Intoxications par les esters organophosphorés.

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Pratique Médicale 5ème année FMS
Dr. Methammem

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Intoxications par les esters organophosphorés.

  1. 1. Intoxications par les esters organophosphorés Pr Hafedh Thabet Service des urgences- centre anti poison- Centre d’assistance médicale urgente- Tunis Congrès Fédération Maghrébine de médecine d’urgence Hammamet, Samedi 27 Mars 2010
  2. 2. Cas clinique • Un Etudiant âgé de 22 ans est admis au service des urgences pour coma convulsif avec encombrement bronchique. • Il a été retrouvé inconscient dans sa chambre au foyer universitaire avec présence d’une bouteille vide (Fattak, Dichlorvos) de 100 ml • Le patient est comateux, avec un score de Glasgow à 7, Il est polypnéïque (fréquence respiratoire à 32 /min et saturation à 85% en air ambiant), avec une PA= 95/60 mmHg , fréquence cardiaque à 55/min). Les pupilles sont en myosis serré. Il existe une plaie latérale au niveau de la langue
  3. 3. • L’auscultation pulmonaire retrouve des râles ronflants diffus et des crépitants aux deux bases. • Des traces de vomissements, une hyper- sialorrhée et une diarrhée étaient présentes. • L’examen abdominal: sensibilité épigastrique • Les gaz du sang artériel (AA) montrent : pH à 7,28, HCO3 - 18 mmol/l, PaCO2 à 25 mmHg et PaO2 à 61 mmHg, L’ionogramme sanguin retrouve une natrémie à 144 mmol/l, une kaliémie à 2,1 mmol/l, une chlorémie à 92 mmol/L mmol/l, une créatinémie à 134 µmol/,une urémie à 9,8 mmol/l et une lipasémie ↑ (4 X normale) • NFS, bilan d’hémostase et bilan hépatique normaux
  4. 4. Q1 Quel diagnostic évoquez vous? A/ Intoxication volontaire par un insecticide organophosphoré B/ intoxication volontaire par un carbamate inhibiteur des cholinestérase C/ Intoxication volontaire par un raticide du type chloralose D/ Intoxication volontaire par un pyréthrinoide
  5. 5. R1 Quel diagnostic évoquez vous? A/ Intoxication volontaire par un insecticide organophosphoré B/ intoxication volontaire par un carbamate inhibiteur des cholinestérase C/ Intoxication volontaire par un raticide du type chloralose D/ Intoxication volontaire par un pyréthrinoide
  6. 6. Classification des pesticides - INSECTICIDES: (maximum d’efficacité) - HERBICIDES - RODENTICIDES - Organochlorés: 1937-1970 dichlorodyphényléthane (DDT) hexa- chloro benzène (HCB) -Organophosphorés: 1944 Parathion, Diazinon, Dichlorvos (1950) -Carbamates: 1930-1955 -Pyrethrinoïdes: 1980 -α Chloralose 1918 -Anticoagulants -Phosphure d’aluminium - 2,4- D: 1942 - Paraquat
  7. 7. Q2 Le diagnostic clinique repose sur l’existence A/ d’un syndrome muscarinique B/ d’un syndrome nicotinique C/ d’un syndrome anticholinergique D/ d’un syndrome encéphalique E/ d’un syndrome sérotoninergique
  8. 8. R2 Le diagnostic clinique repose sur l’existence A/ d’un syndrome muscarinique B/ d’un syndrome nicotinique C/ d’un syndrome anticholinergique D/ d’un syndrome encéphalique E/ d’un syndrome sérotoninergique
  9. 9. a- Rôle physiologique de l’acétylcholinestérase (AChE) b- (1) Interaction de l’EOP avec un groupe hydroxyl sérine avec formation d’un complexe intermédiaire (2) Phosphorylation de l’enzyme (3) Réactivation spontanée très lente pour la majorité des EOP (4) Phénomène de vieillissement ou « aging » , l’enzyme n’est plus réactivable
  10. 10. Toxicité des EOP Jonction neuro- musculaire Neurones post ganglionnaires parasympathiques Neurones pré- ganglionnaires sympathiques & parasympathiques Inhibition des cholinestérases Accumulation d ’acétylcholine: médiateur chimique responsable du transfert de l ’influx nerveux
  11. 11. TOXICITÉ AIGUË • Syndrome muscarinique: • Signes oculaires: myosis, hypersécrétion lacrymale, photophobie. • Signes respiratoires: bronchospasme, hypersécrétion bronchique (OAP), salivaire, nasale. • Signes digestifs: nausées, vomissements, épigastralgies, spasmes, diarrhée. • Signes cardiovasculaires: bradycardie, hypotension artérielle par vasoplégie. • Syndrome nicotinique • Fasciculations musculaires, crampes, asthénie, paralysie des muscles striés, arrêt respiratoire. • hypertension artérielle, tachycardie. • Syndrome encéphalique • Troubles du comportement, ataxie, crises convulsives, coma encéphalopathie.
