Urgencias oncológicas

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  • Es importante establecer un dx de malignidad Puede ser un signo de mal pronostico Lo habitual es atribuir al cáncer cualquier problema nuevo que aparezca
  • Las emergencias relacionadas con lesiones que ocupan espacio (Estructurales y obstructivas) más importantes son: Sindrome de vena cava superior: Causado por la compresión a nivel del mediastino de los vasos centrales – incluyendo la vena cava superior, impidiendo su retorno y causando el sindrome de vena cava superior. Taponamiento cardíaco: Por compromiso pericárdico secundario a neoplasia. Obstrucción Intestinal Obstrucción Urinaria Obstrucción Biliar por malignidad Compresión de la medula espinal Hipertensión endocraneana Meningitis neoplásica Convulsiones Leucocitostasis intracerebral Hemoptisis Obstrucción aérea
  • Complicacion frecuente en los pacientes con antecedentes de cualkier tipo de tumor pelvico: ca de colon, ca ginecologico, etc No siempre se debe a la enfermedad maligna, sino k puede ser secundaria a cx previa, adherencias o hernias, sobre todo cuando el tumor no estaba en un estadio avanzado al momento del dx
  • Unifocal: por ejem un ca de colon que produce una obstruccion localizada, o puede ser Multifocal: como en el ca de ovario, gastrointestinal y de mama k dan una carcinomatosis y esta a su vez se asocia con obstrucciones del intestino delgado y grueso pero en distintas partes de este no solo en una
  • Descompresion: con sonda nasogastrica, para retirar calkier tipo de gas o secreciones gastricas para impedir k la obstruccion progrese La cirugia esta indicada en caso de indicios de peritonitis o isquemia; permite eliminar la obstruccion, determina la extension de la obstruccion y establece el dx si es por un ca o por otro causa En enfermos con carcinomatosis se deben de tratar solo con medidas paliativas: antiemeticos, anrcoticos o blokeo del n. celiaco, por no es necesario someter al paciente a medidas tan traumáticas de las cuales puede no obtener tanto beneficio como se espera y empeorar su pronostico
  •  mas especifica pero $$$
  • 1.-las claves del tratamiento son: 2.- para administrar sangre o hemoderivado. 3.-. utilizando laserterapia, taponamiento con catéter, suero salino helado o intubación bronquial selectiva. 4.-Si no es candidato a la cirugía y tiene un tumor maligno
  • Para que un paciente presente síntomas agudos, la reducción de la luz debe superar el 80% de su área transversal.
  • 2.- pueden mostrar una tumoración mediastinica superior o una ampliación y desviación o compresión de la tráquea.
  • 1.-la traqueotomía o intubación siempre debe estar disponible. 2.- para reducir el edema, y ganar tiempo para la exploración. 3.- si la situación es critica y la obstrucción no es subglotica 4.-dada la mayor probabilidad de complicaciones de esta ultima. 5.- la dosis total dependerá de los objetivos finales del tratamiento y de la situación clínica. 6.- son muy satisfactorios los resultados (90%)
  • La concentracion serica de Na esta dada en parte por la vasopresina (hormona antidiuretica ADH), esta se produce en el hipotalamos y es almacenada en la hipofisis en el lobulo posterior
  • El mantenimiento organico de los limites de la osmolalidad del Na k es son 286-292 es dado por el ekilibrio entre la serecion de la hormona antidiuretica y la sed
  • Las excesivas cantidades de hormona antiduuretica se pueden deber a dos causas: a una secrecion hipofisiaria de ADH o a la secrecion de una proteina inmunologicamente similar a la ADH por un tumor En ambos casos se produce el sindrome de secrecion inadecuada de hormona antidiuretica
  • Este sindrome se asocia en 2 terceras partes a cancer, sobre todo a carcinoma pulmonar de celulas pekeñas…
  • El sindrome de lisis tumoral agrupa varios trastornos metabolicos que complican el tratamiento de neoplasias voluminosas lo tipico es observarlo en pacientes q iniciantto con quimio Los tumores q mas se asocian a este sindrome son…….. Los tumores solidos son raros
  • La lisis de celulas tumorales liberan hacia la circulacion grandes cantidades de uratos fosfatos y potasio el volumen de estos productos supera la excrecion del riñon con la consecuentes hipercalcemiaa …….
