Trastornos del sueño

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Trastornos del sueño en la infancia y la adolescencia. Evaluación y tratamiento

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Trastornos del sueño

  1. 1. TRASTORNOS DEL SUEÑO1.INTRODUCCIÓN2.EL SUEÑO 2.1.Definición 2.2.Evolución histórica del concepto de sueño 2.3.Fisiología del sueño 2.4.Factores que influyen 2.4.1.Género 2.4.2.Nutrición 2.4.3.Fatiga física y mental 2.5.Necesidad del sueño3.TRASTORNOS EN EL SUEÑO 3.1.Clasificación 3.2.Trastornos del sueño en la infancia 3.2.1.Pesadillas 3.2.2.Terrores nocturnos 3.2.3.Sonambulismo 3.2.4.Somniloquio 3.2.5.Jactatio cápitis nocturna 3.2.6.Bruxismo4.INTERVENCIÓN EN LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO 4.1.Evaluación 4.1.1.Técnicas de Evaluación 4.2.Tratamiento5.CONCLUSIÓN6.BIBLIOGRAFÍA
  2. 2. Con que culpa tan grave, sueño velado y suave, pude en largo destierro merecerte, que se aparte de mi su olvido magno; pues no te busco yo por ser descanso, sino por muda imagen de la muerte (Quevedo, Al sueño)1.INTRODUCCIÓN El sueño es uno de los aspectos comportamentales más básicos. La relevancia queel sueño tiene para el ser humano, ocupando aproximadamente una tercera parte de suvida, contrasta con los escasos conocimientos que aún se tienen acerca de susmecanismos de inducción, mantenimiento, finalización y, aún menos, de las funcionesque cumple. Sí se ha establecido claramente que dormir es necesario y que el sueño, lejosde ser un fenómeno unitario, aparece caracterizado por diferentes estados conductuales yfisiológicos (Pressman, 1986). El cúmulo de conocimientos sobre el sueño comenzó a generarse a partir de losaños sesenta. Desde la medicina y la psicología comenzó a recibir mayor grado deatención, y en los setenta, incrementaron las citas literarias relacionadas con el sueño,reflejando el interés suscitado por el tema. La divulgación desde diferentes medios parece haber influido en elestablecimiento de ciertos tópicos y creencias acerca de que, desde la psicología, elestudio del sueño se limita a la búsqueda del significado de las ensoñaciones. Lejos deesa asunción, el estudio del sueño dentro del ámbito psicológico, ha sido y es más variadoen cuanto a sus intereses, centrándose en la investigación de aspectos tanto neurofísicoscomo evolutivos y clínicos. A partir de la década de los años cincuenta comenzó a concebirse el sueño comoun proceso neurofisiológico activo altamente organizado y complejo. Así, en el sueñonormal se diferenciaron claramente dos estados: sueño paradójico o sueño REM, y sueñonormal o sueño no REM. El primero se caracteriza por atonía muscular, movimientosrápidos de los ojos, presencia de movimientos musculares y una intensa actividad delsistema nervioso. Además, durante el sueño REM tienen lugar las ensoñaciones. El sueñoNREM se divide en cuatro fases, de la fase 1 a la fase 4 el sueño va haciéndose cada vez
  3. 3. más profundo, lo que significa en términos conductuales una dificultad creciente parapoder despertar. Todo esto lo desarrollaremos con mayor profundidad en el punto“fisiología del sueño”. Este sistema de estructuración del sueño ha requerido de diferentes ajustes yadaptaciones para poder acoplar polisomnogramas infantiles. Este requerimiento radicaen el hecho de que el sueño del recién nacido difiere muy notablemente del patrón desueño de los adultos. A pesar de ello, dicha estructuración sigue utilizándose incluso parael análisis del sueño de niños muy pequeños (Cashman y McCann, 1991). El sueño de un recién nacido no presenta todas las características REM y NREMhasta aproximadamente el tercer mes, diferenciándose hasta entonces entre sueño activo ysueño tranquilo. El sueño activo ocupa más de la mitad del tiempo total de sueño delrecién nacido, que supone un total de 17 horas al día aproximadamente. A medida que elniño crece esos y otros parámetros van sufriendo variaciones: a las 15 semanas delnacimiento un niño duerme 14 o 15 horas de promedio, cantidad que se mantiene cercanaa las 14 horas en niños de 6-8 meses hasta los 2 años, disminuyendo paulatinamente hastalas 9 horas hasta alcanzar la edad escolar y de nuevo aunque de forma más llamativa, 7,5horas al día, en la adolescencia (alrededor de los 13 años).2.EL SUEÑO 2.1.Definición: El Término sueño proviene del latín somnus, siendo definido por la RealAcademia Española de la Lengua como el “acto de dormir”, y éste como la “suspensiónde sentidos y movimientos voluntarios”; hoy este concepto de suspensión se consideraerrónea. De otra manera, válida actualmente, se puede definir el sueño como un estadofuncional, reversible y cíclico, que presenta unas manifestaciones conductualescaracterísticas, tales como una relativa ausencia de motilidad y un incremento del umbralde respuesta a la estimulación externa; a nivel orgánico se producen modificacionesfuncionales y cambios de actividad en el sistema nervioso, acompañado todo ello de lamodificación de la actividad intelectual que supone el soñar (Buela Casal y Sierra, 1999). 2.2.Evolución histórica del concepto de sueño- Periodo filosófico: Antigüedad - S.XVII
