible espontáneamente o con tratamiento.
  3. 3. CONCEPTO DE EXACERBACIÓNASMÁTICA Agudización de la enfermedad de base caracterizada por un aumento progresivo en la dificultad para respirar, sensación de falta de aire, sibilancias, tos y opresión torácica – o una combinación de todos estos síntomas -, y que está ocasionada por una obstrucción del flujo aéreo. La intensidad de las crisis puede oscilar desde episodios leves hasta otros de extrema gravedad que pongan en riesgo la vida del paciente. De acuerdo al tiempo de evolución, las crisis asmáticas se pueden diferenciar en: - Tipo 1 (evolución lenta). - Tipo 2 (evolución rápida o hiperagudas).
  4. 4. - 80-90% de los casos. - Instauración lenta en horas, días o semanas.Crisis asmática - Predominio del cuadro inflamatorio de la víaTipo 1 aérea. - Suele deberse a infección de vías aéreas altas. - Respuesta terapéutica lenta y dificultosa. - Mayor tasa de ingresos hospitalarios. - 10-20% de los casos. - Instauración de forma hiperaguda en minutos o menos de 3-6 horas. - Predominio del broncoespasmo.Crisis asmática - Se debe a alérgenos respiratorios, ejercicio,Tipo 2 cambios climáticos o estrés psicosocial. - Mayor gravedad inicial. - Mejor y más rápida respuesta al tratamiento. - Menos frecuencia de ingreso hospitalario.
  5. 5. EPIDEMIOLOGÍA La exacerbación asmática es muy frecuente y conlleva una elevada carga social y económica:  1-12% de todas las consultas en urgencias.  De ellas 20-30% requieren hospitalización.  La mayoría de las muertes por asma están asociadas a fracasos iniciales en el reconocimiento de la gravedad del cuadro, por lo que no se debe subestimar la gravedad de una crisis. El riesgo para padecerla se relaciona con: - Niveles de gravedad clínica. - Función respiratoria/Grado de inflamación bronquial. - Tratamiento preventivo antiinflamatorio. - Incumplimiento o mala técnica en el tratamiento. Los desencadenantes más frecuentes son: - Infecciones víricas (rinovirus). - Aeroalérgenos (pólenes y esporas de hongos). - Cambios climáticos.
  6. 6. NIVELES DE CONTROL DE LAENFERMEDAD ASMÁTICA
  7. 7. VALORACIÓN INICIAL DE LAAGUDIZACIÓN ASMÁTICA1. Identificación de los signos y síntomas de compromiso vital.2. Identificación de los pacientes con riesgo vital y del tipo de exacerbación.3. Descartar la presencia de complicaciones y/o diagnósticos alternativos.
  8. 8. VALORACIÓN INICIAL DE LAAGUDIZACIÓN ASMÁTICA1. Identificación de los signos y síntomas de compromiso vital.2. Identificación de los pacientes con riesgo vital individual de exacerbación.3. Descartar la presencia de complicaciones y/o diagnósticos alternativos.
  9. 9. VALORACIÓN INICIAL DE LAAGUDIZACIÓN ASMÁTICA1. Identificación de los signos y síntomas de compromiso vital.2. Identificación de los pacientes con riesgo vital y del tipo de exacerbación.3. Descartar la presencia de complicaciones y/o diagnósticos alternativos.
  10. 10. ATELECTASIASNEUMONÍAS NEUMOTÓRAX
  11. 11. NECESIDAD DE PRUEBASCOMPLEMENTARIAS EN LAAGUDIZACIÓN ASMÁTICA Solicitar Rx. de Tórax y analítica SI SE SOSPECHAN COMPLICACIONES/COMORBILIDADES O SI LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO NO ES LA ADECUADA . Evitar gasometrías arteriales y SOLICITARLA SÓLO SI LA SATURACIÓN DE O2 ES ≤ 92%. La monitorización de la Saturación de O2 es la herramienta más útil para valorar la evolución del proceso.
  12. 12. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DELA AGUDIZACIÓN ASMÁTICA Corregir la hipoxemia (cuando esté presente de forma significativa) mediante la administración de oxígeno. Revertir la obstrucción de la vía aérea utilizando broncodilatadores. Disminuir la inflamación a través del uso de glucocorticoides sistémicos.
  13. 13. MANEJO DE LA EXACERBACIÓNLEVE Criterios de crisis leve:  No hay signos de fracaso respiratorio (anamnesis, exploración clínica, etc.).  SatO2 > 95%.  Manejo domiciliario/extrahospitalario. Tratamiento inicial:  Beta 2 agonistas de acción corta (SABA) inhalados:  MDI + cámara: 4-8 pufs/10-15 minutos (1 puf = 100 mg ).  Nebulización con 2´5-5 mg / 20 minutos (5 mg = 1 ml).  Iniciar tratamiento durante la primera hora, seguidos de la misma dosis cada 3-4 horas hasta la remisión del cuadro.