  • Los px pueden referir….. Las mediciones de los parametros bioquimicos revelan untrastorno metabolico con…………
  • Urgencias oncológicas

    1. 1. UrgenciasOncológicas INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA EDUARDO VEGA ESTRADA
    2. 2. 2
    3. 3. Introducción Emergencias de cualquier tipo Potencialmente Mortales En cualquier momento  Primeramanifestación  Casos avanzados
    4. 4. Estructurales y Obstructivas Sindrome de vena cava superior Taponamiento cardíaco Obstrucción Intestinal Obstrucción Urinaria Obstrucción Biliar por malignidad Compresión de la medula espinal Hipertensión endocraneana Meningitis neoplásica Convulsiones Leucocitostasis intracerebral Hemoptisis Obstrucción aérea
    5. 5. Emergencias metabólicas Hipercalcemia S. secreción inapropiada de ADH Acidosis láctica Hipoglicemia Insuficiencia adrenal
    6. 6. Relacionadas con el tratamiento Sindrome de lisis tumoral Reacciones a infusiones de anticuerpos Sindrome hemolítico urémico Neutropenia febril Infiltrados pulmonares Tiflitis Cistitis hemorrágica
    7. 7. Dolor en elPaciente OncológicoUrgencias Oncológicas
    8. 8. Dolor en el Paciente Oncológico 85% de los pacientes cursan con dolor Causas:  80% por crecimiento tumoral  80% de las veces coexisten 2 o más causas
    9. 9. Clasificación Dolor Somático (Más frecuente)  Activación de nocioceptores superficiales o profundos  Localizado, constante, punzante u opresivo Dolor Visceral  Activación de nocioceptores viscerales  Mal localizado, constante y sordo  Referido, acompañado de náusea y vómito
    10. 10. Clasificación Dolor Neuropático  Lesión directa sobre SN.  Severo, urente, paroxístico  Déficits sensitivos y motores Dolos Simpático  Asociado a los tres tipos  Severo, constante, quemante  Alteraciones Vasomotoras
    11. 11. Origen Efecto Tumoral Directo  Metástasis Óseas  Infiltración del Tejido Nervioso  Dolor Muscular  Dolor Visceral Abdominal
    12. 12. Origen Asociadas al Tratamiento Antineoplásico  Postquirúrgicos  Postradiación  Postquimioterapia
    13. 13. Tratamiento Analgésico Principios Básicos  Utilizar regularmente y no a demanda  Vía Oral de elección  No combinar escalones  No usar más de un fármaco
    14. 14. Escalonamiento Terapéutico
    15. 15. Caso Clínico  Una mujer de 63 años sin historia médica previa de importancia se presenta a consulta externa con edema facial. El examen físico confirma el reporte del paciente mostrando distensión de las venas yugulares. Unos rayos X de tórax mustran un ensanchamiento mediastinal superior – al compararlo con rayos X previos. Posteriormente, una Tomografía Computarizada contrastada del tórax muestra una linfadenopatía en mediastino superior.
    16. 16. Síndrome de VenaCava SuperiorUrgencias Oncológicas
    17. 17. Síndrome de Vena Cava Superior Obstrucción por masas adyacentes  Infiltrativa  Compresiva  Trombótica No siempre es una verdadera urgencia
    18. 18. … Zona más frecuente  Mediastino Superior Causa Más Frecuente  Cáncer Broncogénico  Células Pequeñas (75%)  Tuberculosis, Masas Benignas (15%)
    19. 19. Síndrome de Vena Cava Superior Causas (90% Neoplásicas) Carcinoma del Pulmón 70% Linfoma 15% Tumores de Células Germinales Carcinoma de Mama Metastásico Timoma No malignas Tumores benignos Aneurismas de aorta Bocio Trombosis Mediastinitis fibrosante
    20. 20. Síntomas:21
    21. 21.
