Resumen de accidente rabico

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Resumen de accidente rabico

  1. 1. ACCIDENTE RABICOLa rabia es una de las enfermedades virales transmitidas de los animales al hombre más conocida y temidadesde tiempos inmemoriales. Ha sido fuente de inspiración de la ciencia, la literatura, el arte y las historia demuchas civilizaciones. Nuestro premio nóbel ha descrito un accidente rábico en una de sus novelas: " UNPERRO CENIZO CON UN LUCERO EN LA FRENTE IRRUMPIÓ EN LOS VERICUETOS DEL MERCADO ELPRIMER DOMINGO DE DICIEMBRE, REVOLCÓ MESAS DE FRITANGA, DESBARATÓ TENDERETES DEVIDRIOS Y TOLDOS DE LOTERÍA, Y DE PASO MORDIÓ A CUATRO PERSONAS QUE SE LEATRAVESARON EN EL CAMINO. TRES ESCLAVOS NEGROS. LA OTRA FUE SIERVA MARÍA DE TODOSLOS SANTOS..."1.La enfermedad se conoce desde el año 500 a.c., se utiliza tratamiento con vacunas desde 1880 y a pesar de losgrandes esfuerzos gubernamentales por controlarla a través de la vacunación masiva de animales transmisoresy el manejo de accidentes rábicos, en la última década del siglo XX aún se observa en humanos como unaenfermedad reemergente en los países desarrollados y endémica en muchos países subdesarrollados2-4.EPIDEMIOLOGÍALa rabia se considera un problema de Salud Pública Mundial. Se estima que entre 40.000 y 100.000 humanosmueren anualmente en el mundo por el virus rábico5. En 1990 de 165 países encuestados, 72 informaron casosde rabia humana y animal5. En América Latina, Asia y África la rabia canina es enzoótica y la mayor frecuencia decasos se presenta en perros de zonas urbanas donde se facilita la propagación del virus por la existencia de altapoblación de caninos callejeros y bajas coberturas de vacunación6-8. En Estados Unidos, Europa y Canadá,gracias a las altas coberturas de la vacuna canina, en la última década del siglo XX la rabia aparece como unaenfermedad reemergente transmitida por animales salvajes como murciélagos hematófagos y zorros, por elacercamiento de los humanos a la vida salvaje con fines económicos o recreativos 9,10.En Colombia hay circulación viral en todas las regiones del país5. El mayor número de casos de rabia animal seregistran en perros, seguidos de los bovinos. Entre enero de 1989 y marzo de 1996 se han notificado más de3.000 casos de rabia canina, siendo los departamentos de Cundinamarca, Boyacá y Arauca los que más hanpresentado casos. Para el primer semestre de 1997 el 50 % de los casos de rabia canina los aportaba eldepartamento de Córdoba, seguido del Atlántico 11-13. En este país, desde la implementación del programa decontrol de rabia en 1970 se ha conseguido disminuir el número de los casos en humanos. Entre 1981 y 1995 laincidencia acumulada descendió de 0.9 por cada millón de habitantes a 0.22, lo que representa una disminucióndel número de casos en un 75.5%. Sin embargo, desde 1994 se han confirmado más de 16 casos de rabiahumana procedentes de los departamentos del Chocó, Bolívar, Arauca, Guajira, Sucre y Magdalena. En lamayoría de estos casos no se ordenó el suero antirrábico combinado con la vacuna, a pesar de estar indicadodado el tipo de accidente12-16 .DEFINICIÓNLa rabia es una zoonosis fatal y transmisible, producida por el virus rábico, que afecta a los seres de sangrecaliente y en el hombre se manifiesta con una encefalitis aguda. Se clasifica según su caracterizaciónepidemiológica en dos formas: Urbana, transmitida fundamentalmente por perros, gatos, y otras mascotas como hámster y micos 17,18. Rural o silvestre (selvática) propagada por animales silvestres, entre ellos los murciélagos hematófagos zorros y lobos especialmente19.La enfermedad es producida por el virus rábico, que pertenece a la familia Rhabdovirus20, del cual las 2 cepasmas conocidas son el virus calle o silvestre y el virus fijo que es producido en el laboratorio, tiene mayor virulenciay se utiliza para preparar vacunas. Es una partícula de RNA con su cápside y una envoltura glicoprotéica que leconfiere sus características antigénicas. Se transmite principalmente por perros y gatos domésticos no vacunadosen los países en vía de desarrollo 21-26. El hombre habitualmente se infecta por vía transcutánea a través de lainoculación del virus contenido en la saliva por una mordedura, aunque también se ha descrito en vías digestivas,respiratorias y el transplante de órganos, principalmente de córnea 19,27,28.FISIOPATOGENIACuando el virus se encuentra en la dermis sufre una primera replicación en el músculo estriado adyacente a laherida, luego se traslada al SNC por un proceso de septineuritis y una vez en la médula espinal asciende hacia elcerebro donde produce edema, congestión y se distribuye en la sustancia gris principalmente en sistema límbico29-32. Luego de invadir todo el cerebro comienza una etapa de traslación centrifuga a través de los axones ycélulas de Schwan de todos los nervios del cuerpo33. En este momento se generaliza la invasión viral y es
