Syndrome des antiphospholipides

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Syndrome des antiphospholipides

  1. 1. ¶ 13-022-C-10 Syndrome des antiphospholipides E. Hachulla, L. Darnige, J. Arvieux Le syndrome antiphospholipides (SAPL) est aujourd’hui reconnu comme l’une des plus fréquentes causes de thrombophilie acquise, survenant le plus souvent dans le cadre d’un lupus érythémateux systémique ou isolément (forme primaire). Ce syndrome associe des manifestations cliniques à type d’événements thrombotiques récurrents (veineux ou artériels) ou des complications obstétricales variées, à la présence durable d’anticorps antiphospholipides (aPL). Les aPL sont un groupe hétérogène d’autoanticorps, traditionnellement subdivisés en lupus anticoagulant et anticorps anticardiolipine en fonction de la méthode de détection, respectivement tests de coagulation dépendant des phospholipides et technique immunoenzymatique utilisant la cardiolipine immobilisée. Les véritables cibles des aPL potentiellement thrombogènes sont constituées, non par les phospholipides eux-mêmes, mais par des protéines plasmatiques qui leur sont associées, particulièrement la b2-glycoprotéine 1 et la prothrombine. L’amélioration du diagnostic et des approches thérapeutiques du SAPL passe par une meilleure compréhension de l’origine et de la pathogénicité de ces anticorps. En raison d’un risque majeur de récidive thrombotique dans les années qui suivent l’épisode initial, la prévention secondaire des thromboses veineuses et artérielles par une anticoagulation prolongée est nécessaire. Sur les bases des données bibliographiques récentes, l’objectif thérapeutique est d’avoir un international normalized ratio (INR) compris entre 2 et 3, et au-delà en cas de récidive sous traitement par antivitamine K (AVK). Les autres facteurs de risque cardiovasculaire associés (particulièrement hypertension, hypercholestérolémie, tabac) doivent être corrigés, en évitant chez la femme d’utiliser les contraceptifs oraux contenant des œstrogènes. L’association d’aspirine à faibles doses et d’héparine permet de prévenir les complications obstétricales associées aux aPL, notamment les avortements spontanés. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Syndrome des antiphospholipides ; Lupus anticoagulant ; Anticorps anticardiolipine ; Thrombose Plan ¶ Biologie 9 Tests de coagulation 9 ¶ Introduction 1 Tests immunologiques 10 Résultats et perspectives 10 ¶ Historique 2 En pratique 11 ¶ Physiopathologie 2 ¶ Traitement 12 Nouvelle conception des antiphospholipides 2 Thrombose artérielle ou veineuse 12 Complexes antigéniques et immunogénicité 2 Syndrome obstétrical 12 Modèles animaux de syndrome des antiphospholipides (SAPL) 3 Syndrome catastrophique 13 Mécanismes d’action des anticorps antiphospholipides (aPL) 4 Athérosclérose et anticorps antiphospholipides (aPL) 14 ¶ Épidémiologie 4 ¶ Prévention primaire des thromboses en cas d’anticorps ¶ Clinique 5 antiphosppholipides (aPL) asymptomatiques 15 Thromboses veineuses 5 Thromboses artérielles 5 Manifestations cardiaques 6 Syndrome obstétrical Syndrome catastrophique 7 8 ■ Introduction Manifestations cliniques sans support thrombotique apparent 9 Nos connaissances concernant le syndrome des antiphospho- Manifestations hémorragiques 9 lipides (SAPL), le plus fréquent des états thrombophiliques acquis, ont énormément progressé ces dernières années, ce dont témoigne une abondante littérature. Plusieurs revues générales lui sont consacrées [1-16], mais des controverses persistent, nous conduisant à un certain nombre de simplifications. Hématologie 1© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 28/03/2013 par SCD Paris Descartes (292681)
  2. 2. 13-022-C-10 ¶ Syndrome des antiphospholipides ■ Historique Tableau 1. Situations cliniques auxquelles des antiphospholipides (aPL) peuvent être Il a été rapporté il y a plus de 50 ans, chez des patients associés [26]. atteints de lupus érythémateux systémique (LES), des cas de SAPL primaire positivité dissociée de la sérologie syphilitique, liée au fait que SAPL associé au LES le réactif du venereal disease research laboratory (VDRL) contient de la cardiolipine. C’est en 1963 qu’ont été décrits des cas de Présence isolée d’aPL thromboses associées à un allongement des tests de coagulation Sujets asymptomatiques, notamment entourage familial de SAPL lié à la présence d’un anticoagulant circulant de type lupique, Maladies auto-immunes ou lupus anticoagulant (LA) [17]. L’association de fausses couches LES sans SAPL répétées et d’événements thrombotiques en présence d’un LA a Polyarthrite rhizomélique, maladie de Horton/pseudopolyarthrite été rapportée dès 1980 par Soulier et Boffa [18]. En 1983, Harris rhizomélique, sclérodermie, syndrome de Gougerot-Sjögren, et al. [19] retrouvent dans le LES une association thrombose et polychondrite, thrombopénie auto-immune, thyroïdite, sclérose en présence d’anticorps anticardiolipine (aCL) détectés par enzyme plaques linked immunosorbent assay (Elisa). Entre 1983 et 1986, de Traitement inducteur nombreuses publications font état de différentes manifestations Procaïnamide, phénothiazines, hydantoïnes, quinidine, hydralazine, cliniques paraissant rattachées à ces différentes variétés d’anti- b-bloquants, interféron a... corps antiphospholipides (aPL) : infarctus cérébral, thrombose Infections des artères rénales ou hépatiques, hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), thrombopénie, livedo, myélite transverse, Viroses aiguës, VIH, hépatite C, syphilis, maladie de Lyme, tuberculose, syndrome de Guillain-Barré [20, 21] . Alors que la première paludisme... conférence internationale sur les aPL a lieu à Londres en 1984, Cancers solides, hémopathies malignes, immunoglobulines monoclonales le SAPL est finalement défini par Harris et al. en 1987 comme Divers l’association d’au moins une manifestation clinique à une Sarcoïdose, maladie de Crohn, spondylarthropathies, diabète anomalie biologique. insulinodépendant, insuffisance rénale terminale, insuffisance hépatocellulaire aiguë, éthylisme chronique, maladie périodique, stérilité, CIVD Artériosclérose précoce et accélérée “ Point important CIVD : coagulation intravasculaire disséminée ; SAPL : syndrome antiphos- pholipides ; LES : lupus érythémateux systémique ; VIH : virus de l’immuno- déficience humaine. Définition du syndrome des antiphospholipides selon Harris Association d’une manifestation clinique parmi : ■ Physiopathologie • thrombose veineuse • thrombose