  4. 4. En este periodo se plantearon diversas hipótesis acerca de por qué se producía elestado de sueño. En realidad no eran más que especulaciones dado que no se realizabaningún tipo de investigación que pudiese confirmar tales creencias. Una de las primerashipótesis fue la vascular planteada por Alcmeón de Crotona, que consideraba que elsueño era producido por el incremento de sangre en las venas. La siguiente fue lahipótesis térmica, propuesta por Empédocles de Agrigento, donde el sueño era provocadopor un aumento de la temperatura corporal.- Periodo precientífico: S.XVIII – 1929 A partir del S. XVIII se incrementa el interés por el sueño, surgiendo un grannúmero de hipótesis donde se intenta explicar este fenómeno partiendo de una basefisiológica. En estos años se destaca la hipótesis de Griesinger, primer autor que considera elsueño como un fenómeno activo y no como un estado pasivo. Freud, allá por el 1890, yacomenta que mientras soñamos la mente se encuentra muy activa pero el cuerpo seencuentra totalmente relajado. Ya por el 1921, se empieza a dar importancia a las privaciones o la supresión desueño, y los cambios anatómicos neuronales que provocan (Kleitman).- Periodo científico: A partir del 1929 El año 1929 es una fecha clave en la investigación del sueño, puesto que es el añoen que Hans Berger sienta las bases del registro de la actividad electroencefalográfica(EEG). A partir de entonces se producen un gran número de hallazgos que llevan aplantear teorías muy diversas sobre el sueño. Los hallazgos más destacados son lossiguientes: 1930: Comienzan los primeros estudios del sueño bajo técnicas deelectroencefalogramas (EEG), observandose diferencias entre la vigilia y el sueño(Berguer). 1937: Loomis describe cambios radicales dentro del propio suelo, dando lugar alas fases del sueño. Este mismo año Kleitman publica “Sleep characteristics”, obraconsiderada como la pionera de la fisiología del sueño. 1950-1957: Aserinsky y Kleitman realizan la siguiente observación: durante elsueño existen movimientos de los ojos durante determinados determinados momentos.Estas acciones son catalogadas como movimientos oculares rápidos (MOR) o Rapid eyesmovements (REM).
  5. 5. 1957: Dement describió las cuatro fases de Loomis como un sueño tranquilo, y encada una de las fases se indica una profundidad, reflejada en las ondas del EEG cada vezmás lentas y amplias. 1963: Steinschneider estudia la muerte súbita del lactante (MSL) la cualposteriormente se atribuye a paradas respiratorias, que el recién nacido sufre mientrasduerme. 1965: Jouvet llamó sueño paradójico al MOR, ya que se ve durante el sueñoprofundo un EEG en el cual la actividad cerebral es similar al de una persona despierta. 1970: Webb realiza la primera descripción detallada del tiempo de sueño deacuerdo a la edad. 1972: Jouvet implica a la serotonina como responsable del sueño de ondas lentas,ampliando a cinco los sistemas que intervienen en la consecución del sueño y en laalteración sueño vigilia. (González, 1999). 2.3.Fisiología del sueño El sueño no se no se considera un estado, sino una conducta. Esta afirmaciónpuede parecer extraña, ya que generalmente pensamos en las conductas como actividadesque implican movimiento, tales como andar o hablar. A excepción de los movimientosrápidos de los ojos que acompañan a un estado particular, el sueño no se distingue por elmovimiento. Lo que lo caracteriza es que la imperiosa necesidad de dormir nos fuerza abuscar un lugar tranquilo y confortable, acostarnos y permanecer allí durante variashoras. Como apenas recordamos nada de lo que sucede mientras estamos dormidos,tendemos a pensar en el sueño como un estado de consciencia más que como unaconducta. El cambio en la consciencia es innegable, pero no debería impedirnos darnoscuenta de los cambios conductuales (Carlson, 2002). Aserinsky y Kleitman, haciendo referencia a la relajación corporal de Freud, laalteración del encefalograma (EEG) de Loomis, los movimientos oculares de Griesingery el estudio EEG continuo de Dement, fueron los pioneros en comprender y explicar lafisiología y patología del sueño, de tal manera que este queda agrupado en dos categorías.Desde entonces marcan una diferencia entre dos formas de estar dormido, basados en laexistencia de unos movimientos oculares rápidos y giratorios que en ciertos momentosdel sueño aparecen. De acuerdo a la presencia o no de estos movimientos, se habla desueño MOR <en siglas anglosajonas REM> y sueño NMOR <en siglas anglosajonasNREM> (González, 1999).