  12. 12. Q3 Examens complémentaires à visée toxicologique A/ Toujours nécessaire avant de démarrer le traitement B/ Il faut pratiquer une recherche de toxiques dans les urines C/ Il faut demander un dosage de l’activité cholinestérasique sérique D/ Il faut demander un dosage de l’activité cholinestérasique sérique et globulaire E/ Certains sont des indicateurs de gravité
  13. 13. R3 Examens complémentaires à visée toxicologique A/ Toujours nécessaire avant de démarrer le traitement B/ Il faut pratiquer une recherche de toxiques dans les urines C/ Il faut demander un dosage de l’activité cholinestérasique sérique D/ Il faut demander un dosage de l’activité cholinestérasique sérique et globulaire E/ Certains sont des indicateurs de gravité
  14. 14. CONFIRMATION DIAGNOSTIQUE DOSAGE DE L’ACTIVITE CHOLINESTERASIQUE - Plasmatique (pseudocholinestérase): butyrylcholinestérase Technique rapide Indicateur d’exposition à un EOP Sensible mais non spécifique - Globulaire: plus spécifique 30-50%: Asymptomatique <10- 20%: modérée <10%: sévère Hedhili A. Biochimica Clinica 1991; 15: 805-8 Worek F. Toxicology 2005; 214: 182-89
  15. 15. H Thabet et al Réanimation 2009; 18:633-639
  16. 16. Q4 Quelle est votre CAT immédiate? A/ Oxygénothérapie B/ Oxygénothérapie suivi d’une intubation avec ventilation mécanique C/ Pratique d’un lavage gastrique D/ Administration de charbon activé E/ Administration parentérale d’un traitement antidotique
  17. 17. R4 Quelle est votre CAT immédiate? A/ Oxygénothérapie seule B/ Oxygénothérapie suivi d’une intubation avec ventilation mécanique C/ Pratique d’un lavage gastrique D/ Administration de charbon activé E/ Administration parentérale d’un traitement antidotique
  18. 18. Détresse respiratoire/ intoxication par les OP • 1- hypersécrétion bronchique (encombrement) OAP lesionnel/ ARDS • 2- Bronchoconstriction dyspnée asthmatiforme. • 3- Inhibition des centres respiratoires avec hypoventilation alvéolaire • 4- Paralysie des muscles respiratoires
  19. 19. • 90/376 (24%) ont été intubés - 58% dans les 2heures suivant l’admission Indication: altération de l’état de conscience et/ou syndrome cholinergique - 32% intubation après 24 heures alors qu’il était conscient avec disparition du syndrome cholinergique • 2 mécanismes de l’insuffisance respiratoire - Une IRA précoce mixte centrale et périphérique - Une IRA plus tardive périphérique
  20. 20. Traitement symptomatique - Oxygénothérapie +++ - Intubation ventilation mécanique si besoin (administration préalable d’atropine++) - Restauration des pertes hydriques: Remplissage - Drogues vasoactives: si état de choc
  21. 21. Place de la décontamination digestive
  22. 22. LAVAGE GASTRIQUE • Précocement (après stabilisation) en raison de l'absorption rapide des OP • Aucun intérêt à répéter le lavage gastrique •Majorité des études sont originaires d’Asie avec problèmes méthodologiques ++ Li Y et al. BMC Emerg Med 2006 Li Y et al. Clin Tox 2009; 47: 179 -92
  23. 23. CHARBON ACTIVE ?
  24. 24. Lancet 2008; 371: 579–87
  25. 25. Résultats
  26. 26. Charbon activé L'administration orale de charbon activé n’est pas recommandée vu l’absence d’intérêt prouvé.