artérielle Nouvelle conception des antiphospholipides • pertes fœtales répétées (≥ 2) Ambigu mais consacré par l’usage, le terme générique d’aPL Avec : désigne une famille très hétérogène d’autoanticorps reconnais- une anomalie biologique (au moins une) parmi : sant des phospholipides anioniques ou neutres (« vrais » aPL) • anticoagulant circulant antiprothrombinase (LA) et/ou des protéines qui leur sont associées, qu’elles soient • anticorps anticardiolipine (≥ 20 UGPL ou ≥ 20 UMPL) plasmatiques ou endothéliales. Les aPL détectés dans les tests de • confirmée à deux reprises à au moins 8 semaines coagulation et immunologiques courants, LA et aCL respective- d’intervalle ment, servent de critères biologiques pour le diagnostic du SAPL bien qu’ils possèdent une spécificité médiocre. Des aPL consi- dérés comme un épiphénomène peuvent en effet se rencontrer dans de nombreuses situations cliniques (Tableau 1) qui ne Le SAPL s’individualise du LES dans les années 1987- s’accompagnent généralement pas de thrombophilie. Les aPL 1988 pour rapidement gagner son autonomie. Les années présumés pathogènes (potentiellement thrombogènes) entrent 1990 sont marquées par la découverte de « cofacteurs », protéi- seuls dans le cadre des pathologies auto-immunes représentées nes associées aux phospholipides qui constitueraient en fait la par le SAPL primaire ou secondaire au LES ; ils se caractérisent véritable cible des anticorps [22]. Parmi les différents cofacteurs par une dépendance vis-à-vis de cofacteurs/cibles protéiques identifiés, la b2-glycoprotéine 1 (b2-GPI) est la principale cible pour leur fixation in vitro et in vivo. La reconnaissance de des aCL et de certains LA. La présence chez certains malades protéines liant les phospholipides telles que b2-GP1 (par les aCL ayant fait des thromboses récidivantes d’anticorps anti-b2-GPI et une fraction des LA) et prothrombine (par certains LA), ou isolés a fait proposer le terme de syndrome des encore protéine C, protéine S, annexine V et kininogènes par antiphospholipides/cofacteur [23] . Cette situation apparaît des aPL associés au SAPL mais non détectés par les tests usuels, néanmoins particulièrement rare. a fait évoluer nos conceptions sur l’origine et la pathogénicité La fréquence des aCL dans la population générale et l’aug- de ces anticorps [28]. mentation de leur titre avec l’âge [24] peuvent amener à des diagnostics par excès. C’est pourquoi Alarcon-Segovia [25] a proposé des niveaux différents de probabilité diagnostique : Complexes antigéniques et immunogénicité SAPL défini, probable et douteux selon le nombre de manifes- Nous verrons dans le cadre du diagnostic biologique que la tations cliniques et les taux d’aPL. De nombreuses situations détection directe des anticorps anti-b2-GPI et antiprothrombine cliniques peuvent s’accompagner d’aPL (Tableau 1), mais en est possible en l’absence de tout phospholipide. Pour autant, ces dehors du SAPL primaire et des aPL associés au lupus, ces derniers ne peuvent être relégués au second plan. Les phospho- anticorps sont rarement symptomatiques. Des aPL isolés, lipides incriminés dans le SAPL sont des constituants ubiquitai- totalement asymptomatiques, peuvent être découverts à l’occa- res des membranes cellulaires, organisés en bicouche et classés sion d’un bilan de coagulation préopératoire, d’une consultation selon leur charge nette à pH physiologique. Cette charge est prénuptiale ou dans le cadre de l’enquête familiale d’un patient négative pour la cardiolipine (CL) et la phosphatidylsérine, ayant un SAPL défini [26]. Il n’y a pas lieu de parler de SAPL en neutre pour la phosphatidyléthanolamine (DE). La CL est l’absence d’événement thrombotique et/ou obstétrical. Les présente dans la membrane interne mitochondriale et dans le critères révisés en 1998 dits de Sapporo ont fait l’objet au plasma. Les deux autres sont des aminophospholipides séques- congrès de Sydney d’une actualisation récente [27] et sont trés dans le feuillet interne de la membrane plasmique, puis rapportés plus loin. exposés à la surface de la cellule et des microparticules qui s’en 2 Hématologie© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 28/03/2013 par SCD Paris Descartes (292681)
  3. 3. Syndrome des antiphospholipides ¶ 13-022-C-10 Tableau 2. Mécanismes d’action potentiels des anticorps antiphospholipides (aPL) [32-38]. Mécanismes Pathologie Cibles des anticorps impliqués Clairance de complexes immuns Syndrome LA-hypoprothrombinémie Prothrombine (anticorps de forte affinité) Inhibition de la voie de la protéine C : Thromboses veineuses – inhibition de l’activation de la protéine C Thrombomoduline ? Prothrombine ? – inhibition de l’activité anticoagulante Protéine C, protéine S, b2-GPI kininogènes, facteur de la protéine C V b2-GPI – déficit fonctionnel en protéine S Inhibition de l’activité de l’antithrombine Thromboses veineuses Protéoglycanes à héparine sulfate Héparine, b2-GPI Inhibition de l’activité anticoagulante Thromboses de la protéine Z [33] Inhibition de l’activité anticoagulante du TFPI [34] b2-GPI Interférence avec la fonction de l’annexine V Obstétricale b2-GPI, annexine V ? Inhibition de la fibrinolyse dépendant du FXII Athérome accéléré b2-GPI Inhibition de l’activation du plasminogène [35] Annexine II (A2) des cellules endothéliales Perturbation de cellules vasculaires [1] Obstétricale + thromboses (artérielles et veineuses) Fixation plaquettaire Thrombopénie Glycoprotéines plaquettaires, CD36 ? Activation plaquettaire b2-GPI, kininogènes Déséquilibre des eicosanoïdes [2] : – production accrue de thromboxane ? – défaut de production de prostacycline Phospholipase A2 ? Activation des monocytes avec expression accrue Thromboses b2-GPI de facteur tissulaire [37] Activation et/ou apoptose des cellules b2-GPI, annexine V ? endothéliales – expression accrue de facteur tissulaire – expression accrue de molécules d’adhésion – production accrue d’endothéline I – perte des propriétés antithrombotiques Effet procoagulant par augmentation de la fixation Prothrombine (anticorps de faible affinité) de prothrombine aux cellules endothéliales [32] Activation du complément C3 et C5 [38] Complications obstétricales, thromboses détachent après stimulation appropriée, à l’origine des réactions • neutralisation du potentiel pathogène (procoagulant) de la enzymatiques en chaîne de la coagulation [29, 30]. Les lipopro- phosphatidylsérine exposée [39] ; téines athérogènes (very low density lipoprotein [VLDL] et low • perturbation de la clairance de