  6. 6. - Sueño REM: Cursa con movimientos sincrónicos, rápidos, horizontales,verticales y giratorios de ambos ojos, siendo esto tan característico que de no encontrarseno se puede hablar de sueño REM. Ocupa el 25% del total del sueño, surgiendo elprimero a los 80-100 minutos del comienzo y totalizando de 4-5 a lo largo de la noche,que son cada vez más duraderos. Los fenómenos más característicos que aparecen durante el sueño REM son lossiguientes: • Movimientos oculares rápidos objetivables. • EEG de pequeño voltaje desincronizado • Ritmo respiratorio irregular • Variaciones bruscas del ritmo cardíaco • Descenso objetivable de la temperatura corporal • Pérdida total del tono muscular • Aparición de las ensoñaciones, que son recordadas si coinciden con el despertar La privación prolongada del sueño o la anulación total de la fase REM producencoma y con posterioridad la muerte, precedida de un estado hipermetabólico, de lo que seinfiere su intervención o necesidad en los procesos de regulación y recarga energética(González, 1999). - Sueño NREM: Está formado por cuatro fases distintas: Fase I: Es un periodo de somnolencia, la entrada al sueño. Aparece tanto alacostarse, como detrás de cualquier despertar nocturno. El pensamiento deja de serintencional, comenzando a viajar automáticamente. El tono muscular baja lentamente,surgiendo la respiración torácica unida a movimientos oculares lentos (González, 1999). El ritmo alfa (vigilia con ojos cerrados) comienza a desaparecer tras fraccionarse,dando paso a otro más lento (ritmo theta). Esta fase suele durar unos 10 minutos antes deentrar en la fase II (Carlson, 2002). Fase II: Durante este estadio, el EEG es generalmente irregular, pero contieneperíodos de actividad theta, los llamados “husos de sueño” (pequeñas ráfagas de ondas de12-14Hz, que ocurren de dos a cinco veces por minuto durante las fases I a IV del sueño)y “complejos K” (ondas de forma puntiaguda que aparecen de manera repentina, y que adiferencia de los husos, normalmente sólo se encuentran durante la fase II de sueño). El
  7. 7. sujeto está ahora profundamente dormido, aunque si se le despierta, es posible que digaque no lo estaba, y alrededor de los 15 minutos pasa a la fase III (Carlson, 2002). Fase III: Los husos terminan por desaparecer, el sueño se hace más profundo y elnivel al despertar más alto. Está señalado por la aparición de las ondas delta de altaamplitud que ocupan el 20%-50% de esta fase, y su latencia es de 30-40 minutos(González, 1999). Fase IV: El sueño va haciéndose cada vez más profundo, existiendo unpredominio casi absoluto de ondas delta que ocupan un mínimo del 50%-60% de estafase. Existe una tendencia a estudiar las fases III y IV de forma conjunta, pues ambastienen la misma estructura y la misma abundancia de ondas delta. Ambas constituyen elllamado sueño lento o profundo, que llenan el 20%-25% del total del sueño con claropredominio en la primera mitad de la noche (Carlson, 2002). - Sueño en el niño: La anterior fisiología sólo es válida para la edad adulta, por su lado, para los fetos,recién nacidos y lactantes, no es posible hacer una agrupación descriptiva tal y como seha hecho con anterioridad, sino sencillamente una diferencia a dos niveles: Sueño Regular, lento o tranquilo: Equivale a las fases III y IV del sueñoNREM, caracterizándose por inmovilidad con manos cerradas y flexionadas delante delcuerpo, que se encuentra en posición fetal, husos del sueño pobremente representados,que empiezan a evidenciarse a los dos meses, y los complejos K no se desarrollan hastalos ocho meses (González, 1999). Sueño Irregular, rápido o activo: Equivaldría al sueño REM de los adultos, yestá caracterizado por que los sujetos tienen los brazos flácidos sobre la cama, palmasabiertas, movimientos bucales de succión, movimientos oculogiros conjugados junto auna respiración y ritmo cardíaco cambiantes sin relación con estímulos externos,permaneciendo el cuerpo flácido sobre la cama (González, 1999). 2.4.Factores que influyen 2.4.1.Género Aunque las diferencias sexuales en si no se consideran un factor determinante enla duración y organización del sueño, hay algunos estudios que concluyen que lasmujeres duermen menos que los hombres. Existen ciertos factores ligados al sexo que
  8. 8. tienen una influencia sobre el sueño, entre estos destaca el ciclo menstrual, las hormonasy el embarazo. De esta forma durante la adolescencia se pueden encontrar diferencias enel sueño entre chicos y chicas. Se ha demostrado que durante el periodo menstrual seproduce un incremento del sueño paradójico, así mismo, durante la semana que precede ala menstruación aparecen dificultades para conciliar el sueño. En cuanto a las hormonas sexuales, se sabe que la progesterona facilita el sueño.Se han observado variaciones en el sueño durante el embarazo, produciéndose cambiosdesde la fecundación del ovulo. Se produce un aumento de la necesidad del sueño alcomienzo del embarazo, lo que contrasta con el sueño menos profundo durante los tresúltimos meses. 