  2. 2. posible aislar el virus en saliva, córnea, piel , folículo piloso y miocardio. Se declara la enfermedad y el pacientemuere en pocos días 34-37.MANIFESTACIONES CLÍNICASLa enfermedad tiene un período de incubación que varía entre 9 días y 19 años, aunque en la mayoría es de 10días a 3 meses, que corresponde al tiempo de septineuritis viral. Los síntomas tempranos con frecuencia soninespecíficos, siendo confundidos fácilmente con variedad de enfermedades como infecciones del tractorespiratorio o abdominales. El curso clínico comprende un período prodrómico que dura entre dos y siete días,caracterizado por sensación de hormigueo que puede acompañarse de dolor local en el sitio de la inoculación,irritabilidad, sensación de angustia, insomnio, depresión, cefalalgia, anorexia, malestar general, alteracionessensitivas indefinidas y fiebre durante 2 a 10 días. En aproximadamente el 50% de pacientes el dolor oparestesias referidos en el sitio de la exposición constituyen el primer síntoma de rabia 35,38,39.Luego comienza la fase neurológica aguda que suele durar de dos a seis días, en la que aparecen signos decompromiso del sistema nervioso central como convulsiones, fasciculaciones, signos meníngeos, alucinaciones,hidrofobia (por miedo al espasmo de los músculos de la deglución al intentar ingerir alimentos), espasmosfaríngeos, laríngeos y diafragmáticos en una respuesta exagerada de los reflejos del tracto respiratorio, hipertoníageneralizada desorientación, confusión, estupor; pasando en forma alterna de periodos de gran excitación a unaaparente tranquilidad o a una profunda depresión, hasta que se produce el estado de coma que suele durar enpromedio dos semanas, con sucesivas complicaciones pulmonares y cardiovasculares que conducen a la muerteen 8 a 10 días38,39.El período neurológico usualmente se manifiesta en las formas rabiosa o paralítica. La rabia se presenta consignos neurológicos que incluyen hiperactividad, desorientación, alucinaciones o comportamientos bizarros. Sonfrecuentes los signos de inestabilidad autonómica como hipertermia, taquicardia, hipertensión ohipersalivación38,40 . Los episodios de hiperactividad pueden ocurrir en forma espontánea o ser precipitados poruna variedad de estímulos táctiles, auditivos o visuales. La rabia paralítica predomina en aproximadamente el20% de los pacientes; en estos casos. los pacientes inicialmente conservan el estado de conciencia, conpequeños episodios de confusión o agitación, para luego pasar a los estados de estupor y coma35,38,41COMPLICACIONESLas complicaciones neurológicas reportadas incluyen el aumento de la presión intracraneana, que puede ocurrirdurante la fase neurológica o el coma; compromiso hipotalámico con producción de secreción inadecuada dehormona antidiurética o diabetes insípida; disfunción autónoma con hipertensión, hipotensión, arritmicas cardíacaso hipotermia6. Las convulsiones son comunes y pueden ser generalizadas o focales, asociadas de arritmiascardiacas, paro cardiaco o disfunción respiratoria. Las complicaciones respiratorias ocurren en todos los casos.En las fases tempranas del período neurológico agudo se puede encontrar hiperventilación y alcalosis respiratoria,e hipoventilación y depresión respiratoria durante la fase tardía. La disminución de la distensibilidad pulmonar y lahipoxia progresiva (la cual no se corrige con el aumento de la concentración inspirada de oxígeno) se desarrollanen forma tardía38,42. Son comunes las arritmias cardíacos supraventriculares, bradicardia severa o paroscardiacas en asociación con hipoxia. La hipotensión puede desarrollarse como resultado de falla cardiacacongestiva, depleción hídrica, disfunción autónoma o vascular intrínseca. También se han reportado casos de fallarenal aguda, trombosis de la vena cava superior, neumonía bacteriana o infección del tracto urinario yhemorragias gastrointestinales38,41,43.DIAGNÓSTICOLos test de laboratorio y evaluaciones diagnósticas poseen un limitado valor durante el curso de la enfermedad.La radiografía de toráx es normal en las etapas iniciales, y en las tardías pueden mostrar infiltrados localizados odifusos secundarios a aspiración, superinfección, falla cardiaca congestiva, neumomediastino o síndrome deestrés respiratorio del adulto38. El recuento de leucocitos puede variar entre 8.000 a 13.000 cell/mm3, con un 6-8% de monocitos antípicos; el recuento de plaquetas es normal, y los valores de homoglobina