Cour n=آ°03 fracture de la jambe  cour officiel- ppt
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  • pseudarthrose

Cour n=آ°03 fracture de la jambe  cour officiel- ppt Cour n=آ°03 fracture de la jambe cour officiel- ppt Presentation Transcript

  • LES FRACTURES DE LA JAMBE C.H.U ORAN Dr BELAID
  • TYPE DE DESCRIPTION C.A.T DEVANT UNE FRACTURE OUVERTE DE JAMBE1. Définition. Généralités:- Ce sont toutes les fractures qui siègent entre lesdeux lignes épiphyso-métaphysaires proximale etdistale.- Une fracture ouverte : c ’est toute fracture dont lefoyer osseux communique avec l ’extérieur- Ce sont les plus fréquentes des fr ouvertes
  • - Ce sont les plus graves car le risque infectieuxdomine l ’évolution de ces fractures ettardivement le risque c’est la pseudarthroseinfectée ou l ’ostéite.- C’est de la perfection du traitement initialassocié aux antibiotiques que dépend cetteévolution.- La Chirurgie a nettement amélioré lepronostic
  • II. Rappel Anatomique: Il faut insister sur certaines particularités propre aux deux os de La jambe1. La situation sous-cutanée de la face internedu tibia recouverte par une peau très malvascularisée ; cette face interne est exposéedirectement aux divers traumatismes2. La pauvreté de la vascularisation du tiersdistal du tibia, fait que les fr siégeant à ceniveau évoluent vers la pseudarthrose.
  • III. ETIO-MECANISME1 . Mécanisme indirect :Se rencontre au cours des chutes, le piedbloqué et le membre subit une rotationinterne provoquant des fractures spiroides;l ’ouverture cutanée se fait de dedans endehors c’est le fragment osseux acéré quiperfore le périoste, le muscle, l ’aponévroseet enfin la peau ; dans ce cas le risqueseptique est minime au début.
  • 2 . Mécanisme direct : C ’est l ’agentvulnérant qui crée les lésions le plus souvent ils ’agit de fractures à trait transversal oucomplexe ; avec 2 types de lésions cutanées:- plaie contuse : plaie par écrasement, sanscommunication entre l ’os et le milieu ext ; maisces plaies peuvent évoluer IIairement vers lanécrose cutanée : fr fermée fr ouverte- plaie pénétrante : qui fait communiquer lefoyer osseux avec l ’extérieur et le risqueseptique est très grand.
  • IV Anatomie - pathologique 1. La fracture :- fr stables : ce sont des fr qui ne se déplacentpas après réduction ( fr transversales en dentsde scie et les fractures obliques courtes.- fr instables : peuvent se déplacer (fr spiroidefr complexe, fr bifocale).On peut voir tous les déplacements ( décalagechevauchement, angulation et translation)
  • 2. Les lésions associées :•Sont représentées surtout par :les lésions cutanées qui sont de deux types.a- plaie contuse : à typed ’echymose, phlyctène, excoriation : ellesont en commun le risque de nécrosesecondaire avec risque septique due àl ’ouverture (par chute d’escarre).
  • b- plaie pénétrante:Il existe trois types de plaies selon laclassification de Cauchoix et Duparc-type I : plaie puntiforme ou linéaire quelquesoit la longueur et la profondeur (facile asuturer )- type II : plaie avec un décollement cutanéimportant ou plaie dont les berges sontcontuses , dévitalisées(suture sous tension)- type III : plaie avec perte de substancecutanée mettant l ’os à nu (impossible àsuturer) nécessité de greffe ou de lambeau.
  • Fractures ouvertes Stade 1 Stade 2 Stade 3Plaie simple sans Bords excisés Perte de substance décollement suture simple
  • Nécrose cutanéeUne nécrose cutanée aboutit à une exposition de l’os
  • Exposition des fragments fracturés après nécrosecutanée Infection secondaire
  • • lésions vasculo-nerveuses:V/ Conduite à tenir proprement dite:-Interrogatoire précis sur la nature du TRMdouleur, impotence fonctionnelle.-Dépister un éventuel état de chocfaire un examen minutieux :-S’efforcer de ne pas trop mobiliser lemembre fracturé.-Apprécier la déformation, dont les caractèressont plus nets si la fr est vue précocement;raccourcissement, angulation, rotation ext,élargissement transversal.
  • - Apprécier l’état cutané.- Rechercher une lésion vasculaire : poulspédieux et tibial post ; rechercher un hématomede la loge post (syndrome des loges).- Rechercher une lésion nerveuse : sensibilité,motricité des orteils.- Rechercher une lésion articulaire : genou ettibio-tarsienne.(tibio-talienne).- Rechercher des lésions associées : des autresmembres , rachis et a distance (crane, thorax,abdomen ).
  • Au terme de cet examen, mettre le membredans une attelle radio transparente et fairedes radio graphies de face et de profilprenant les articulations sus et sous jascentesqui permettront de voir- Le trait (transversal, oblique, complexe, àdouble étage ou avec troisième fragment).- Le déplacement (angulation, rotation,translation, décalage).- L’état de la trame osseuse.
  • IV traitement : C‘est un traitement urgent.- Juguler un éventuel état de choc.- Lutter contre l ’infection.-Assurer la consolidation osseuse dans les meilleursconditions.1- traitement général :a)-Sur les lieux du TRM: Éviter toute mobilisationintempestive afin de ne pas aggraver les lésions etmettre le mb sur une attelle; avec pansement sur laplaie.
  • b)-En milieu hospitalier :• Faire le diagnostic clinique et rechercherles lésions qui peuvent mettre le pronosticvital en jeu c.à.d rechercher un état de chocqu ’il faut prévenir ou traiter.• Administration d ’antibiotiques(dose suff)• Administration de S.A.T• Administration H.B.P.M• Mettre le patient au bloc opératoire.
