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Dyspnee 2012 [enregistrement automatique]
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  • 1. Faculté de médecine d’OranEXTERNAT 2012/2013 6ième année MODULE URGENCE DYSPNÉE AIGUEDr Elkebir DjamilaAnesthésie réanimation chirurgicale EHU Oran
  • 2. INTRODUCTION: La dyspnée est un motif fréquent de consultation La dyspnée n’est pas un symptôme anodin :ne jamais banaliser Interrogatoire et examen clinique sont essentiels Les examens paracliniques dépendent du contexte cliniqueLes causes sont multiples et variées : Respiratoires Cardiovasculaires Neurologiques Musculaires Métaboliques Devant toute dyspnée : rechercher les facteurs de gravité
  • 3. I. DEFINITION :La dyspnée est une perception anormale et désagréablede la respirationGêne respiratoire subjective dont se plaint le patientavec un impact psychologique d’intensité variableTerminologie utilisée : essoufflement, souffle coupé ,soifd’air ,blocage , oppression, difficulté ou mal à respirer.La dyspnée est anormale dès qu’elle survient au reposOu pour un niveau réduit d’activité physique.
  • 4. II. LES DETERMINANTS DE LA DYSPNEEMise en jeu des afférences nerveuses : Les mécanorécepteurs thoraciques sensibles à la pression Les chémorécepteurs centraux et périphériques sensibles au ph sanguin ou au contenu artériel en O2.Ces stimuli atteignent les centres respiratoires situés dans le tronccérébral qui assurent la commande de la mécanique ventilatoirevia les muscles respiratoires.La dyspnée dépend de trois facteurs principaux : La pression intrathoracique (mécanorécepteurs ) le contenu artériel en O2(chémorécepteurs ) Le pH (chémorécepteurs )
  • 5.  La pression intrathoracique: Les mécanorécepteurs détectent les déformations mécaniques et sont sensibles aux modifications de volume , de débit et de pression thoracique. Le contenu artériel enO2 est fonction : du taux d’hémoglobine de la saturation en O2 et du débit cardiaque– Chémorécepteurs aortiques sensibles à la baisse de l’Hb (anémie) et du débit cardiaque– Chémorécepteurs carotidiens sensibles à la PaCO2  Le Ph : Les chémorécepteurs du système nerveux central L’acidose entraine une acidification du LCR d’où hyperventilation pour réduire la capnie ( PaCO2)
  • 6. Mécanismes de la dyspnée1. Augmentation du travail respiratoire :Obstruction des voies aériennesDiminution de la compliance2. Diminution des capacités ventilatoires :Amputation des volumesTroubles de la cinétique thoracique (cyphoscoliose et épaississementspleuraux)3. Modification du rapport ventilation – perfusion4. Modification de la surface d’échange alvéolo-capillaire5.Hypoxie cellulaire (anémie, intoxication)6.Acidose métabolique
  • 7. III. ANALYSE SEMIOLOGIQUE DE LA DYSPNEELa respiration normale : une inspiration active et uneexpiration passive de durée plus longue avec un rapportI/E=1/2 .La fréquence respiratoire varie de 12 à 16 cycles parminute.DYSPNEE AIGUE:Phénomène récent d’apparition brutale et souventd’aggravation rapideLA DYSPNEE CHRONIQUE:Phénomène plus ancien généralement d’apparitionprogressive et d’aggravation lente.
