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Insuffisance                        coronaireAngor d’effort et syndrome    coronaire aigue  Dr N.ZAOUI Maitre assistant en...
Définition Ensemble  des manifestations cliniques, électriques et biologiques qui résultent d’une inadéquation entre appo...
Formes cliniques de la maladie          coronaire
Intérêt de la question Première   cause de morbi-mortalité dans le  monde Facteurs   de risques connus Prévention   pri...
Etude INTERHEART
Étude INTERHEART                          9 Facteurs  6 Facteurs de risque:             3 facteurs protecteurs:- Dyslipidé...
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Vascularisation myocardique
Territoires       ECG
Athérosclérose
Physiopathologie/anatomopathologie     Quelque soit la forme: dette en O2 (besoins>>>      apport)      besoins sans    ...
Anatomo-pathologie SCA
Angor d’effort
Angor d’effort Symptômes      d’effort, disparaissent au repos Plaque    sténosante: flux de repos suffisant    mais:  ...
Angor d’effortI – Diagnostic positif Contexte clinique: Tabac, âge, sexe, HTA, Diab,   dyslip, obésité, stress, effort S...
Diag positif (suite) Examen   clinique: RAS ECG: Troubles de la repol à l’effort  normalisation au repos Echo:   Normal...
Diagnostic positif Donc  en général: contexte + douleur Si doute diagnostic: Test de provocation (stress)
Prise en charge Cibles: Plaque et facteurs de risque    Besoins à l’effort Non     des apports à l’effortDonc: Statine...
Angor d’effort Sipas de réponse ou réponse incomplète au  TRT: Coronarographie et revascularisation: Angioplastie   si l...
Cas de l’angor spastique(angor de PRINZMETAL   Forme rare dangine de poitrine, moins de 2%   Douleur rétrosternale, prol...
Syndrome coronaire aiguSymptômes                              SCA   ECG       élévation du segment ST         sans élévati...
Syndrome coronaire aigu Symptômes     de repos Plaque   sténosante: flux de repos insuffisant Besoins   de base avec   ...
Diagnostic positif Contexte  clinique: Tabac, âge, sexe, HTA,  Diab, dyslip, obésité, stress, effort Symptômes: typique:...
Diag positif (suite) Examen      clinique: RAS, souffle IM  fonctionnelle, OAP, choc cardiogénique ECG: Angor de repos: ...
ECG NSTEMI
ECG STEMI Sus ST 2mm en periph   1 mm en frontal Dans au – 2 dérivations     contingentesAvec image en mirroire     BBG ré...
Chronologie ECG STEMI
Territoires ECG  V1-V4 – Antérieur I, AVL, V5-V6 – Latéral I, AVL, V1-V6 – Antéro-latéral V1-V3 – Antéro-septal II, I...
BiologieTroponine:       Ensemble de protéines (cœur = muscle!)       Responsable de la sensibilité au calcium du myocar...
Biologie Angor instable: Pas d’   enzymatique Dans le NSTEMI:
Biologie Dans le cas du STEMI: Aucun intérêt des  enzymes pour le diagnostic positif Ne   pas retarder la prise en charg...
Echocardiographie En   cas de doute diagnostic Montre       des troubles de la cinétique segmentaire Ne   dois pas reta...
Prise en chargeSuspicion diagnostic: Dl repos«(M)ONA » (Morphine i.v en réserve) Oxygène : 4 litres/min d’office Aspiri...
Prise en charge :STEMI Reperfusionen urgence: TIME IS MUSCLE Onde Q nécrose à partir de H6   Angioplastie              ...
Délais de thrombolyse H0   à H3: très efficace, = angioplastie H3   à H6: efficace, < angioplastie H6 à H12: efficacité...
STEMI (suite) Schéma   de thrombolyse:Ranitidine 2 amp en IVD200mg HHC en IVD (si strepto)250mg ASA en IVD4cp PLAVIX0.3 c...