    22. 22. Presentación Clínica de Síndrome de Vena Cava Superior
    23. 23. … Datos de gravedad  Cefalea  Náusea y Vómito  Edema Cerebral  Letargo
    24. 24. … Urgencias Secundarias a SVCS  Insuficiencia Cardicaca  Taponamiento Cardiaco  Neumotórax a Tensión
    25. 25. DX
    26. 26. Diagnóstico Etiológico Recomendaciones  Citologíade esputo  Toracocentésis  Cepillado bronquial y biopsia  Broncoscopia
    27. 27. Algoritmo de Atención
    28. 28. Edema subcutáneo de la obstrucción de la vena cavaColaterales venosos del sindrome de vena cava superior Casi total oclusión de la vena cava superior por adenopatía mediastinal
    29. 29. Tratamiento Medidas de Soporte  Postural  Elevar cabecera de la cama  Oxigenoterapia  Diuréticosde asa (furosemida 20mg c/6-8hrs)  Metilprednisolona (40mg c/8hrs)  Ciclos cortos que solo se mantienen si respuesta comprobada o edema cerebral  Analgesia
    30. 30. Tratamiento Elección  Radioterapia (Total 30-50gy)  4 Gy/día durante 3 días  Alivio sintomático en 15 días (85%)
    31. 31. Tratamiento Quirúrgico  Stents intracava  Reservados para casos rebeldes a tratamiento  Supervivencia  6 meses
    32. 32. Antes de Stent Después de Stent
    33. 33. Síndrome de Vena Cava SuperiorAsociado a Cateter  Trombosis asociada a cateter  Terapia  Remover el catheter + anticoagulación vs  Terapia trombolítica + anticoagulación (sin retirar el catheter)  Prevención  Warfarina 1 mg / D / vía oral – en pacientes con cateter
    34. 34. Caso Clínico Un varón de 72 años con cáncer de próstata se presenta a la sala de urgencias con dolor abdominal. Al interrogatorio, el paciente reporta dificultad para deambular durante la última semana, pero no tiene disfunción de la vejiga o del intestino. El examen físico muestra un dolor focal en la vértebra torácica (T6) a la percusión. La fuerza motora es 4/5 en miembros inferiores (bilateral) y reflejos patelares normales bilaterals. Mientras se establece el plan de manejo definitivo el paciente es tratado con dexametasona intravenosa por la preocupación de que se trata de una compresión epidura. Cuál de las siguientes modalidades de imagen de la columna es recomendada para evaluar esta complicación? A. Rayos X simples B. Gammagrafía ósea C. Mielografía D. Resonancia magnética contrastada (Gadolinio) E. Tomografía computada con contraste
    35. 35. CompresiónMedularUrgencias Oncológicas
    36. 36. Definición “Lesion compresiva que afecta tanto médula espinal como raíces y plexos nerviosos“  (Plazaola, et al, 2004)
    37. 37. Compresión de la médula espinalOcurre en el 5-10% de los cánceres metastásicosEs la presentación inicial de cáncer en 10% de los pacientesConsecuencias devastadoras si no se hace tratamiento a tiempo
    38. 38. Compresión de la médula espinal Mecanismos Tumor en Cuerpo Vertebral comprimiendo el aspecto anterior del saco dural Metástasis al espacio epidural Tumor paraespinal invadiendo a través del foramen intervertebral
    39. 39. Compresión de la médula espinal Pulmón Mama Próstata 10% Linfoma 20% Medula dorsal Medula lumbar Mieloma Medula cervical 70% Sarcoma Riñón Melanoma
    40. 40. Síntomas48
    41. 41. Pérdida de las todas lasmodalidades sensoriales hasta el nivel de la lesión Fuerza y reflejos osteotendíneos disminuidos hasta el nivel de la lesión Vejiga dilatada – retención urinaria, Esfínter anal disfuncional - constipación extremidades flácidas
    42. 42. T4 T10 T12
    43. 43. miotomos C3,4 y 5 - Diafragma C5 – También se encarga del hombro y de doblar el codo C6 – Dobla la muñeca hacia atrás C7 – Extiende el codo C8 – Dobla los dedos T1 – Separa los dedos T1 –T12 suministra los músculos de la pared torácia y de la pared abdominal L2 – Dobla la cadera. L3 – Extiende la rodilla. L4 – Eleva el pie. L5 – Mueve los artejos. S1 – Baja el pie. S3, S4, S5 se encarga de la vejiga, intestino, órganos sexuales, ano y músculos pélvicos
    44. 44. Diagnóstico Clínico e Imagenológico  Dolor de espalda  Mayor en la noche, mejora en bipedestación  Debilidad de extremidades inferiores  Parestesis y/o pérdida de la sensibilidad  Descontrol de esfínteres  Impotencia
    45. 45. Cuadros Especiales Metástasis Cervical Alta  Dolor cervical y suboccipital  Tetraplejía Metástasis Torácica  Sintomatología típica bliateral Metástasis Lumbar  Lesión del Cono Medular  Dolor Agudo, simétrico, bilateral y temprano  Lesión de Cauda Equina  Dolor Sordo, asimétrico, unilateral y tardío
    46. 46. Diagnóstico
    47. 47. Diagnóstico
    48. 48. Tratamiento
    49. 49. Tratamiento •Los mejores resultados se obtienen en px cuya afección neurológica es mínima*
    50. 50. Recomendaciones Sospechar en todo paciente oncológico con dolor lumbar Es siempre una urgencia Diagnóstico estandar es TC Primera medida terapéutica  Esteroides Tratamiento de elección  Radioterapia