y hematocritodisminuyen durante el curso clínico. Las anormalidades en el LCR (líquido cefalorraquídeo) pueden confirmar eldiagnóstico de una encefalitis. Durante la primera semana de la enfermedad se ha encontrado incrementos en elrecuento de leucocitos en el 60% de las personas, a expensas de monocitos. Los niveles de proteínas y glucosacon frecuencia son normales. El electrocardiograma pueden mostrar lentificación generalizada, marcada actividadsupresora o interrupciones paroxísticas de potenciales en espiga38,43.En toda la historia se han reportado 5 casos conformados de supervivencia a la encefalitis rábica en diferentescircunstancias tratadas con terapia intensiva en fase aguda44. La enfermedad se diagnóstica pre-morten por ladeterminación de anticuerpos neutralizantes IgG por ELISA en sangre o LCR, determinación de antígenos viralesen córnea, saliva o biopsia de piel del cuello por la técnica de anticuerpos fluorescentes, constituyendo el test másconfiable en las primeras fases de la enfermedad, con una positividad del 50%45. Requiere de 6 a 8 mm de
  3. 3. tejidos obtenidos mediante biopsia por punción que contenga el mayor número de folículos pilosos por encima dela línea de implantación del cuero cabelludo a nivel del cuello. También se ha aislado pre-morten de saliva, tejidocerebral, LCR, sedimento urinario y secreciones traqueales, pero su confiabilidad es baja48. El aislamiento port-morten se obtiene de tejido nervioso del sistema nervioso central (especialmente hipocampo, asta de Amón, ycerebelo), piel del sitio de lesiones o mordeduras, vísceras incluyendo tejido pericárdico, glándulas adrenales,páncreas, hígado, vejiga u otros órganos. Este examen muestra típicamente inflamación perivascular de lamateria gris, degeneración axonal y las características inclusiones citoplasmáticas (cuerpos de Negri) presentesen el 70-80% de los casos estudiados por anatomía patológica49. Estas se encuentran con mayor frecuencia enel hipocampo, asta de Amón y células de purkinje del cerebelo, y en menor porcentaje en las áreas motoras de lacorteza cerebral.DIAGNÓSTICO DIFERENCIALSe hace diagnóstico diferencial con las siguientes enfermedades: histeria. psicosis, poliomielitis, encefalitis porherpes simple, encefalitis post-vacunal, tétanos, síndrome de Guillen Barré, mielitis transversa, malaria cerebral yepilepsia, entre otras. Existen condiciones médicas poco comunes que pueden simular la enfermedad, entre otrastenemos: las masas intracraneales, los accidentes cerebrovasculares o los envenenamientos con compuestosatropínicos. La única forma de sospechar la enfermedad y hacer el diagnóstico es el antecedente del accidenterábico38.Para evitar las fatales consecuencias producidas por la encefalitis rábica es importante que se haga un manejoadecuado de todo accidente rábico, analizando la especie del animal agresor, si fue provocado o no, si el animalestá vacunado, las condiciones epidemiológicas de la zona y la gravedad de las heridas51,52.MANEJO DEL ACCIDENTE RÁBICOLa rabia no es una infección invariablemente mortal. La exposición a un animal rabioso no necesariamenteproduce inoculación o transmisión y no siempre que hay transmisión se produce una infección. A pesar de loanterior, esta enfermedad cuando se presenta en humanos generalmente es fatal y conduce rápidamente a lamuerte; por esto, es necesario que toda consulta por presunta exposición a la rabia sea considerada como unaemergencia14.Es importante diferenciar entre accidente rábico y exposición al virus rábico. Se considera accidente rábico todocontacto de un individuo con una animal (perro, gato, murciélago, roedores, primates, etc) u otro humano quepadezca o pueda trasmitir la rabia, a través de mordedura, arañazo o contacto de mucosas con la saliva omaterial de autopsias o necropsias. Todo accidente rábico es de notificación inmediata y obligatoria14,43,48.El manejo depende de la evaluación del paciente, de la clasificación del accidente y del tipo de exposición al virusrábico.MANEJO1. EVALUACIÓN DEL ACCIDENTE:a. Identificar la especie del animal: En nuestro medio los animales trasmisores de la rabia más importantes sonel perro y el gato. Las mordeduras por roedores (ratas) y primates (micos) son potencialmente transmisores de larabia y deben ser evaluados de acuerdo al comportamiento epidemiológico de la rabia en el área donde sucedióel accidente. Las mordeduras de zorros y murciélagos hematófagos se consideran exposiciones graves14,53.b. Circunstancias en que ocurrió el accidente: los ataques no provocados (imprevistos y sin justificación de laconducta anormal) por animales que normalmente son inofensivos o que huyen del hombre, o las mordedurasocurridas