  14. 14. TRATAMIENTO AL ALTA DE LACRISIS LEVE Introducir Glucocorticoides inhalados a altas dosis cada 12 horas + SABA a demanda. Valorar LABA asociado a Glucocorticoides inhalados tras control de la agudización. Control en 24-72 horas por su médico de Atención Primaria.
  15. 15. MANEJO DE LA EXACERBACIÓNMODERADA-GRAVE Criterios de crisis moderada-grave:  Signos de fracaso respiratorio (anamnesis, exploración clínica, etc.).  SatO2 < 92-94%.  Manejo hospitalario. Tratamiento inicial:  Oxígeno < 40%, si pO2 < 92%.  SABA inhalado y/o Ipratropio inh. cada 10-20 minutos la primera hora, después cada 4-6 horas.  Corticoides inh (Budesonida) cada 12 horas.  Hidrocortisona 200 mg i.v./Prednisona 1 mgr/Kgr i.v.
  16. 16. EXACERBACIÓN GRAVE-MODERADA(PRUEBAS COMPLEMENTARIAS) Pulsioximetría. Si la Sat.O2 < 92% => Gasometría arterial. Si se cree que el enfermo es candidato a ingreso solicitar:  Hematimetría con fórmula y recuento leucocitario.  Bioquímica sanguínea que incluya glucosa, urea, creatinina , PCR, sodio y potasio.  Rx. PA y Lateral de Tórax.  ECG. Estas pruebas sólo están indicadas si hay fiebre, dolor o disnea excesiva que sugieran la existencia de complicaciones (neumotórax, infección respiratoria baja,…).
  17. 17. TRATAMIENTO DE LA CRISISMODERADA-GRAVEAL INGRESO Oxígeno < 40% si Sat O2 < 92%. Sueroterapia (mínimo 1500 cc en 24 horas). Salbutamol + Ipratropio nebulizados cada 4-6 horas. Glucocorticoides nebulizados (Budesonida) cada 12 horas. Hidrocortisona 100 mg i.v. cada 6 horas/ Prednisona 40 mg v.o. cada 12 horas.
  18. 18. CRITERIOS DE ALTA A DOMICILIO Mejoría significativa de los síntomas asmáticos. El paciente puede caminar sin disnea. No hay necesidad de medicación intravenosa. No necesita un beta 2 agonista de acción rápida en un intervalo de 4 horas. No tiene despertares nocturnos por el asma. La exploración física es normal (sin sibilancias).
  19. 19. CRITERIOS DE DERIVACIÓN PARAVALORACIÓN URGENTE PORNEUMOLOGÍA/U.C.I. Parada cardiaca o respiratoria. Bradicardia, hipotensión, cianosis. Necesidad de intubación y ventilación mecánica. Deterioro progresivo del nivel de conciencia o fatiga muscular con agotamiento respiratorio. Insuficiencia respiratoria global a pesar de oxígeno en concentraciones altas. Obstrucción grave de la vía aérea con mala respuesta a tratamiento en las primeras horas.
  20. 20. TRATAMIENTOS EN LAAGUDIZACIÓN ASMÁTICA Oxigenoterapia. Agonistas β2-adrenérgicos de acción rápida. Anticolinérgicos. Glucocorticoides sistémicos. Glucocorticoides inhalados. Sulfato de magnesio. Aminofilina. Heliox. Antagonistas de los receptores de leucotrienos. Antibióticos. Otros tratamientos. Ventilación mecánica no invasiva. Intubación orotraqueal.
  21. 21. OXIGENOTERAPIA Se dosificará según la saturimetría Se administrará mediante cánula nasal o máscara a efectos de mantener una saturación > 90-92% (>95% en embarazadas o si patología cardiaca coexistente).
  22. 22. AGONISTAS BETA ADRENÉRGICOS DEACCIÓN CORTA (SABA). Su inhalación a dosis altas de forma repetida a intervalos regulares constituye el tratamiento de primera línea de la crisis asmática. Pueden usarse tanto en IDM como en nebulizador (no diferencias en eficacia) pero se ha comprobado que los IDM con cámara son preferibles por su mayor versatilidad (permiten administrar dosis mayores en un menor tiempo). Salbutamol/Terbutalina: 4-8 pulsaciones cada 10-15 minutos si IDM. Si nebulizador usar 2´5-5 mg cada 20 minutos (0.5-1 ml en 4 cc. de suero fisiológico con un flujo de O2 entre 6-8 l/min).
  23. 23. ADRENALINA El uso de adrenalina vía sc o i.m. no está indicado en el tratamiento de la crisis asmática (escasa evidencia). La adrenalina nebulizada en dosis mayores a 2 mg resulta equivalente a 5 mg de salbutamol, mientras que dosis inferiores resulta menos eficaces.