particules étrangères, cellules density lipoprotein [LDL]) supportent également l’assemblage du sénescentes ou apoptotiques comme l’ont suggéré plusieurs complexe prothrombinase et la génération de thrombine, et cet études [4, 32] ; effet est augmenté par l’oxydation des acides gras insaturés de • altérations des fonctions cellulaires [31]. leurs phospholipides. Modèles animaux de syndrome Les différentes possibilités d’assemblage de complexes protéo- lipidiques, par exemple du type enzyme-substrat-cofacteur des antiphospholipides (SAPL) [3, 4] catalyseur (facteur Xa-prothrombine-facteur VIII pour le com- Si l’association d’aPL avec des manifestations telles que plexe prothrombinase), où plusieurs protéines sont physique- thromboses ou avortements ne prouve naturellement pas un lien ment associées à l’interface phospholipidique et prises en charge de causalité, le développement de plusieurs modèles murins de par la même cellule présentatrice d’antigène, seraient à l’origine SAPL, spontanés et induits expérimentalement, plaide en faveur des associations d’anticorps contre plusieurs protéines liant les du rôle pathogène de certains de ces anticorps. Des souches de souris lupiques se caractérisent par une réduction de la taille des phospholipides, variables selon les malades. Il est actuellement portées et une thrombopénie, conjointement à l’apparition d’aPL admis que la b2-GPI et autres protéines apparentées, liées à des b2-GP1-dépendants. Le transfert passif d’aPL polyclonaux ou phospholipides rendus accessibles à la suite de l’activation ou de monoclonaux (anti-b2-GPI) à des souris gestantes accroît le taux la mort cellulaire, représentent les cibles in vivo d’aPL. En outre, de résorption fœtale et diminue le poids des placentas. Les certains aPL pourraient pénétrer dans les cellules vivantes et aspects obstétricaux et peut-être neurologiques du SAPL peuvent interagir avec des structures intracellulaires telles que les être reproduits chez la souris par immunisation active avec des endosomes tardifs [31]. Cela ne préjuge en rien des conséquences aPL de malades (par perturbation du réseau idiotypique) ou de la pouvant découler d’une telle interaction : b2-GPI hétérologue. L’effet thrombogène des aPL a été démontré • induction ou aggravation d’un état thrombophilique ou de en étudiant les caractéristiques du thrombus induit par pince- lésions athéromateuses par un ou plusieurs des mécanismes ment de la veine fémorale chez des souris ayant préalablement résumés dans le Tableau 2 [32-38] ; reçu des IgG aPL ou de la b 2 -GPI humaines. L’efficacité de Hématologie 3© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 28/03/2013 par SCD Paris Descartes (292681)
  4. 4. 13-022-C-10 ¶ Syndrome des antiphospholipides nouvelles thérapeutiques (induction d’une tolérance orale à la Tableau 3. b2-GPI par exemple) éventuellement transposables à l’homme Caractéristiques de la b2-glycoprotéine I. peut être testée dans ces modèles animaux. Biochimie Il existe chez l’homme une association étroite entre la 1 chaîne de 326 acides aminés, fortement glycosylée (50 kD) présence d’aPL et les stigmates urinaires ou sanguins de peroxy- 5 domaines répétitifs (I-V) dation lipique et d’hypercoagulabilité. De plus, les malades souffrant de SAPL développent fréquemment une artériosclérose 1 séquence linéaire du domaine V = site de liaison aux phospholipides anioniques et aux cellules précoce, ainsi que des anticorps anti-LDL oxydées, et une fraction des aPL reconnaîtrait des modifications oxydatives des Polymorphisme allélique lipides et/ou de protéines associées dont la b2-GPI [40]. Les liens Forte homologie de séquence entre espèces complexes unissant ces deux pathologies ont été corroborés Concentration plasmatique = 200 mg/l environ (sauf déficit) chez la souris, d’une part dans l’un des modèles précédents de Forme libre et forme associée aux lipoprotéines (apolipoprotéine H) SAPL par l’injection de LDL oxydées, d’autre part dans un Interactions modèle d’athérome par l’immunisation avec de la b2-GPI [4]. Molécules chargées négativement : phospholipides, ADN, héparine Dans chacun des modèles, ces manipulations ont provoqué Particules : l’aggravation de la maladie initiale, ce qui suggère le rôle des – mitochondries, virus, corps apoptotiques anticorps anti-b 2 -GPI dans l’athérome, en accord avec la fixation préférentielle de la b2-GPI aux LDL sous forme oxydée – plaquettes activées, lipoprotéine Lp(a) et à la prise en charge accrue de ces particules par les macro- Cellules épithéliales : récepteurs d’endocytose (mégaline) phages en présence d’anticorps anti-b2-GPI [41]. Fonctions Inhibitrices in vitro : Mécanismes d’action des anticorps – agrégation plaquettaire – activation de la phase contact et de la prékallicréine antiphospholipides (aPL) – génération des facteurs Xa et IIa Un grand nombre de mécanismes pathogéniques potentiels – activité du facteur tissulaire des aPL ont été proposés à partir de systèmes in vitro contenant – interaction entre protéine S et C4b binding protein sérum ou plasma et de populations d’aPL mal définies quant – voie de la protéine C aux spécificités antigéniques reconnues (Tableau 2). Une réévaluation s’impose donc pour étayer l’hypothèse selon In vivo : laquelle des autoanticorps particuliers (ou des combinaisons – anticoagulante ? d’autoanticorps) expliqueraient la gamme des manifestations – antiathérogène ? cliniques observées dans le cadre du SAPL. De plus, certains de – opsonine ? ces anticorps ne sont probablement délétères qu’en présence ADN : acide désoxyribonucléique. d’autres facteurs de risque associés (chirurgie, traumatisme, contraceptifs oraux, immobilisation prolongée, etc.). Étant donné l’hétérogénéité du système, il est possible que différents qu’apparent et trouve, avec les mécanismes précédents, des mécanismes soient impliqués. explications satisfaisantes. Les LA ne se manifestent en effet par Les anticorps anti-b2-GPI étant les plus étroitement liés aux des troubles hémorragiques que dans le cas, assez rare, où ils complications thrombotiques, les caractéristiques biochimi- s’accompagnent d’une thrombopénie sévère ou d’une hypo- ques et fonctionnelles de cette protéine méritent d’être prothrombinémie acquise, traduction de la présence d’anticorps inventoriées (Tableau 3). L’affinité de la b 2 -GPI pour des antiprothrombine de forte affinité se complexant avec la membranes riches en phosphatidylsérine, relativement faible prothrombine circulante et l’éliminant. dans les conditions