Seguridad del Paciente
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Seguridad del Paciente. Definiciones, hechos en seguridad, marco teórico, prevención.

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    Seguridad del Paciente Seguridad del Paciente Presentation Transcript

    • Programa de Capacitación Continua Clínica Ricardo Palma 2011 Mg. Harrison Sandoval Castillo Unidad Temática 2.1. SEGURIDAD DEL PACIENTE
    • UT.2.1. Seguridad del Paciente 1 2 3 4 5 Derechos de los Pacientes Hechos en Seguridad del Paciente Marco Conceptual (Definición, Causas, Tipos, Análisis, Monitoreo, Prevención) Normatividad Técnica Peruana Acciones emprendidas en Prevención (Alianzas, Comités, Cultura de la Seguridad)
    • 1. Derechos de los Pacientes
      • El ejercicio de la medicina en el pasado solía ser simple, poco efectivo y relativamente seguro; en la actualidad se ha transformado en complejo, efectivo, pero potencialmente peligroso.
      • Siempre existe una probabilidad de no lograr el resultado esperado en la atención de salud.
      • - Las instituciones y profesionales de salud enfrentan importantes cambios generados por mayores exigencias de parte de los pacientes, ellos están mejor informados sobre sus derechos y los reclaman cuando presumen que han sido vulnerados, además existen instituciones especializadas y aún más, profesionales especializados en demandar a las instituciones de salud.
    • 1. Derechos de los Pacientes 1948 Declaración Universal de los Derechos Humanos. Asamblea General de la ONU 1966 Convenio Internacional sobre los derechos civiles y políticos 1995 Derecho de los Pacientes. Asociación Médica Mundial CAMBIO DE PARADIGMA: Hacia una atención centrada en el paciente bajo 5 principios: Información, Atención, Decisión, Participación, Respeto
    • 1. Derechos de los Pacientes Ley 29414: Ley de los derechos de los usuarios de los servicios de salud.
    • 2. Hechos en Seguridad del Paciente
    • 2. Hechos en Seguridad del Paciente El estudio científico de eventos adversos hospitalarios, tiene mucho sesgo y subjetivismo; la historia clínica muchas veces es condescendiente y no tiene información acerca de estos sucesos.
    • 2. Hechos en Seguridad del Paciente 100 10 1,000 10,000 100,000 10 100 1,000 10,000 100,000 1,000,000 10,000,000 Total de años perdidos por año Número de eventos por cada fatalidad PELIGROSO (>1/1000) REGULADO ULTRA-SEGURO (>1/100k) Cuidado de la salud Escalamiento de Montañas Puenting Fabricación de químicos Aviación de charter Ferrocarriles europeos Planta Nuclear Conducción de vehículos Horario de Aereolineas programadas
    • 2. Hechos en Seguridad del Paciente
    • 2. Hechos en Seguridad del Paciente
    • 2. Hechos en Seguridad del Paciente Estudio IBEAS Perú : Distribución de los EA
    • 2. Hechos en Seguridad del Paciente Estudio IBEAS Perú : Distribución de los EA
    • 3. Marco Teórico Riesgos asistenciales Incidentes Casi errores Evitables Inevitables Negligencias Litigios y demandas Eventos Adversos Modelo Teórico Proyecto IBEAS
    • 3. Marco Teórico Evento Adverso: Es una lesión o daño no intencional causado al paciente por la intervención asistencial y no por la patología de base. Ejm. Infección Nosocomial, Shock anafiláctico medicamentoso, Caídas, Escaras. Error: Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado o falla en completar una acción como estaba planeada. Los errores se pueden cometer por omisiones o acciones, concientes o inconscientes. Ejm. No desinfectar la vía antes de colocar medicamentos por el CVC, Colocación de un medicamento equivocado (o en dosis equivocada) a un paciente, etc. 3.1. Definiciones y Conceptos:
    • 3. Marco Teórico Evento Adverso No Evitable: Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada sin error, no por la patología de base. Ocurre cuando, por ejemplo, se administra un medicamento o se aplica una tecnología en dosis y forma adecuada, para la patología adecuada. Evento Adverso Evitable: Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada con error, no por la patología de base. Casi Evento Adverso (Near miss): Situación en la cual la intervención asistencial se ejecuta con error, por acción u omisión; pero por el azar, por una barrera de seguridad o una intervención oportuna, no produjo daño a un paciente.