  • 2- Traitement local :* parage de la plaie :-Exploration (cutanée, s/cutanée, aponévrotique,et musculaire).-Excision de toutes les zones vouées à la nécrose- Enlever tous les corps étrangers (externe etpetits fragment osseux.* réparation cutanée : (la suture) - Quand lasuture est possible sous tension faire desincisions de décharge postérieures (Picot)
  • - Quand la suture est impossible : mettre unpansement gras et attendre le bourgeonnementpuis greffe de peau libre mince.Ou lambeau cutané d ’emblée (fr o = fr f ).*réparation osseuse :• Réduction : s/amplificateur de B (si plaie type I à foyer ouvert (si plaie type II ouIII)• Contention : peut faire appel :- au plâtre cruro-pedieux : plâtre circulaire allantde la racine de la cuisse jusqu ’aux orteils qu ’il
  • Confectionner une fenêtre sur ce plâtrepour surveiller la plaie et faire pansements-à l ’extension continue : par broche transcalcanéenne, membre sur attelle de Bopp ouattelle de Rieuneau.Cette traction permet une réduction progressivedu foyer de fr et une surveillance de l ’étatcutané.- à l ’ostéosynthèse : réduction + contentionpar : plaque vissée, ECM, fixateur externe
  • 3- Indications : sont fonction - du type de la lésioncutanée. - du type de fracture.-du délai écoulé entre l ’heure du TRM et l ’heurede réception du blessé.-a/ avant la 6éme heure : fracture ouverte avec plaiede type I :-parage + fermeture cutanée + ATB+SAT+HBPM ce TRT transforme la fr ouverte enfr fermée.-si fr stable:plâtre cruro-pedieux- si fr instable: traction continue, ECM, ou PV.
  • •fracture ouverte avec plaie de type II :parage + suture sans tension (incision dedécharge au besoin).Tout dépendra de l ’évolution de la plaie•fracture ouverte avec plaie de type III:parage + pst gras + fixateur ext.Parage + lambeau + PV ou ECM.b / fracture reçue après la 6éme heure : Où lerisque septique est plus grand ; ces fr doivent
  • C- fractures de guerre : Avec délabrementosseux et cutané +++ ; doivent bénéficier soitd ’un parage + fixateur externe et parfoisrecours à l ’amputation en urgence.VI/ Evolution et complications :Correctement traitée une fr de jambe évoluevers la consolidation en moyenne en 3- 4mois, ce délai peut être plus long pour les frdu tiers inf, les fr bifocales ou comminutives.Mais un traitement correct ne permet pasd ’éviter les complications
  • •les complications secondaires :- phlébite : mobilisation précoce + HBPM- ouverture cutanée IIaire par chute d ’escarre-déplacement IIaire s/ plâtre (contrôles radio)-Syndrome des loges cplct grave (TRT urgent)les complications tardives : peuvent survenir en casde TRT incorrect ou même en dehors de toute erreurthérapeutique - retard de consolidation (avant 6mois).- pseudarthrose (après 6 mois). -Mobilité anormale du foyer après délai-solution de continuité persistante sur les radios
  • - Cals vicieux : en valgus, varus, flessum,récurvatum.- Troubles trophiques : nets à la sortie du plâtre•oedème résiduel•Peau sèche, écailleuse•amyotrophie tant quadricipitale que des logesmusculaires de la jambe•raideurs articulaires, du genou et de la tibio-talienne .
  • Consolidation vicieuse
  • Fractures transversales Déplacement • Angulation • Rotation • Translation • Chevauchement
  • Fracture en aile de papillon
  • Fractures spiroïdes par torsionTraits de fracture ± longs - Déplacement en rotation
  • Fractures spiroïdes par torsion Le déplacement est parfois importantDes fragments menacent la peau ou les éléments Vasc-nerv.
  • Fractures comminutives Chocs directs Lésions cutanées Lésions des parties molles : muscles vaisseaux nerfs
  • Fractures à double étage Il y a un fragment diaphysaire séparé
  • Fractures sans déplacement Confection d’une attelle plâtrée simple Confection d’un plâtre circulaire
  • Traitement orthopédique des fractures déplacées Traction au lit sur attelle, par étrier et broche calcanéenne Traitement d’attente (contre- indication temporaire à l’opération) Rarement traitement définitifTraction verticale (au zénith) pour Traction collée (utilisée chez le jeune enfant)fracture de la diaphyse du fémur
  • Contrôle de l’alignement obtenu par radioscopie F et PConfection d’un plâtre circulaire en flexionAblation de la traction
  • Le fixateur externeindispensable lors de dégâts des parties molles
  • Photo J. Chouteau
  • Le fixateur facilite le traitement des lésions cutanées
  • Fixateur avec combinaison de grosses broches dans le tibia et de fines broches dans la cheville ou le pied Photo J. Chouteau
  • Exemples de recouvrement par greffes de peau aprèsobtention d’un bourgeonnement par des pansements gras
  • Broiement de membre Risque de « crush injury »
  • Chirurgie plastique de recouvrementLambeau vascularisé (pédiculé ou libre)
  • Consolidation vicieuse Cal vicieux en varus du tiers distal du tibia
  • Consolidation vicieuseInégalité des membres
  • Consolidation vicieuse  Cal vicieux en rotation externe du segment distal
  • Consolidation vicieuse  Cal vicieux en varus d’une fracture de l’extrémité supérieure du tibia
  • Consolidation vicieuse Cal vicieux Translation Chevauchement Valgus
  • Consolidation vicieuse
  • Gouttière postérieure simpleTout plâtre circulaire doit être bien garni et fendu afin d’éviter une compression
  • Pseudarthrose hypertrophique