physiologiques de concentration saline et calcique, est fortement majorée en présence d’anticorps anti-b2- ■ Épidémiologie GPI se fixant de façon bivalente par leur fragment Fab préféren- tiellement sur le domaine I de la b2-GPI après un changement Si la prévalence du SAPL n’est pas aujourd’hui encore bien conformationnel [36]. Les complexes b2-GPI-anti-b2-GPI ainsi connue, il semble exister une prédisposition génétique suggérée stabilisés à l’interface phospholipidique peuvent interférer avec par certaines études familiales ou la découverte dans la famille la fixation d’autres protéines de la coagulation en affectant d’un patient atteint de porteurs sains, voire d’autres cas de les mécanismes hémostatiques qui en dépendent [3]. À titre SAPL. Certains sous-groupes HLA de classe II pourraient être d’exemple, les anticorps anti-b2-GPI et la b2-GPI pourraient, de déterminants, mais apparaissent différents en fonction des manière synergique, inhiber les fonctions anticoagulantes de la populations étudiées. Il existe de toute manière sans doute protéine C activée et de l’annexine V (protéine anticoagulante plusieurs gènes de susceptibilité, des études de large cohorte placentaire I), à l’origine respectivement de thromboses veineu- sont en cours [44]. ses et d’infarctus placentaires. Formés à la surface de cellules La série européenne constituée de 1 000 patients atteints de endothéliales, ces mêmes complexes b2-GPI-anti-b2-GPI indui- SAPL nous apporte des données épidémiologiques plus précises de cette pathologie. La cohorte comprend 82 % de femmes et 18 % sent leur activation, appréciée par la sécrétion d’interleukine 6, d’hommes, d’âge moyen à l’entrée dans l’étude de 42 ans. Le sex- l’expression de molécules d’adhésion et l’adhérence de mono- ratio F/H est moindre si le SAPL est primaire que s’il est associé cytes. Ces complexes divalents interagissent via le domaine V de au LES (3,5 contre 7) [45]. Le SAPL est primaire dans 53,1 % des la b2-GPI avec un récepteur plaquettaire de la famille des LDL cas, est associé au LES dans 36,2 % des cas et est associé plus récepteurs, l’ApoER2’ induisant une activation plaquettaire rarement au lupus-like syndrome (5 %), au syndrome de Sjögren médiée par la voie de la Map38 kinase [42, 43]. C’est également (2,2 %), à la polyarthrite rhumatoïde (1,8 %), à la sclérodermie par la voie de la Map38 kinase que ces anticorps induisent une systémique (0,7 %), à la vascularite systémique (0,7 %) et aux augmentation de l’expression de facteur tissulaire par les dermatomyosites (0,5 %). Au cours du LES, la prévalence du LA monocytes [37]. Par ailleurs, des anticorps antiprothrombine varie de 12 à 30 % et celle des aCL de 15 à 34 % [46]. Un polyclonaux et monoclonaux majorent la fixation de authentique SAPL survient au cours du lupus chez environ 50 à prothrombine à des cellules endothéliales et la quantité de 70 % des patients ayant des aPL si le recul et le suivi vont thrombine générée dans ce système [32]. jusque 20 ans [46]. S’il est classique de considérer que les patients Ainsi, le paradoxe entre l’allongement parfois considérable de ayant un SAPL primaire sont à risque d’évoluer vers le LES, en certains tests de coagulation in vitro dû à l’interférence des LA réalité, cette évolution est rare (8 % des cas après un suivi avec la fonction procoagulante des phospholipides (facteur moyen de 8,2 ans) [47]. En analyse multivariée, seule la positivité limitant des étapes d’activation du facteur X et de la prothrom- du test de Coombs était prédictive d’une évolution du bine) et l’augmentation du risque thrombotique in vivo n’est SAPL primaire vers le LES (odds ratio [OR] = 66,4 ; 4 Hématologie© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 28/03/2013 par SCD Paris Descartes (292681)
  5. 5. Syndrome des antiphospholipides ¶ 13-022-C-10 IC 95 % = 1,6-2,714). Dans la population générale, la prévalence Thromboses veineuses des aPL est de l’ordre de 5 %, tant pour le LA que pour les aCL [46, 48]. Chez le sujet âgé sain, cette prévalence des aCL à Ce sont de loin les plus fréquentes. Les territoires profonds titre faible peut aller jusqu’à plus de 50 % alors que le LA reste veineux des membres inférieurs sont plus souvent concernés, exceptionnel et constitue le meilleur marqueur biologique de mais tous les sites sont possibles. L’attention doit être attirée SAPL chez le sujet âgé [49]. L’association SAPL et thrombose vers un SAPL d’autant plus que la thrombose veineuse survient veineuse est bien établie, une méta-analyse soulignant que cette dans un territoire inhabituel : veine cave supérieure ou infé- association est plus forte avec le LA qu’avec les aCL [50]. Si les rieure, veines rénales, veines surrénales, veines mésentériques, études sont plus contradictoires pour la survenue de thromboses veine porte ou veines sus-hépatiques, veines rétiniennes ou artérielles, chez le sujet jeune, la présence d’aPL constitue un veines des sinus veineux cérébraux ou veines superficielles, en authentique facteur de risque de survenue d’un premier infarc- l’absence de varices. La présence d’aPL constitue non seulement tus cérébral ou du myocarde [48, 51]. En rassemblant les données un risque de premier épisode thrombotique veineux, mais aussi de la littérature publiées entre 1988 et 2000, associant les études un risque important de récidive [53]. Associé au LES, le SAPL cas-contrôles, transversales, prospectives, Galli et al. [52] mon- peut s’exprimer pour la première fois à tout âge. La thrombose trent que la présence d’un LA est significativement associée aux veineuse est toujours multifactorielle, c’est pourquoi il ne infarctus cérébraux et aux thromboses veineuses profondes avec faudrait pas, sous prétexte d’une grossesse, d’un alitement ou de un IC 95 % significatif et un odds-ratio entre 4,9 et 16,2. Pour la prise d’œstroprogestatifs, négliger la recherche d’aPL si le les aCL, les études montrent une association au risque de phénomène thrombotique survient avant l’âge de 50 ans et bien thrombose artérielle et/ou veineuse avec un OR allant jusqu’à sûr si un LES est associé. 