STEMI (suite) Métalyse:   Bolus unique 100UI/Kg (flacon  10000 UI) Streptokinase: Flc à 1.5 MU A la seringue électrique...
Contrindications à la thrombolyseAbsolues: AVC  hémorragique AVC ischémique < 6 mois Trauma crânien ou trauma majeur < ...
relatives AIT < 6 mois TRT AVK Grossesse et accouchement < 1 mois HTA réfractaire (>180 et ou 110 mmHg) UGD actif En...
STEMI (suite) Examen   clinique régulier (frC et TA) ECG début, fin, 60 mn et 90 mn CPK début, 60 et 90 mn thrombolyseR...
STEMI (suite) Hospitalisation   (au moins 5 jours) Antalgiques Lovenox   s/c 0.1 cc/10kg x 2 par jour sur 5 J   Per OS:...
Pourquoi ne pas thrombolyser le NSTEMI
NSTEMI: stratif risque: Plusieurs scores, indicateurs de risque+++:  diab, tropo+ et sous dec ST Si faible risque: TRT m...
NSTEMI: Dl repos, pas de sus ST,Tropo + Pas de thrombolyse, on reprend la dernière  planche STEMI Hospitalisation (au mo...
Selon résultats de la coro Simple revascularisation avec mise en place  de stents Pontage   chirurgical Impossibilité  ...
Conclusion
Complications de l’infarctusTroubles du rythme et de la conductionHémodynamiques                         Plus rares       ...
Complications rythmiquesTroubles du rythme ventriculairesFibrillation ventriculaireESV, Tachycardie ventriculaire avec ou ...
Complications hémodynamiques:      Choc cardiogènique "Gauche"   complique 5 à 10% des infarctus    mortalité 50-80% "Dro...
Complications mécaniquesInsuffisance mitrale aiguë sur rupture de pilier OAP suraiguRupture septum interventriculaire Dé...
Pronostic des SCA sans   revascularisation 50%   30% avant l’hospitalisation   10% à l’hôpital   10% à 1 an et plus avec...
Après la phase aigue Pourquoi  faut- -il réadapter les cardiaques? ? Déconditionnement physique Présence ou persistance...
Composition du programme Entraînement physique: But: diminuer le travail  cardiaque pour un effort donné Prévention (cor...
Ce qu’il faut retenir Insuffisance coronaire=patho polymorphe allant  de l’angor d’effort, au SCA et à la mort subite At...
Ce qu’il faut retenir Pour SCA: clinique, ECG, si sus ST  revascul en urgence (angiop vs  thrombolyse) « TIME IS MUSCLE »...
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  1. 1. Insuffisance coronaireAngor d’effort et syndrome coronaire aigue Dr N.ZAOUI Maitre assistant en Cardiologie
  2. 2. Définition Ensemble des manifestations cliniques, électriques et biologiques qui résultent d’une inadéquation entre apports et besoins du myocarde en oxygène (dette en oxygène du myocarde) Cause la plus fréquente: athérosclérose (localisation coronaire de la pathologie)
  3. 3. Formes cliniques de la maladie coronaire
  4. 4. Intérêt de la question Première cause de morbi-mortalité dans le monde Facteurs de risques connus Prévention primaire possible Situations déclenchantes: Effort physique, stress, froid, rapport sexuel……
  5. 5. Etude INTERHEART
  6. 6. Étude INTERHEART 9 Facteurs 6 Facteurs de risque: 3 facteurs protecteurs:- Dyslipidémie - Fruits et légumes.- Tabagisme.- Hypertension artérielle. - Consommation d’alcool- Diabète sucré.- Obésité abdominale. - Exercice physique.- Stress psychosocial.
