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Choc Anaphylactique

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pratique médicale 5ème année FMS

pratique médicale 5ème année FMS

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  • Demander ce qu’elle a manger : , a pris AINS POUR DOULEURN ET a manger crustacés
  • L'atopie est une prédisposition de certains sujets à synthétiser des IgE spécifiques de différents allergènes mis en contact avec l'organisme par les voies naturelles. Elle est suspectée à l'interrogatoire par l'existence d'un eczéma constitutionnel, d'un asthme infantile ou d'une rhinite allergique. L'existence d'une atopie ou d'un asthme possède une très faible valeur prédictive de la survenue d'une réaction anaphylactique peranesthésique [27], [134]. Cependant, elle est considérée comme un facteur de risque d'histaminolibération non spécifique, en particulier lors de l'administration de médicaments réputés histaminolibérateurs [
  • Histamine entraine vasoplegie , VD , fuite capillaire , ronchoconstriction

Transcript

  • 1. Réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes Dr GHADDAB ANIS Anesthésie Réanimation CHU Farhat Hached Sousse
  • 2.
    • Charles Richet (1850-1935)
  • 3.
    • Patiente âgée de 28 ans admise aux urgences pour
    • œdème et érythème généralisé survenu après le repas
    • il y a 30 minutes
  • 4.  
  • 5.
    • ATCD : RAS Pas d’atopie ++
    • Examen :
    • Erytheme + œdème et prurit généralisé
    • Glasgow à 15
    • TA : 9/5 FC = 100 batt/min
    • Pas de signes d’hypo perfusion périphérique
    • FRp = 16 cycles /minute
    • Auscultation cardio-pulmonaire sans anomalies
  • 6.
    • Diagnostic à évoquer ?
  • 7. Mécanismes des réactions anaphylactoïdes
  • 8.
    • Anaphylaxie = Hypersensibilité immédiate
    • Histaminolibération non spécifique
    • Activation du complément
  • 9.
    • Contact préparant :
    • Première rencontre avec l'allergène et synthèse d’ IgE ,
    • qui vont se fixer sur les mastocytes et basophiles
    • 2) Contact déclenchant : (réexposition à l’allergène )
    • Fixation de l’allergène sur l’IgE puis dégranulation cellulaire
    Anaphylaxie
  • 10. Anaphylaxie 1er contact 2 éme contact
  • 11. Médiateurs libérés lors de l’anaphylaxie
    • Histamine ++
    • Tryptase, Chymase, Carboxypeptidase
    • PGD2 , TXA2
  • 12. Histaminolibération non spécifique Activation du complément
    • Ne sont pas médiées par des anticorps
    • L'existence d'une exposition préalable au produit incriminé
    • n'est pas nécessaire
    • Médiateur : Histamine
  • 13.
    • Il s’agit d’une réaction anaphylactoide de quel grade ?
    • Conduite à tenir immédiate ?
  • 14. Décès par échec de la réanimation cardiopulmonaire V ACR IV Atteinte multiviscérale sévère = collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme ,les signes cutanés peuvent être absents III Atteinte multiviscérale modérée, avec signes cutanéomuqueux, hypotension et tachycardie , hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire)  II Signes cutanéomuqueux généralisés : érythème, urticaire, œdème angioneurotique   I Symptômes  Grade de sévérité 
  • 15. Remplissage vasculaire
    • 1) Cristalloïdes : Ringer lactate ou sérum salé isotonique
    • 10 à 25 ml/kg kg en 20 minutes, répétée si besoin
    • 2) Colloïdes :
    • Lorsque la perfusion de cristalloïdes dépasse 30 ml/kg
  • 16. Adrénaline
    • Effet α + : Vasoconstricteur
    • Effet β 1+ : Inotrope positif
    • Effet β 2+ : Bronchodilatation
      • Grade I : pas d’Adrénaline
