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Prise en charge du polytraumatisé année 2009
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Prise en charge du polytraumatisé année 2009

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  • HRP , TC contusion pulmonaire entrainent une fibrinolyse aigue
  • HRP , TC contusion pulmonaire entrainent une fibrinolyse aigue
  • Transcript

    • 1. Prise en charge du polytraumatisé Dr GHADDAB ANIS Anesthésie Réanimation CHU Farhat Hached Sousse
    • 2.  
    • 3. <ul><li>Transport non médicalisé d’une patiente heurtée </li></ul><ul><li>par un véhicule </li></ul>
    • 4. &nbsp;
    • 5. <ul><li>Monitorage cardiovasculaire </li></ul><ul><li>Scope : FC , SPO2 , PANI </li></ul><ul><li>2 VVP de bon calibre + Sérum salé isotonique 0,9% </li></ul><ul><li>Couverture isotherme </li></ul>
    • 6. &nbsp;
    • 7. Maintenir rectitude de l’axe tête cou tronc membres Collier cervical rigide + matelas à dépression
    • 8. &nbsp;
    • 9. <ul><li>OY : à l’appel RV : confuse RM : adaptée </li></ul><ul><li>Pupilles intermédiaires réactives </li></ul><ul><li>Tous les réflexes du tronc cérébral présents </li></ul><ul><li>TA : 9/7 FC = 100 batt./min </li></ul><ul><li>FR = 25 cycles /min + Tirage intercostal SPO2 : 90% à l’air ambiant </li></ul><ul><li>Diminution des murmures vésiculaires à droite </li></ul><ul><li>Douleur + défense abdominale </li></ul><ul><li>Bassin , rachis : RAS </li></ul>
    • 10. Polytraumatisé <ul><li>Patient atteint de au moins 2 lésions dont au moins 1 </li></ul><ul><li>lésion menace le pronostic vital </li></ul>
    • 11. <ul><li>Quelles détresses vitales présente cette patiente ? </li></ul><ul><li>Quelles pourraient être les causes ? </li></ul><ul><li>Conduite à tenir immédiate ? </li></ul>
    • 12. Causes d’une Insuffisance Circulatoire Aigue
    • 13. <ul><li>1) EDC hémorragique : Hypovolémie absolue (vraie) ++ </li></ul>
    • 14. Fracture Volume de sang (ml) Côte 125 Vertèbre, radius/cubitus 250 Humérus 500 Tibia 1000 Fémur 2000 Bassin 1000 à 5000
    • 15. Phase 1 : Sympatho- excitatrice PAS Hypovolémie Activation du SNA sympathique (NA) et du système Rénine-Angiotensine 30 % Vasoconstriction périphérique -&gt;↑ PAD
    • 16. <ul><li>Premiers signes d’une hypovolémie : </li></ul><ul><li>Tachycardie </li></ul><ul><li>Pincement de la PA différentielle ( PAS –APD) </li></ul>
    • 17. &nbsp;
    • 18. PAS Hypovolémie Phase 2 : Sympatho inhibitrice 30% Vasodilatation périphérique-&gt;↓ PAD
    • 19. <ul><li>Hypotension artérielle : PAS &lt; 90 mmHg </li></ul><ul><li>ou chute de la PAS de &gt; 50 mmHg par rapport à la PAS de base </li></ul><ul><li>Pouls artériels périphériques filants voire absents </li></ul><ul><li>Bradycardie : si réduction du volume intravasculaire &gt; 50 % </li></ul>
    • 20. <ul><li>2) Hypovolémie relative par vasoplégie : </li></ul><ul><li>Traumatisme crânien , Traumatisme médullaire &gt; T6 </li></ul><ul><li>Hypothermie profonde </li></ul><ul><li>3) ↓Retour veineux par ↑des pressions intra thoraciques </li></ul><ul><li>Pneumothorax compressif et/ou Hémothorax compressif </li></ul><ul><li>Hemopéricarde , Tamponnade </li></ul><ul><li>4) EDC cardiogénique par contusion du myocarde </li></ul><ul><li>5) Brûlure étendue : Hypovolémie vraie et relative </li></ul>
