Uro-néphrologie5ème année de médecine                    Les infections urinairesOran, 2010-2011 DEFINITIONS : Colonisatio...
ECB est recommandé si BU négative ou en cas de doute. Cystite aiguë non compliquée chez la femme :Signes cliniques :Brûlu...
=> Cystite aiguë récidivante :Traitement long de 5 à 7 jours.Traitement des facteurs favorisants ou déclenchants.Cystite p...
Signes de gravité de l’infection.Anomalie fonctionnelle ou anatomique de l’arbre urinaire (dilatation des voies urinaires ...
o Antibiotique de relais : C3G.ECBU mensuel jusqu’à l’accouchement.Durée 2 à 3 semaines selon le contexte.Recommandations ...
Maladie qui modifie le statut immunitaire. Prostatite compliquée :Avec :Signes d’infection.Anomalie fonctionnelle ou anat...
PREVENTION :Conseils pour réduire le risque infectieux :   o Boire suffisamment de liquide.   o Ne pas retenir trop longte...
Cystite aiguë récidivante de la femme                                                     Calendrier                      ...
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Infection urinaire

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Infection urinaire

  1. 1. Uro-néphrologie5ème année de médecine Les infections urinairesOran, 2010-2011 DEFINITIONS : Colonisation : Présence d’un ou de plusieurs micro-organismes dans l’arbre urinaire sans générer de manifestations cliniques, c’est la bactériurie. Infection urinaire : Associe : Au moins, un des signes suivants : fièvre, impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlure mictionnelle, douleur sus-pubienne, douleur lombaire, en l’absence d’autre cause infectieuse ou non. Une uro-culture positive. Infection urinaire communautaire : C’est une infection qui n’est pas liée aux soins (donc qui n’est pas nosocomiale). DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE : ECB des urines : Prélèvement par ponction sus-pubienne. C’est le plus représentatif. Prélèvement au milieu du jet, après une toilette convenable des organes génitaux. Transport et conservation < 2 heures à une température ambiante ou conservation à 4° C pendant 24 heures. Bactériurie >ou= 103 ufc/ml. ufc = unité foyer colonisé. En pratique, le seuil >ou= 104 ufc/ml, à partir duquel un antibiogramme est réalisé. Patient sans sonde urinaire : bactériurie >ou= 10 3 ufc/ml et une leucocyturie >ou= 104/ml => Infection. Bandelette urinaire : Recherche de leucocytes et nitrites. Valeur prédictive négative > 95 % : leucocytes (–) et nitrites (–) , les faux négatifs existent à < 5%. Epidémiologie bactérienne : Le spectre des agents pathogènes est le même dans les IU basses et hautes. Escherichia coli (75% à 90%) Proteus mirabilis (5%) Klebsiella sp (3 à 4%) Staphylococcus saprophyticus (3 à 4%) CYSTITE AIGUË : Diagnostic clinique L’examen clinique pelvien et gynécologique doit se faire si les signes cliniques ne sont pas évidents. Evaluation complémentaire Interrogatoire : recherche des facteurs de gravité : Signes d’une infection plus grave : la pyélonéphrite. Premier épisode ou une rechute : IU récidivante. Autre facteur : hématurie, ANTCD urologiques, maladies diminuant le statut immunitaire. Examens complémentaires : En cas de doute. Présence se signes de gravité. Présence de facteurs de risque. Bandelette urinaire : leucocyte (+), nitrites (+), peut suffire. 1 Fany