  • 8. CARACTERISATION DE LA DYSPNEE En fonction de la fréquence respiratoire: Tachypnée : F supérieure à 25 cycles par minute Bradypnée : F inférieure à 15 cycles par minute En fonction de la Ventilation minute : Polypnée L’hypopnée En fonction du cycle respiratoire : Dyspnée inspiratoire Dyspnée expiratoire
  • 9. Dyspnée inspiratoire :Augmentation du temps inspiratoireMise en jeu des muscles inspiratoires accessoires avectirage inspiratoire (sus claviculaire sus sternal , intercostal,basithoracique)–Obstacle extrathoracique : pharyngé , laryngé–Obstacle trachéale Dyspnée expiratoire :Allongement du temps expiratoireTraduit un rétrécissement du calibre bronchiqueSifflements intrathoraciquesContraction des muscles abdominaux
  • 10. Troubles du rythme respiratoireLa dyspnée de KüsmaulSouvent liée à une acidose respiratoireComporte 4 temps : Une inspiration profondeUne pause respiratoire Une expiration profonde Puis une pauseLa dyspnée de Cheynes-Stokes Dyspnée anarchique Mouvements respiratoires de plus en plus amples Pause respiratoire prolongéeAffections neurologiques (atteintes bulbaires)Affections cardiaques graves
  • 11. CIRCONSTANCES DE SURVENUE DE LA DYSPNEEDyspnée d’effort ou de reposEn fonction de la position du patient :Aggravée par la position couchée : orthopnée dans l’ Insuf.CardiaqueAggravée par la position assise ou debout : platypnéemalformations artério veineuses intraparenchymateuses ou dans lecadre du syndrome hépatopulmonaireSelon l’horaire de la dyspnéeNocturne : dans l’asthme (fin de nuit) et dans l’insuffisancecardiaque du fait de l’orthopnéeRechercher des facteurs déclenchants :Allergènes, écart thérapeutique de l’IC , tabac ….
  • 12. SIGNES ASSOCIES A LA DYSPNEEEtape essentiel pour orienter le diagnosticAuscultation pulmonaire :Murmure vésiculaire normal ou augmentéSymétrique ou nonBruits surajoutés : sibilants , crépitants, ronchi)Examen cardio-vasculaire :Fréquence cardiaquePression artérielleSignes d’ICD : turgescence des jugulaires, hépatomégaliedouloureuse, œdèmes des membres inférieurs)Signes d’ICGSignes extra-respiratoires :Fièvre, signes cutanés articulaires digestifs neurologiques
  • 13. EXAMENS COMPLEMENTAIRES AU COURS D’UNE DYSPNEE AIGUE Trois examens complémentaires indispensables :  Radiographie thoracique de face  ECG  Gazométrie artérielle
  • 14. IV. ECHELLES DE DYSPNEE Moyens simples mais peu précis pour quantifier une dyspnée :- Nombre de marches ou d’étages : pour les dyspnée d’effort- Nombre d’oreillers nécessaires : dyspnée de décubitus Echelle de dyspnée de Borg : évalue l’intensité de la sensation de dyspnée Echelle visuelle analogique : Réglette graduée avec mention à chaque extrémité : Pas d’essoufflement ou essoufflement maximal Echelle du médical Research Council (MRC scale) : évalue les effets de la dyspnée sur les activités quotidiennesClasses fonctionnelles de la New York Heart Association (NYHA) :– Utilisée en cardiologie :– Évalue le retentissement fonctionnel de l’activité physique
  • 15. NYHAClasse I : Pas de limitation de lactivité physique. Activitéusuelle sans fatigue, dyspnée, palpitations ou douleursangineuses.Classe II : Aucun symptôme au repos, mais diminutionlégère de lactivité physique ; lactivité usuelle entraînesoit fatigue, dyspnée, douleurs angineuses oupalpitations.Classe III : Aucun symptôme au repos, mais gêne aumoindre effort.Classe IV : Gêne au moindre effort et au repos.