    • 21. Causes d’une Insuffisance Respiratoire Aigue
    • 22. <ul><li>1) Traumatisme thoracique : </li></ul><ul><li>Volet costal , Contusion pulmonaire </li></ul><ul><li>Pneumothorax et /ou Hémothorax </li></ul><ul><li>Fractures costales multiples (douleur et encombrement) </li></ul><ul><li>2) Traumatisme médullaire &gt; C4 : </li></ul><ul><li>Paralysie diaphragmatique par atteinte du nerf phrénique </li></ul>
    • 23. <ul><li>Traumatisme maxillo-facial : </li></ul><ul><li>Obstruction des VAE par du sang </li></ul><ul><li>TC grave : </li></ul><ul><li>Inhalation bronchique </li></ul>
    • 24. <ul><li>Remplissage vasculaire par SS 0,9% </li></ul><ul><li>Objectif PAS : 80 -90 mmHg PAM = 50 mmHg </li></ul><ul><li>Apport O2 par masque haute concentration 10 l/min </li></ul><ul><li>Réchauffement </li></ul><ul><li>Analgésie : Morphine , Paracétamol </li></ul>
    • 25. <ul><li>Objectifs de PAM Chez le polytraumatisé </li></ul><ul><li>1) Traumatisme pénétrant et/ou avec une hémorragie </li></ul><ul><li>active chez un sujet jeune sans tare : </li></ul><ul><li>PAM = 50 – 60 mmHg ( PAS = 90 ) : Hypotension permissive </li></ul><ul><li>2) Réserves cardio-circulatoires limitées , TC ou Médullaire : </li></ul><ul><li>PAM &gt; 90 mmHg (PAS = 120) </li></ul>
    • 26. <ul><li>Groupe sanguin ABO et Rhésus </li></ul><ul><li>Recherche d’Agglutinines Irrégulières + réserve de culots globulaires </li></ul><ul><li>NFS : Hémoglobine et Hématocrite </li></ul><ul><li>Bilan d’hémostase : TP , TCA , Fibrinémie </li></ul><ul><li>GDSA </li></ul><ul><li>CPK </li></ul><ul><li>Troponine Ic </li></ul>BILAN BIOLOGIQUE
    • 27. Bilan lésionnel Radiologique initial
    • 28. <ul><li>1) Radiographie du Thorax : </li></ul><ul><li>Pneumothorax et/ou Hémothorax -&gt; Drainage thoracique </li></ul><ul><li>2) Echographie Abdominale : </li></ul><ul><li>Hemopéritoine -&gt; Laparotomie </li></ul><ul><li>3) Radiographie du Bassin : </li></ul><ul><li>Si Fracture -&gt; Contre indication du sondage vésical </li></ul>
    • 29. Bilan lésionnel Radiologique secondaire
    • 30. <ul><li>1) Radiographies du Rachis Cervical </li></ul><ul><li>Incidence : face et profil </li></ul><ul><li>Cliché C1-C2 bouche ouvert </li></ul><ul><li>2) TDM de Tout le Corps +++ </li></ul>
    • 31. &nbsp;
    • 32. <ul><li>ECG +++ </li></ul>
    • 33. Conduite à tenir ?
    • 34. Drainage thoracique ± Autotransfusion
    • 35. &nbsp;
    • 36. <ul><li>Après drainage thoracique qui a ramené 500 ml sang </li></ul><ul><li>Examen clinique : </li></ul><ul><li>OY : spontanée RV : orientée RM adaptée </li></ul><ul><li>FRp : 16 /min SpO2 sous 8 l/min O2 : 97% </li></ul><ul><li>PA : 10/7 FC = 87 /min après 1L SS0,9% </li></ul>
    • 37. <ul><li>Hb = 8g/dl Ht 24% </li></ul><ul><li>TP : 87% Fibrinemie = 2 g/l </li></ul><ul><li>Troponines Ic = 0,4 ng/ml </li></ul><ul><li>CPK = 600 UI/l </li></ul>
    • 38. &nbsp;
    • 39. <ul><li>Y a-t-il une indication à une laparotomie en urgence ? </li></ul>
    • 40. <ul><li>Quel bilan radiologique secondaire faut-il faire ? </li></ul>
    • 41. <ul><li>TDM tout le corps ++ </li></ul>
    • 42. &nbsp;