      • Grade II : Adrénaline : 10 à 20 μ g / 1 à 2 minutes
      • Grade III : Adrénaline : 100 à 200 μ g / 1 à 2 minutes
      • Grade IV : MCE + Adrénaline 1 mg / 2 minutes
  • 17. Traitement de seconde intention
    • Corticoïdes : Hemisuccinate d’hydrocortisone :
    • 200 mg (IV) /6 heures pendant 24 heures
    • Prévention des manifestations récurrentes de l'anaphylaxie
    • POlaramine
  • 18.
    • Allonger la patiente
    • Scope : SpO2 , PANI , electrocardioscope
    • VVP
    • Remplissage vasculaire par Cristalloïdes
    • Adrénaline : 10 µg / 2minutes
    • Apport d’O2 par masque à haute concentration
  • 19.
    • Examens complémentaires à faire ?
  • 20. Bilan biologique immédiat ECG +++
  • 21.
    • 2 tubes de sang : 7 ml chacun
    • Dans l'heure qui suit le début des signes
    • Les tubes doivent être transmis au laboratoire dans les 2 heures
    • En cas d'impossibilité : conservation dans le réfrigérateur à
    • + 4°C pendant 12 heures au maximum  
  • 22.
    • Tryptase sérique
    • Nle < à 12 g/l
    • 2)  Histamine plasmatique
    • Seuil de positivité est de 9 nmol/L
    • 3) Recherche d’IgE spécifiques
  • 23.
    • Après remplissage vasculaire par 1 L SS 0,9% et 1
    • bolus de 10 µg Adrénaline
    • TA : 11/7 FC = 85 batt/min
    • SPO2 sous 8 l/min 02 : 98%
    • Conduite à tenir ?
  • 24.
    • Surveillance 24 heures aux urgences
    • HSHC : 200 mg/6 heures pendant 24 heures
    • À adresser à la consultation d’allergologie pour
    • bilan secondaire
  • 25.
    • Bilan biologique Secondaire
  • 26.
    • 4 à 6 semaines plus tard lors d’une consultation d’allergologie
    • But: identifier l’allergène responsable
    • Tests cutanés: Prick test , Intradermoréactions
    • Tests biologiques: Recherche IgE spécifiques
    • Tests de réintroduction
  • 27.  
  • 28.
    • Patiente âgée de 45 ans a été ramenée aux urgences par
    • Les pompiers pour malaise
  • 29.
    • ATCD : RAS
    • Traitée par clamoxyl pour angine
    • Glasgow à 13
    • TA : 8/6 FC = 120 batt/min froideur des extrémités
    • Polypneique à 20 cycles/min
    • Râles sibilants aux 2 champs pulmonaires
    • Erytheme du visage , face et cou
  • 30. Diagnostic ? Quel est le risque ?
  • 31.
    • Diagnostic à évoquer ?
  • 32.
    • Il s’agit d’une réaction anaphylactoide de quel grade ?
    • Conduite à tenir immédiate ?
  • 33.
    • Vasoplégie + fuite capillaire (plasmarragie)
    • PAS < à 90 mmHg ou ↓ de la PAS > 50 mmHg
    • (ou de 30 %) par rapport à la PAS de référence
    • Tachycardie , Tachypnée
    • Pouls artériels périphériques sont filants,voire absents
    • Peau est pâle,froide et moite , marbrures
    • Troubles de conscience + agitation ou une somnolence
    • Oligoanurie (diurèse < à 20 ml / heure)
    EDC Anaphylactique
  • 34. Décès par échec de la réanimation cardiopulmonaire V ACR IV Atteinte multiviscérale sévère = collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme ,les signes cutanés peuvent être absents III Atteinte multiviscérale modérée, avec signes cutanéomuqueux, hypotension et tachycardie , hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire)  II Signes cutanéomuqueux généralisés : érythème, urticaire, œdème angioneurotique   I Symptômes  Grade de sévérité 
  • 35.
    • Allonger la patiente
    • Scope : SpO2 , PANI , electrocardioscope
    • VVP
    • Remplissage vasculaire par Cristalloïdes
    • Adrénaline : 100 à 200 µg / 2minutes
    • Apport d’O2 par masque à haute concentration
  • 36. Remplissage vasculaire
    • 1) Cristalloïdes : Ringer lactate ou sérum salé isotonique