  • 16. V. ORIENTATION ETIOLOGIQUE Dyspnée aigue avec anomalies auscultatoiresDyspnée inspiratoire ou mixte :–Obstacle à la pénétration d’air–Origine laryngée ou trachéale haute–Bradypnée et dysphoniePathologie :–tumorale–allergique–Infectieuse–Inhalation d’un corps étranger
  • 17. Dyspnée aigue avec râles sibilants:Les sibilants témoigne d’une limitation du débit aérien : –Asthme –BPCO en décompensation aigue –ICG :des râles crépitants sont associésDyspnée aigue avec râles crépitants: –ICG –Pneumopathie infectieuse –Hémorragies intraalvéolaires : vascularitesDyspnée aigue avec asymétrie auscultatoire: –Épanchement pleural gazeux ou pneumothorax –Épanchement pleural liquidien ou pleurésie –Atélectasie aigue : inhalation d’un corps étranger
  • 18.  Dyspnée aigue sans anomalies auscultatoiresDyspnée aigue d’origine cardio-vasculaireEmbolie pulmonaire (contexte , pathologie)Trouble du rythme cardiaqueÉpanchement péricardique aigu : grave si tamponnadeDyspnée aigue d’origine métaboliqueAnémies aiguesAcidoses métaboliques aiguesDyspnée aigue d’origine neurologiqueAVCNeuropathie périphériqueMyasthénieDyspnée aigue psychogène : diagnostic d’élimination +++++
  • 19. Principales causes de la dyspnée aiguë Contexte clinique Caractères Circonstances Facteurs Symptôme de la dyspnée de survenue d’amélioration s associésAsthme Antécédents Début Exposition à Aérosol de ß2- Toux, atopiques, épisodes volontiers en l’allergène, sympathonimétiques, sifflements de dyspnée aiguë fin de nuit rire, exercice, suppression des séparés par des infections allergènes périodes respiratoires asymptomatiques notamment virales, émotionPneumopathie Terrain favorisant : Début brutal Tableaux alcoolisme, grand infectieux, âge , fièvre, tou immunodépression x, douleurs pleurales
  • 20. Contexte Caractères Circonstances Facteurs Symptômes clinique de la de survenue d’amélioration associés dyspnéeŒdème aigu Antécédents et Aggravation Effort, Position assise, Toux,du poumon facteurs de brutale décubitus Trinitrine expectoration risques d’une dorsal sublinguale mousseuse, cardiovasculaires dyspnée orthopnée : hypertension chronique artérielle, angor, survenant valvulopathie, plutôt la diabète, nuit tabagismePneumothorax Adulte jeune, Début brutal Toux, douleurspontané morphotype s pleurales longiligne, antécédent de pneumothoraxEmbolie Terrain Début brutal Inconstants, dpulmonaire favorable : ouleurs alitement, cancer, pleurales, tous post-partum, et suites post- hémoptysie, fi opératoires, èvre, angoisse insuffisance cardiaque, BPCO, thrombophlébite
  • 21. VI. CONDUITE A TENIRToute dyspnée est une extrême urgencediagnostique et thérapeutique.Elle senvisage de façon différente selon letableau clinique .
  • 22. Évaluer la sévérité de la dyspnée surl’aspect du patient tout en démarrantl’oxygénothérapie
  • 23. Apprécier la gravité sur :–Terrain sous-jacent :comorbidités–Cyanose des lèvres, ongles et muqueuses,–sueurs, signes de lutte, SpO2 < 90%,– Dyspnée + parole difficile = signe de gravité ++–Altération de la conscience ou agitation,…–Diminution de l’amplitude thoracique, respiration paradoxale , polypnée > 30 /mn, orthopnée,–Hypertension Tachycardie >120,–Bradycardie ,arrêt circulatoire,–État de choc : hypotension, marbrures.–Les signes d’insuffisance ventriculaire droite
  • 24. Trois situations peuvent se présenterGrande détresse respiratoire ou arrêt circulatoireAssistance respiratoire au masque et MCEDyspnée sévère mais sans arrêt circulatoireOxygéner au masque et ventilation mécanique.Simple gêne ventilatoireGDS à l’airOxygène par sonde nasale ou masque facialInterrogatoire, ATCDExamen clinique , diagnostic étiologique
  • 25. Quelques signes d’évaluationHypoxémie : Hypercapnie :PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 45 mmHgSaO2 < 90 % Troubles de la conscienceCyanose HTATachycardie Hypersalivation,HTA Encombrement bronchique,Angoisse Sueurs profuses,
  • 26. Diagnostic étiologique : à démarrer d’emblée Commencer par rechercher une étiologie indiquant un geste extrêmement urgent
  • 27. Un obstacle sur les voies aériennes :- un tirage, un cornage- un mouvement respiratoire paradoxal : creusement thoracique inspiratoire et expansion abdominale-diminution du murmure vésiculaire à l’auscultation- signes de retentissement : cyanose, sueurs … Oxygéner Ouvrir la bouche Retirer au doigt tout obstacle éventuel Intubation orotrachéale Trachéotomie Fibroscope ou bronchoscope Repousser l’obstacle plus bas pour permettre une ventilation sur un seul poumon.
