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Pie Plano Expo

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  • 1. L A L E T T R E L E T T R E D ’ I N F O R M A T I ON FE BRERO 2003 Hors-série n°1 Editorial Entrar con buen pie EL PIE 1A PARTE por Claude Huertas y Christian MANSAT Este suplemento responde a una necesi- SUMARIO Editorial 1 Pie equino-varo congénito 4 dad diaria por parte de los profesionales Anatomía-biomecánica 1 Pie plano- valgo estático 5 de conocer mejor el pie,las modalidades de su examen,las principales malforma- Examen clínico del pie 2 Sumarios de los 3 números dedicados al pie 6 ciones ya que se trata de tener buen ojo Imaginería del pie 3 Pie cavo 7 para dictaminar el diagnóstico exacto de un posible disfuncionamiento de estos 28 huesos en los cuales nos apoyamos Anatomía - biomecánica para edificar nuestros proyectos y avanzar El pie es un órgano locomotor formado por un conjunto osteo-articular y musculoligamentoso en la vida. muy complejo que permite un apoyo pasivo sólido en estática así como un apoyo propulsor a Siempre me he quedado maravillado la vez ágil y resistente para garantizar el andar y el correr. ante esos excursionistas descalzos, en contacto directo con el suelo, con la RECUERDO ANATÓMICO Los intrínsecos, excepto el extensor corto de los tierra, con nuestras raíces; es como si dedos que es dorsal, todos se sitúan en la planta en sacaran provecho de una riqueza com- El esqueleto del pie 3 capas: plementaria al estar tan cerca de sus Se constituye de 28 huesos repartidos en 3 partes: s Capa plantar mediana: flexor corto de los dedos, bases... el tarso (posterior y anterior), el metatarso y los músculo cuadrado plantar, lumbricales e Pero me estoy alejando y mejor volver dedos. La disposición de estos huesos permite al pie interóseos. al rigor científico y a las necesidades de garantizar su doble función estática y dinámica. s Capa plantar lateral: abductor del meñique, flexor sanidad pública puesto que este primer Observamos: corto de los dedos del pie. número tiene por objetivo estimular a s Detrás, una estructura “apilada” de los 2 huesos s Capa plantar medial: flexor corto del hallux, los profesionales de la salud a volver a más gordos (el talo por encima del calcáneo) abductor del hallux, aductor del hallux. poner en el lugar que le corresponde al que garantiza una base estable y sólida. pie y a la prevención de sus patologías. s Delante (desde el tarso anterior hasta los dedos) La envoltura del pie una estructura “extendida” que da movilidad al En la planta, la piel del pie tiene unas particularidades Dr. Etienne ANDRÉ pie. que la hace incomparable. Ello explica el poco éxito Médico de Sanidad Pública Tres articulaciones o grupos articulatorios de los injertos en esta zona: primordiales permiten los principales movimientos s Su espesor y su resistencia en el apoyo. del pie. s La calidad extraordinaria del tejido subcutáneo Observamos desde atrás hacia adelante: (basta plantar). – La articulación talo-crural s La ausencia de las glándulas sebáceas y la – La articulación subastragalina importancia de las glándulas sudoríparas – Las articulaciones metatarso-falángicas ( y en s Su inervación exteroceptiva que participa en el particular la del hallux gracias a su aparato equilibrio del cuerpo. sesamoideo) que aseguran la flexión/extensión así como la aducción/abducción de los dedos sobre el RECUERDO BIOMECÁNICO metatarso. Los músculos del pie El pie configura una bóveda que se apoya detrás Están dispuestos en 2 conjuntos, los extrínsecos y sobre el calcáneo y delante sobre los metatarsianos. los intrínsecos. El papel del primer radio es preponderante y no olvidemos que sólo la “Ferme” medial se merece el Los extrínsecos son los más potentes; se dividen en nombre de arco como lo demuestra la huella plantar 3 grupos: fisiológica. Este arco medial es elástico; se tensa s Anterior: tibial anterior, extensor largo de los dedos, cuando el pie está en carga. El papel del tibial extensor largo del hallux. posterior es fundamental puesto que garantiza la s Lateral: peroneo largo, peroneo corto. integridad de la bóveda oponiéndose al calce en valgo del retropié. Sigue pag. 3 s Posterior: gastrocnemio, tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del hallux.