2.4.2.Nutrición La ingesta de determinadas sustancias provoca variaciones en la organización y enla duración del sueño. Existe cierta relación entre la cantidad de alimento ingerida y laduración del sueño; así, un aumento de apetito suele ir acompañado de un incremento enla cantidad total de tiempo dormido. Por otra parte, las cenas ligeras suelen ir seguidas demenos movimientos nocturnos durante el sueño que las cenas abundantes. En lo referente al tipo de alimentación se sabe que el triptófano, un aminoácidodel grupo de las indolaminas, facilita el sueño. Éste aminoácido está presente en lamayoría de las proteínas de origen animal, particularmente en los productos lácteos ytambién en algunos cereales. En este hecho se basa la costumbre de llevar un vaso deleche a los niños antes de irse a la cama. Hay dos sustancias que suelen estar asociadas a nuestra dieta y que tienen fuertesrepercusiones sobre el sueño; nos referimos al alcohol y al café, cuyo consumo sueleiniciarse en edades relativamente jóvenes. El alcohol es un depresor del sistema nerviosocentral; no obstante consumido a bajas dosis no tiene ningún efecto sobre el sueño. Adosis más elevadas suele producir un efecto hipnótico, al que sucede una vigilia reactiva,llegándose a producir despertares nocturnos, pesadillas e insomnio. El efecto del café, asícomo cualquier producto que contenga cafeína, dependerá de su concentración y deltiempo transcurrido desde su ingesta hasta el momento de acostarse. 2.4.3.Fatiga física y mental La fatiga, tanto física como mental, puede modificar la duración del sueño, puestoque el dormir es la única forma de recuperación. No obstante, la relación entre ejerciciofísico y sueño no es una cuestión simple. No es la cantidad de ejercicio físico por si sola
  9. 9. la que afecta al sueño, sino el grado de bienestar que el deporte produce. Así niñosadolescentes que practican deporte necesitan dormir menos, siendo un sueño másreparador y pudiendo presentar modificaciones en el sueño; por el contrario en sujetosque no realizan normalmente deporte puede producirse un incremento de la necesidad desueño si experimentan un aumento en su actividad física. Mientras la actividad física parece estar relacionada con el sueño de ondas lentas,la fatiga mental lo está con el sueño paradójico, el cual se incrementa como consecuenciade tareas que producen cansancio mental. 2.5.Necesidad del sueño La cantidad necesaria de sueño en el ser humano depende de factores biológicos,conductuales y ambientales. Hay personas con patrón de sueño largo que necesitandormir más de ocho horas y otras que con menos horas de sueño se sientenperfectamente, patrón de sueño corto. Otra variable a tener en cuenta independientemente de la cantidad de sueño, es lacalidad de éste. En función de la calidad podemos hablar de sujetos buenos dormidores, ymalos dormidores. Los buenos dormidores son los que independientemente del tiempo desueño, tienen un patrón de sueño más eficiente y los malos dormidores por su lado poseenun patrón de sueño poco eficiente. El patrón de sueño eficiente viene determinado por la calidad de la fase IV desueño, fundamental para que éste sea reparador. Otro hecho que diferencia a unas personas de otras es la tendencia a trasnochar o amadrugar, así podemos distinguir entre sujetos vespertinos, que tienden a acostarse ylevantarse tarde, y sujetos matutinos, que tienden a acostarse y levantarse temprano. Enun estudio reciente, se demostró que los sujetos matutinos informaban una mayoractivación y tenían tiempos de reacción más cortos que los vespertinos a primera hora dela mañana, y viceversa (Buela-Casal, Caballo y García Cueto, 1990)3.TRASTORNOS EN EL SUEÑO 3.1. Clasificación La actual clasificación de los trastornos del sueño incluye cuatro categorías: lasdisomnias (trastorno de iniciación y mantenimiento del sueño, trastorno de somnolenciaexcesiva y trastornos del sueño relacionados con el ritmo circadiano), las parasomnias(trastornos del despertar, trastorno de la asociación sueño-vigilia, y alteraciones asociadas
  10. 10. al sueño MOR), los trastornos asociados con alteraciones médicas o psiquiátricas y, porúltimo, otros posibles trastornos sobre los que no se posee suficiente información para serconsiderados como trastornos específicos del sueño (Buela-Casal y Caballo, 1991). Los principales trastornos del sueño son los siguientes: - Insomnio: Es un trastorno caracterizado por la reducción de la capacidad de dormir como consecuencia de factores psicológicos, biológicos y/o ambientales. - Síndrome de apnea del sueño: Alteración de la respiración caracterizada por una interrupción repetitiva y con duración de más de diez segundos del flujo aéreo nasobucal, que aparece durante el sueño provocado por la obstrucción de las vías aéreas superiores. - Narcolepsia: Se caracteriza por cuatro síntomas: somnolencia diurna excesiva (periodos cortos de sueño diurno con duración entre diez y quince minutos), cataplexia (disminución o pérdida del tono muscular), parálisis del sueño (sensación de no poder mover ningún músculo al quedarse dormido o al despertar)y alucinaciones hipnagógicas (alucinaciones visuales o auditivas vividas y terroríficas que se experimenta al estar medio dormido) - Síndrome de KLEINE-LEVIN: Somnolencia diurna excesiva que puede durar varias semanas, desapareciendo de forma espontánea. Durante esos periodos el paciente puede llegar a dormir hasta veinte horas diarias. - Síndrome de Pickwick: Es difícil diferenciarlo de la apnea del sueño. Se caracteriza por una capacidad pulmonar disminuida, una ventilación desigual y el PH y los gases de la sangre arterial modificados. Es común en individuos obesos. - Trastorno de conducta asociado al sueño MOR: Presentan movimientos vigorosos o violentos durante el sueño MOR que suelen ser escenificaciones de los sueños propios de esta fase. - Trastornos del sueño relacionados con el ritmo circadiano: Trastornos que están determinados por alteraciones o modificaciones del ritmo sueño-vigilia. - Trastornos del sueño en la vejez: Los ancianos pasan más tiempo en la cama, tienen una mayor latencia de sueño, mayor tiempo de vigilias nocturnas, reducción del porcentaje de sueño NREM, menor tiempo total de sueño y una modificación del ritmo circadiano de vigilia-sueño. 3.2. Trastornos del sueño en la infancia