    • 10 à 25 ml/kg kg en 20 minutes, répétée si besoin
    • 2) Colloïdes :
    • Lorsque la perfusion de cristalloïdes dépasse 30 ml/kg
  • 37. Adrénaline
    • Effet α + : Vasoconstricteur
    • Effet β 1+ : Inotrope positif
    • Effet β 2+ : Bronchodilatation
      • Grade I : pas d’Adrénaline
      • Grade II : Adrénaline : 10 à 20 μ g / 1 à 2 minutes
      • Grade III : Adrénaline : 100 à 200 μ g / 1 à 2 minutes
      • Grade IV : MCE + Adrénaline 1 mg / 2 minutes
  • 38. Traitement du bronchospasme
    • Adrénaline si Hypotension associée
    • ß 2 mimétique : Salbutamol : ventoline : Aérosol
    • Si échec : bolus 100 à 200 µg IV puis 5 à 25 µg/mn
  • 39. Traitement de seconde intention
    • Corticoïdes : Hemisuccinate d’hydrocortisone :
    • 200 mg (IV) /6 heures pendant 24 heures
  • 40.
    • Examens complémentaires à faire ?
  • 41.
    • ECG
    • GDSA , Lactatemie
    • Urée et créatininemie
    • SGOT , SGPT
    • NFS , Plaquettes , TP , TCA , Fibrinemie
  • 42.
    • Tryptase sérique
    • 2)  Histamine plasmatique
    • 3) Recherche d’IgE spécifiques
  • 43.
    • GDSA :
    • PH = 7,2 PaO2 = 88 mmHg
    • PCO2 = 28 mmHg HCO3 - = 17 mmol/l
    • Urée = 12 mmol/L Creatininemie = 138 µmol/L
    • Na + = 138 mmol/l K+ = 4 mmol/l cl- = 110 mmol/L
    • Bilan hépatique et hématologique sans anomalies
  • 44.
    • 30 minutes après une réanimation hémodynamique avec 2 bolus
    • d’adrénaline à 200 µg et un remplissage vasculaire par 1 L SS 0,9% :
    • TA : 10 /7 FC =90 batt/min
    • FRp = 15 cycles /min
    • SPO2 = 95% sous 8 L/min O2
    • Disparition des râles sibilants
    • Conduite à tenir ?
  • 45.
    • Adrénaline ou Noradrénaline : 0,1 mg/heure
    • Hospitalisation en Reanimation
    • HSHC : 200 mg/6 heures pendant 24 heures
    • Consultation d’allergologie pour bilan secondaire
  • 46.  
  • 47.  
  • 48.  
  • 49. Agents responsables
  • 50.
    • Venins d ’hyménoptères (guêpes, abeilles, frelons)
    • Venin de serpent
    • Latex (19% des choc anaphylactiques par anesthésiques)
    • Gélatines , Dextrans
    • Aliments ( fruits secs, crustacés, poissons, lait, œufs…)
    • Vaccins
    • Les vitamines (thiamine, Ac folique)
    • Hormones et enzymes (insuline , streptokinase)
    • Pollens
  • 51.
    • Antibiotiques : bétalactamines, cyclines, quinolones,
    • vancomycine, polymyxine, rifamycine…
    • Agents anesthésiques (Curares 62%)
    • Antalgiques (AINS, Glafénine, pyrazolés)
    • Les produits de contraste iodés
  • 52. Signes cliniques
  • 53. Signes cutanéo-muqueux
      • Face, cou, face Antérieure du thorax puis généralisation
      • Prurit , Urticaire , Erythème
      • Réaction maculo-papuleuses
    • L’œdème de Quincke :
      • Atteint la face, le cou, la langue
      • Peut s’étendre au larynx avec dysphonie, dyspnée
      • Risque majeur : Asphyxie, Arrêt respiratoire
  • 54. Signes respiratoires
    • Voies aériennes supérieures et inférieures
    • Bronchospasme
    • OAP lesionnel ++ et/ou cardiogenique
    • Œdème de Quincke: Asphyxie, Arrêt respiratoire
    • Autres signes :
      • Rhinorrhée, obstruction nasale
      • Toux sèche, raucité de la voie
  • 55. Signes cardiovasculaires
    • Tachycardie , Collapsus cardiovasculaire
    • Troubles du rythme
    • EDC anaphylactique :
    • Vasoplégie + fuite capillaire (plasmarragie)
  • 56. CAT si traitement par ß bloquants
  • 57.
    • Augmenter les doses d'adrénaline : bolus initial de 100 µg
    • Si échec : 1 à 5 mg toutes les 1 à 2 minutes
    • Si échec : glucagon : 1 à 2,5 mg puis 2,5 mg/heure
  • 58.