  • 2. EL EXAMEN DINÁMICO El examen clínico del pie Precedido de un interrogatorio preciso, este examen clínico se desarrollará generalmente Este debería ser el momento más importante del examen podológico ya que el hombre está mucho en tres tiempos: examen en descarga, en carga y en dinámica. más a menudo en movimiento que estático e inmóvil. Sin embargo, es el punto débil del examen EL INTERROGATORIO También de frente se apreciará la presencia del clínico por una razón puramente técnica: el alcance del primer radio (hallux valgus o análisis del paso sólo puede efectuarse Es primordial. Obligatoriamente deberá precisar científicamente en el marco de un “laboratorio los puntos siguientes: rigidus). No olvidemos que son los pies egipcios los más propicios al hallux valgus. de marcha”multiequipado en informática y video. s El motivo de la consulta. Por lo tanto, resulta inconcebible realizar dicho s El comienzo de los trastornos. ¿Cuándo?, Chequeo cutáneo: examen durante una consulta estándar. ¿Cómo?. s Búsqueda de las zonas hiperqueratósicas: Le queda, pues, al profesional su ojo clínico y s El dolor. ¿Cuándo?, ¿Cómo?, ¿Características?, callos y juanetes son siempre la señal de un sobre todo la inspección de las marcas de ¿Frecuencia? sobreapoyo y por lo tanto de un trastorno desgaste del zapato del paciente, lo que resulta s Los antecedentes medico-quirúrgicos y estático. ser el examen dinámico más sencillo y fiable. hereditarios del paciente. s El color y el calor de la piel informarán a No olvidemos que, a menudo, el examen dinámico s Para los deportistas: un conocimiento detallado menudo del estado general del paciente. puede invalidar el examen estático; sin embargo, del deporte practicado y conocer la s Estado de las faneras. debe sobresalir en la elección del tratamiento. tecnopatía relacionada con el gesto deportivo. Chequeo vascular y neurológico LOS EXAMENES EL EXAMEN CLÍNICO COMPLEMENTARIOS EN DESCARGA EL EXAMEN CLÍNICO Búsqueda de las zonas dolorosas EN CARGA Radiografía estándar e imaginería no deben ser Deberá ser bilateral, comparativa y meticulosa. exámenes sistemáticos. Los encontrarán Estará acompañada por un chequeo articular El examen del pie en carga deberá realizarse detallados más adelante. en el cual se controlarán sistemáticamente las después de un examen de los miembros amplitudes de las articulaciones talo-crural, inferiores y del raquis que no detallaremos aquí. La podometría electrónica subastragalina y metatarsofalángica del hallux. Este examen nos permitirá ver el porte del pie El podómetro es una plataforma equipada con en estática bajo la acción del peso del cuerpo. captadores de presión conectada a un ordenador. El paciente se coloca sobre el podoscopio con Puede calcular (al gramo/cm2) la presión Hallux Exostosis apoyo bipodal estable con los pies separados desarrollada a la verticalidad de cualquier zona rigidus (aproximadamente 15 cm.) y paralelos.Se tomará anatómica del pie. Mucho más preciso que el Sésamoiditis Morton esta posición como referencia para los controles podoscopio, permite descubrir con prevención Freiberg posteriores. Se examinará de espalda. Se un trastorno estático. Su utilización para un averiguará primero los ejes del calcáneo examen dinámico queda más aleatoria puesto Metatarsalgia ayudándose de un goniómetro antes de observar que está limitado al estudio de un solo paso. Fractura las huellas plantares. de fatiga La podovideografía Kölher I Inspección del eje calcáneo-sural Utilizada por unos cuantos podólogos esta técnica s Un valgo aislado del retropié “despega” la une la utilización de una cinta de marcha con Talalgia plantar banda externa de la huella, mostrando así cámaras de video permitiendo así el estudio una imagen de falsos pies cavos, incluso si la dinámico del andar y del correr por medio de la importancia de este valgo acarrea un cámara lenta y del montaje de las imágenes. hundimiento del mediopie llegando a evocar Chequeo morfológico del pie: un pie plano. Se trata de un momento esencial del examen en s Un varo importante provocará al contrario descarga; este chequeo será comparativo y los dos una supinación global del pie respetando pies se examinarán de perfil interno y de frente. (incluso con aumento de anchura) la banda s De perfil: se estudiará la importancia del desnivel externa de la huella, incluso en presencia de existente entre el antepié y el retropié. un pie cavo. Estudio de las huellas plantares Es obvio el interés de realizar este estudio en último lugar ya que, como acabamos de ver, las huellas pueden variar según dos criterios esenciales: Dénivelación s Las desviaciones en valgo o en varo del fisiológica: retropié. 