a horas inusitadas son las más sospechosas14,53. Localización y tipo de accidente: La localización(cabeza, cara, cuello, dedos, muslos, mucosas, etc) y tipo de accidente (mordedura, lamedura, contacto consaliva o materia de autopsias) determinan la mayor o menor probabilidad de que el virus rábico penetre y sereplique en la persona expuesta.Ante la presencia de síntomas de rabia en el animal mordedor debe procederse a la confirmación del caso porlaboratorio y se puede asumir que la persona está contagiada.La ausencia de síntomas en el animal mordedor debe ser evaluado con las posibilidades de observación delanimal por mínimo 10 días. En caso de no aparecer síntomas en el animal en este tiempo, la persona agredida nose considera en riesgo de contagio y si por el contrario aparecen síntomas en este período, se considerará a lapersona contagiada14,54.Aunque la vacunación vigente del animal mordedor disminuye el riesgo de transmisión de la enfermedad, existe laposibilidad de que el animal a pesar de estar vacunado, enferme de rabia y por lo tanto la trasmita53.
  4. 4. 2. CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE:Accidente rábico grave. Herida o conjunto de heridas, cualquiera sea su número, extensión o profundidad,localizadas en cabeza, cara, cuello y miembros superiores (principalmente en los dedos de las manos);mordeduras múltiples ; y lameduras de mucosas.Accidente rábico leve. Mordedura única en áreas de los brazos, el tronco o los miembros interiores; lamedurasen la piel lesionada; arañazos. Una lamedura en la piel sana no es un accidente rábico.3. CLASIFICACIÓN DE LA EXPOSICIÓNNo todo accidente rábico implica exposición al virus rábico. la decisión de iniciar tratamiento para prevenir la rabiase toma con base en si hubo o no exposición al virus de la rabia y si ésta fue grave o leve14.a. Exposición grave.Accidente rábico grave o leve producido por un animal con rabia confirmada en el laboratorio. Accidente rábico grave o leve causado por un animal salvaje. Accidente rábico grave causado por un animal callejero o desconocido.b. Exposición leve. Accidente rábico Leve causado por un animal callejero o desconocido.4. TRATAMIENTOa. Cuidados de la herida: Toda herida producida por accidente rábico debe ser en forma exhaustiva con abundante agua y jabón o detergentes corrientes, dejando enjabonada la zona afectada durante 5 minutos, repitiendo este procedimiento tres veces y tratando de eliminar la saliva del animal mordedor. El virus es muy lábil frente a estos productos y a la luz ultravioleta55, 56, 57. No debe utilizarse alcohol o cualquier sustancia que lo contenga porque este fija el virus. En lo posible NO SUTURAR LA HERIDA POR MORDEDURA, si es imprescindible, utilizar el menor número de puntos. Los CORTICOIDES ESTÁN CONTRAINDICADOS en este tipo de heridas. Aplicar bajo criterio médico profilaxis antietánica y medidas preventivas contra otras infecciones58,59.b. Medidas específicas:Es obligatorio informar a toda persona que ha recibido tratamiento sobre la importancia de no interrumpir eltratamiento, recordarle las reacciones secundarias a la vacunación y a la aplicación del suero antirrábico y laasistencia oportuna e inmediata por reacciones secundarias a la vacuna y la enfermedad del suero (que sepresenta en un 25-30% de los casos) 58, 60. Además, es importante que el paciente tenga un certificado devacunación y de aplicación del suero antirrábico y conozca la conducta que debe tomar ante una nuevaexposición.1. En exposición Leve: En exposiciones rábicas leves producidas por perro o gato sano se debe observar alanimal por diez días e iniciar vacunación al humano; si el animal continúa sano se recomienda suspender lavacunación, también se suspende vacunación si el laboratorio descarta el diagnóstico en el animal14. Si el animales desconocido o escapó, se utiliza la vacunación completa si la exposición rábica se comprueba y hay presenciade rabia animal comprobada en la zona.2. En exposición grave: Utilizamos la terapia combinada. lo más pronto posible (preferiblemente antes de las 72horas ) con suero antirrábico heterólogo (equino) u homólogo (humano) y vacuna antirrábica humana.Actualmente está disponible en el mundo inmunoglobulina antirrábica (suero antirrábico) heteróloga y homóloga61 SUERO ANTIRRÁBICO HETERÓLOGO, 40 MG/Kg en una sola dosis IM (intramuscular), previa prueba de sensibilidad negativa. Este suero debe estar disponible en todas las instituciones prestadoras de servicios del país. En Colombia se cuenta con suero antirrábico heterólogo de origen equino producido por el Instituto Nacional de Salud que se presenta en frascos de 10 ml que contienen 120 U.1 por ml62.