    • 43. <ul><li>Sur la table du scanner la patiente a présenté une </li></ul><ul><li>Hypotension artérielle à 7/4 </li></ul><ul><li>avec une tachycardie à 140 batt/min + agitation </li></ul><ul><li>Conduite à tenir ? </li></ul>
    • 44. <ul><li>Transfert au bloc opératoire pour splénectomie </li></ul><ul><li>d’hémostase </li></ul><ul><li>Transfusion Culots globulaires </li></ul>
    • 45. &nbsp;
    • 46. Objectifs <ul><li>Hb &gt; 8 g/dl si pas de maladie cardiovasculaire et pas de TC </li></ul><ul><li>TP &gt; 50 % </li></ul><ul><li>Plaquettes &gt; 100 000/mm3 </li></ul><ul><li>Fibrinémie &gt; 1g/l </li></ul>
    • 47. <ul><li>2 jeunes non casqués à bord d’une moto ont été heurtés par </li></ul><ul><li>un véhicule . Vous êtes médecin du SAMU vous arrivez </li></ul><ul><li>sur les lieux de l’accident , vous prenez en charge l’un des </li></ul><ul><li>2 jeunes </li></ul><ul><li>Premiers gestes à faire? </li></ul>
    • 48. Maintenir rectitude de l’axe tête cou tronc membres Collier cervical rigide + matelas à dépression
    • 49. &nbsp;
    • 50. <ul><li>Plaie du cuir chevelu temporale droite avec saignement de faible abondance </li></ul><ul><li>OY : nulle RV : incompréhensible RM : retrait </li></ul><ul><li>Pupilles intermédiaires réactives </li></ul><ul><li>Tous les réflexes du tronc cérébral présents </li></ul><ul><li>TA : 13/9 FC = 70 batt./min </li></ul><ul><li>FR = 18 cycles /min </li></ul><ul><li>Auscultation cardio-pulmonaires sans anomalies </li></ul><ul><li>Bassin : RAS </li></ul>
    • 51. <ul><li>Quelle détresse présente ce patient </li></ul><ul><li>Conduite à tenir immédiate ? </li></ul>
    • 52. <ul><li>Scope </li></ul><ul><li>2 VVP de bon calibre + SS0,9% </li></ul><ul><li>Couverture isotherme </li></ul>
    • 53. <ul><li>Intubation trachéale + ventilation mécanique </li></ul><ul><li>Sédation : morphinique + Benzodiazépine </li></ul><ul><li>Prévention des ACSOS </li></ul><ul><li>Groupe sanguin ABO Rhésus , NFS, TP, TCA, Fibrinémie </li></ul><ul><li>Dextro </li></ul><ul><li>Sonde gastrique par la bouche </li></ul><ul><li>Réchauffement </li></ul><ul><li>Transport vers l’hôpital </li></ul>
    • 54. ACSOS <ul><li>Hypotension artérielle : maintenir PAM ≥ 90 mmHg </li></ul><ul><li>PAS ≥120 mmHg </li></ul><ul><li>Hypo/hyper glycémie </li></ul><ul><li>Hypo/hyper CO2 </li></ul><ul><li>Hypoxie </li></ul><ul><li>Anémie </li></ul><ul><li>Hyperthermie </li></ul><ul><li>Hyponatremie </li></ul>
    • 55. <ul><li>Conduite à tenir aux urgences ? </li></ul>
    • 56. <ul><li>GDSA </li></ul><ul><li>Suture de la plaie + SAT – VAT </li></ul>
    • 57. Bilan lésionnel Radiologique initial
    • 58. <ul><li>Rx thorax + Rx bassin + Echographie abdominale : </li></ul><ul><li>Normaux </li></ul>
    • 59. Bilan lésionnel Radiologique secondaire
    • 60. &nbsp;
    • 61. <ul><li>Conduite à tenir ? </li></ul>
    • 62. <ul><li>Evacuation de l’HED en urgence </li></ul>
    • 63. &nbsp;
    • 64. Autres lésions que vous pouvez voir
    • 65. &nbsp;
    • 66. &nbsp;
    • 67. &nbsp;
    • 68. &nbsp;
    • 69. &nbsp;
    • 70. &nbsp;
    • 71. &nbsp;
    • 72. &nbsp;
    • 73. &nbsp;
    • 74. &nbsp;
    • 75. &nbsp;
    • 76. &nbsp;
    • 77. &nbsp;
    • 78. &nbsp;
    • 79. HEMATOME RETROPERITONEAL Intubation trachéale +++ Pression de gonflage : 60 à 80 mm Hg sur les membres Pression de gonflage : 40 mmHg sur l&apos;abdomen