2 a 2,5 cm s La flexibilidad o rigidez del pie permitiéndole reducir o no la desnivelación comprobada s De frente: habrá que apreciar la fórmula digital de perfil en el momento del chequeo en (pies egipcios, griegos o cuadrados) así como descarga. el canon de los metatarsianos (fórmula ideal: Procurar no establecer un 1<2>3>4>5). diagnóstico perentorio sólo basándose en una huella podoscópica. H O R S -S É R I E N °1 - P AG E 2 - L A L E T T R E DE L ’O B S E RVATO I R E D U MOUVEMENT
  • 3. viene de la pág. 1 Imaginería del pie El armazón óseo rígido del pie que tiene una arquitectura particular no permitiría, de hecho, la posición de pie sin la ayuda de los “obenques” Siendo un conjunto de arquitectura compleja, no se puede explorar el pie de modo constituidos por las formaciones musculo- preciso sin hacer un chequeo radiográfico global y analítico. ligamentosas y tendinosas las cuales no sólo aseguran la mantenencia articular, sino que participan también en la función estática y La radiografía estándar orientada suele ser la s Relación de los huesos del tarso posterior propulsora. técnica más utilizada. Los demás medios de (convergencia talo-calcánea) de perfil y en En el aspecto biomecánico, el pie está investigación (TDM, IRM) quedan a un nivel de incidencia dorsoplantar (bifocal). Este ángulo representado por 2 triángulos: interés secundario. igual a 30º aumenta en el pie plano y El chequeo radiográfico debe ser orientado por disminuye en el pie cavo. s El triángulo estático posterior que asegura el el examen clínico. Se compone, en principio, de apoyo estable en el suelo. s Relación del antepié y del retropié 3 incidencias básicas: s El triángulo dinámico anterior que asegura el s Incidencia dorsoplantar en carga o en descarga – ángulo talo-metatarsiano (Meary); normalmen- mecanismo del paso y la propulsión. para una visión global del antepié y del tarso te el eje del talo está en la prolongación del anterior. eje del primer metatarsiano. Es positivo en el s Incidencia de perfil interno para evaluar la pie cavo anterior y negativo en el pie plano; estática global del pie. – en incidencia dorso-plantar, permite juzgar el s Incidencia del tobillo de frente para juzgar la grado de abducción del antepié (pie plano, pie articulación tibioastragalina y el eje global adductus); del calcáneo. Los apoyos del pie A veces resulta necesario hacer un estudio más – sobre el cliché de perfil interno, es posible eva- Triángulo concreto de los huesos y de las articulaciones luar el ángulo del pilar posterior (20º), el ángulo dinámico para precisar ciertos puntos del esqueleto del del pilar anterior (20º) y el ángulo de Djan- pie: Annonier al vértice de la bóveda interna (140º); s Incidencia de frente de la tibioastragalina en el eje del metatarsiano. – sobre el tobillo de frente en carga, el eje de la s Incidencia centrada en el calcáneo y en la tibia y del calcáneo permite evaluar el grado Triángulo subastragalina. de valgo o de varo del retropié (referencia de estático s Incidencia sesamoidea. Djan); A partir de estas diferentes radiografías cuyas variantes son numerosas (Montagne J., Chevrot – el estudio de frente de la curva metatarsiana A.), es posible trazar un cierto número de refe- permite juzgar las relaciones de longitud de rencias: eje de la tibia, eje del talo, eje del primer los metatarsianos (curva de Lelièvre). metatarsiano, eje del calcáneo, eje de la primera Normalmente, el canon ideal es el siguiente: falange. 2≥1>3>4≥5. Estos diversos ejes determinan ángulos que Repartición de las presiones precisan: Las otras técnicas de imaginería a veces resultan útiles. Se analizarán a medida que se vayan según Lelièvre s Relación de la pierna y del pie viendo los diferentes problemas de diagnóstico. 80 kg – ángulo tibioastragalino igual a 100º; aprecia el grado de equinismo. Talígrado – ángulo tibio-calcáneo igual a 110º; aprecia el grado del talo. Imaginería estándar del pie Curva metatarsiana ideal según Lelièvre 80 kg 80 kg Plantígrado Pied plano 40 kg 40 kg 80 kg T Digitígrado T M Pied cavo C 80 kg H O R S -S É R I E N °1 - P AG E 3 - L A L E T T R E DE L ’O B S E RVATO I R E D U MOUVEMENT