  7. 7. Circulation coronaire TC CX IVA CD TC: Tronc commun IVA: artère interventriculaire antérieure CX: artère circonflexe CD: artère coronaire droite
  8. 8. Vascularisation myocardique
  9. 9. Territoires ECG
  10. 10. Athérosclérose
  11. 11. Physiopathologie/anatomopathologie  Quelque soit la forme: dette en O2 (besoins>>> apport)  besoins sans apports (angor effort)  Besoins de base avec apports (SCA)  Plaque athérosclérose compliquée Svnt+++ Fibrine (STEMI) ou agrégats plaquettaire (NSTEMI)
  12. 12. Anatomo-pathologie SCA
  13. 13. Angor d’effort
  14. 14. Angor d’effort Symptômes d’effort, disparaissent au repos Plaque sténosante: flux de repos suffisant mais: besoins sans apports à l’éffort
  15. 15. Angor d’effortI – Diagnostic positif Contexte clinique: Tabac, âge, sexe, HTA, Diab, dyslip, obésité, stress, effort Symptômes: typique: Dl retro-sternale constrictive en étau irradiant vers la mâchoire et bras gauche à l’effort qui disparait en 5 mn ou< à l’arrêt ou après D nitréesAtypique: Dl sans irradiation, irradiation sans Dl, brulures, gène, angoisse, dyspnée, Dl abdominale et tableau digestif (diab, sujet âgé + ++)
  16. 16. Diag positif (suite) Examen clinique: RAS ECG: Troubles de la repol à l’effort normalisation au repos Echo: Normale le plus souvent
  17. 17. Diagnostic positif Donc en général: contexte + douleur Si doute diagnostic: Test de provocation (stress)
  18. 18. Prise en charge Cibles: Plaque et facteurs de risque Besoins à l’effort Non des apports à l’effortDonc: Statines et Aspégic avec correction des facteurs de risque Repos, Bétabloquants Inhibiteurs calciques, dérivés nitrés
  19. 19. Angor d’effort Sipas de réponse ou réponse incomplète au TRT: Coronarographie et revascularisation: Angioplastie si lésions accessibles Pontage aorto-coronaire si lésions inaccessibles et/ou multiples
  20. 20. Cas de l’angor spastique(angor de PRINZMETAL Forme rare dangine de poitrine, moins de 2% Douleur rétrosternale, prolongée (mais < 15 min), au repos (prédominance nocturne) ou au décours d’un effort L‘ECG pendant la crise montre un sus-décalage du segment ST transitoire La coronarographie permet déliminer une occlusion ou sténose coronarienne significative et permet de réaliser le test au méthergin Traitement à base de coronaro dilatateurs: inhibiteurs calciques ou dérivés nitrés. Les béta-bloquants sont contre-indiqués car facilite le spasme.
  21. 21. Syndrome coronaire aiguSymptômes SCA ECG élévation du segment ST sans élévation du segment ST Marqueurs STEMI NSTEMI UA Evolution Infarctus Q Infarctus non Q
  22. 22. Syndrome coronaire aigu Symptômes de repos Plaque sténosante: flux de repos insuffisant Besoins de base avec apports au repos
  23. 23. Diagnostic positif Contexte clinique: Tabac, âge, sexe, HTA, Diab, dyslip, obésité, stress, effort Symptômes: typique: Dl retro-sternale constrictive en étau irradiant vers la mâchoire et bras gauche > 20mn au reposAtypique: Dl sans irradiation, irradiation sans Dl, brulures, gène, angoisse, dyspnée, Dl abdominale et tableau digestif (diab, sujet âgé +++)
  24. 24. Diag positif (suite) Examen clinique: RAS, souffle IM fonctionnelle, OAP, choc cardiogénique ECG: Angor de repos: Troubles de la repol à l’effort normalisation au repos
  25. 25. ECG NSTEMI
  26. 26. ECG STEMI Sus ST 2mm en periph 1 mm en frontal Dans au – 2 dérivations contingentesAvec image en mirroire BBG récent ou présumé récent Pendant 20 à 30 mn dans un contexte de douleur