  5. 5. INMUNOGLOBULINA ANTIRRÁBICA HUMANA, 20 Km/Kg en una sola dosis vía IM. Viene en frascos de 2 y 10 cc con 150 UI/cc., debe conservarse y almacenarse entre 2 y 8 grados centígrados. VACUNA ANTIRRÁBICA HUMANA.Existen dos tipos de vacuna antirrábica humana:Las vacunas CRL (preparadas en cerebros de ratones lactantes), económicas, producidas y suministradas por elMinisterio de Salud de Colombia en forma gratuita. Es una suspensión de cerebro de ratones entre 0 - 3 días denacidos, inoculados con virus rábico fijo, inactivado con rayos UV. Es producida por el Instituto Nacional de Saluden presentación de ampollas plásticas de 1 cc cada dosis. Se conserva y almacena en nevera entre 2 a 8 gradoscentígrados63,64. Se aplica vía subcutánea, de preferencia en la región periumbilidad. En caso de embarazo o delesiones cutáneas abdominales, se aplica vía subcutánea en la región deltoidea, interescapular o lateral de losmuslos. Los niños de cualquier edad y peso recibirán las mismas dosis y esquemas propuestas para los adultos.El embarazo o la prematurez en niños no son contraindicaciones para la aplicación de la vacuna cuando serequiera63,65-68.Las vacunas de células Diploides son obtenidas a partir del cultivo en células infectadas con el virus rábico fijo,inactivado posteriormente con betapropio-lactona. Se conserva en nevera entre 2 y 8 grados centígrados. Sepresenta liofilizada para ser reconstituida con 1 cc.del solvente. No está disponible en las instituciones de saludpública de Colombia por su alto costo69,70,71.3. En mordeduras por roedores: La OMS y la OPS no recomiendan la administración de tratamiento antirrábico(vacunas o suero) en este tipo de accidente. No se ha demostrado que los roedores en América Latina trasmitanel virus de la rabia al hombre. Se aconseja hacer profilaxis antibacteriana y antitetánica si está indicando72-74.APLICACIÓN DEL SUERO ANTIRRÁBICO (40 MG/Kg IM)PRIMERO: REALICE PRUEBA DE SENSIBILIDADSe recomienda a todo paciente realizarse dos pruebas de sensilidad cutánea: prueba de puntura y prueba desensibilidad cutánea. Se recomienda por seguridad realizar primero la prueba de puntura y si esta es negativacontinuar con la intradérmica15,16.  PRUEBA DE PUNTURA: Seleccione un sitio en la cara anterior del antebrazo derecho, desinfecte con alcohol y seque bien con agua estéril. coloque cuidadosamente una gota de suero antirrábico puro en la piel del antebrazo, pinche una sola vez a través de la gota con una aguja No.22 sin que sangre, espere 20 minutos, seque bien y lea la prueba. En caso de reacción o molestia severa en la puntura, limpie inmediatamente el suero con agua, gasa seca y luego con alcohol. Si la prueba es positiva proceda a desensibilizar al paciente. Si es negativa realice la prueba intradérmica.  PRUEBA INTRADÉRMICA: Se realiza diluyendo el suero hiperinmune 1:100 con solución salina. En una jeringa de insulina envase 0,1 ml de suero y complete 1 ml con solución salina. Deseche la mezcla hasta dejar sólo 0,1 ml. Desinfecte con alcohol, seque con gasa estéril e inocule 0.1 cc en la cara anterior del antebrazo derecho vía ID (intradérmico), de tal manera que se forme una roncha de cinco milímetros de diámetro, blanca en "cáscara de naranja". Cinco centímetros por debajo de esta prueba aplique 0,1 cm de solución salina como control. Lea la reacción a los 20 minutos e interprete los resultados. Si la reacción es dudosa espere 15 minutos más, y si pasado este tiempo continúa siendo dudosa actúe como si fuera positivaSEGUNDO: INTERPRETE LA PRUEBA. PUNTURA ERITEMA RONCHA RESULTADO No hay No hay NEGATIVA < 20 mm No hay NEGATIVA > 20 mm No hay POSITIVA > 20 mm Si hay POSITIVA INTRADÉRMICA ERITEMA RONCHA RESULTADO No hay Con o sin roncha NEGATIVA Eritema < 20 mm No hay NEGATIVA Eritema > 20 mm Con o sin roncha POSITIVA
