AVC

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Pratique Médicale 5ème année FMS

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  • recombinant tissue plasminogen activator ou activateur tissulaire du plasminogène recombinant.
  • AVC

    1. 1. Accident vasculaire cérébral GHADDAB ANIS Anesthésie réanimation
    2. 2. Systéme Carotidien : carotides internes et leurs branches terminales: art cérébrale moyenne, antérieure, communicante postérieure et communicante antérieure . Système vertébro-basilaire Postérieures
    3. 3. A vertébrale Tronc Basilaire A cérébrale antérieure A communicante antérieure A cérébrale moyenne A communicante postérieureA cérébrale postérieure Polygone de WillisPolygone de Willis
    4. 4. Sinus longitudinal supérieur Sinus longitudinal Inférieur Sinus pétreux supérieur et inférieur Sinus Droit Sinus Sphénoïdal Sinus Caverneux Sinus Latéral
    5. 5. • Patient âgé de 65 ans • ATCD : HTA sous sectral • Coma d’installation brutale • OY : à la douleur RV : confuse RM : retrait 1) Score de Glasgow ?
    6. 6. • Pupilles en position intermédiaire réactives • Tous les réflexes du tronc cérébral présents • Hémiplégie gauche • Température= 37 • TA : 190/120 • FC = 90 batt/min
    7. 7. • CAT immédiate ? • Examens complémentaires à faire ?
    8. 8. • Glycémie = 1,3 g/l • Bilan rénal , hépatique et ionogramme sanguin normaux • Recherche de toxiques : négative
    9. 9. • Faut il traiter l’hypertension artérielle ?
    10. 10. Hypertendu connu ou HVG : Traiter si PAS > 180 mmHg et/ou PAD > 120 mmHg Si pas d’ATCD de HTA: Traiter si PAS > 160 mmHg et/ou PAD > 95 mmHg Quand traiter HTA si AVC hémorragique ?
    11. 11. Nicardipine (loxen) bolus de 1 mg/5minutes Pousse seringue électrique : 1 mg/heure
    12. 12. Prévention des agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS) : Hypotension Hypoxie , Hypo et Hypercapnie HypoNa+ Anémie Hypo et Hyperglycémie Hyperthermie
    13. 13. Normoglycémie
    14. 14. • 2 heures après la patiente a présenté une détérioration de l’état de conscience avec : OY : Nulle RM : Extension stéréotypée RV : Nulle • Mydriase non réactive droite • Bradycardie à 45 batt/min , TA = 170/110 sous 2 mg/heure loxen
    15. 15. Comment expliquer la bradycardie ?
    16. 16. HTIC + Réflexe de cusching L’hypertension intracrânienne (HTIC) est une des complications majeures des AVC . Elle peut être liée au volume lui-même de l’hématome, à l’oedème périlésionnel ou à une hydrocéphalie.
    17. 17. Comment expliquer la Mydriase ?
    18. 18. 1 ) Engagement sous la faux du cerveau 2) Engagement transtentoriel : temporal 3) Engagement par le trou occipital central 4) Engagement des amygdales cérébelleuses 3 2 1 4
    19. 19. Etiologies d’une mydriase unilatérale aréactive : 1) Choc direct orbitaire 2) Paralysie du III sans engagement temporal : • Anévrysme de la face postérieure de la carotide • Dissection chirurgicale du III • Hématome pédonculaire 3) Paralysie du III par engagement temporal
    20. 20. • Conduite à tenir ?
    21. 21. • Intubation trachéale + Ventilation mécanique • Bolus Mannitol 20% : 0,5 g / kg en 20 minutes → 200 ml en 20 minutes • Sédation • Evacuation de l’hématome en urgence • Prévention des Agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS)
    22. 22. AVC hémorragique par surdosage AVK
    23. 23. • Patient âgé de 78 ans • Coma progressif • ATCD : HTA , dyslipidémie
    24. 24. • OY : à l’appel RV : confuse RM : orientéé • Pupilles en position intermédiaire réactives • Tous les réflexes du tronc cérébral présents • Hémiplégie droite • Température= 37 • TA : 170/110 FC = 90 batt/min • Souffle carotidien
    25. 25. • CAT immédiate ? • Examens complémentaires de première intention à faire ?
    26. 26. • Glycémie = 1 g/l • Bilan rénal , hépatique et ionogramme sanguin normaux • Recherche de toxiques : négative
    27. 27. • Quel élément à l’interrogatoire manque et qui va conduire votre attitude thérapeutique ? • Faut il traiter l’hypertension artérielle ?
    28. 28. • Coma d’installation progressive depuis 12 heures
    29. 29. AVC ischémique vu < 4 H 30 • Thrombolyse intraveineuse (l’idéal < 90 minutes) rtPA : Altéplase (ACTILYSE) : 0,9 mg/kg ,dose maximale : 90mg 10% de la dose totale en bolus suivie d’une perfusion de 60 minutes Après 24 heures de la thrombolyse : • Débuter HBPM dose préventive ( ex : lovenox 40 mg/jour) • Aspirine : 160 à 325 mg/jour • TDM cérébrale de contrôle
    30. 30. Signes précoces d’AVC ischémique (sylvien)
    31. 31. AVC ischémique vu > 4 H 30 HBPM dose préventive et aspirine immédiatement
    32. 32. Pour notre patient : HBPM dose préventive : lovenox : 40mg/jour SC Aspirine: 250 mg/jour
    33. 33. ANTICOAGULANT EFFICACE THROMBOPHLEBITRE CEREBRALE ++++ Embolie d’origine cardiaque prouvée ou hautement probable Dissection artérielle exracranienne Sténose carotidienne serrée symptomatique pré-chirurgicale Déficit en protéine C, S ou AT III Contre-indications: Hémorragie au scanner cérébral AVC massif HTA non contrôlée
    34. 34. Quand traiter HTA si AVC ischémique ? Si fibrinolyse : Traiter si PAS > 185 mmHg et/ou PAD > 110 mmHg Si pas de fibrinolyse : Traiter si PAS > 220 mmHg et/ou PAD > 120 mmHg OU si dissection aortique , OAP , encéphalopathie hypertensive
    35. 35. Quel bilan étiologique faut il faire ?
    36. 36. • ECG • Echographie cardiaque • Echographie doppler des troncs supra aortiques
    37. 37. Thrombophlébite cérébrale
    38. 38. TVC : SCANNER CEREBRAL • Normal dans 30 % des cas • Peut éliminer autres causes • Signes directs : hyperdensité avant injection (SLS, SL, sillon cortical) delta vide après injection (SLS) • Signes indirects : œdème cérébral, hématome
    39. 39. Diagnostic de certitude: Angio IRM
    40. 40. Traitement TVC Héparinothérapie dose hypocoagulante : dose curative

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