3,66, mais un IC 95 % pas toujours significatif. Les travaux prenant en compte le titre des aCL ont pu cependant établir Thromboses artérielles une relation effet-dose. La thrombose peut concerner tous les territoires artériels quel ■ Clinique que soit le calibre vasculaire, des gros vaisseaux à la microcircu- lation. Le système nerveux central est plus fréquemment La thrombose observée au cours du SAPL a la particularité de concerné. Il peut s’agir d’accidents ischémiques transitoires ou survenir sur une paroi vasculaire saine, indemne de toute constitués. Le territoire carotidien est plus souvent touché que infiltration cellulaire. Parfois, le thrombus se constitue sur une le territoire vertébrobasilaire. Le syndrome de Sneddon est une lésion athéromateuse, les aPL apparaissent alors comme un entité particulière du sujet jeune qui associe livedo et infarctus facteur précipitant. Tous les territoires vasculaires peuvent être cérébral. Les aPL y sont présents près d’une fois sur deux et le touchés : artères (quel qu’en soit le calibre), artérioles, capillai- risque de récidive est important en l’absence de traitement avec res, veinules, veines profondes ou veines superficielles. Cela une évolution possible vers la démence vasculaire [54]. L’image- explique la diversité des tableaux cliniques observés (Tableau 4). rie par résonance magnétique nucléaire (IRM) cérébrale avec Tableau 4. Multiples facettes cliniques du syndrome des antiphospholipides (SAPL) [46]. Atteinte viscérale Atteinte thromboembolique des gros vaisseaux Microangiopathie thrombotique Artérielle Thrombose de l’aorte, des artères axillaires, carotides, hépatiques, des axes ilio-fémoro-mésentériques, des artères pancréatiques, poplitées, spléniques ou des artères sous-clavières Cardiaque Angor, infarctus du myocarde, végétations valvulaires, anomalies valvulaires, Infarctus du myocarde, microthrombi thrombi intracardiaques, endocardite de Libman-Sacks, embolie périphérique, myocardiques, myocardite, anomalies athérosclérose valvulaires Peau Thrombophlébite superficielle, hémorragies en flammèche, ulcères Livedo réticulaire, gangrène de jambe, ischémie cutanée distale, infarctus cutané, orteils pourpres, superficielle, purpural, ecchymoses, acrocyanose nodules sous-cutanés Glandes endocrines ou organes Infarctus surrénal, insuffisance surrénale, infarctus testiculaire, infarctus de reproduction prostatique, nécrose de la glande pituitaire, de la glande hypophyse Appareil digestif Syndrome de Budd-Chiari, infarctus hépatique, infarctus intestinal, infarctus Infarctus ou gangrène intestinal, splénique, perforation œsophagienne, colite ischémique, infarctus de vésicule hépatique, pancréatique ou splénique biliaire sans maladie lithiasique, pancréatite, ascite Manifestations hématologiques Thrombopénie, anémie hémolytique, syndrome hémolytique et urémique, CIVD (syndrome catastrophique purpura thrombopénique thrombocytémique des antiphospholipides) Divers Perforation de la cloison nasale et ostéonécrose aseptique Neurologique Accident ischémique transitoire, accidents cérébraux thrombotiques Microthrombi ou micro-infarctus ou emboliques, chorée, convulsions, démence multi-infarctus, myélite transverse, encéphalopathie, migraine, pseudo-tumor cerebri, thrombose veineuse cérébrale, mononévrite multiple, amaurose transitoire Obstétricale Pertes fœtales, retard de croissance intra-utérin, HELLP syndrome, oligoamnios, insuffisance utéroplacentaire, prééclampsie Ophtalmologique Thrombose des artères rétiniennes, thrombose des veines rétiniennes, amaurose Rétinite transitoire Pulmonaire Embolie pulmonaire, HTAP, thrombose artérielle pulmonaire ou hémorragies Syndrome de détresse respiratoire aiguë alvéolaires ou hémorragies alvéolaires Rénale Thrombose des veines rénales, thrombose des artères rénales, infarctus rénal, Insuffisance rénale aiguë par hypertension, insuffisance rénale aiguë ou chronique, protéinurie, hématurie microangiopathie thrombotique ou syndrome néphrotique ou hypertension artérielle Veineuse Thrombose veineuse profonde des membres, thrombose veineuse surrénalienne, hépatique, mésentérique de la veine porte, de la veine splénique ou de la veine cave inférieure CIVD : communication intravasculaire disséminée ; HTAP : hypertension artérielle pulmonaire ; HELLP : haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count. 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  6. 6. 13-022-C-10 ¶ Syndrome des antiphospholipides Tableau 5. retrouvées sont assez similaires à celles observées au cours du Principales manifestations neurologiques associées aux anti- LES : épaississement valvulaire, lésions nodulaires irrégulières, phospholipides (aPL) [9]. végétations, fuite ou sténose. L’atteinte valvulaire est d’autre part significativement corrélée au titre des aCL. Les atteintes Atteinte vasculaire cérébrale : valvulaires sont par fréquence surtout mitrales puis aorti- – accident ischémique transitoire ques [62]. L’endocardite « verruqueuse atypique » de Libman- – infarctus cérébral Sachs, considérée comme caractéristique du LES, est aujourd’hui – encéphalopathie aiguë ischémique plutôt assimilée à une atteinte liée aux aPL (cf. « Cœur et – thrombose veineuse cérébrale lupus »). Épilepsie Le suivi évolutif des patients atteints de SAPL est aussi Céphalées particulièrement intéressant [62]. Dans ce travail, les auteurs ont fait une échocardiographie transœsophagienne à 56 de leurs Chorée patients atteints de SAPL, un épaississement valvulaire était Fibroses multiloculaires retrouvé chez 34 d’entre eux (61 %), cinq avaient un aspect Myélite transverse d’endocardite de Libman-Sachs. Au cours des cinq années de Hypertension intracrânienne idiopathique suivi, trois patients sont décédés (un de complication hémorra- Autres manifestations neurologiques : gique après valvuloplastie, un d’infarctus du myocarde et un de – perte auditive défaillance viscérale multiple avec coagulation intravasculaire – syndrome de Guillain-Barré disséminée [CIVD]). À 5 ans, l’échocardiographie était inchan- gée chez 30 patients (64 %) et de nouvelles anomalies étaient – ictus amnésique retrouvées chez 17 patients (36 %). Les patients ayant des titres – syndromes oculaires élevés d’aCL étaient plus à risque de développer de nouvelles – syndrome dystonique, syndrome parkinsonien lésions cardiaques. Le traitement anticoagulant et les antiagré- Troubles des fonctions cognitives gants plaquettaires apparaissent inefficaces pour prévenir de Démence nouvelles lésions ou pour faire régresser les lésions valvulaires Autres manifestations psychiatriques : existantes. Ni les corticoïdes ni les médicaments immunosup- presseurs semblent pertinents dans cette indication [61]. Parfois, – dépression l’atteinte valvulaire est sévère et nécessite un remplacement – psychose valvulaire, cela concerne environ 4 à 6 % des patients. Le risque chirurgical apparaît élevé puisque la mortalité immédiate est de