    • 80. Pantalon antichoc
    • 81. Pantalon anti-choc sur PLT avec trauma du bassin
    • 82. Fixateurs externes
    • 83. &nbsp;
    • 84. &nbsp;
    • 85. &nbsp;
    • 86. Largeur médiastinale gauche (I) : Nle &lt; 6 cm Rapport médiastinal (I/L) : Nle &lt; 0,6
    • 87. &nbsp;
    • 88. &nbsp;
    • 89. &nbsp;
    • 90. &nbsp;
    • 91. <ul><li>Patient ramené aux urgences (transport non médicalisé) </li></ul><ul><li>ouvrier qui a chuté d’une hauteur estimée à 10 m avec </li></ul><ul><li>réception sur le sol </li></ul>
    • 92. <ul><li>Scope : FC , SPO2 , PANI </li></ul><ul><li>2 VVP de bon calibre + SS 0,9% </li></ul><ul><li>Collier cervical rigide </li></ul><ul><li>Couverture isotherme </li></ul>
    • 93. <ul><li>OY : à l’appel RV : orientée RM orientée </li></ul><ul><li>Rachis : RAS </li></ul><ul><li>FRp = 30 cycles /min , battement des ailes du nez </li></ul><ul><li>SPO2 à l’ai ambiant = 84% </li></ul><ul><li>Abolition des murmures vésiculaires à droite </li></ul><ul><li>PA : 10/8 FC = 120 batt/min </li></ul><ul><li>Pâleur cutaneo-muquese </li></ul><ul><li>Abdomen souple depressible + hématome pubis </li></ul><ul><li>Bassin : douleur à la palpation ASI </li></ul>
    • 94. <ul><li>O2 par masque haute concentration 10 L/min </li></ul><ul><li>Groupe sanguin ABO et Rhésus , RAI </li></ul><ul><li>NFS : Hémoglobine et Hématocrite </li></ul><ul><li>Bilan d’hémostase : TP , TCA , Fibrinémie </li></ul><ul><li>Troponine Ic </li></ul><ul><li>CPK </li></ul>
    • 95. <ul><li>Quels gestes faut il faire avant de compléter le </li></ul><ul><li>bilan radiologique ? </li></ul>
    • 96. <ul><li>Exsufflation à l’aiguille : 2 éme EIC droit </li></ul><ul><li>Drainage thoracique droit </li></ul><ul><li>Analgésie par morphine </li></ul><ul><li>PAS de sondage vésical </li></ul><ul><li>Fixation externe par le C-clamp </li></ul>
    • 97. <ul><li>Après drainage thoracique le patient s’est amélioré </li></ul><ul><li>sur le plan respiratoire avec FRp à 16 cycles/min et </li></ul><ul><li>SPO2 = 97% sous 8 l/min O2 </li></ul><ul><li>FC = 100/min PA : 9/6 </li></ul><ul><li>Quel Examen complémentaire faut il faire ? </li></ul>
    • 98. <ul><li>Echographie abdominale </li></ul><ul><li>Absence d’hémopéritoine </li></ul>
    • 99. <ul><li>Hb = 7g/dl Ht = 21% </li></ul><ul><li>Plaquettes = 100 000/mm3 </li></ul><ul><li>TP = 45% Fibrinemie = 0,8g/L </li></ul><ul><li>CPK = 1900 UI/L Troponine = 0,2 ng/ml </li></ul><ul><li>Conduite à tenir ? </li></ul>
    • 100. <ul><li>Transfusion Culots globulaires + PFC </li></ul><ul><li>Fibrinogène </li></ul><ul><li>TDM corps entier </li></ul>
    • 101. <ul><li>TDM : </li></ul><ul><li>Drain thoracique en place </li></ul><ul><li>Persistance d’une lame d’épanchement aérique droit </li></ul><ul><li>Hématome rétroperitonéal de grande abondance </li></ul>
    • 102. <ul><li>Au retour du scanner le patient est devenu instable sur </li></ul><ul><li>le plan hémodynamique avec FC à 120 batt/min </li></ul><ul><li>PA = 8/5 </li></ul><ul><li>Sueurs + Pâleur++ confusion mentale </li></ul><ul><li>Comment expliquer la chute tardive de la PA et </li></ul><ul><li>quelle est la Conduite à tenir ? </li></ul>
    • 103. &nbsp;