  • 4. Pie varo congénito Los diferentes métodos que se pueden utilizar y el estadio evolutivo son: s Las manipulaciones que tienen por objeto Deformidad congénita frecuente. Se encuentra reducir las deformidades por una ¿Cómo evoluciona movilización pasiva (supinación, aducción, en uno de cada 1000 nacimientos. Se observa la un pie zambo? bilateralidad dos veces de cada tres. equino). Esta fase se asocia a un tiempo activo para favorecer los movimientos correctivos. El tratamiento del pie zambo debe ser precoz. Es clásico describir 3 fases: s Los aparatos son numerosos: “El tocólogo no debe abandonar la habitación de 1. Periodo de reductibilidad. Breve, a veces la parturienta sin haber empezado el tratamiento inexistente, puede evolucionar durante varios – vendas adhesivas del pie zambo” (Sayre). meses. – aparatos, yesos 2. Periodo de irreductibilidad relativa por retrac- – aparatos amovibles: la férula de Denis Browne ¿Qué es un pie zambo? ción de las partes blandas que fijan la deformi- permite lograr una corrección recíproca de dad (ley de Ducroquet). Esta fase es más o ambos pies, al mismo tiempo, sobre la férula El pie zambo resulta de la consecuencia de una menos precoz; depende del grado de gravedad en posición de enderezamiento. Actualmente, mala posición intrauterina. Esta mala posición del pie. se utilizan numerosos modelos de férulas pero causa atrofia muscular y ausencia de margen todas provienen del mismo principio. motriz. En el nacimiento, estos músculos atro- 3. Periodo de irreductibilidad absoluta a partir de 4 a 5 años; el pie en mala posición va a – tratamiento quirúrgico: se efectúa según el fiados no pueden corregir la malformación. El estado evolutivo sobre las estructuras ligamen- desequilibrio muscular no es la causa sino la causar unas deformidades óseas. (ley de Del- pech). tosas, los tendones retromaleolares y, más tarde, consecuencia de la posición viciosa. sobre los huesos. La posición del pie evoluciona durante la vida intrauterina. La ecografía permite seguir esta ¿Cómo tratar el pie zambo? El tratamiento se desarrolla en tres fases: evolución. En algunos casos, los movimientos del pie son débiles y la posición intrauterina Se debe completar el chequeo clínico inicial 1. primer periodo (hasta 6 semanas): manipula- desfavorable. El pie está bloqueado en el útero con un chequeo radiográfico para evaluar el ción suave, solicitación activa y mantenimiento haciendo imposible el funcionamiento de los grado de equinismo (E), de supinación (S) y de de la corrección conseguida mediante un músculos. aducción (A). aparato. El principio terapéutico es sencillo. Puesto que el 2. segundo periodo (6 a 18 meses): ¿Cuáles son los diferentes tipos pie zambo en el nacimiento es una posición viciosa mantenimiento de la movilidad articulatoria, mantenida por un desequilibrio muscular perfeccionamiento de la respuesta muscular de pie zambo? engendrado por ella misma, hay que corregir la y utilización de férulas amovibles. posición viciosa y restablecer el equilibrio de las 3 variedades son poco frecuentes: fuerzas. Conseguir un resultado de este tratamiento 3. tercer periodo: principio de la puesta en carga s pie zambo talo-valgo tarda mucho tiempo; se necesita una colaboración y de la marcha. Las férulas se llevan de noche estrecha entre el equipo médico y la familia. Los durante 3 años. s pie zambo valgo convexo Este esquema general se adapta en función de s pie adductus (metatarsus adductus). métodos son numerosos y sus indicaciones dependen de la severidad de la mala posición.Este la severidad del pie zambo. En varios estudios, 9 veces de cada 10, se trata de un pie zambo tratamiento y el seguimiento de estos niños deben el tratamiento ortopédico ha mostrado tener sus equino. ser asegurados por un equipo especializado. límites. Se propone el tratamiento quirúrgico La deformidad en equino es sencilla. Es una posición en flexión plantar. La deformidad en varo es compleja. Asocia 3 elementos: s Aducción. Es una curvatura hacia el interior del eje longitudinal del pie. El antepié está en Pie zambo aducción con respecto al retropié. varo equino s Supinación. La planta del pie mira hacia el interior. s Torsión interna del esqueleto de la pierna. Es importante juzgar la reductibilidad de las deformidades en el momento del nacimiento. Pes adductus Según el grado de reductibilidad, el pie zambo varo-equino (P .V.E.) se clasifica (Dimiglio) en 4 grados: Pie conexo – pie benigno – pie moderado (soft stiff) Pie talo – pie severo (stiff soft) – pie muy severo (stiff stiff) H O R S -S É R I E N °1 - P AG E 4 - L A L E T T R E DE L ’O B S E RVATO I R E D U MOUVEMENT