  27. 27. Q5 • Quelle (s) autre(s) thérapeutique (s) spécifique faut' il instaurer? A/ Administration d’atropine seule B/ Administration d’oximes (régénérateurs des cholinestérases) seule C/ Administration d’atropine et de régénérateurs de cholinestérases D/ Alcalinisation E/ Administration d’une benzodiazépine
  28. 28. R5 • Quelle (s) autre(s) thérapeutique (s) spécifique faut' il instaurer? A/ Administration d’atropine seule B/ Administration d’oximes (régénérateurs des cholinestérases) seules C/ Administration d’atropine et de régénérateurs de cholinestérases D/ Alcalinisation E/ Administration d’une benzodiazépine
  29. 29. ATROPINE  Agent antimuscarinique de choix  Agit en compétition avec l’Ach au niveau des récepteurs muscariniques et des récepteurs cholinergiques centraux  Pas d’effet sur les AChE de la jonction neuromusculaire (symptômes nicotiniques) → Oximes
  30. 30. Posologie de l’atropine • Adulte:  1-2 mg IV (0.05 mg/kg) IV à administer lentement sur 3 min à répéter toutes les 5 à 10 minutes en fonction de la réponse clinique ( fréquence cardiaque> 80/min, disparition du myosis, diminution des sécrétions bronchiques et des troubles digestifs) • Enfant : - 0,015 à 0.05 mg /kg IV, toutes les 5 à 10 min, jusqu’à ensuite: toutes les 1 à 4 heures, en fonction de la réapparition des symptomes muscariniques  Accès intraveineux impossible: voie IM, sous cutanée, intraosseuse (enfant ++), ou endotrachéale IPCS1989 M Jokanovic, Toxicology letters 2009; 190: 107-115
  31. 31. EFFETS SECONDAIRES • Agitation, délire • Globe vésical • Mydriase, flou visuel • Tachycardie: (n’est pas une contre-indication absolue) diminuer les doses ou arrêter momentanément puis renouveler à des doses moindres
  32. 32. Régénérateurs des cholinestérases ou Oximes
  33. 33. PRALIDOXIME • Permet de régénerer les cholinestérases particulièrement au niveau des récepteurs nicotiniques • Concentration efficace = 13,8 mg/L ( 80µmol/L) • Dose Adulte: 1 à2 gr bolus sur 30 min puis infusion 0,5gr/h • Dose Enfant : 25 mg/kg sur 30min puis infusion continue 10- 20 mg/Kg/h pour une durée de 18 heures minimum • Meilleur réponse sur les Diethyl OP ( Chlorpyrifos, Parathion) que pour les Diméthyl OP (Dimethoate, Dichlorvos) • Efficacité des oximes persiste quand instaurées dans les 120 heures suivant l’intoxication par un Diéthyl OP et 12H pour les Diméthyl OP IPCS 1989 M Jokanovic, Toxicology letters 2009; 190: 107-115
  34. 34. Obidoxime • Permet de régénerer les cholinestérases au niveau des récepteurs nicotiniques • Concentration efficace = 3,6mg/L (10µmol/L) • Dose Adulte: 250mg ,bolus sur 30min puis 750mg/24h M Jokanovic, Toxicology letters 2009; 190: 107-115
  35. 35. Controverse sue l’utilisation des oximes
  36. 36. Pralidoxime Pralidoxime Pour: 200 patients bolus: 2 g puis Continue vs Discontinue (n=100) (n=100) 1 g/h 1 g/4h Pawar KS. Lancet 2006; 368: 2136- 41
  37. 37. Pralidoxime Editorial: - Etude non randomisée - Produits exactes non identifiés - Evaluation basée sur le dosage des cholinestérases plasmatiques non globulaires - Exclusion des intoxications sévères - Nature différente de l’OP dans les deux groupes (plus de chlorpyrifos dans le groupe étudié) P Eyer, N Buckley. Lancet 2006; 368: 2111
  38. 38. 2009;6:1-12
  39. 39. • Critères d’inclusions: – Tous les patients adultes admis pour intoxication aiguë volontaire OP et qui ont reçu de l’atropine en accord avec le protocole • Les critères d’exclusion: – âge <14 ans, grossesse connue, prescription de pralidoxime dans les hôpitaux transférants, participation précédente a l'étude. • But: – 1/ déterminer si la Pralidoxime réduit toutes les causes de mortalité confondues lors d’une hospitalisation pour intoxication volontaire aux organophosphores – 2/déterminer l’impact du pralidoxime sur: • le recours a la ventilation mécanique • le délai nécessaire pour la ventilation • La durée de la ventilation • Le temps avant décès
  40. 40. Dessin Etude 2g Pralidoxime en dose de charge sur 20min puis une perfusion de 0,5 g/h max 7j Sérum physiologique Sous groupes: 1 PEC <4h 2 4h<PEC<12h 3 PEC>12h
  41. 41. Commentaires • Attention aux recommandations de L’OMS • Peut être intoxications moins graves il faux utiliser moins d’antidote • Biais de l’étude: - Double aveugle a été rompu car devant les données de l'activité globulaire après thérapeutique on pouvait distinguer le groupe contrôle du témoin. - Le groupe Pralidoxime est beaucoup plus grave que le groupe contrôle.