séquences T2 et séquences fluid attenuated inversion recovery l’ordre de 20 % [63]. Comme pour les atteintes valvulaires du (FLAIR) est l’examen de choix pour mettre en évidence les LES, une antibiothérapie prophylactique est recommandée avant infarctus cérébraux (parfois silencieux). L’IRM retrouve aussi tout soin dentaire, tout acte portant sur les voies aériennes assez fréquemment des hypersignaux de petite taille (de signifi- supérieures ou toute procédure chirurgicale dès lors qu’il existe cation incertaine) dans la substance blanche corticale ou sous- une atteinte valvulaire significative cliniquement ou à corticale [55] et plus rarement une atrophie cérébrale. Les aPL l’échographie. sont reconnus aujourd’hui comme un véritable facteur de risque indépendant d’accident ischémique cérébral [56] avec un risque Manifestations coronariennes important de récidive rapidement après un premier épisode en Les atteintes coronaires observées au cours du SAPL relèvent l’absence de traitement [57]. Ce risque chez un individu donné de deux mécanismes principaux la thrombose et l’athérosclérose est huit fois plus élevé lorsque des aPL sont présents [58]. De accélérée. Dans une étude portant sur 4 081 hommes sains d’âge nombreuses manifestations neurologiques ont été rapportées moyen, Vaarala et al. avaient montré que la présence d’un titre associées aux aPL (Tableau 5). Toutes les manifestations rappor- élevé d’aCL était un facteur de risque indépendant de survenue tées n’ont cependant pas un support thrombotique, il s’agit d’infarctus du myocarde (IDM) ou de décès d’origine cardiaque. parfois de simple association comme par exemple au cours de Ce risque relatif était de l’ordre de 2,0. C’est un risque indépen- la fibrose multiloculaire [59] . En cas d’infarctus cérébral, le dant des facteurs confondants comme l’âge, le tabac, la pression mécanisme peut être embolique à point de départ cardiaque artérielle, le taux de LDL ou de high density lipoprotein (HDL). La (cf. paragraphe « Manifestations cardiaques »). L’échodoppler prévalence des aPL chez des patients faisant un IDM est de cardiaque fait donc partie des examens nécessaires et indispen- l’ordre de 5 à 15 % [64]. La persistance d’un titre élevé d’aCL sables dans le SAPL avec thrombose artérielle. constitue même un facteur de risque indépendant de récidive d’événement cardiaque conférant un risque relatif équivalent à Manifestations cardiaques celui d’un tabagisme actif ou d’un diabète [65]. Si la recherche Les principales manifestations cardiaques rapportées en systématique d’aPL chez tout patient faisant un IDM n’est pas association aux aPL sont les anomalies valvulaires, les thrombo- indiquée, en revanche, elle est nécessaire dans les conditions ses coronaires et l’athérosclérose coronaire, les hypertrophies suivantes : sujet âgé de plus 45 ans, antécédents de thrombose ventriculaires et dysfonctions ventriculaires, les thrombi artérielle ou veineuse ou de perte fœtale à répétition, et sujets intracardiaques, l’hypertension artérielle pulmonaire et les ayant des antécédents familiaux de maladies auto-immunes, en complications cardiaques du syndrome catastrophique du SAPL. particulier le lupus. En outre, il a été retrouvé une corrélation entre le titre des Atteintes valvulaires aCL et les anticorps anti-LDL oxydés. Les anticorps anti-LDL L’atteinte valvulaire cardiaque est la plus fréquente des oxydés sont considérés comme des marqueurs d’athérosclérose. manifestations cardiaques. Elle est décrite chez 11,6 % des La présence d’aCL et d’anticorps anti-LDL oxydés semble 1 000 patients de l’étude Euro-APS [45, 60] , soulignant la conférer à ces deux anticorps un risque additif d’IDM. fréquence d’une telle atteinte au cours du SAPL primaire et La présence d’anticorps anti-LDL oxydées a pu être confirmée rapportant 32 à 38 % de lésions valvulaires pour moins de au cours du SAPL primaire ou secondaire au LES soulignant 5 % des témoins. Dans cette même étude, les résultats pour l’importance des phénomènes d’athérosclérose chez ces patients. le SAPL secondaire au LES sont comparables et retrouvent 14 Ces phénomènes d’athérosclérose sont vraisemblablement à 65 % d’atteintes valvulaires contre 0 à 40 % chez les secondaires à la réaction croisée entre aCL et anti-LDL oxydées, témoins. à l’internalisation des LDL oxydées en présence d’anticorps anti- En utilisant l’échographie transœsophagienne, technique plus b2-GP1 et aux immuns complexes formés qui sont, eux aussi, sensible pour dépister les atteintes valvulaires, Turiel et al. internalisés par les macrophages dans la paroi endothéliale, retrouvaient des anomalies valvulaires chez 31 des 40 patients aggravant le développement de la plaque d’athérome. Par étudiés atteints de SAPL (82 %). Plusieurs études ont montré ailleurs, en particulier au cours du LES, des anticorps anti-HDL une forte association entre l’existence de lésions valvulaires et ont pu être mis en évidence [66]. Leur titre est inversement la survenue d’infarctus cérébraux [61]. Les anomalies valvulaires corrélé à l’activité de la paraoxonase, enzyme diminuant la 6 Hématologie© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 28/03/2013 par SCD Paris Descartes (292681)
  7. 7. Syndrome des antiphospholipides ¶ 13-022-C-10 peroxydation lipidique et donc la formation de la plaque fréquence des aPL chez les patients porteurs d’une hypertension d’athérome. L’activité de cette enzyme est abaissée chez les pulmonaire postembolique varie entre 10 et 20 %. Au cours du patients porteurs d’aCL dans plusieurs études, qu’ils aient un LES, l’hypertension pulmonaire est significativement associée SAPL primaire ou secondaire [66]. De plus, au cours du LES avec aux aPL [25]. De plus, ces aPL ne semblent pas être simplement aPL, on note un profil proathérogène associant une baisse du satellites de l’hypertension pulmonaire comme le suggère leur HDL-cholestérol et de l’apolipoprotéine A1 qui est vraisembla- fréquence bien plus élevée en présence d’une hypertension blement lié à une activité anti-HDL et anti-ApoA1 des ACL [67]. pulmonaire postembolique qu’en présence d’une HTAP idiopa- Une insuffisance coronarienne est aussi possible, elle peut thique. Plus rarement, une hypertension artérielle portopulmo- précéder ou suivre la survenue d’un IDM [64]. Un angor instable naire ou une hypertension pulmonaire par maladie veino- peut aussi être un mode de présentation du SAPL. Dans l’étude occlusive peut aussi survenir chez des patients ayant des Euro-APS portant sur 1 000 