  • 5. más precozmente (entre 3 meses y un año) para los casos más graves. La liberación de las partes El pie plano valgo estático blandas posteriores, internas, y a veces plantares, permite conseguir una corrección de las lesiones; El pie plano valgo estático, llamado así por BROCA, se caracteriza por una debilitación esta posición está mantenida por unas brochas del arco medial ocasionado por un valgo de talón asociado a una supinación del antepié. y por un yeso durante un periodo de 3 semanas a 6 meses. El pie zambo debe estar controlado hiperlaxitud plantar. de forma prolongada. El valgo de talón parece ser pues el “primum movens” de la deformidad. Se vincula muy a El porvenir del pie zambo, sean cuales sean el menudo con una hipotonía ligamentosa de la tipo y el tratamiento, es difícilmente previsible. articulación subastragalina así como con una Debe ser asumido por un equipo competente. hipotonía muscular generalizada pero particularmente notable en el tibial posterior. A estas dos anomalías esenciales hay que añadir GENERALIDADES la insuficiencia de torsión tibial externa del esqueleto de la pierna y, a menudo, una concisión Este trastorno de la estática es muy frecuente en del tendón del gastrocnemio. el niño y suele corregirse espontáneamente durante el crecimiento. Esto explica el fuerte DIAGNÓSTICO contraste entre la frecuencia de esta deformidad antes de los 5 años y su relativa rareza en el El diagnóstico del pie plano valgo estático se adulto. basa en tres criterios: el clínico, las huellas Numerosos autores incluido LAURENCE observan plantares y (eventualmente) la radiografía. que “el arqueo esperado es el resultado normal de frente de la marcha, de los esfuerzos de equilibrio, de Criterios clínicos: todos los juegos musculares del niño.Vendrá con s La marcha es o normal o, a menudo, con los el tiempo y cierta rusticidad en el modo de vivir “pies hacia dentro” motivando las preocupa- la favorece más que un exceso de descanso o ciones maternales y la consulta. El desgaste de cuidados.” de los zapatos es importante y, a veces, desigual al nivel de las suelas y de los contrafuertes. de perfil s El examen del pie en carga permite averiguar ETIOPATOGENIA el teorema de HAUSER, DELCHEF y SOEUR El pie plano resulta de la acción de 2 factores: (pronación del talón + supinación del antepié valgo de talón + hipotonia plantar. = desaparición de la bóveda) reconociendo En el valgo de talón, favorecido por un ligamento cinco deformidades: interóseo demasiado laxo, la cabeza del talo ya – valgo de talón no se apoya en el sustentaculum tali; cae hacia – hundimiento del arco interno el borde medial y sobrecarga el arco que se hunde. En esta dislocación del retropié, el talo – tres prominencias mediales (maléolo tibial, queda solidario a la mortaja tibioperonea; sólo cabeza astragalina y escafoides) Pie normal exagera su flexión plantar. El calcáneo se – curvatura hacia el exterior del eje desplaza, gira hacia afuera, arrastra el antepié longitudinal del pie. que se pone en abducción y se tumba en el – supinación del antepié. borde medial. Entonces, el arco medial está sobrecargado y sólo se hunde si existe una de frente de perfil Normal 1° 2° 3° Pie plano Pie zambo varo equino H O R S -S É R I E N °1 - P AG E 5 - L A L E T T R E DE L ’O B S E RVATO I R E D U MOUVEMENT
  • 6. Las huellas plantares Hay que pensar en encontrar una sinóstosis de el arco medial. Citamos la artrodesis extra- Según la importancia de la deformidad,es clásico los huesos del tarso movilizando las articular tipo Grice y sus variantes; la desde OMBREDANNE considerar tres grados articulaciones subastragalina y de CHOPART. corrección se mantiene por un injerto tibial diferentes en el podoscopio. Se pone en evidencia la contractura por el signo o peroneo (Cahuzac M.). La corrección se de GOSSELIN (pie en balancín). puede mantener mediante un tornillo talo- La radiografía calcáneo (op. de Judet) o bien por una cuña No debe ser sistemática y normalmente sólo Conviene diferenciar este pie plano contracto de plástico (Viladot). interesará al cirujano. El chequeo estándar será del pie plano por sobrecarga ponderal siempre bilateral en carga (perfil interno ++). s Ciertas intervenciones conciernen al antepié. favorecido por la menopausia o el embarazo. Se trata, muy a menudo, de una intervención