  11. 11. Los trastornos del sueño más comunes en la infancia son los siguientes: 3.2.1. Pesadillas Las pesadillas implican la aparición repetida de sueños vividos y terroríficos quedespiertan al sujeto desde la fase de sueño REM llevándolo a un estado de plena vigiliaen el que puede recordar con detalle la ensoñación (Miró, Sánchez y Buela-Casal, 2003). Las pesadillas constituyen episodios de sueño con ansiedad que surgengeneralmente durante el sueño REM o paradójico. Van acompañadas siempre deansiedad, aunque no tiene por qué producirse una activación autonómica, y en el caso deque se produzca, ésta es muy moderada. Esta respuesta de ansiedad suele ir acompañadade una reacción motora brusca que puede provocar el despertar. En este caso el niñopresenta un contacto normal con la realidad y tiene la sensación de haber soñado con unaamenaza inmediata; la ansiedad tiende a desaparecer rápidamente. En el caso de que laspesadillas se presenten de una forma recurrente pueden conducir a una fobia al sueño oprovocar interrupciones repetidas del sueño REM (Buela-Casal y Sierra, 1994). Las pesadillas se producen a cualquier edad en la gran mayoría de las personas,aunque su relato es más común en la primera década de la vida. Aunque no se conoce concerteza el origen de las pesadillas, sí está claro que éstas son más frecuentes cuando elniño está preocupado o ansioso por algo. Así, algunos estudios asocian las pesadillas aciertos rasgos psicopatológicos (Belicki, 1992; Berquier y Ashton, 1992). 3.2.2. Terrores nocturnos Los terrores nocturnos suelen producirse en el primer tercio de la noche, en lasfases III o IV de sueño. El niño se sienta bruscamente en la cama gritando intensamente;se pueden producir toda una serie de vocalizaciones acompañadas de manifestaciones deuna ansiedad intensa como sudoración, piloerección y taquicardia. Se pueden producirgestos incoordinados y rápidos, y una fijación de la mirada en algún punto frontal (Buela-Casal y Sierra, 2010). Cuando el niño se despierta durante un episodio de terror nocturno, generalmenteno suele recordar lo ocurrido, en caso de recordarlo, suele tratarse de escenas terroríficasaisladas. Generalmente, a la mañana siguiente el niño no recuerda el episodio. Estos episodios suelen iniciarse en la edad preescolar, pudiendo ocurrir durantetoda la infancia, persistiendo en muy pocas ocasiones más allá de la pubertad, estandoasociados en estos casos a historias psicopatológicas (Llorente, Currier, Norman yMellman, 1992). Este trastorno podría tener una importante base hereditaria, puesto que a
  12. 12. la mayoría de los sujetos que lo padecen tiene familiares de primer, segundo y tercergrado que también lo sufren (Buela-Casal y Sierra, 2010) Se han formulado deferentes hipótesis para explicar la etiología de este trastorno.La tensión emocional y la fatiga parecen incrementar la aparición de terrores nocturnos.Estos factores psicológicos parecen contribuir de una forma importante a la aparición deterrores nocturnos en aquellos niños hereditariamente predispuestos. Por otro lado, dosisúnicas de antidepresivos tricíclicos y neurolépticos administradas antes de acostarsepueden incrementar la frecuencia de episodios de terrores nocturnos. El hecho de que lamayoría de los niños deje de presentar terrores nocturnos con la edad podría sugerir queeste trastorno no está asociado a un retraso madurativo del sistema nervioso central(Buela-Casal y Sierra, 1994). 3.2.3. Sonambulismo Se caracteriza por una secuencia de comportamientos complejos ocurrido duranteel sueño de ondas lentas, generalmente en el primer tercio de la noche. El episodio seinicia con movimientos corporales que pueden llevar al sujeto a sentarse en la cama deuna forma brusca e incluso levantarse y comenzar a deambular. El sonámbulo mantienelos ojos abiertos y fijos, siendo capaz de inspeccionar el ambiente evitando así los objetosencontrados a su paso. Ocasionalmente el sujeto puede hablar, aunque su articulación esmuy pobre, limitándose a una simple murmuración. Un episodio de sonambulismo puede durar desde un minuto hasta más de mediahora y su frecuencia puede ser de hasta varios episodios por semana, pudiendo llegar adurar el trastorno varios años sin tener por qué provocar ninguna alteracióncomportamental durante la vigilia. El sonambulismo puede estar asociado a otros trastornos del sueño. Así esfrecuente encontrar en un mismo individuo sonambulismo y somniloquio, lo que podríaestar indicando algún tipo de relación en la etiología de ambos trastornos. Así mismo,muchos episodios de sonambulismo van precedidos de terrores nocturnos; por otro lado,los niños pequeños con enuresis son más propensos a ser sonámbulos durante laadolescencia (Oswald, 1990). En lo referente a la etiología de este trastorno, se habla de factores emocionales,de retraso madurativo, etc. Unos estudios poligráficos han dado lugar a otras hipótesis,que consideran el sonambulismo como un trastorno del despertar y no del sueño, puestoque el sujeto, después de un largo período inicial en las fases III y IV, pasa de una forma