    • 104. <ul><li>Remplissage vasculaire par colloïdes </li></ul><ul><li>Intubation + ventilation mécanique + Sédation </li></ul><ul><li>Transfusion de Culots globulaires </li></ul><ul><li>Artériographie + Embolisation </li></ul><ul><li>Cathéter Sus-pubien </li></ul><ul><li>Ostéosynthèse par fixateur externe </li></ul>
    • 105. &nbsp;
    • 106. AVP : collision frontale entre 2 voitures vous etes de garde au SAMU vous prenez en charge le conducteur de la voiture blanche
    • 107. <ul><li>Collier cervical rigide + Matelas à dépression </li></ul><ul><li>Scope : FC , SPO2 , PANI </li></ul><ul><li>2 VVP de bon calibre </li></ul>
    • 108. <ul><li>Glasgow 15 </li></ul><ul><li>Pas de déficit moteur </li></ul><ul><li>Paresthésie 4 membres , fourmillement des extremités </li></ul><ul><li>Se plaint de cervicalgies </li></ul><ul><li>PA : 8/4 FC = 45 batt/min </li></ul><ul><li>Pâleur cutaneo muqueuse ++ </li></ul><ul><li>FRp = 18 batt/min </li></ul><ul><li>Auscultation cardio-pulmonaire sans anomalies </li></ul><ul><li>Douleur + Défense abdominale </li></ul><ul><li>Déformation avant bras droit + douleur intense +++ </li></ul><ul><li>Bassin : RAS </li></ul>
    • 109. <ul><li>Quelles détresses vitales présente cette patiente ? </li></ul><ul><li>Comment expliquez vous la bradycardie + Hypotension ? </li></ul><ul><li>Conduite à tenir immédiate ? </li></ul>
    • 110. <ul><li>Réchauffement </li></ul><ul><li>Remplissage vasculaire par Colloides ( plasmagel) </li></ul><ul><li>0,5 mg Atropine (IV) </li></ul><ul><li>O2 par masque haute concentration 8 L/min </li></ul><ul><li>Analgésie par Paracétamol ou morphine </li></ul><ul><li>Attelle membre supérieur </li></ul>
    • 111. <ul><li>Groupe sanguin ABO et Rhésus , RAI </li></ul><ul><li>NFS : Hémoglobine et Hématocrite </li></ul><ul><li>Bilan d’hémostase : TP , TCA , Fibrinémie </li></ul>
    • 112. <ul><li>Au cours du transport : </li></ul><ul><li>Etat hémodynamique instable malgrés un remplissage </li></ul><ul><li>vasculaire par 1500 ml Gelofusine </li></ul><ul><li>marbrures , confusion, agitation </li></ul><ul><li>Conduite à tenir ? </li></ul>
    • 113. <ul><li>Intubation trachéale + ventilation mécanique </li></ul><ul><li>Sédation </li></ul><ul><li>Noradrénaline : 0,1 µg/kg/min </li></ul><ul><li>Sonde gastrique </li></ul>
    • 114. <ul><li>A l’hôpital : </li></ul><ul><li>Vous transférez la patiente en salle de radiologie ? </li></ul><ul><li>Vous installez la patiente en salle de déchoquage aux </li></ul><ul><li>urgences et vous demandez l’avis d’un chirurgien ? </li></ul>
    • 115. <ul><li>Transfert immédiat au bloc opératoire pour </li></ul><ul><li>laparotomie exploratrice +++ </li></ul><ul><li>La patiente sera transfusée au bloc opératoire </li></ul><ul><li>Radiographie thorax + bassin + Rachis cervical au </li></ul><ul><li>bloc opératoire </li></ul>
    • 116. Rx Thorax + Rx Bassin : normales Rx Rachis cervical Diagnostic ?
    • 117. &nbsp;
    • 118. <ul><li>TDM corps entier en postopératoire </li></ul>
    • 119. &nbsp;
    • 120. &nbsp;
    • 121. <ul><li>4 ) Echographie Cardiaque Tranoesophagienne : </li></ul><ul><li>Hemopéricarde / Tamponnade </li></ul><ul><li>Contusion myocarde </li></ul><ul><li>Rupture Aorte </li></ul>

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