Pies y tobillos de frente con incidencia de MEARY pueden ser útiles para valorar el valgo El pie plano inveterado a base de un injerto tendinoso o tenodesis. de talón. (fase de irreductibilidad) Citamos la técnica de Niederecker y la técnica La imaginería (TDM y IRM) es necesaria a veces Es muy poco corriente. Es más bien el pie plano de Albanese. para visualizar una sinóstosis del tarso. valgo estático del adulto o del paciente de edad s Algunas intervenciones son mixtas, asociando avanzada. La deformidad es permanente (su un tiempo óseo y un tiempo tendinoso: reducción ya no es posible) y genera unos fuer- – operación de Kidner en el pie plano con tes dolores en posición de pie. Estamos en navicular supernumerario (ablación del presencia de artrosis articular. navicular supernumerario e inserción plantar del tibial posterior). TRATAMIENTOS – operación de Miller que asocia la artrodesis naviculo-cunea y cuneo-metatarsiana con El pie plano valgo estático mejora, muy a una desinserción del tibial posterior. menudo, de manera espontánea con el crecimiento; la regla es no hacer nada antes de s Las intervenciones de tipo artrodesis los 4 años de edad. Los métodos son triples: los moldeante o de doble artrodesis tipo medios ortopédicos, la kinesiterapia y la cirugía. Ducroquet-Launay sólo son indicadas en las secuelas tardías al estado de artrosis. El tratamiento ortopédico (ortesis plantar): Las plantillas ortopédicas a veces se justifican, pero son raramente imprescindibles en el niño. Tienen 2 objetivos esenciales: evitar las fijacio- nes óseas en las deformidades importantes y tranquilizar a las madres. LELIÈVRE preconizaba ortesis de piel y corcho llevando unas cuñas de acción pronadora para corregir la supinación del antepié y de acción supinadora contra el valgo. Él confiaba en la ley de DELPECH para corregir definitivamente el pie plano del niño. Esto nos parece discutible. Sumarios de Las nuevas generaciones de ortesis plantares son a menudo termoconformadas; son los 3 números seguramente más confortables pero no más dedicados al pie correctoras. EVOLUCIÓN Es indudablemente en los raros pies planos 1ª parte dolorosos del adolescente o del adulto donde Anatomía biomecánica Cuando no se corrige de modo espontáneo, el las ortesis de comodidad con sostén de la pie plano valgo estático evoluciona a partir de Examen clínico del pie bóveda están más indicadas. Imaginería del pie la adolescencia en 3 fases que clasificamos por orden de frecuencia y gravedad: La reeducación funcional: Pie zambo congénito No deberá limitarse al pie sino que deberá tratar Pie plano valgo estático El pie plano funcional (fase de reductibilidad): este terreno hipotónico. Consiste en favorecer Pie cavo Representa el 97% de los casos según las una adecuada funcionalidad de las estadísticas de MEARY, el 3% restante se divide articulaciones de movimiento del pie para 2ª parte en partes iguales entre el pie plano contracto y mantener un perfecto desarrollo muscular. Habrá el pie plano inveterado. Trastorno estático del antepie que trabajar sobre todo los obenques laterales Deformidad de los dedos Más que un dolor, conviene hablar de una del pie (músculos tibio-peroneos): el niño molestia debida al cansancio y a la realizará ejercicios en forma de juegos (marcha Pie reumatológico Patología hipersolicitación. El pie es flexible y la de puntillas, sobre el borde exterior, sobre los Pie neurológico analítica deformidad aparece sólo en carga. No tiene talones, ejercicios de prensión con los dedos de Infecciones contraindicaciones para la práctica deportiva. los pies,...) que serán controlados por los padres. Osteonecrosis asépticas Se aconsejará una práctica deportiva para los El pie plano contracto adolescentes. Unos dolores en forma de contracturas 3ª parte musculares (calambres) son frecuentes al estar Pie dermatológico El tratamiento quirúrgico: de pie durante mucho tiempo y a la marcha que Las intervenciones quirúrgicas propuestas son Pie vascular se vuelve dificultosa. Estos dolores se localizan muy numerosas. Sólo veremos las que fueron o Patología sintética bajo el arco medial y la presión es dolorosa bajo las que son más utilizadas. Talalgia el hueso navicular y en la frente plantar de la Tarsalgia articulación de CHOPART. Se le asocia a veces s Algunas conciernen al retropié con objeto de normalizar las relaciones talo-calcáneas, Metatarsalgia una tendinopatía crónica del músculo tibial Dolor del dedo gordo posterior. lo que tiene siempre un efecto favorable sobre H O R S -S É R I E N °1 - P AG E 6 - L A L E T T R E DE L ’O B S E RVATO I R E D U MOUVEMENT