    • 3. Marco Teórico
    • 3. Marco Teórico 3.2. Causas del Evento Adverso : Modelo de Reason ( Human error: models and management. BMJ. 2000; 320: 768-770.)
    • 3. Marco Teórico Fallas Activas: - Cometidas por las personas que están en contacto directo con paciente o sistema - Son los más fáciles de corregir equivocadamente. - Acción Insegura : Conducta que ocurre durante el proceso de atención que se aparta de los límites de una práctica segura y tiene el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso. Por ej. No monitorizar, no observar, no actuar, tomar una decisión incorrecta, no pedir ayuda. Errores Latentes: - Son las graves fallas en el diseño y organización que estaban presentes mucho antes de que se produzca el accidente. - Tienen efecto retardado: “accidentes que están esperando suceder”
    • 3. Marco Teórico Fuente: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent: System Analysis of Clinical Incidents: The London Protocol. London: Clinical Safety Research Unit, Imperial College; 2004. Modelo de Causalidad
    • 3. Marco Teórico El Factor Persona como causa : o Los individuos nos equivocamos porque somos: olvidadizos, despistados, indolentes, malos profesionales, poco inteligentes o Los individuos fallan, eso es esperable y previsible. o Este tipo de fallos incluyen: fallos de atención, despistes, distracciones, lapsus, errores de valoración, incumplimiento de normas establecidas: SON FALLAS ACTIVAS o La falta de entrenamiento o formación, la fatiga, la sobrecarga de trabajo y el estrés son condicionantes que contribuyen a su producción.
    • 3. Marco Teórico Factores Condicionantes : Fuente: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent: System Analysis of Clinical Incidents: The London Protocol. London: Clinical Safety Research Unit, Imperial College; 2004.
    • 3. Marco Teórico El Sistema como causa : o Surgen de decisiones gerenciales y organizacionales (o ausencia de decisiones) que modelan las condiciones de trabajo. o Frecuentemente son resultado de presiones para incrementar la producción. o Las consecuencias perniciosas podrían no ser evidentes hasta que ocurre un “evento disparador” . Fuente: 2007 JHU Quality and Safety Research Group
    • 3. Marco Teórico 2.Hospital 3. Departamental 4. Trabajo 6. Proveedor individual 7. Factores de las tareas 8. Características del paciente 1.Institucional Ocho factores mayores que pueden contribuir a Fallas Sistémicas 5.Ambiente Fallas Latentes que Impactan en la Seguridad El Sistema como causa :
    • 3. Marco Teórico 3.3. Implicancias Legales: EVENTO ADVERSO NO INTENCIONAL EVITABLE NO NO HAY CULPA Y, POR TANTO, TAMPOCO RESPONSABILIDAD COMPLICACIÓN SI HAY CULPA Y, POR TANTO, RESPONSABILIDAD ERROR
    • 3. Marco Teórico 3.4. Tipos de Evento Adverso :
    • 3. Marco Teórico
    • 3. Marco Teórico 3.5. Análisis de un Evento Adverso : Existen algoritmos para analizar un evento adverso, sin embargo, existe descrita una metodología para aprender del error. Taylor-Adams S, Vincent Ch. System Analysis of Clinical Incidents: The London Protocol. London: Clinical Safety Research Unit, Imperial College; 2004.
    • 3. Marco Teórico Metodología : 1. Conteste: Que pasó? - Descripción del incidente, cuente la “historia” - Reconstrucción con cronograma de eventos. - Pongase en los zapatos de las personas: que pensaron?, como tomaron las decisiones?
      • Evalue el Error:
      • - Factores relacionados con el paciente
      • - Factores relacionados con la tarea
      • - Factores relacionados con los profesionales
      • - Factores relacionados con los equipos
      • - Factores relacionados con la tecnología de la información
      • - Factores del entorno
      • - Factores del ambiente institucional
    • 3. Marco Teórico Metodología : 3. Plan de Acción Fallos del Sistema Oportunidad de Mejora Fallos Personales Oportunidad de Mejora
      • Evaluación del Impacto:
      • - Cuáles son las variables?
      • - Cómo serán medidas?
      • - Por cuanto tiempo se evaluará?