    51. 51. Derrame PericárdicoUrgencias Oncológicas
    52. 52. Derrame Pericárdico
    53. 53. Presentación Clínica Disnea  Derrame pleural Tos  Taquicardia  Ingurgitación yugular Dolor retroesternal y/o  Hepatomegalia epigástrico  Edema periférico  Disminuye al inclinarse hacia delante  Cianosis  Pulso paradojico Acrocianosis  Corazón “distante” Ortopnea Debilidad Disfonía Datos de Insuficiencia Cardiaca
    54. 54. Taponamiento Cardíaco
    55. 55. Tratamiento Pericardiocentésis de urgencia  Indicaciones  Cianosis  Disnea  Choque  PVC > 13mmHg Oxígeno
    56. 56. Obstrucciónintestinal
    57. 57. BRONCOGENICO, MAMABRONCOGENICO, MAMAY MELANOMAY MELANOMA Ca de Colon Ca. Ginecológico
    58. 58.  Puede ser de tipo…
    59. 59. DIAGNOSTICO
    60. 60. TRATAMIENTO QX. Indicación: QX. Indicación: peritonitis o isquemia peritonitis o isquemia Elimina obstrucción Elimina obstrucción Determina… Determina… Dx Dx
    61. 61. Obstrucción urinaria
    62. 62. Obstrucción biliar
    63. 63. Hipertensionintracraneal
    64. 64. Curso de la hipertension
    65. 65. La mayoríasongliomas
    66. 66. Síntomas
    67. 67. Signos:
    68. 68. La herniación causa:
    69. 69. Diagnostico:
    70. 70. TratamientoSupervivencia: 4-6 meses con radiación craneal total o10 meses con qx y radiación
    71. 71. MENINGITISNEOPLASICA
    72. 72. Meningitis Neoplásica Tumores primarios del SNC Tumores metastásicos  Melanoma  Carcinoma de mama  Carcinoma broncogénico  Linfoma  Leucemia aguda
    73. 73. Meningitis Neoplásica
    74. 74. Meningitis Neoplásica Se establece por CITOLOGÍA del Líquido Cefaloraquídeo Si es NEGATIVA: Repetir 3 veces antes de descartarla RM puede mostrar realce nodular meníngeo o hidrocefalia
    75. 75. Meningitis Neoplásica Pronóstico  Sobrevida mediana 10-12 semanas Terapia  Quimioterapia intratecal  Metotrexate  Citarabina  Tiotepa
    76. 76. Síndrome de Baal
    77. 77. Leucocitostasis Cerebral (S. de Ball) Leucemias Agudas (> 100.000 blastos / uL Estupor / Confusión Mareo Dificultades visuales Ataxia Coma Muerte súbita Terapia: Radioterapia – 600 cGy WBR
    78. 78. Hemoptisis
    79. 79.  La H. masiva = expulsión de al menos 600cm3 de sangre en 24 horas. Causa + frecuente es la infección y carcinoma bronquial. Erosión por el tumor de un vaso o del tejido neovascular friable.
    80. 80. Diagnostico Confirmar que la sangre proviene del aparato respiratorio. Hemograma completo, estudios de coagulación, estudio del esputo y Rx simple de tórax. Broncoscopia mediante endoscopio con ventilación.
    81. 81. Tratamiento
    82. 82. Obstrucciónrespiratoria
    83. 83. Diagnostico
    84. 84. Tratamiento
    85. 85. URGENCIASMETABOLICAS
    86. 86. Emergencias metabólicas Hipercalcemia SIADH Acidosis láctica Hipoglicemia Insuficiencia adrenal
    87. 87. HIPERCALCEMIA
    88. 88. Calcio Sérico Corregido =Calcio (medido) + 0.8 (4 - Albúmina sérica) Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia
    89. 89. ACIDOSISLACTICA
    90. 90. Hipoglucemias
    91. 91. SIADH
    92. 92. DIAGNOSTICO Síntomas:  Inespecíficos  Debilidad  Anorexia  Nauseas  Cefaleas  Calambres musculares  Letargia  Confusión
    93. 93.  Signos:  Alteración del estado mental  Reflejos patológicos  Parálisis seudobulbar  Coma  Convulsiones  Muerte (<115 mEq/L)
    94. 94. TRATAMIENTO
    95. 95. RELACIONADASCON ELTRATAMIENTO
    96. 96. Relacionadas con el tratamiento Sindrome de lisis tumoral Reacciones a infusiones de anticuerpos Sindrome hemolítico urémico Neutropenia febril Infiltrados pulmonares Tiflitis Cistitis hemorrágica
    97. 97. LISIS TUMORAL
    98. 98.  Típico: pacientes que inician tto con quimioterapia Tumores Tumores con mas con mas asociación asociación raros
    99. 99. Sindrome de Lisis Tumoral  Hiperuricemia  Hiperkalemia  Hiperfosfatemia  Hipocalcemia  Acidosis láctica
    100. 100. CAUSAS
    101. 101. Sindrome de Lisis Tumoral
    102. 102. Sindrome de Lisis Tumoral Destrucción CELULAR  Libera FOSFATO que causa HIPOCALCEMIA  Irritabilidad neuromuscular / tetania  Deposición de FOSFATO CÁLCICO en el riñón causa FALLA RENAL  Libera POTASIO  Hiperkalemia empeora por la FALLA RENAL  Arritmias cardíacas / Muerte súbita
    103. 103. Diagnostico Debilidad, irritabilidad y calambres musculares. Tetania o confusión ,convulsiones ,graves arritmias Trastorno metabólico: hiperuricemia, hipercalcemia, hiperfosfatemia y aumento de creatinina
    104. 104. Caso Clínico Mujer de 32 años con Linfoma no Hodgkin consulta a urgencias por fiebre de 39 grados Celsius desde hace 2 horas. La paciente recibió quimioterapia 10 días atrás. El examen físico no muestra anormalidades, excepto por fiebre. Los laboratorios básicos muestran un recuento de leucocitos de 1000 / uL, con un recuento de granulocitos de 380 / uL.