  24. 24. ANTICOLINÉRGICOS La combinación de Bromuro de Ipratropio y salbutamol por vía inhalada administrada en dosis repetidas en las crisis moderadas y graves produce beneficios en términos de función pulmonar y tiempo de hospitalización. Si se usa en nebulizador se da a dosis de 0´5 mg cada 20 minutos en la primera hora. En caso de ingreso asociar en nebulizador a salbutamol cada 4 horas, si bien inicialmente puede repetirse tras 1 h y a las 2 h si no hay mejoría.
  25. 25. GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS Deben administrarse de forma precoz en la primera hora del inicio del tratamiento en Urgencias. Los estudios disponibles no han demostrado diferencias entre la vía oral e intravenosa ni entre dosis altas y bajas de corticoides sistémicos. Un plan de 7-10 días de Prednisona reduce las recaídas y el requerimiento de broncodilatadores. Si no se superan los 15 días de tratamiento se puede administrar en dosis única y suspender de forma brusca sin pauta descendente.
  26. 26. GLUCOCORTICOIDES INHALADOS Budesonida en nebulización 500 mcg cada 20 minutos. Se dan junto con los broncodilatadores en forma repetida, en intervalos no mayores a 30 minutos. Usarlos en crisis severas o graves que no mejoran con el tratamiento inicial. No sustituyen al uso de glucocorticoides por vía sistémica.
  27. 27. SULFATO DE MAGNESIO Su uso i.v. no se recomienda como tratamiento de rutina y sólo ha mostrado algún beneficio en pacientes con obstrucción muy grave. Se usa a dosis de 2 gr i.v. a pasar en 20 minutos en dosis única.
  28. 28. AMINOFILINA No se recomienda debido a su bajo poder broncodilatador y sus importantes efectos secundarios. Se suele usar cuando el tratamiento broncodilatador habitual se ve insuficiente y a las siguientes dosis:  Dosis de ataque: 5 mg/Kg, para ello se diluye 1´5 amp de preparado comercial en 250 ml de suero glucosado 5% y se perfunde en 30 minutos (en pacientes que ya toman aminofilina, o si > 60 años, o insuficiencia cardiaca, la dosis se reduce a ¾ de amp en 250 de glucosado 5% a pasar en 30 minutos).  Dosis de mantenimiento: 0´5 mg/Kg, para ello se diluyen 1´5 amp en 500 ml de suero glucosado 5% a pasar a 63 ml/h. En los casos especiales antes dichos diluir ¾ de amp en 250 ml de suero glucosado 5% a 30 ml/h.
  29. 29. ANTAGONISTAS DE LOSRECEPTORES DE LEUCOTRIENOS Su uso i.v. u oral en pacientes con exacerbaciones moderadas produce un modesto incremento de la función pulmonar dentro de los primeros 30 minutos de su administración No hay evidencia de su utilidad en la crisis asmática
  30. 30. HELIO/OXÍGENO (HELIOX) Transforma el flujo turbulento en laminar, disminuyendo así la resistencia de la vía aérea y por tanto el trabajo repiratorio. Precisa más estudios, por lo que no está indicado de rutina en el tratamiento de la crisis asmática.
  31. 31. ANTIBIÓTICOS No están indicados salvo el caso de que se sospeche sobreinfección bacteriana. Los macrólidos parecen tener cierto efecto inmunomodulador en el asma.
  32. 32. OTROS TRATAMIENTOS No se recomienda la hidratación con grandes volúmenes de fluidos, la fisioterapia respiratoria ni la administración de mucolíticos. Los ansiolíticos y los sedantes están totalmente contraindicados debido a su efecto depresor respiratorio.
  33. 33. VENTILACIÓN MECÁNICA NOINVASIVA Hay muy poca evidencia disponible sobre su uso en exacerbaciones graves a fin de evitar la intubación. Se prefiere el uso de CPAP, en caso de fallo de ésta se usaría BiPAP.
  34. 34. INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Las dos indicaciones absolutas son apnea o coma. Sugiere fuertemente la necesidad de intubación: - Función respiratoria deteriorada que no permita administrar O2 ni medicación. - Alteración del nivel de conciencia. - Incapacidad de asumir la posición supina. Debe evitarse la intubación nasal debido a la alta incidencia de sinusitis en los asmáticos, así como por la posible presencia de pólipos nasales.
  35. 35. BIBLIOGRAFÍA Gynasthma.com: Global Initiative for asthma (sede web). Canada: Medical Comunications Resources; 2009 (actualizado 2010). Disponible en: http://www.gynasthma.org. Gemasma.com: Guía Española para el Manejo del Asma (sede web). Madrid: Luzan Ediciones; 2009. Disponible en: http://gemasma.com. De Diego Damia et al. Diagnóstico y tratamiento del asma aguda y crónica. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (sede web) 2010. En: http://www.separ.es/publicaciones Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Compendio de Medicina de Urgencias: Guía terapéutica. 4ª ed. Madrid: Elsevier; 2010. Hidalgo Natera A, Casasnovas Mercadal P, Cardenas Contreras R. Manejo del Asma en Urgencias. En: Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital 12 de Octubre. 6ª ed. Madrid; 2007. p. 365-78.

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