  13. 13. brusca a las fases I y II. Por tanto el sonambulismo sería una disonancia entre elcomportamiento motor y la conciencia (Reimao y DIament, 1985). 3.2.4. Somniloquio Es el habla o la emisión de sonidos con significado psicológico durante el sueñosin que exista una concepción crítica subjetiva durante el episodio. El habla puede irdesde sonidos ininteligibles hasta un pequeño discurso. El contenido del discurso puedeser elaborado y afectivo durante el sueño paradójico, y pobre en las fases de sueño deondas lentas (Buela-Casal y Sierra, 1994). Normalmente, el habla tiene una duración de pocos segundos y ocurreesporádicamente. Aunque estos episodios pueden aparecer en cualquier edad infantil,normalmente se inician cuando el niño está en edad preescolar. En cuanto a la etiología, el somniloquio infantil no es signo de un trastornopsicopatológico grave. No obstante, si el problema se mantiene hasta la edad adultapodría estar asociado a cuadros de ansiedad (Reimao, 1990). 3.2.5. Jactatio cápitis nocturna Este trastorno consiste en el balanceo rítmico de la cabeza (delante-atrás y hacialos lados) y, en algunos casos, de todo el cuerpo, normalmente antes de dormirse el sujetoo en las fases I y II de sueño NREM (Reimao, 1990). Estos movimientos pueden ser regulares o intermitentes y, aunque en la mayoríade los casos son suaves, pueden resultar violentos hasta el punto de provocar heridas. Enalgunas ocasiones estos movimientos pueden repetirse durante un periodo largo detiempo sin que el niño muestre ningún tipo de cansancio aparente (Buela-Casal y Sierra,1994). Este trastorno ocurre sobre todo en lactantes entre los 8 y 24 meses de edad. Esraro encontrar este trastorno en adolescente. En algunos niños los movimientosreaparecen varios años después coincidiendo con una etapa de tensión acentuada. Se sabe que la incidencia es similar en ambos sexos y que se produce másfrecuentemente en los primogénitos, lo cual podría estar provocado por una mayoratención o preocupación de los padres (Buela-Casal y Sierra, 2010). 3.2.6. Bruxismo El bruxismo asociado al sueño se caracteriza por una actividad rítmica de losmúsculos maseteros pterigoideus internos y temporales que provocan una serie de
  14. 14. contracciones forzadas de las mandíbulas superior e inferior y una fricción de lassuperficies dentarias. Pueden provocar desgaste de los dientes e incluso alteraciones en laarticulación temporomandibular. Estos episodios suelen aparecer en la fase II de sueño yen la transición entre las distintas fases (Buela-Casal y Sierra, 1994). No existe acuerdo en la etiología de este trastorno, las hipótesis planteadas varíandesde considerar ciertos factores psicológicos como desencadenantes de estecomportamiento, hasta la implicación del funcionamiento de ciertas estructurasanatómicas (Thompson, Blount y Krumholz, 1994).4. INTERVENCIÓN EN LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO 4.1. Evaluación Las técnicas de evaluación van asociadas a unos procedimientos que distinganentre los distintos trastornos del sueño. En la actualidad, la evaluación conductualpropone que se deben tener en cuenta todos aquellos componentes que puedan causar eltrastorno: ambiente, conducta, componentes orgánicos y tiempo circadiano (Buela-Casal,1990a). De la misma manera que sucede con cualquier psicopatología, para diagnosticarun trastorno del sueño en la infancia se debe seguir un procedimiento estandarizado yhacer uso de diferentes técnicas de evaluación. Tenemos que diferenciar el trastorno ypara ello debemos localizar el punto de partida para iniciar la evaluación y su posteriortratamiento. Para ello la recaudación de información de los distintos factores tantoambientales como biológicos, se presenta como primordial. Buela-Casal nos propone cuatro parámetros para hacer una correcta evaluación:¿cuándo duerme el sujeto?; ¿cómo duerme?; ¿qué hace para dormir?; ¿dónde duerme? La primera pregunta se refiere al tiempo circadiano u hora del día en el que estálocalizado; la segunda pregunta se refiere a los factores intrínsecos al organismo tale:edad, patrones de sueño, estado fisiológico o necesidad de dormir; la tercera son lasconductas desarrolladas por el niño que facilitan o inhiben el sueño; y la última es elambiente en el que el niños duerme: habitación, temperatura, luz, ruido… - ¿Cuándo duerme? Tenemos que establecer el momento que comienza el episodio de sueño y elmomento en el que termina, dentro del margen de las veinticuatro horas del día.Establecemos el período de inicio y final circadiano del sueño.
  15. 15. - ¿Cómo duerme? Tenemos que tener en cuenta diversos parámetros del sueño: tiempo que tarda endormirse tiempo total del sueño y distribución del tiempo de sueño entre las distintasfases. Además de tener en cuenta otros factores como: nivel de vigilancia y activacióndurante el día, la edad y la necesidad de sueño que tiene cada persona y el puesto quetodos ellos determinan en gran medida los parámetros anteriores. - ¿Qué hace para dormir? Observar las conductas desarrolladas por los pacientes que pueden facilitar oinhibir el sueño. La realización de ejercicio físico de forma excesiva horas antes deacostarse y la ingesta excesiva de azúcar o de líquidos pueden inhibir el sueño. - ¿Dónde duerme? Recabar información sobre el ambiente físico en el que el niño duerme, teniendoen cuenta los factores que estén relacionados con la calidad del sueño: temperaturaambiental, ruido, luz, tipo de cama… Esta evaluación la vamos a aplicar a los trastornos que nos marca el DSMVI sobreel sueño que nos concreta en tres, pesadillas, terrores nocturnos, y sonambulismo, paracuyos criterios de diagnóstico son los siguientes: - Pesadillas: • Despertares provocados por sueños terroríficos y prolongados que dejan recuerdos vividos y cuyos contenidos se centran en amenazas para la supervivencia, seguridad y autoestima. Suelen ocurrir en la segunda mitad del sueño. • Al despertarse del sueño la persona recupera el estado orientado y vigil. • Las pesadillas provocan malestar clínico, deterioro social, laboral y en otras facetas del individuo. • Las pesadillas no aparecen exclusivamente en el trascurso de otro trastorno mental y no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica. - Terrores Nocturnos: • Despertares bruscos generalmente en el primer tercio del episodio de sueño que se inician con un grito de angustia.