    105. 105. Neutropenia Febril
    106. 106.  Principal causa de ingreso urgente como complicación del tratamiento antineoplásico. Puede estar relacionada con otras enfermedades no neoplásicas:  aplasia medular, el síndrome de Felty (hiperesplenismo, artritis reumatoides, leucopenia), neutropenia autoinmune y otras.
    107. 107.  Leucemias agudas Pacientes en quimioterapia citotóxica:  Es la causa más común de neutropenia febril. Mielosupresores  La inmensa mayoría durante la segunda semana luego de la administración. Aplasia medular en trasplante de medula ósea.
    108. 108. Factores de Riesgo Duración de la neutropenia Presencia de foco definido de infección Estado general del paciente (incluendo su estado nutricional) Diseminación neoplásica. Enfermedades intercurrentes En general se considera que la mortalidad promedio es del 15%.
    109. 109. Etiología 85% de las infecciones de deben a  Grampositivos  S. aureus  S. epidermidis  Gramnegativos  E. coli  K. pneumoniae  P. aeruginosa  Hongos  Candida  Apergilus
    110. 110. Algoritmo para el manejo de la neutropenia febril Examen físico: Lesiones cutáneas, mucosas, catéteres venosos, área perirectalEvaluación Recuento de granulocitos: < 500 / uL, inicial duración anticipada de la neutropenia Cultivos sanguíneos, rayos X de tórax, estudios apropiados según la historia (esputo, orina, biopsia cutánea) Terapia Tratar con antibiótico(s) efectivo(s) contra inicial aerobios gram positivos y gram negativos Algoritmo para el manejo de neutropenia febril 1/2
    111. 111. Tratar con antibiótico(s) efectivo(s) contra aerobios gram positivos y gram negativos Sitio obvio No sitio obvio de infección de infección Terapia disponible Afebril Febril(no se estrecha el espectro sin necesidad). Continúe cubrimiento para Gram Continuar Agregarpositivos y Gram negativos regimen antimicótico Continuar con la terapia antibiótica hasta que se resuelva la neutropenia - Granulocitos > 500 / uL Algoritmo para el manejo de neutropenia febril 2/2
    112. 112. Tratamiento Tres líneas terapéuticas  Soporte  Tratamiento de Neutropenia  Tratamiento Antimicrobiano
    113. 113. Tratamiento Antimicrobiano Empírico  Amikacina (15mg/kg/dia IV)  Piperacilina (500mg c/6hrs IV)  Ceftazidima (2g c/8hrs IV)  Recomendación Actual  48hrs hospitalaro y 10 días ambulatorio Infecciones Fúngicas  Sin respuesta a antimicrobianos tras 10 días  Anfotericina B Liposomal (1-1.5mg/kg/día)
    114. 114. INFILTRADOSPULMONARES
    115. 115. Infiltrados pulmonares  Malignidad  Diseminación linfangítica  Infiltrados intersticiales  Leucostasis pulmonar  Tratamiento  Bleomicina / Busulfán / Metotrexate  Pneumonitis Intersticial / Fibrosis  Radiación  > 4000 cGy  Infección (Pneumonía)  Agentes COMUNES y RAROS  Ceftazidime + Eritromicina + TMP-Sulfametoxazol

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