  6. 6. Eritema > 20 mm Roncha doble POSITIVA Eritema > 20 mm Roncha triple POSITIVATERCERO: APLIQUE EL SUERO PACIENTES NO SENSIBILIZADOS (PRUEBA NEGATIVA). Aplicar 100 mg de clorhidrato de hidroxicina o un antihistamínico de acción similar (Difenhidramina) vía IM (en niños 1 mg/Kg de peso IM) y espere 10 minutos. Aplique el suero: 40 mg/Kg IM en una sola dosis (2/3 IM y 1/3 intralesional). PACIENTES SENSIBILIZADOS (PRUEBA POSITIVA). Aplicar 100 mg de clorhidrato de hidroxicina IM (en niños 1 mg/Kg) y esperar 10 minutos. Desensibilice al paciente vía subcutánea, aplicando dosis sucesivas y crecientes de diluciones suero preparadas en idéntica forma que para la prueba intradérmica, con intervalos de 15 minutos.Utilice el siguiente esquema: 1. Dilución 1:100 0.1 ml, 0.2 ml, 0.5 ml. 2. Dilución 1:10 0.1 ml, 0.2 ml, 0.5 ml. 3. Suero sin diluir 0.1 ml, 0.2 ml, 0.5 ml. 4. Aplique la cantidad de suero que falta para completar la dosis final calculada.Solo se aplica suero antirrábico una vez en la vida.La aplicación del suero antirrábico debe hacerse con hospitalización del paciente lo más pronto posible ycontrolada por un médico, preferiblemente en las primeras 72 horas de ocurrida la exposición. Se aplica tanto enniños como en adultos 40 UI por kg de peso, dosis única IM, en un sitio y con jeringa y aguja diferente alempleado para aplicar la vacuna14.No debe aplicarse suero antirrábico a un paciente que haya recibido anteriormente, en algún momento de su vida,esquema de vacunación antirrábica pre o post exposición14.Antes de aplicar el suero debe contarse con el equipo necesario para manejar una reacción de hipersensibilidad.Al momento de aplicar el suero es importante conocer la historia del paciente, ya que sus antecedentes permitendeterminar con cierto grado de certeza la probabilidad de padecer un cuadro de hipersensibilidad. Si tieneantecedentes alérgicos con reacciones a medicamentos, alimentos, polvos o pólenes o si ha sido desensibilizadoanteriormente, el médico tendrá particular cuidado ya que las posibilidades de despertar una reacción adversa sonmayores5,5MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LA APLICACIÓN DEL SUERO ANTIRRÁBICO:a. Reacciones locales (eritema, prurito): Aplicar 100 mg de clorhidrato de hidroxicina IM.b. Reacciones severas (shock anafiláctico): 1. Colocar al paciente en decúbito supino.1. Aplicar 0.5 ml de adrenalina acuosa cada 20 o 60 minutos, según sea necesario. vía IM o SC en la regióndeltoidea (en niños: 0.01 ml/Kg).2. Colocar un torniquete encima del sitio de la prueba.3. Aplique 0.1 a 0.2 ml de adrenalina vía SC en el sitio de la prueba.4. Controlar la presión arterial.5. Dextrosa al 5% en solución salina si es necesario.6. Metilxantina 240 IV lenta (en un lapso no menor de 10 minutos) si se presenta broncoespasmo14,75.c. Reacciones tardías. Entre 25 a 30% de las personas que reciben sueros antirrábicos heterólogos puedenpresentar entre los días 7 y 15 reacciones adversas a la aplicación del suero, consistentes en febrícula, malestargeneral, artralgias, ronchas pruriginosas y pápulas eritematosas. Este cuadro es pasajero y sede con:1. Acetaminofen 1 gr. tres veces al día.2. Clorhidrato de difenhidramina 50 mg cuatro veces al día.3. Reposo75.Cuando esté disponible es ideal usar preparaciones homólogas (inmunoglobulina antirrábica de origen humano)que no despiertan reacciones de hipersensibilidad.