  16. 16. • Aparición en el episodio del miedo y signos de activación vegetativa de carácter intenso, por ejemplo: taquicardias (aumento de la frecuencia cardíaca), taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) y sudación (exhalación del sudor).• Falta de respuesta a los esfuerzos de los demás para tranquilizar al individuo.• Amnesia del episodio, no pudiendo describir recuerdo detallado de lo acontecido.• Los terrores nocturnos provocan malestar clínico, deterioro social, laboral y en otras facetas del individuo.• Asegurar que la alteración no se deba a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica.- Sonambulismo:• Levantarse de la cama y andar por la habitación en pleno sueño, que tienen un lugar durante el primer tercio de sueño mayor.• Durante estos episodios el individuo tiene una mirada fija y perdida, se muestra reactivo a los estímulos de los demás, y puede ser despertado a base de grandes esfuerzos.• Al despertar el sujeto no recuerda nada del episodio.• A los pocos minutos de despertarse del episodio del sonambulismo, el individuo recobra todas sus facultades y no muestra afectación. Aunque en un primer momento puede presentar confusión o desorientación.• Los episodios de sonambulismo provocan malestar clínico, deterioro social, laboral y en otras facetas del individuo.• Asegurar que la alteración no se deba a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica. 4.1.1. Técnicas de evaluación
  17. 17. Se pueden emplear diferentes técnicas y procedimientos en la evaluación de lostrastornos del sueño, pudiendo adaptarse la mayoría de ellas a la población infantil oadolescente (Buela-Casal, 1990ª)(Buela-Casal, 1990c). -Entrevista Es uno de los instrumentos más usados de evaluación psicológica, en el caso delos trastornos de sueño en la infancia y la adolescencia debemos distinguir dos tiposdiferentes de entrevistas: la entrevista con el niño o adolescente, y la entrevista con lospadres. Entrevista con niños/as y adolescentes En la mayoría de los casos los niños y adolescentes van acompañados de suspadres y por lo tanto son parte de la entrevista. Es conveniente, siempre y cuando sepueda, sobre todo en los adolescentes, de hacerle la entrevista para así elaborar unahistoria de sueño. Debemos abordar los siguientes aspectos: • Cuándo y cómo surge el problema • Cómo evolucionó su sueño desde el nacimiento hasta la actualidad • Estado de humor y nivel de activación durante el día • Estilo de vida del sujeto: sedentario, activo, práctica deportiva… • Evaluación que el propio sujeto hace de su problema • Tratamiento que ha seguido o sigue • Consumo de estimulantes • Ambiente en el que duerme: tipo de habitación, ruidos, luz Entrevista con los padres Cuando el niño es de corta edad la única posible entrevista se realiza con lospadres. A través de ella podemos recabar información sobre los hábitos de dormir delniño. En el caso de poder realizar una entrevista a ambas partes, tanto a padres y madrescomo a niños y niñas, con el fin de cruzar los datos para tener una evaluación lo mássubjetiva posible del cuestionario. -Diarios de sueño Son registros que el propio paciente contesta cada mañana después de levantarse.Cómo es lógico se puede utilizar siempre y cuando el niño/adolescente tenga cierta edad.
  18. 18. Por medio de estos registros podremos recabar información sobre la hora de acostarse,levantarse, latencias de sueño, despertares nocturnos, presencia de pesadillas o terroresnocturnos…Una de las condiciones que deben cumplir este diario, es que sean preguntascerradas y que tenga una duración de al menos dos semanas. -Técnicas de autoinforme Se trata de realizar diferentes escalas para medir la activación autoinformada,entre la que destacan: “La lista de Adjetivos de Activación-Desactivación” y la “Escalade Somnolencia de Stanford” (Sierra, Luna-Villeas, Fernández-Guardiola y Buela-Casal,1993). La lista de Adjetivos de Activación-Desactivación de Thayler está formada poruna serie de adjetivos relacionados con la activación que el sujeto debe clasificar; loscuatro factores de activación que se incluyen en la escala son los siguientes: 1- Activación general (vivo, activo, lleno de empuje, enérgico, dinámico,vigoroso, activado). 2- Desactivación-sueño (somnoliento, cansado, amodorrado). 3- Gran Activación (inquieto, nervioso, excitado, temeroso, intenso). 4- Desactivación general (reposado, tranquilo, ocioso, calmado, descansado,plácido). La Escala de Somnolencia de Standford fue desarrollada por Hoddes, Dement yZarcone en la década de los sesenta, siendo adaptada por Buela-Casal y Sierra. Se planteacuantificar las respuestas subjetivas del nivel de somnolencia. Está integrada pordescripciones de diferentes estados de somnolencia. A los sujetos se les piden que elijanenunciados que describan mejor su estado. Las puntuaciones bajas indican alerta, y lasalertas somnolencias. -Técnicas psicofisiológicas Pueden usarse tanto en registro diurnos y nocturnos. Los nocturnos recogen unaevaluación poliosomnográfica, donde los sujetos duermen en laboratorios de sueño; entrelas técnicas más utilizadas para la evaluación de la somnolencia destacan la medida delatencia múltiple de sueño, las medidas repetidas de la vigilia, la puntuación poligráficade somnolencia y el índice poligráfico de somnolencia. 4.2. Tratamiento A continuación, vamos a realizar un estudio de los tratamientos psicológicos máseficaces para los distintos trastornos primarios del sueño. Los trastornos primarios sedividen en disomnias (alteraciones de la cantidad, calidad y/o del horario de sueño) y
  19. 19. parasomnias (no producen ninguna queja de falta o exceso de sueño ni implicananormalidades en los mecanismos generadores de los estados de sueño-vigilia, sino quemás bien son acontecimientos o experiencias extrañas o inusuales asociadas al sueño, aalguna de sus fases específicas o a los momentos de transición entre el sueño y la vigilia)(APA, 2002), pero vamos a centrarnos en las parasomnias, pues son las que engloban lasalteraciones del sueño características de la edad infantil. - Pesadillas: El tratamiento de las pesadillas ha recibido escasa atención en laliteratura psicológica. Existen muy pocos estudios sobre ello, y de esos pocos haremosreferencia al de Halliday que identifica cuatro factores provocadores de ansiedad que soncomunes en las pesadillas: la incontrolabilidad del sueño, su percibido sentido derealidad, la línea de argumentación generadora de miedo y el sentido de importanciaatribuido al sueño. Señala que la intervención debe dirigirse pues a la extinción de estosfactores (Halliday, 1987). Nosotros nos vamos a centrar en las técnicas de tratamiento que han sidosometidas a investigación empírica: Técnicas de exposición: Se basan en la desensibilización sistemática (DS) oterapia implosiva. El procedimiento generalmente eliminaba las pesadillas y/o la ansiedadgenerada por ellas sin manipulación del contenido del sueño en un total de 2 a 13sesiones, seguidas de un seguimiento de hasta 6 o 7 meses (Miró, Sánchez y Buela-Casal,2003). Éste tratamiento consiste en la exposición de la persona a los estímulos que leproducen ansiedad (en este caso, el contenido de la pesadilla). En algunos casos sepodrán utilizar técnicas que induzcan una respuesta incompatible con la ansiedad, porejemplo técnicas de relajación, así, se elimina la asociación entre el estímulo temido y larespuesta de ansiedad y se produce un nuevo condicionamiento en el que la respuestacondicionada ahora es la relajación. Técnicas de modificación del contenido del sueño: Son procedimientos quealteran conscientemente las pesadillas a través del ensayo de un final diferente, lamodificación de algún detalle o la confrontación con aspectos adversos del sueño. Deentre estas estrategias, la denominada imagery rehearsal therapy (IRT) ha sido la técnicacognitivo-conductual más investigada en el tratamiento de las pesadillas (Miró, Sánchezy Buela-Casal, 2003). La técnica IRT se puede desarrollar en 3 sesiones, las dos primeras espaciadas enuna misma semana, y la última, tres semanas después de las primeras.