sujets, les signes d’angor étaient aPL [69]. Le sombre pronostic des hypertensions pulmonaires retrouvés chez 2,7 % des patients [45]. postemboliques observées au cours du SAPL nécessite une forte anticoagulation (INR ≥ 3). Hypertrophie et dysfonction ventriculaire La thromboendartériectomie pulmonaire semble avoir sa Les données concernant le SAPL et la fonction ventriculaire place s’il existe une atteinte proximale. L’évolution bien sont peu nombreuses. souvent fatale [70] justifie, en l’absence d’indication opératoire, Fonction ventriculaire droite l’utilisation du bosentan (antagoniste des récepteurs de l’endo- théline), voire de l’époprosténol. Tektonidou et al. en 2001 [68] soulignent que les patients porteurs d’un SAPL primaire ou secondaire au LES ont une Cas particulier du syndrome catastrophique altération significative de la fonction diastolique du ventricule des antiphospholipides droit, en particulier pour le SAPL primaire. De plus, l’ancienneté du SAPL, la présence d’une hypertension pulmonaire, le titre Il existe une forme bien particulière de syndrome des anti- d’aCL IgG sont corrélés positivement à l’altération de la phospholipides, le syndrome catastrophique qui touche moins fonction diastolique du ventricule droit. de 1 % des SAPL (voir infra). À ce jour, plus de 200 cas ont été répertoriés. Contrairement à la forme classique, il s’exprime par Fonction ventriculaire gauche une défaillance multiviscérale secondaire à une atteinte throm- Au cours du SAPL primaire, il existe aussi des anomalies de botique diffuse de la microcirculation. Une atteinte cardiaque la fonction diastolique du ventricule gauche, ainsi que de son est présente chez 51 % des patients surtout à type d’atteinte remplissage. Cependant, ces résultats doivent être considérés valvulaire (mitrale ou aortique). Des signes d’infarctus du avec prudence, d’autres facteurs confondants existent que ce myocarde sont retrouvés chez 25 % des patients, une insuffi- soit les valvulopathies associées ou l’ischémie coronarienne. sance cardiaque chez 3 % d’entre eux. La survie n’étant que de On a décrit au cours du SAPL primaire des thromboses de la l’ordre de 50 %, la prise en charge thérapeutique doit être microcirculation myocardique à l’origine de tableaux d’IDM à agressive, associant une héparinothérapie, une corticothérapie à coronarographie normale. Ces thromboses du réseau microcir- forte dose, des immunoglobulines polyvalentes, voire des culatoire peuvent entraîner une hypertrophie myocardique et échanges plasmatiques. une dysfonction myocardique. Bien entendu, les atteintes valvulaires sont aussi une cause possible d’hypertrophie et de dysfonction ventriculaire, de même que les accidents throm- Syndrome obstétrical boemboliques peuvent être source de défaillance ventriculaire La forme obstétricale du SAPL, en général conséquence de droite. l’ischémie placentaire, est aujourd’hui bien individualisée et se Sur le plan thérapeutique, le traitement doit être symptoma- caractérise par des pertes fœtales, embryonnaires, mais peut tique, c’est-à-dire qu’il doit traiter l’hypertension artérielle, la aussi donner un tableau clinique d’éclampsie [71]. Les critères défaillance myocardique et l’atteinte coronaire. diagnostiques ont été précisés à l’occasion de la conférence de Sapporo et adaptés récemment (Tableau 6) [72]. Tant dans les Thrombus intracardiaque modèles expérimentaux animaux que chez la femme enceinte, Au cours du SAPL, qu’il soit primaire ou secondaire au LES, l’ischémie placentaire est liée à des infarctus localisés. Les des thrombi intracardiaques peuvent se développer dans toutes anticorps anti-b 2 -GPI sont de plus capables de provoquer les cavités cardiaques. C’est une manifestation rare, rapportée expérimentalement des pertes fœtales [73] et les aPL dans seulement 0,4 % dans l’étude Euro-APS [45]. b2-dépendants ou indépendants peuvent gêner l’implantation Les thrombi intracardiaques sont habituellement retrouvés à normale dans l’utérus des cellules trophoblastiques. Les femmes l’occasion d’une complication embolique. Les cavités droites porteuses d’aPL qui ont fait une première perte fœtale ont sont plus souvent concernées que les gauches, à l’inverse des moins de 10 % de chance de mener spontanément une gros- atteintes valvulaires. Si les aPL contribuent à la formation de ces sesse ultérieure à terme. En revanche, avec l’association aspirine- thrombi, le mécanisme précis de leur formation est peu clair. héparine, les chances de succès de mener à bien une grossesse L’échographie transœsophagienne peut être mise en défaut car atteignent 80 % [74]. Parmi les femmes qui ont eu des fausses les thrombi des cavités droites sont parfois difficiles à bien couches à répétition, environ 15 % ont des aPL. Leur rattache- repérer. En outre, il peut être impossible de les différencier du ment au SAPL paraît discutable, surtout s’il n’existe que des aCL myxome, dans ce cas, l’imagerie par résonance magnétique isolés à taux faibles. La relation avec le SAPL est plus probable : (IRM) cardiaque est utile. Après injection de gadolinium, le • si l’interruption de grossesse survient au cours du 2e trimes- myxome se rehausse en T2 habituellement, alors que le throm- tre ; bus non. • si les aPL persistent à un titre élevé ; La découverte d’un thrombus intracardiaque amène à propo- • si l’analyse du placenta montre des lésions de vasculopathies ser une anticoagulation « agressive » qui peut permettre la thrombotiques avec infarctus [75]. disparition complète du thrombus. Dans le cas contraire, une Le risque relatif de prééclampsie chez la femme atteinte de exérèse chirurgicale peut être nécessaire, mais les risques SAPL est de 9,7. Le doppler utéroplacentaire est un bon outil chirurgicaux chez ces patients amènent à avoir une attitude prédictif de ce risque. La persistance de résistance élevée dans le plutôt attentiste en maintenant s’il le faut l’héparine en réseau vasculaire utérin est fortement corrélée au risque de intraveineux (i.v.) pendant 15 jours à 3 semaines. Ces patients prééclampsie, ainsi que la présence en doppler d’incisure nécessitent ultérieurement un traitement par AVK au long cours. protodiastolique (ou notch) [76] . L’échodoppler des artères utérines réalisé entre la 22e et la 24e semaine d’aménorrhée a Hypertension artérielle pulmonaire une sensibilité de 25 % et une spécificité de 94 %, une valeur La fréquence de l’hypertension pulmonaire est estimée à prédictive positive de 40 % et une valeur prédictive négative de 1,8 % des SAPL secondaires au LES et à 3,5 % des SAPL primai- 89 % pour la survenue d’une prééclampsie en cas de présence res. Cette fréquence est de 2,2 % dans Euro-APS [45]. Il s’agit le de notchs bilatéraux. Il est vraisemblable que certains cas de plus souvent d’une hypertension pulmonaire postembolique. La HELLP syndrome (haemolysis, elevated liver enzymes, low Hématologie 7© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 28/03/2013 par SCD Paris Descartes (292681)