  7. 7. ESQUEMA DE VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA.El esquema de administración de la vacuna tanto en las exposiciones graves como leves depende del estadoinmunológico previo al accidente. Ver tabla No 1.Tabla 1Esquema de vacunación antirrábica para humanos PRE-EXPOSICIÓN EN PERSONAS DE POST- EXPOSICIÓN RIESGO POR SU REVALUACIÓN (Personas expuestas al virus OFICIO (Veterinarios, ANTE UN NUEVO ACCIDENTE rábico) cuidadores de zoológicos, etc) Esquema 3 x 1: Esquema 5 x 2: Depende del tiempo entre la última Aplicar tres dosis de Aplicar 5 dosis de vacuna CRL: dosis del tratamiento pre y post- vacuna CRL: Una una dosis diaria vía subcutánea exposición y el nuevo accidente. cada tercer día vía y refuerzo a los 30 y 90 días 1- Menor de tres meses: aplicar una subcutánea, con un después de la 5º dosis. Si el dosis de vacuna. esfuerzo a los 30 paciente ha interrumpido el 2- Tres meses a un año: días. esquema, se debe reanudar - Exposición leve: Aplicar una dosis de inmediatamente hasta vacuna. completarlo. - Exposición grave: Aplicar tres dosis Cuando se puede observar al de vacuna, una cada tercer día. animal, suspender la 3- Mayor de un año: vacunación si al 5º día no - Exposición leve: Aplicar tres dosis, muestra signos de rabia, pero la una cada tercer día. observación del animal continúa - Exposición grave: Repetir esquema hasta el día 10. completo post - exposición (7 dosis: 5 x 2). Un paciente que ha recibido tratamiento pre o post exposición, ANTE UN NUEVO ACCIDENTE NO DEBE RECIBIR INMUNOGLOBULINA ANTIRRÁBICA.Las personas con un riesgo elevado y repetido de infección en virtud de su oficio (estudiantes o profesionales deveterinaria y zootecnia, empleados de zoológicos o cri aderos de perros, promotores de saneamiento ambiental oatención al medio ambiente que laboren en el área de zoonosis o personas que trabajen o realiceninvestigaciones en laboratorios de rabia), recibirán 3 dosis de vacuna antirrábica humana CRL (producida encerebro de ratón lactante), una cada tercer día, por vía subcutánea, más un refuerzo a los 30 días de la últimadosis. Se debe revacunar cada dos años, si persiste el riesgo, según resultados previos de títulos de anticuerposcirculantes10,19,76.Si la vacuna es obtenida a partir de cultivos celulares de células diploides humanas (CDH ó HDCV) se aplica unaserie básica de tres dosis: una inicial, una a los 7 días y la tercera a los 28 días de la primera dosis. Si persiste elriesgo se aplica un refuerzo al año de la primera dosis.• Si el paciente nunca ha sido inmunizado se aplica el esquema cinco por dos: una ampolla subcutáneaperiumbilical diaria por cinco días, un esfuerzo al mes y otro a los noventa días. Las mujeres embarazadaspueden recibir la vacuna en la región deltoidea o interescapular a cualquier edad de gestación77.• Si una persona presenta un nuevo accidente, el manejo dependerá del tiempo transcurrido entre el nuevoaccidente y la última dosis de la vacuna. Si es menor de tres meses se aplica una sola dosis, si es de tres mesesa un año y la exposición es leve se aplica una dosis, pero si es grave deben aplicarse tres dosis, una cada tercerdía; si el accidente ocurre después de un año y se considera exposición leve, se aplican tres dosis, una cadatercer día; pero si el accidente es grave, se aplica el esquema cinco por dos. El Ministerio de Salud recomiendano repetir la administración del suero antirrábico77,78.REACCIONES ADVERSAS A LA VACUNACIÓN:Las vacunas pueden producir reacciones post-vacunales que pueden ser leves y locales o producir una encefalitispost-vacunal severa. Por esto es muy importante hacer una evaluación exhaustiva de cada caso para no exponeral paciente a riesgos innecesarios. en algunos sitios se está evaluando una vacuna hecha por ingeniería genética.