    • 3. Marco Teórico 3.6. Monitoreo de Eventos Adversos :
      • Sucesos Centinelas (Investigación puntual):
        • Sucesos infrecuentes, generalmente inadmisibles
        • De manifiesta gravedad
        • Con evidentes posibilidades de prevención
      • Índices: (Monitorización):
        • Sucesos con una frecuencia admisible
        • Con menor componente de evitabilidad
        • Control obligado para:
          • Evitar desviaciones significativas
          • Valorar eficacia de medidas de control
          • Comparar evolución en el tiempo
          • Comparar con otros centros
    • 3. Marco Teórico Sucesos Centinela a Monitorizar :
      • Fallecimiento inesperado
      • Suicidio de un paciente
      • Fallecimiento de un recién nacido a término
      • Muerte materna
      • Muerte de un paciente en sala de espera de Urgencias
      • Pérdida de función permanente no relacionada con la evolución de un paciente
      • Intervención quirúrgica en un paciente o en una localización equivocada
      • Reacción hemolítica post-transfusional
      • Olvido de material tras una intervención
      • Estudio radiológico a una paciente embarazada
      • Dosis excesiva de radioterapia.
      • Retraso en un tratamiento vital
      • Caída de paciente con lesión
      • Error grave de medicación
      • EA relacionado con la anestesia
      • Shock anafiláctico en un paciente ingresado
      • Violación o maltrato sexual
      • Confusión de la documentación de un paciente en quirófano o en pruebas diagnósticas de riesgo.
      • Errores graves en documentación clínica.
      • Informe anatomopatológico equivocado.
    • 3. Marco Teórico Sucesos Centinela a Monitorizar:
      • Reacciones y complicaciones anestésicas
      • Mortalidad en GRDs de baja mortalidad
      • Ulceras de decúbito
      • Fallos de atención urgente
      • Olvidos de cuerpo extraño
      • Neumotórax iatrógeno
      • Infección asociada a cuidados médicos
      • Fracturas postoperatorias de cadera
      • Hemorragia y hematomas postoperatorios
      • Fracaso renal postoperatorio
      • Fallo respiratorio postoperatorio
      • Tromboembolismo postoperatorio
      • Sepsis postoperatoria
      • Dehiscencia de sutura en cirugía abdominopélvica
      • Cortes y pinchazos accidentales
      • Transfusión errónea
      • Trauma obstétrico neonatal
      • Trauma obstétrico en partos vaginales con instrumentación
      • Trauma obstétrico en partos vaginales sin instrumentación
      • Trauma obstétrico en cesáreas
      University of California at San Francisco-Stanford University Evidence-Based Practice Center. Evidence report for measures of patient safety based on hospital administrative data—the patient safety indicators. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2002.
    • 3. Marco Teórico Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Level in OECD Countries. OECD health technical papers NO. 18. París 2004 Indicadores a Monitorizar: Complicaciones de la anestesia Fractura de cadera postoperatoria Embolia pulmonar postoperatoria o trombosis venosa profunda postoperatoria Sepsis postoperatoria Dificultades técnicas en el curso de la operación Complicaciones operatorias y postoperatorias Neumonías causadas por la respiración asistida Infecciones de heridas Infecciones debidas a los cuidados sanitarios Úlceras por decúbito Infecciones nosocomiales indicador Área
    • 3. Marco Teórico Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Level in OECD Countries. OECD health technical papers NO. 18. París 2004 Indicadores a Monitorizar: Caídas de pacientes Fractura de cadera o caída en el hospital Otros efectos adversos Traumatismo neonatal Traumatismo obstétrico en parto vaginal Traumatismo obstétrico en parto por cesárea Partos difíciles Obstetricia Reacción a la transfusión Error de grupo sanguíneo Error de punto de operación Olvido de cuerpo extraño en interv. Quir. Efectos adversos relacionados con el instrumental médico Errores de medicación Incidentes centinela indicador Área
    • 3. Marco Teórico
    • 3. Marco Teórico 3.7. Prevención de Evento Adversos :
    • 3. Marco Teórico Prevención Primaria
      • Fomentar una cultura de seguridad (preventiva, no punitiva)
      • Entrenamiento y capacitación de profesionales
      • Actualización de Guías de Práctica Clínica y erradicación de procedimientos inseguros
      • Establecer alertas clínicas encaminadas a evitar eventos adversos
      • Uso de tecnología en seguridad de aparatos, dispositivos y sistemas médicos
      • Rediseño de los procesos erradicando errores latentes y disminuyendo fallas activas
      • Mejora de la higiene de manos del personal
      • Incorporación de sistema de identificación inequívoca de pacientes
    • 3. Marco Teórico Prevención Secundaria
      • Mantenimiento de sistemas de vigilancia y notificación de incidentes y algunos eventos adversos: infecciones hospitalarias, caídas de pacientes, úlceras por presión, reacciones adversas a medicamentos,…
      • M ejora de los sistemas de comunicación entre estamentos profesionales y servicios, a fin de detectar lo más precozmente posible, situaciones de riesgo y sucesos adversos.