  • 7. El pie cavo con prominencia de la estiloide del 5º metatarsiano y oblicuidad del apoyo del talón en varo. El pie cavo se caracteriza por el acercamiento anormal de los dos pilares anterior y – primer grado: disminución de la banda externa posterior. El pie cavo más común es el pie cavo anterior metatarsiano (equinismo del de la huella (>1/3). antepié) con una desnivelación mesurable entre el retropié y el antepié. El ángulo de – segundo grado: desaparición de la banda Meary talo-metatarsiano es positivo. Su origen es, con mayor frecuencia, neurológico. externa en el medio. – tercer grado: la banda externa desaparece así como la huella de los dedos. Lesiones de origen central – encefalopatía infantil (Little) El chequeo radiográfico comporta esencialmente – sobre todo heredodegeneraciones los clichés en carga y en descarga de perfil espinocerebelosas (Mollaret). Este grupo de interno. Estos clichés permiten valorar la afecciones se caracteriza por un aspecto deformidad y su reductibilidad; hereditario, por una atrofia medular y por un ataque de las vías cerebelosas, sensitivas y – el ángulo tibio-astragalino es normal o reducido. piramidales. – el eje del talo ya no está en la prolongación – la enfermedad de Freidreich es la más clásica. del 1er meta-tarsiano (ángulo de Meary positivo). Es el criterio esencial; permite El pie cavo posterior o pie calcáneo unido a una eliminar el falso pie cavo valgo con huellas parálisis del tríceps sural es poco frecuente, así Existen numerosas formas incompletas. La amiotrofía distal progresiva de Charcot-Marie se tipo pie cavo 3er grado. como el pie cavo total. acerca a este grupo. – el ángulo del cavo es inferior a 120º. El tratamiento relacionado con la etiología y – el eje del calcáneo en un varo. con el grado de tolerancia está dominado por Pie cavo esencial – se debe valorar la repercusión del pie cavo los medios ortopédicos y las técnicas quirúrgicas. anterior sobre el antepié. Suele aparecer entre los 10 y los 12 años. Este Generalidades: diagnóstico debe ser llevado con gran reserva. El pie normal es cavo. El cavo (cavus) se vuelve Puede tratarse de una alteración frustre patológico cuando pasa de los límites de la monosintomática de una heredodegeneración normalidad (criterios anatómico y radiográfico) espinocerebelosa (entre 61’5% C. Faye y 90% P . y cuando existe una hiperpresión al nivel del Janklevicg). La tolerancia funcional es superior antepié. en el pie cavo esencial que en el pie neurológico. Es anormal el ángulo de cavidad inferior a 140º Diagnóstico del pie cavo con una oblicuidad metatarsiana evaluada por el ángulo de Meary. Observamos que, en el pie Se funda en: cavo parcial o totalmente reductible, el cavo en – el examen clínico carga puede ser normal. – el estudio de los componentes plantares – la exploración radiográfica Etiopatogenia: El pie se deforma por culpa de una ruptura del El pie cavo anterior es raramente doloroso en equilibrio de las fuerzas tendino-musculares el adolescente. actuando en la cara dorso-plantar. Lo que preocupa a los padres es la marcha y el La ruptura de esta equilibrio, con frecuencia aspecto del pie. neurológico, puede provenir de la parálisis de La marcha es evocadora. El inicio del paso se un músculo o de la hipertonia de un antagonista. hace con el talón anterior y, al menos al principio de su evolución, la deformidad se Las causas de este desequilibrio son numerosas. corrige en carga. Conviene oponer el pie cavo neurológico al pie En el paciente en estación de cavo esencial del adolescente. Se debe pie, la deformidad es dictaminar un diagnóstico con mucha prudencia característica: ya que la deformidad del pie puede ser la única – varo de talón (línea de manifestación de una enfermedad neurológica. Helbing) Por lo tanto, es importante ante todo pie cavo efectuar un chequeo neurológico completo – actitud en garra de los dedos. (motor, sensitivo, reflejo, estudio del paso, Durante el examen, conviene palpación de los troncos nerviosos, electro- apreciar la reductibilidad de la miografía, dosificación de las encimas deformidad y la importancia musculares, etc...). de la desnivelación. Se debe Normal 1° 2° 3° grado observar al nivel del apoyo Pie cavo neurológico anterior la existencia de hiperqueratosis interna, interna Las causas de desequilibrio neuro-muscular son y externa o medio-plantar. múltiples, pueden ser centrales o periféricas. El estudio de las huellas plantares confirma los datos Afecciones musculares. clínicos. Según el estado, varios Línea de Helbing aspectos son posibles: Lesiones de la neurona periférica. – pie precavo: huella normal H O R S -S É R I E N °1 - P AG E 7 - L A L E T T R E DE L ’O B S E RVATO I R E D U MOUVEMENT