  42. 42. Autres thérapeutiques
  43. 43. Benzodiazépines • Effet anticonvulsivant • Réduisent l’agitation, les fasciculations et l’anxiété • Le diazépam augmente l’efficacité de l’atropine • IL diminue la concentration synapatique d’acétylcholine→ atténue le syndrome cholinergique
  44. 44. Benzodiazépines ( Posologie) • A considérer dans les intoxications sévères • E n cas de convulsions: 10-20mg IVL à répéter éventuellement • En absence de convulsions: • L’OMS recommande chez l’adulte d’administrer 5-10mg IVL sur 3min à répéter au bout de 10 à 15 min ( maximum 30mg) Chez l’enfant: 0,2 à0,3mg/Kg IV lente sur 3min maximum 5mg (<5 ans); 10mg (>5 ans) IPCS 1989
  45. 45. Alcalinisation?
  46. 46. Quel effet de l’alcalinisation? • La présence d’une acidose est un facteur de mauvais pronostic dans les intoxications par les EOP • L’alcalinisation permet: d’augmenter la clairance des OP amélioration du fonctionnement neuromusculaire Volémie et perfusion tissulaire • Objectifs pH entre 7,46-7,55 • Faible évidence en matière d’efficacité Garcia Reppetto R et al Vet Hum Toxicol 1996;4:202-4 Balali-Mood M et al Clin Toxicol 2005;43:571-4 Roberts D, Buckley NA, Cochrane data base Syst Rev 2005;1:CD004897
  47. 47. Q6 Le patient présente une hypersensibilité abdominale et une hyperlipasémie. Vous évoquez le diagnostic de pancréatite aiguë. Quels autres investigations envisagez vous? A/ Echographie abdominale B/ TDM abdominal C/ Contrôle des enzymes pancréatiques
  48. 48. R6 Le patient présente une hypersensibilité abdominale et une hyperlipasémie. Vous évoquez le diagnostic de pancréatite aiguë. Quels autres investigations envisagez vous? A/ Echographie abdominale B/ TDM abdominal C/ Contrôle des enzymes pancréatiques
  49. 49. La pancréatite aiguë • La pancréatite aiguë: complication rare des intoxications par les EOP * • Due à une hyperactivité parasympathique • Le retard ou la non administration d’atropine et /ou de Pralidoxime aus doses recommandées seraient à l’origine de cette complication ** *Ann Surg 1979,2: 199-04. ** Ann Surg 1982,4: 424-34 Augmentation de la sécrétion exocrine: effet direct sur les acini et les cellules canalaires
  50. 50. Pronostic • Nature de L’EOP et quantité ingérée • Gravité du tableau clinique initial (GCS≤13*) Scores de gravité • Délai de prise en charge Thérapeutiques symptomatiques +++ Précocité de l’administration de l’atropine et des oximes *Davies JO; Eddleston M QJM 2008;101 (5):371-9
  51. 51. Eddleston M et al. Lancet 2005; 366:1452-59
  52. 52. Conclusion (1) • Intoxications par EOP posent un problème de santé publique dans les pays en voie de développement • Toxicité variable selon la nature de L’EOP • L’amélioration du pronostic passe par une meilleur prise en charge ( pré hospitalière, SAU, réanimation) • Une protocolisation est utile tenant compte de la présentation clinique du patient et la nature de L’EOP
  53. 53. Conclusion (2) • Les thérapeutiques symptomatiques, l’atropine et les oximes représentent la pierre angulaire du traitement • De nouvelles thérapeutiques (antidotes…) sont en cours d’évaluation surtout dans la région asiatique • Prévention garde toute sa place ( interdire la vente et la commercialisation d’EOP dangereux et limiter d’une façon générale l’usage de ces produits

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