  2. 2. ECB est recommandé si BU négative ou en cas de doute. Cystite aiguë non compliquée chez la femme :Signes cliniques :Brûlure mictionnelle, pollakiurie, impériosité mictionnelle, douleurs hypogastriques, pas de fièvre, pas dedouleurs lombaires, urines troubles parfois nauséabondes, hématurie macroscopique parfois.Examens complémentaires :Pas d’ECB sauf si nitrites négatives.Aucun autre examen n’est justifié. Cystite aiguë récidivante chez la femme :On parle de cystite aiguë récidivante : si plus de 3 épisodes par an, ou 2 épisodes dans les derniers 6 mois, oudernier épisode < 3 mois.Interrogatoire, catalogue mictionnel (analyse précise et objective).Examen clinique uro-génital.Débimétrie, échographie post-mictionnelle, ASP, échographie de l’appareil urinaire.En fonction des résultats des examens précédents : o Urétro-cystographie rétrograde. o Cystographie mictionnelle. o Endoscopie. o Uroscanner.Recommandations thérapeutiques :Ne pas hospitaliser une cystite aiguë.Hospitalisation exceptionnelle si facteurs de gravité ou complications.=> Cystite simple chez une femme jeune non enceinte :Traitement mono dose : fosfomycine, trométamol, ofloxacine, ciprofloxacine.Traitement de 3 jours : lomefloxacine ou norfloxacine.Traitement de 5 à 7 jours : autres molécules : nitrofurantoine.Traitement antalgique en cas de douleur importante.=> Cystite simple chez une femme ménopausée :Traitement court, si sans facteur de co-morbidité.Traitement prolongé de 5 à 7 jours reste indiqué.=> Cystite simple chez une femme enceinte :Antibiotiques à éviter : tétracyclines, quinolones.Antibiotiques utilisés avec précaution : aminosides, cotrimoxazoleTraitement recommandé : 7 jours.Traitement court : fosfomycine et trométamol en dose unique, les C2G ou C3G (cefixime).Autres molécules : amoxicilline, cefalexine, nitrofurantoine.=> Cystite simple chez l’homme jeune :Exceptionnelle.Doit être considéré comme une prostatite.Traitement court n’a pas été étudié chez l’homme.Traitement long de 7 jours est recommandé. 2 Fany
  3. 3. => Cystite aiguë récidivante :Traitement long de 5 à 7 jours.Traitement des facteurs favorisants ou déclenchants.Cystite post-coitale, antibiothérapie prophylactique après chaque rapport.Traitement prophylactique à faible dose au long court.Recommandations de suivi :=> Après un traitement de cystite simple : pas d’ECBU.Persistance des symptômes au delà du 7ème jour : ECBU + évaluation complémentaire adaptée.Femme enceinte : BU à chaque consultation prénatale ( ECB si BU +), ECB si diabète ou ANCTDd’infection urinaire ou uropathie.=> Cystite récidivante :Eviction des facteurs déclenchants ou favorisants.S’assurer de ne pas passer à coté des facteurs de risque ou des complications en cas d’une nouvelle récidive.PYELONEPHRITES AIGUËS :Etat inflammatoire transitoire d’origine infectieuse, atteignant le rein et la voie excrétrice (par voie canalaire+++, parfois par voie hématogène)Conséquences :Œdème.Afflux leucocytaire.Ischémie localisée du parenchyme rénal.Tableau clinique aigu avec : o Douleur lombaire unilatérale o Fièvre > 38.5° o Symptômes de cystite o Signes digestifsSi signes non évidents : une évaluation complémentaire est nécessaire.ECBU recommandée :Si négatif, une évaluation complémentaire adaptée est nécessaire.Hémoculture en cas de signes de gravité.Evaluation complémentaire clinique :Diagnostique.Recherche de signes de gravité de l’infection.Recherche d’un obstacle de la vois excrétrice.Recherche de complications.Appréciation de l’évolution sous traitement : PNA « non compliquée ou simple » / PNA « compliquée ougrave » ou « à potentiel évolutif ». PNA compliquée ou potentiellement évolutive :Femme > 65 ans.Femme enceinte.Homme. 3 Fany