  8. 8. 13-022-C-10 ¶ Syndrome des antiphospholipides Tableau 6. Critères actualisés préliminaires de Sapporo de classification du syndrome des antiphospholipides (SAPL) [27, 72]. Critères cliniques 1. Thrombose vasculaire Au moins un épisode de thrombose veineuse ou artérielle ou des petits vaisseaux dans n’importe quel organe. La thrombose doit être confirmée par des méthodes objectives validées (imagerie ou histologie). En cas de confirmation histologique, la thrombose doit être présente sans signe inflammatoire de la paroi vasculaire. 2. Morbidité obstétricale a. Une ou plusieurs pertes fœtales survenant à 10 semaines de grossesse ou au-delà, le fœtus étant morphologiquement normal sur les données d’ultrasons ou lors de l’examen direct. b. Une ou plusieurs naissances prématurées d’un nouveau-né morphologiquement normal avant la 37e semaine de grossesse, suite : (i) à une éclampsie ou à une sévère éclampsie ou (ii) à une insuffisance placentaire documentée. OU c. 3 avortements spontanés ou plus survenant avant 10 semaines de grossesse après exclusion de toutes causes anatomiques ou hormonales maternelles et de toutes causes chromosomiques d’origine parentale. Critères biologiques 1. Présence d’un lupus anticoagulant à au moins 2 déterminations espacées d’au moins 12 semaines. 2. Présence d’anticorps anticardiolipine (aCL) de type IgG ou de type IgM dans le sérum ou dans le plasma à des titres intermédiaires ou élevés (c’est-à-dire > 40 U GPL ou MPL, ou > 99e percentile), à 2 occasions au moins espacées d’au moins 12 semaines, utilisant une méthode Elisa standardisée. 3. Présence d’anticorps anti-b2-GPI IgG ou IgM dans le sérum ou dans le plasma (à un titre > 99e percentile), à au moins 2 occasions espacées d’au moins 12 semaines, utilisant une méthode Elisa standardisée. Le diagnostic ne peut être retenu s’il y a moins de 12 semaines ou plus de 5 ans entre les manifestations cliniques et la positivité des antiphospholipides. La présence de facteurs thrombophiliques héréditaires ou acquis n’élimine pas le diagnostic de SAPL. Cependant, on peut identifier deux sous-groupes de SAPL : – présence – absence de facteur de risque surajouté de thrombose À titre indicatif, ces facteurs de risque sont : l’âge > 55 ans chez l’homme et > 65 ans chez la femme, présence d’un facteur de risque cardiovasculaire (HTA, diabète, augmentation des LDL ou taux bas d’HDL cholestérol, tabac, antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce, IMC ≥ 30, microalbuminurie, filtration glomérulaire < 60 ml/min), thrombophilie héréditaire, prise d’estroprogestatifs, syndrome néphrotique, cancer, immobilisation, chirurgie. L’existence de thrombose veineuse superficielle n’est pas considérée comme un critère diagnostique. Les patients atteints de SAPL doivent être classés en différentes catégories : – catégorie I : plus d’un critère biologique présent (quelle que soit la combinaison) – catégorie IIa : lupus anticoagulant présent isolément – catégorie IIb : anticorps anticardiolipine présents isolément – catégorie IIc : anticorps anti-b2-GPI présents isolément LDL : low density lipoprotein ; HDL : high density lipoprotein ; IMC : indice de masse corporelle ; HTA : hypertension artérielle ; IgG : immunoglobuline G ; Elisa : enzyme linked immunosorbent assay. platelet count syndrome) soient liés aux aPL. Cette variété de Tableau 7. microangiopathie thrombotique, classiquement reliée à un état Principales manifestations cliniques du syndrome catastrophique des prééclamptique, associe hémolyse, cytolyse hépatique et throm- antiphospholipides (Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y, bopénie. Les femmes ayant fait un SAPL obstétrical semblent Espinosa G, Petri MA, et al. Medicine [Baltimore] 2001;80:355-77). constituer un groupe à risque de survenue d’accident thrombo- tique artériel ou veineux ultérieur. Certains auteurs conseillent Pourcentage de maintenir l’aspirine après la grossesse si le tableau biologique Atteinte cardiopulmonaire 25 % reste caractéristique [77]. Dyspnée ou insuffisance 13 % respiratoire aiguë Syndrome catastrophique Douleurs thoraciques 5% Le syndrome catastropique des aPL est une forme particu- Embolie pulmonaire 4% lière de SAPL caractérisée par une défaillance multiviscérale Insuffisance cardiaque 3% liée à une microangiopathie thrombotique. Le tableau clini- Infarctus du myocarde 1% que s’installe en quelques jours ou en quelques semaines. Atteinte du système nerveux 22 % Asherson et al. rapportent les données cliniques et épidémio- central logiques de ce syndrome à partir de 80 cas publiés (Asherson Douleurs abdominales 14 % RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y, Espinosa G, Petri MA, et al. Medicine [Baltimore] 2001;80:355-77). Il s’agit de Atteinte rénale 14 % femmes dans 79 % des cas, l’âge moyen est de 37 ans, dans Insuffisance rénale 13 % 46 % des cas un lupus systémique est associé, dans 41 % des Hématurie 1% cas il s’agit d’un SAPL primaire (6 % de lupus-like syndrome, Atteinte cutanée 9% 3 % de sclérodermie systémique, 1 % de polyarthrite rhuma- Nécrose digitale ou gangrène 5% toïde, 1 % de polychondrite atrophiante et 1 % de rectocolite Ulcères 3% hémorragique). Un facteur précipitant est retrouvé dans 65 % Purpura 1% des cas : infections : 35 % des cas ; intervention chirurgicale, traumatisme : 13 % ; cancer : 8 % ; réduction des doses d’anti- Fièvre 10 % coagulant ou INR bas : 8 % ; complications obstétricales : 6 % ; Autres manifestations poussées lupiques : 5 % ; contraceptifs oraux : 3 %. La présen- Douleurs des jambes 4% tation clinique de ces cas est rapportée dans le Tableau 7. Thrombose artérielle 1% Quatre-vingt-six pour cent des patients avaient des aCL IgG Thrombose viscérale multiple 1% et 68 % un LA. Une anémie hémolytique était constatée dans Insuffisance surrénale 1% 39 % des cas, une thrombopénie dans 60 % des cas, des 8 Hématologie© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 28/03/2013 par SCD Paris Descartes (292681)

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