Coma

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pratique médicale 5ème année FMS

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  • Mutisme absolu qui s'inscrit dans le contexte d'une akinésie générale tout aussi absolue et qui n'épargne, dans les cas typiques, que les mouvements du regard, c'est-à-dire une présence oculaire. Se différenciant donc de l'adynamisme uniquement verbal, ce mutisme est attribuable à une lésion pouvant être située à différents niveaux de l'axe céphalorachidien: substance grise périaqueductale du tronc cérébral, thalamus, gyri cingulaires dans leur moitié antérieure.
  • DEali action 2 jour
  • Coma

    1. 1. COMA Dr GHADDAB ANIS Anesthésie Réanimation .CHU Farhat Hached Sousse
    2. 2. Vérifier l’authenticité du coma Looked in syndrome • Protubérance • Paralysie des 4 membres • Paralysie des nerfs crâniens • Conscience normale Mutisme akinétique • Le patient ne parle pas • n’obéit pas • les yeux ouverts • ne bouge pas Névrose hystérique +++ • Clignement des cils • Résistance à l’ouverture des paupières • Evitement du membre supérieur
    3. 3. Score de GlasgowScore de Glasgow Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse Motrice 4 : Spontanée 5: Orientée 6 : A la demande 3: A l’appel 4: Confuse 5: Adaptée à la douleur 2: A la douleur 3: Incohérente 4: Retrait 1: Nulle 2: Incompréhensible 3: Flexion stéréotypée (décortication) 1: Nulle 2: Extension stéréotypée (decerebration) 1: Nulle
    4. 4. Réflexes du tronc cérébral
    5. 5. Score de LiégeScore de Liége Fronto-orbiculaire 5 Oculo-céphalique vertical 4 Photo moteur 3 Oculo-céphalique horizontal 2 Oculo-cardiaque 1 Aucun réflexe 0
    6. 6. Examens complémentaires 1 ère intention:  Une Glycémie au doigt ( Dextro)  Natrémie , urée , créatininemie  Recherche de toxiques dans le sang et les urines : Benzodiazépines, Antidépresseurs Tricycliques , Alcool
    7. 7. • PLS • Assurer la perméabilité des voies aériennes • Apport O2 par sonde nasale ou masque facial
    8. 8. Intubation trachéale et ventilation mécanique • Si Glasgow < 9 • Si disparition des réflexes de protection des voies aériennes • Etat de mal convulsif
    9. 9. Prise en charge des crises convulsives de l’adulte aux urgences
    10. 10. • Patiente âgée de 58 ans • ATCD : RAS • Hospitalisée en gynécologie pour intervention de patey • La veille de l’intervention : crise convulsive généraliseé
    11. 11. Conduite à tenir ?
    12. 12. • Scope • PLS • Canule de Guedel ( oropharyngée) : éviter la morsure de la langue • Assurer la perméabilité des voies aériennes • Apport O2 par sonde nasale ou masque facial • VVP , perfusion SS 0,9% • Anticonvulsivant ++
    13. 13. La crise a cédé 30 secondes après Valium avec coma postcritique de 2 minutes Puis retour à un état de Conscience
    14. 14. • OY : à l’appel RM : orientée RV : orientée • Céphalées + Flou visuel • Pas de déficit moteur ni sensitif , pas de raideur de nuque • Pupilles intermédiaires réactives • Tous les réflexes du tronc cérébral présents • TA : 13/9 FC = 87 batt/min • Apyretique
    15. 15. Quel étiologie de la crise convulsive faut il éliminer en premier lieu et quel examen complémentaire faut il faire ?
    16. 16. Dextro = 1,3g/l CAT pour éviter la récidive d’une convulsion ?
    17. 17. • Mettre la patiente sous un antiépileptique de durée d’action prolongée
    18. 18. • Hypothèses diagnostiques ? • Examens complémentaires à faire ?
    19. 19. Convulsion inaugurale • Hypoglycémie • Hypo Na+ , HypoCa++ , alcalose métabolique sévère • Intoxications : ATDT , Cocaïne .. • Syndrome de sevrage alcoolique , Héroïne • Encéphalopathie post anoxique • Eclampsie
    20. 20. • AVC hémorragique ou ischémique • Thrombophlébite cérébrale • Tumeur cérébrale primitive : supratentorielles ++ • Métastase cérébrale • Méningite , meningo-encephalite, abcès cérébral • Traumatisme crânien • Aucune cause : 1ére manifestation d’une maladie épileptique
    21. 21. Examens complémentaires
    22. 22. • Ionogramme sanguin , Natrémie , calcémie , Glycémie • GDSA • Recherche de toxiques dans le sang et les urines • CPK et Lactates : conséquences de la crise
    23. 23. • Na+ = 140 mmol/l Ca++ = 2,8mmol/l • Glycémie = 6,3 mmol/L • CPK : 600 UI/l Lactates = 2,5 mmol/l • GDSA : PH : 7,39 HCO3- = 25 mmol/l PaCO2 = 38 mmHg PaO2 = 92 mmHg • Recherche de toxiques négative Quel ECP faut il faire ?
    24. 24. • TDM cérébrale
    25. 25. Conduite à tenir ?
    26. 26. • Antiepileptique VO : Depakine 500: 1 cp x 3 /jour • Depakinemie J3 • Arrêt Gardenal si Depakinemie à J3 = 80 à 100mg/l • Corticothérapie : Métylprednisolone(Solumedrol) 2mg/kg/jour • Transfert en Neurochirurgie pour Chirurgie

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