  4. 4. Signes de gravité de l’infection.Anomalie fonctionnelle ou anatomique de l’arbre urinaire (dilatation des voies urinaires / obstruction).Intervention récente ou un acte récent.Episode récent ou récidivant de PNA.Maladie qui modifie le statut immunitaire. PNA non compliquée ou simple :Dans tous les autres cas.Evaluation complémentaire biologique :Confirmation par un ECBU.Appréciation de la gravité : NFS, CRP, +ou- hémoculture, la normalisation du CRP = efficacité dutraitement.Recherche de facteurs de risques ou de complications (glycémie à jeun, clearance de la créatinine).Evaluation complémentaire radiologique :Recherche d’un obstacle de la voie excrétrice (Echo et ASP) => si dilatation => drainage urgent.TDM rénal sans injection si doute.TDM rénal avec injection si doute sur le diagnostic (=> pyonéphrose, abcès, PPN « phlegmon péri-néphrétique).Recommandations thérapeutiques :=> PNA simple non compliquée :Pas d’hospitalisation. Elle peut être traitée à domicile.Antibiothérapie probabiliste (fluoroquinolone mono-thérapie = 15 j, ciprofloxacine, C3G injectable). Sigram+ : amino-pénicilline.Antibiothérapie de relais , en fonction de l’antibiogramme.Durée de 15 j est suffisante.=> PNA compliquée ou potentiellement évolutive :Si obstacle => drainage de la VE en urgence.Antibiothérapie probabiliste : bi-thérapie : aminoside + C3G ou une fluoroquinolone.Antibiothérapie de relais en fonction de l’antibiogramme.Durée 3 à 6 semaines selon le contexte.=> PNA chez la femme > 65ans :Choix de l’antibiotique :comme pour la PNA simple.Durée 14 à 21 jours.=> PNA chez l’homme :Doit être considéré comme une prostatite aiguë.Les PNA communautaires sont rares.Choix de l’ATB : comme pour la PNA compliquée.Durée 4 semaines.=> PNA chez la femme enceinte :Choix de l’antibiotique : o Antibiotique probabiliste : C3G inj ou C3G + aminosides. 4 Fany
  5. 5. o Antibiotique de relais : C3G.ECBU mensuel jusqu’à l’accouchement.Durée 2 à 3 semaines selon le contexte.Recommandations de suivi :Réévaluation à la 48 et 72ème heures et à J7.Clinique : apyrexie et disparition des douleurs lombaires.Nouvelle évaluation : ECBU si persistance ou aggravation des signes.Biologique : NFS – CRP.Radiologique : TDM rénal.Si PNA récidivante : UCR, Cystographie mictionnelle, Uroscanner.PROSTATITE AIGUË :Recommandations diagnostiques :Critères cliniques : o Syndrome infectieux. o Symptômes urinaires. o Douleurs pelviennes. o Douleurs au TR (inconstantes). o Rechercher d’autres foyers. Critères bactériologiques : o ECBU recommandée. o Hémocultures en cas de présence de signes de gravité.Examens complémentaires (pour le diagnostic, les signes de gravité, un obstacle de la voie excrétrice, lesfacteurs de complication) : Clinique, biologique, radiologiquesBiologie :ECBU.NFS, CRP +ou-, hémocultures.Glycémie à jeun, créatinine, clairance de la créatinine.PSA non recommandé.Clinique :Rechercher les signes de PBA.Apprécier la gravité de l’infection.Facteur de risque ou de complication (RAU).Evolution sous traitement.Radiologie :Echographie pelvienne (RAU).Echographie du haut appareil urinaire +ou- scanner rénal (PNA associée).Echographie sus-pubienne ou endo-rectale (abcès prostatique). Prostatite non compliquée ou simple :Pas de :Signes d’infection.Anomalie fonctionnelle ou anatomique de l’arbre urinaire (dilatation des voies urinaire / obstruction).Intervention récente ou un acte récent.Episode récent ou récidivant. 5 Fany
  6. 6. Maladie qui modifie le statut immunitaire. Prostatite compliquée :Avec :Signes d’infection.Anomalie fonctionnelle ou anatomique de l’arbre urinaire (dilatation des voies urinaire / obstruction).Intervention récente ou un acte récent.Episode récent ou récidivant.Maladie qui modifie le statut immunitaire.Recommandations thérapeutiques :=> Prostatite aiguë simple :Pas d’hospitalisation (milieu social favorable).Hospitalisation (autres cas).Antibiothérapie probabiliste : fluoroquinolone inj, si allergie les C3G inj.Antibiothérapie de relais : données de l’antibiogramme (fluoroquinolones et cotrimoxazole).Durée 3 à 6 semaines.Traitement préventif des partenaires sexuels n’est pas nécessaire.