  27. 27. Chronologie ECG STEMI
  28. 28. Territoires ECG V1-V4 – Antérieur I, AVL, V5-V6 – Latéral I, AVL, V1-V6 – Antéro-latéral V1-V3 – Antéro-septal II, III, AVF – Inferieur (diaphragmatique) I, AVL, V5-V6, II, III, AVF – Inféro-latéral V7, V8, V9 postérieur II, III, AVF, V7, V8, V9 postérieur étandu
  29. 29. BiologieTroponine:  Ensemble de protéines (cœur = muscle!)  Responsable de la sensibilité au calcium du myocarde Taux normal: proche de zéro Très sensible: Permet de détecter de tout petits infarctus Augmente à la moindre souffrance cardiaque (OAP, EP…) CK-MB, myoglobine CPK, ASAT, LDH: ne sont plus utilisés pou le Dg positif
  30. 30. Biologie Angor instable: Pas d’ enzymatique Dans le NSTEMI:
  31. 31. Biologie Dans le cas du STEMI: Aucun intérêt des enzymes pour le diagnostic positif Ne pas retarder la prise en charge Intérêt pour confirmer la reperfusion et diagnostic rétrospective
  32. 32. Echocardiographie En cas de doute diagnostic Montre des troubles de la cinétique segmentaire Ne dois pas retarder la prise en charge
  33. 33. Prise en chargeSuspicion diagnostic: Dl repos«(M)ONA » (Morphine i.v en réserve) Oxygène : 4 litres/min d’office Aspirine (Aspégic® 250-500mg i.v) Nitré (TNT sublingual 1 à 2 cp, 0.8mg)Si pas de sus-décalage ST: dosage Enz etattendre résultats pour décision
  34. 34. Prise en charge :STEMI Reperfusionen urgence: TIME IS MUSCLE Onde Q nécrose à partir de H6 Angioplastie Thrombolyse:Actilyse – Metalyse – Streptokinase…………
  35. 35. Délais de thrombolyse H0 à H3: très efficace, = angioplastie H3 à H6: efficace, < angioplastie H6 à H12: efficacité moindre voir dérisoire on ne thrombolyse que de très grands territoires et/ou sans Q, <<< angioplastie> H12: dangereuse et aucune efficacité (hors délais)
  36. 36. STEMI (suite) Schéma de thrombolyse:Ranitidine 2 amp en IVD200mg HHC en IVD (si strepto)250mg ASA en IVD4cp PLAVIX0.3 cc LOVENOX en IVD entre 15mn avant début et 30 mn après début de la thrombolyse
  37. 37. STEMI (suite) Métalyse: Bolus unique 100UI/Kg (flacon 10000 UI) Streptokinase: Flc à 1.5 MU A la seringue électrique: faire passer en 45mn
  38. 38. Contrindications à la thrombolyseAbsolues: AVC hémorragique AVC ischémique < 6 mois Trauma crânien ou trauma majeur < 3 semaines Chirurgie < 3 semaines Hémorragie digestive < 1 mois Dissection aortique Ponction artérielle non compressible
  39. 39. relatives AIT < 6 mois TRT AVK Grossesse et accouchement < 1 mois HTA réfractaire (>180 et ou 110 mmHg) UGD actif Endocardite infectieuse Insuffisance hépatique (TP bas)
  40. 40. STEMI (suite) Examen clinique régulier (frC et TA) ECG début, fin, 60 mn et 90 mn CPK début, 60 et 90 mn thrombolyseRchrch de signes de reperfusion (2/3 au moins):Clinique: sédation DlECG: sus ST > 50%, négativation T,RIVABiologie: pic enzymatique précoce
  41. 41. STEMI (suite) Hospitalisation (au moins 5 jours) Antalgiques Lovenox s/c 0.1 cc/10kg x 2 par jour sur 5 J Per OS: BASIC Prévention SECONDAIRE Bétabloquants:(Bisoprolol, Atenolol) Aspirine 100 ad vitam Statine (atorva-simva-fluva) IEC Clopidogrel (Plavix sur 1 mois)
  42. 42. Pourquoi ne pas thrombolyser le NSTEMI