  8. 8. Reacciones locales (en el sitio de la aplicación): Prurito, inflamación y ocasionalmente adenopatías. NO SUSPENDER EL TRATAMIENTO. Reacciones neuroparalíticas (cefalea, náuseas, alteraciones de la visión, manifestaciones de lesión espinal ): SUSPENDER EL TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE79-82.El control de la enfermedad en Colombia sólo se logrará con amplias coberturas de vacunación canina yaplicando el tratamiento en forma adecuada a los expuestos83.Ante un accidente rábico lo primero que se debe hacer es calmarse y calmar a la comunidad. Los animalesagresores deben ser observados durante 10 días y si presentan signos de rabia deben sacrificarse y enviar enhielo la cabeza al Instituto Nacional de salud para el estudio anatomo-patológico correspondiente.MANEJO DE CASO PROBABLESe define caso probable a toda persona con fiebre, agitación e inestabilidad que evoluciona presentando mayorcompromiso del sistema nervioso central como convulsiones, signos menígeos y alucinaciones, acompañando dehidrofobia por espasmo de músculos de la deglución al intentar tragar (puede estar claro o no el antecedente deexposición rábica). Todo paciente en estas circunstancias deberá recibir manejo hospitalario en el nivelcorrespondiente, con aislamiento estricto15.En estos casos se ordena inmunofluorescencia indirecta para rabia, prueba biológica y aislamiento viral, tomandocomo muestra fragmentos de no más de un centímetro de espesor del tejido nervioso del bulbo cerebeloso,cerebro, corteza y asta de Amón, obtenidos en la necropsia, recolectados en frascos individuales con tapahermética en recipientes individuales, marcado con el nombre del tejido correspondiente, sin ningún tipo de aditivoo formol. Deben mantenerse refrigerados después de su toma, hasta el envió y recepción por el laboratorio dereferencia.Se toma un segundo juego de muestras para estudio histopatológico, de los mismos sitios y de cualquier otro quepresente anomalías macros-cópicas. Cada muestra se almacena en recipiente individual y se rotula con el nombredel tejido correspondiente, se le agrega formol o alcohol. No debe tomarse muestra de personas con más de 24horas de fallecidas, ya que por su descomposición no pueden ser procesadas15,16.MANEJO DEL ANIMALEl animal mordedor debe ser identificado y capturado para someterlo a observación durante 10 días, contados apartir del momento de la mordedura, siendo responsable de esta observación el promotor de saneamentoambiental o el promotor de salud del área de influencia donde ocurrió el accidente. Si el animal es capturado ytrasladado a un centro de zoonosis para su observación, los funcionarios de esta institución serán losresponsables de la observación e información sobre el comportamiento del animal al organismo de saludcorrespondiente.Si el animal al ser capturado no presenta ningún signo de rabia, pero durante los 10 días de observaciónaparecen los signos de rabia tales como inapetencia o voracidad, cambios de comportamiento, agresividad, peloerizado, trastornos en la marcha, babeo, enronquecimiento del ladrido y atoramiento, se debe informar deinmediato al organismo de salud que haya atendido a las personas mordidas, para proceder de acuerdo con laspresentes normas. El animal debe observarse hasta su fallecimiento y remitir inmediatamente su cerebro alInstituto Nacional de Salud (INS) para el respectivo análisis y diagnóstico16,54,84,85.Para el envío una vez muerto al animal se precede a separar la cabeza del cuerpo teniendo en cuenta las debidasprecauciones( guantes de caucho plástico) para evitar contaminación del operario durante el procedimiento deseparación, empaque, y envío de cabeza. La cabeza se enviará depositada en una bolsa plástica impermeable,introducida en un recipiente de tamaño adecuado que contenga hielo. No debe tomarse muestras de animalescon más de 24 horas de fallecidos, ya que las muestras en descomposición no pueden ser procesadas16. El INSreporta el resultado de inmunofluorescencia al Centro de zoonosis y al organismo de salud correspondiente yposteriormente la prueba biológica confirmatoria.Los animales mordidos por un animal rabioso, deberán ser recogidos y sacrificados inmediatamente. En caso deque se trate de una animal valioso y vacunado, se debe revacunar y aislar durante 90 días54 .El método más eficiente de prevención de la rabia es la vacunación de los animales potenciales transmisores(perros y demás mascotas suceptibles). Los perros deben ser vacunados desde los tres meses de edad y luegodeberán ser revacunados al cumplir un año de edad, revacunando cada año. En caso de epizootias es preferiblehacer vacunación masiva, sin tener en cuenta la fecha de la última dosis, hasta lograr en el menor tiempo posiblela inmunización de por lo menos el 80% de la población del área afectada.

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