  • 8. Ortesis plantares: L A L E T T R E 1 - Osteotomía del calcáneo Deben corregir la desni- velación del antepié (barra 2 - Doble artrodesis moldeante retrocapital + aplanamiento de la bóveda) y la desalineación del talón 3 - Tarsectomía antarsiana (esquina pronadora postero- externa). Las hiperqueratosis plantares La lettre de l’Observatoire du Mouvement 4 - metatarsectomía o anteriores deben ponerse en est une publication de tarsometatarsectomía descarga (ortesis plantares termoconformadas). L’Observatoire du Mouvement 36,rue Alsace-Lorraine - 31000 Toulouse La cirugía: Tél.: 05 61 22 61 55 - Fax : 05 61 22 83 07 Las técnicas son muy numerosas: Directeur de la publication : Etienne André – técnica de denervación. • sección o desinserción de las Conception et réalisation : partes plantares blandas. JB Conseil - 05 63 70 71 51 Pie cavo antero-interno • sección de la aponeurosis Impression : SIA plantar tipo Steindler asociada N° ISSN : 1628-6898 a una desinserción de los Dépôt légal : janvier 2003 músculos plantares sobre el calcáneo. 1 - tarsectomía posterior - trasplantes tendinosos. L E S I T E en la zona astragalina • trasplante del extensor propio del dedo gordo al cuello del 2 - tarso-metatarsectomía 1er metatarsiano (operación anterior de Jones). • extensión común de los dedos sobre el cuello de los www.observatoire-du-mouvement.com metatarsianos correspondientes. • trasplante del tibial posterior sobre el 1er metatarsiano. – operaciones óseas correc- toras. • sobre el pilar anterior • sobre el pilar posterior Pie cavo posterior • doble artrodesis correctora Conseil d’administration • corrección de los dedos en Président : Christian Mansat garra. Evolución: Conseil scientifique Obedece a las grandes leyes de las deformidades Indicaciones: Dependen: Président : Michel Mansat osteo-articulares (Ducroquet-Del-pech). Se realiza Secrétaire : Etienne André en 3 etapas: – de la etiología – de la importancia del cavo Sciences fondamentales : H. Cousse, J.-P. Bali, 1/ reductibilidad total – del estado evolutivo P. Valdiguié, J.-P. Pujol, D. Mitrovic 2/ irreductibilidad relativa por retracción de las Traumatologie et sports : G. Saillant, F. Bonnel, partes blandas Globalmente, el pie neurológico es más quirúrgico (70%) que el pie cavo esencial (20%). D. Rivière 3/ irreductibilidad absoluta por deformación Hématologie : R. Biermé ósea. El pie cavo flexible debe ser reeducado y tratado con ortesis. En el estado 2, en caso de resultado Rhumatologie : F. Blotman, M. Waldburger, Variantes: imperfecto,los gestos quirúrgicos deben centrarse E. Vignon, J. Rodineau, B. Mazières El verdadero pie cavo es más bien del tipo en las partes blandas (nervio o tendón). Gériatrie : Y. Rolland, C. Jeandel anterior e incluso antero-interno con varo del Podologie : C. Huertas talón. El pie con retracción: El pie cavo valgo es frecuentemente un falso pie Conviene asociar con la operación de Steindler Kinésithérapie : A. Lapêtre cavo.Tiene el aspecto de un pie plano y la huella trasplantes tendinosos o tarsectomías anteriores o metatarsectomías, con, a veces, osteotomía del Autres membres de un pie cavo. calcáneo (tipo Dwyer). Chargé de communication Tratamiento: M. Jacques Bigorre El objetivo del tratamiento es restablecer un El pie cavo inveterado: Correspondants étrangers equilibrio en el reparto de las presiones al nivel Conviene asociar una tarsectomía anterior o metatarsectomía con una osteotomía del Maroc : Mme Nadja Hassouni de los diferentes puntos de apoyo y, más particu- larmente, al nivel del apoyo anterior. calcáneo. Algérie : Mme Aïcha Ladjouze En el caso del adulto conviene a veces dar Tunisie : M. Leith Zakraoui Reeducación: preferencia a la doble artrodesis subastragalina Suisse : M. Daniel Uebelhart Resulta poco eficaz. Debe retardar la retracción y mediotarsiana moldeante. Belgique : Mme Corinne Bassleer de las partes blandas y mejorar la fuerza de los músculos deficientes. H O R S -S É R I E N °1 - P AG E 8 - L A L E T T R E DE L ’O B S E RVATO I R E D U MOUVEMENT