Instrumen ini berisi tabel data isian yang harus diisi oleh sekolah untuk mendukung proses akreditasi. Pengisian instrumen ini merupakan tanggung jawab kepala sekolah dan tim sekolah untuk memastikan data yang diisi akurat dan sesuai dengan kondisi sekolah. Data dalam instrumen ini nantinya akan digunakan sebagai bahan evaluasi oleh asesor saat melakukan visitasi ke sekolah.

1. SALINAN
LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 11 TAHUN 2009 TANGGAL 4 MARET 2009
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG
AKREDITASI SEKOLAH DASAR/MADRASAH IBTIDAIYAH (SD/MI)
1. Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI
merupakan tabel data isian yang diisi oleh sekolah/madrasah, sebagai data
pendukung dalam pengisian instrumen akreditasi.
2. Instrumen pengumpulan data dan informasi pendukung akreditasi
merupakan satu kesatuan dengan instrumen akreditasi SD/MI dan petunjuk
teknis pengisian instrumen akreditasi, sehingga pengisiannya harus sesuai
dengan kenyataan yang ada di sekolah/madrasah.
3. Pengisian Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung
Akreditasi SD/MI merupakan tanggung jawab sepenuhnya dari kepala
sekolah/madrasah.
4. Apabila perlu, sekolah/madrasah membentuk tim yang terdiri atas pihak-
pihak relevan, agar dapat mengisi seluruh butir dalam Instrumen
Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI dengan
akurat, tepat, dan objektif.
5. Telitilah kembali jawaban untuk setiap butir pernyataan secara seksama
sebelum diserahkan kepada BAP-S/M, sebab data tersebut merupakan data
pendukung sebagai bahan kelengkapan untuk visitasi asesor ke
sekolah/madrasah.
Perangkat Akreditasi SD/MI - Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | i

2. INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI
Sekolah/Madrasah : _______________________________________
Nomor Statistik Sekolah/Madrasah
(NSS/M) : _______________________________________
Nama Kepala sekolah/madrasah : _______________________________________
Alamat sekolah/madrasah : _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
................, ..................... 20..
Kepala Sekolah/Madrasah
...........................................
Perangkat Akreditasi SD/MI - Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | ii