  43. 43. NSTEMI: stratif risque: Plusieurs scores, indicateurs de risque+++: diab, tropo+ et sous dec ST Si faible risque: TRT médicamenteux et évaluation non invasive puis décision pour revascularisation? (idem pour A instable) Si risque élevé: Coronarographie et revascularisation en urgence Si risque intermédiaire: TRT médicamenteux et coro en différé
  44. 44. NSTEMI: Dl repos, pas de sus ST,Tropo + Pas de thrombolyse, on reprend la dernière planche STEMI Hospitalisation (au moins 5 jours) Antalgiques Lovenox s/c 0.1 cc/10kg x 2 par jour sur 5 J Per OS: BASIC Prévention SECONDAIRE Bétabloquants:(Bisoprolol, atenolol) Aspirine 100 ad vitam Statine (atorva-simva-fluva) IEC Clopidogrel (Plavix sur 1 mois)
  45. 45. Selon résultats de la coro Simple revascularisation avec mise en place de stents Pontage chirurgical Impossibilité de revascularisation
  46. 46. Conclusion
  47. 47. Complications de l’infarctusTroubles du rythme et de la conductionHémodynamiques Plus rares De mauvais pronosticMécaniques
  48. 48. Complications rythmiquesTroubles du rythme ventriculairesFibrillation ventriculaireESV, Tachycardie ventriculaire avec ou sans poulsTroubles du rythme supraventriculairesExtrasystoles, FA, Flutter auriculaire (de meilleur PC)Blocs atrio-ventriculairesPlus souvent associés aux infarctus inférieursNécessitent parfois un pacemaker provisoire (voire définitif)
  49. 49. Complications hémodynamiques: Choc cardiogènique "Gauche" complique 5 à 10% des infarctus  mortalité 50-80% "Droit" complique environ 2% des infarctus  mortalité 10-50%
  50. 50. Complications mécaniquesInsuffisance mitrale aiguë sur rupture de pilier OAP suraiguRupture septum interventriculaire Défaillance cardiaque suraigüeRupture de la paroi myocardique Choc, Tamponnade, Arrêt cardiaque
  51. 51. Pronostic des SCA sans revascularisation 50% 30% avant l’hospitalisation 10% à l’hôpital 10% à 1 an et plus avec revascularisation 25% Dont environ la moitié durant la première heure Phase Hospitalière : 7- 10%
  52. 52. Après la phase aigue Pourquoi faut- -il réadapter les cardiaques? ? Déconditionnement physique Présence ou persistance dune ischémie myocardique Altération de la fonction ventriculaire gauche Dépression, anxiété
  53. 53. Composition du programme Entraînement physique: But: diminuer le travail cardiaque pour un effort donné Prévention (correction des fact risque): but: Éviter les récidives et les décès ultérieurs Réinsertion sociale et professionnelle: but: Favoriser un retour au travail, dans les meilleures conditions Psychothérapie: but: Restaurer la confiance en soi, Supprimer anxiété, améliorer la qualité de vie
  54. 54. Ce qu’il faut retenir Insuffisance coronaire=patho polymorphe allant de l’angor d’effort, au SCA et à la mort subite Athérosclérose+++, FDRVC connus, prévention primaire possible Inadéquation entre besoins et apports en O2 Pour angor d’effort: Dg clinique, ECG, si doute tests d’ischémie, TRT médic ambulatoire et si échec coro en vue d’une revascul et prévention secondaire Dl de repos: Urgence Dg, CLINIQUE-ECG+++ Ne pas retarder le Dg avec des explo inutiles
  55. 55. Ce qu’il faut retenir Pour SCA: clinique, ECG, si sus ST revascul en urgence (angiop vs thrombolyse) « TIME IS MUSCLE » Si pas de sus: Tropo et stratif risque: TRT médic vs Revascul (selon degrés du risque) par angiop vs pontage Prévention secondaire obligatoire + BASIC Complications parfois dramatiques PC sombre, amélioré par la revascularisation Réadaptation nécessaire
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