=> Prostatite compliquée :Hospitalisation.RAU : drainage vésical (cacheter sus pubien).Choix de l’antibiotique : Antibiothérapie probabiliste : bi-thérapie : aminosides + C3G inj,Antibiothérapie de relais après 72 h (antibiogramme), idem pour la prostatite simple.Durée 3 à 6 semaines.Recommandations de suivi :Réévaluation à la 48 et 72ème heures et à J7.Adaptation du traitement à la clinique et à l’antibiogramme .ECBU : 1ère semaine et 4 à 6 semaines après l’arrêt du traitement.Si persistance ou aggravation des signes au delà de 48 à 72 h, nouvelle évaluation complémentaire.En cas d’abcès prostatique => drainage.Bilan urologique s’impose à distance de l’épidote infectieux aigu. Les 7 règles de prescription des antibiotiques en urologie Faire le bon choix de l’antibiothérapie en accord avec les règles et recommandations nationales. Documenter l’infection chaque fois qu’il est possible de le faire. Pas de prescription en l’absence de signes cliniques (= bactériurie asymptomatique). Prescription de doses suffisantes. Varier les choix d’antibiotiques (fluoroquinolones ne doivent pas être systématiquement utilisés en première intention, certains vieux antibiotiques restent efficaces dans la plupart des cas). Réévaluer l’état infectieux au 3ème jour pour adapter au mieux le traitement à l’antibiogramme n’hésitant pas à revenir à une antibiothérapie plus basique. Respecter les durées de traitement sans les prolonger inutilement. Une cystite simple ne requière pas plus de 6 jours de traitement de même qu’une PNA non compliquée est efficacement traitée après 8 jours d’antibiothérapie adaptée. 6 Fany
  7. 7. PREVENTION :Conseils pour réduire le risque infectieux : o Boire suffisamment de liquide. o Ne pas retenir trop longtemps son envie d’uriner.Chez la femme : o S’essuyer de l’avant en arrière. o Uriner peu de temps après les rapports sexuels. o Laver les régions anales et vulvaires quotidiennement surtout avant les rapports sexuels. o Eviter les produits désodorisants dans les régions génitales (privilégier un produit à PH neutre). o En cas de sécheresse vaginale utiliser des lubrifiants hydrosolubles pour éviter les irritations.Chez l’homme : o Boire suffisamment. o Traiter les troubles de la prostate et les urétrites.Des complications : o Traiter les infections de la vessie avec des antibiotiques prévient la pyélonéphrites qui est beaucoup plus grave.Des récidives :Antibiothérapie prophylactique : o Si plus de 2 infections tous les 6 mois. o Prostatite chronique.Infections récurrente chez la femme : o Antibiothérapie quotidienne pendant quelques mois. o Après chaque rapport.D’ordre général : o Inciter à des mictions régulières 1 miction / 3 heures. o Lutter contre la constipation opiniâtre. o Eviter les volumineux tampons vaginaux (ils peuvent entraîner des macérations). o Eviter les produits agressifs pour les toilettes vaginales.Sensibilité aux antibiotiques :Sensibilité % Amoxicilline Amoxicilline+Acide Fluoroquinolon Cotrimoxazole C3G Aminoside clavulinique e systématique systématique Amikacine GentamycineStaph méti S Inactif 10% <10% <10% <10% 0-12%Staph méti R Inactif < Inactif Inactif <10% Inactif 10-50%E.coli 60% 70% 90% 70% > 90% 85-95%Protéus 20% 15% 0-15% 10% <10% 0-20%Enterococcus 90% 90% Inactif Inactif Inactif InactiffoecalisKlebsiella Inactif 10% 70-90% 90% 90%Entérobacter Inactif Inactif 80% 7 60-90% 60-80% 85%FanyPseudomonas Inactif Inactif 60% Inactif Inactif 90%
  8. 8. Cystite aiguë récidivante de la femme Calendrier Hygiène mictionnel – Apport hydrique Vêtements serrés Fuites masquées Facteurs comportementaux Dys-synergie vésico- Essuyage sphinctérienne (fonctionnelle) Sexualité ConstipationMolécules citées :Familles ou molécules non Principales molécules PosologiesClasséesAminosides Amikacine Inj : 15 à 20 mg/kg Gentamycine Inj : IM, IV: 3 à 6 mg/kg Nétromycine IM, IV: 4 à 8 mg/kgBéta-lactamines Amoxicilline PO : IM ou IV : 2 à 12 gBéta-lactamines Acide clavulinique PO : 2 à 4 /j 8 Fany

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