  • 28. Rechercher un pneumothorax :Responsable d’une détresse , s’il est bilatéral, compressif ou chezun patient ayant des antécédents respiratoires. Dyspnée + Distension thoracique Tympanisme de l’hémithorax Diminution ou abolition murmure vésiculaire Evaluation rapide de l’état hémodynamique Hémodynamique satisfaisante Radio thorax Etat de choc Drainage thoracique : Diagnostic clinique KT 14 ou 16 G au 2ième espace Drainage thoracique intercostal ou exsufflation à Si amélioration clinique l’aiguille puis drainage Radio thorax + drainage thoracique par drain
  • 29. Évaluer l’état de conscience :Si dyspnée + coma ⇒ Oxygène + intubation etventilation mécaniqueLe coma peut être cause ou conséquence d’uneinsuffisance respiratoire aigue.Troubles ventilatoires par : l’encombrementbronchique, la chute de la langue et des troubles de ladéglutition.
  • 30. Place du Peptide Natriurétique de type B – BNP :Intérêt dans le diagnostic de linsuffisance cardiaquequelle soit systolique ou diastolique.La confirmation par échographie cardiaque restenécessaire.Le taux de BNP dans le sang permet de différentier unedyspnée dorigine cardiaque (OAP) des autres étiologies.- BNP > 400 pg/ml : dyspnée dorigine cardiaque- BNP < 100 pg/ml : dyspnée pas dorigine cardiaque- BNP entre 100 et 400 pg/ml : le taux nest pasdiscriminatoire
  • 31. Les indications de la ventilation mécaniquePauses ou arrêt respiratoire.Signes d’épuisement respiratoire.Collapsus cardio-circulatoire.Altération de l’état de conscience.Acidose sévère (pH < 7,20).Absence d’amélioration ou une aggravation cliniqueet/ou gazométrique sous traitement médical.
  • 32. Manoeuvres1. 2. 1. Cinq claques dans le dos avec le plat de la main ouverte 2. Si les signes de létouffement persistent : la manoeuvre de Heimlich.
  • 33. 1. Nourrisson à plat ventre sur l’ 2. avant bras, le visage dirigé vers le sol1. Effectuer entre les deux omoplates, 5 claques avec le plat de la main ouverte Avant de retourner lenfant, retirer le corps étranger avec les doigts sans lenfoncer dans la gorge de lenfant2. En cas déchec, retourner le nourrisson sur le dos, lallonger têtebasse sur lavant bras et la cuisse.Comprimer au milieu de la poitrine, avec deux doigts dans la partieinférieure du sternum, sans appuyer sur lextrémité inférieure dusternum
  • 34. QUELQUES RECOMMANDATIONS THERAPEUTIQUESL’Oxygénothérapie :Correction de lhypoxémie : priorité absoluePrécoceavant les résultats des GDS.Continue.Suffisante :permettre une PaO2 > 60 mmHg et une SaO2 > 90%.Contrôléeavec surveillance clinique (FR, cyanose, état deconscience),monitorage : ECG et SpO2GDS
  • 35. Le traitement étiologique doit débuter le plusrapidement possible +++Traitement symptomatique + traitement étiologiqueparallèlement.Le transport des patients dyspnéique se faittoujours sous oxygène.La ventilation artificielle:Le recours à la ventilation mécanique :–Doit se faire sur les signes cliniques–Sans attendre les résultats des GDS
  • 36. CONCLUSION Dyspnée aigüe : apprécier le risque vital Dyspnée inspiratoire : atteinte des voies aériennessupérieures, urgence Orthopnée : le cœur avant tout Dyspnée sifflante : l’asthme avant tout mais BPCO et cœurchez le sujet âgé Dyspnée isolée : psychogène quand on a éliminé les causesvasculaires pulmonaire (maladie thromboembolique, HTAP) Dyspnée aigüe ou exacerbation de dyspnée chronique ?Les sujets qui rencontrent un médecin ne connaissent pas le mot dyspnée !

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