      • A ctuación proactiva con el paciente, comunicándole precozmente la aparición del evento adverso y las actuaciones a seguir para minimizar sus consecuencias y evitar que vuelva a producirse.
    • 3. Marco Teórico Prevención Terciaria
      • Análisis detallado, profundo y pormenorizado de las causas que han contribuido a la aparición del efecto adverso, por medio de la técnica del análisis de causas raíz u otras similares.
      • El dialogo, -cuidadosamente planificado-, con el paciente y la atención clínica y personal esmerada al paciente que ha sufrido el efecto adverso.
      • En su caso, comités de conciliación y negociación de las indemnizaciones a que hubiera lugar.
    • 3. Marco Teórico
    • 4. Acciones emprendidas Alianza Mundial sobre Seguridad del Paciente
    • 4. Acciones emprendidas Crear una cultura centrada en el aprendizaje a partir de incidentes y sucesos adversos en contraposición a la culpa, el reproche y el correspondiente castigo. Declaración de Luxemburgo sobre Seguridad del Paciente
    • 4. Acciones emprendidas Proyecto Mundial “Lavarse las manos salvan vidas”
    • 4. Acciones emprendidas
    • 4. Acciones emprendidas
      • El problema y su impacto
      • Factores asociados
      • Acciones sugeridas (disposiciones administrativas y asistenciales).
      • Mirando hacia delante
      • Fuerza de pruebas
      • Aplicabilidad
      • Oportunidad para involucrar al paciente y familia
      • Barreras potenciales
      • Riesgos/consecuencias no planeadas
      • Bibliografía
      Estrategias de la OMS para la Seguridad del Paciente
    • 5. Normatividad Peruana Vigente
      • Constitución Política del Perú.
      • Ley Nro 26842. Ley General de Salud.
      • Ley Nro 29344. Ley del Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
      • RM Nro 289-2007/MINSA. Plan Nacional Concertado en Salud.
      • RM Nro 519-2006/MINSA. Documento Técnico: “Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”.
      • RM Nro 727-2009/MINSA. Política Nacional de Calidad en Salud (Octava Política)
      • MINSA 2007. Estándares de Acreditación de Establecimientos de Salud (Macroproceso 3 y 4: Gestión Calidad y Manejo del Riesgo).
      • Código de Ética y Deontología del Colegio de Enfermeros del Perú.
    • 5. Normatividad Peruana Vigente
      • Ley 29414 Ley de los derechos de los usuarios de los servicios de salud.
      • Norma Técnica de Salud Nº037-MINSA/OGDN-V.01. Señalización de Seguridad de los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo.
      • Resolución Ministerial Nº 143-2006/MINSA, que aprueba la conformación del “Comité Técnico para la Seguridad del Paciente.
      • Resolución Ministerial Nº 676-2006/MINSA, que aprueba el Plan Nacional para la Seguridad del Paciente 2006 – 2008.
      • Resolución Ministerial Nº 533-2008/MINSA que aprueba los criterios mínimos de la Lista de Chequeo de Cirugía Segura.
      • En Revisión: NORMA TECNICA SANITARIA PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.
    • 5. Normatividad Peruana Vigente
    • 5. Normatividad Peruana Vigente
    • RESUMEN 1. Hoy en día, los pacientes son mas concientes de sus derechos y los exigen apoyándose de instituciones y profesionales que velan por tales. Los pacientes tienen derecho a una atención de calidad, segura y oportuna. 2. Los hechos y estudios de investigación indican que los eventos adversos en los hospitales ocurren con frecuencia , y es de imperiosa necesidad contar con un plan de prevención y mitigación de los mismos. 3. Los profesionales de salud, en la última década han creado todo un marco teórico acerca de la seguridad del paciente: definiendo evento adverso, sus tipos, sus causas, una metodología de análisis, monitoreo y prevención. 4. La prevención ha sido estudiada como la historia natural de la enfermedad, y también existen actividades por hacer en la macro gestión, meso gestión y micro gestión. 5. En el mundo han surgido diferentes esfuerzos en forma conjunta con los pacientes para velar por una atención mas segura en los establecimientos de salud, en el Perú se está a la espera de la Normatividad que rija que manera integral y coherente los esfuerzos ya desplegados.