  20. 20. 1ª sesión: El sujeto analiza sus pesadillas y hacemos que las contextualice comouna forma de imaginación negativa que sucede mientras duerme. A continuaciónhacemos ejercicios de visualización para evaluar la capacidad del sujeto de generarimágenes agradables y se enseñan técnicas para controlar las imágenes desagradables quepuedan surgir durante el transcurso de la imaginación placentera (como parada depensamiento, respiración abdominal, etc.). 2ª sesión: Se dedica al aprendizaje de la IRT, que consiste en tres pasos, primeroseleccionan una pesadilla y la describen, a continuación cambian la pesadilla al gusto, demanera que describen por escrito en detalle la nueva versión haciéndola agradable, y porúltimo, repasan mentalmente la secuencia de imágenes del sueño que han agradable quehan generado, de 5 a 20 minutos diarios. 3ª sesión: se dedica a evaluar el progreso y aclarar cualquier dificultad que hayapodido surgir. Si en esta sesión se aprecia que el sujeto no ha mejorado sus pesadillas,volveríamos a intentar la IRT, insistiendo en la creación de nuevas imágenes agradablespara el sujeto. El IRT se puede usar de forma más sencilla aún, dando una simple instrucción deque piense en qué le gustaría soñar esa noche y que repase mentalmente las imágenesplacenteras escogidas antes de acostarse (Halliday, 1987). Técnicas de afrontamiento de la pesadilla: Son métodos diseñados paraconfrontar personajes, objetos, etc., de la pesadilla mientras se experimenta. Esto implicahacer uso del “sueño lúcido”, que es un estado alterado de conciencia en el que uno estásimultáneamente soñando y siendo consciente de estar soñando (Miró, Sánchez y Buela-Casal, 2003). La técnica, todavía en fase experimental (Pérez, Fernández, Fernández yAmigo, 2003), consiste en que el sujeto se plantee varias veces al día la pregunta ¿estoysoñando o no?, en especial, tan cerca como sea posible del inicio del sueño, de maneraque adquiere este hábito de efectuarse esta pregunta, y lo hace también mientras duerme,lo que le permite alcanzar la lucidez durante el transcurso de una pesadilla. Hipnosis: Diversos estudios han aplicado con éxito la hipnosis en el tratamientode las pesadillas. Se trata de la modificación de las pesadillas bajo hipnosis en el caso deque sean pesadillas recurrentes, mientras que si las pesadillas son variadas se trabaja máscon sugestiones de eliminación de la ansiedad y las pesadillas que con el contenido en sí(Ford, 1995). - Terrores nocturnos y sonambulismo: Tanto los terrores nocturnos como elsonambulismo son trastornos de la activación, se tratan de parasomnias del sueño en las
  21. 21. fases III y IV del sueño NREM, siendo los terrores nocturnos la forma más severa y elsonambulismo la manifestación más leve de la misma condición clínica (Espinar, 1998).Por ello vamos a estudiar su tratamiento de forma conjunta. El tratamiento psicológico de los terrores nocturnos y el sonambulismo estáescasamente desarrollado. La mayoría de las intervenciones consisten sencillamente en laadopción de medidas de seguridad (especialmente en el sonambulismo, como ponercerraduras en puertas y ventanas, etc.), explicación y tranquilización a los padres(dándole consejos y técnicas de actuación), higiene de sueño, relajación o hipnosis ypsicoterapia (Buela-Casal y Sánchez, 2002). Las técnicas conductuales más investigadas han sido los despertares programadosy la relajación o hipnosis que se explicarán en los siguientes epígrafes. Despertares programados: El tratamiento consiste primero en establecer unalínea base mediante la observación del sueño del sujeto, para determinar en quémomentos mantiene las conductas y si el horario de sueño es o no regular, y segundo, enformar a los padres para que despierten al niño varias horas después de dormirse y unos15 minutos antes del momento típico del episodio. Hay varios estudios (Harris-Carlson, 1992) que demuestran que el uso de estatécnica conlleva un descenso significativo en la frecuencia de estas parasomnias (Pérez,Fernández, Fernández y Amigo, 2003). Relajación e hipnosis: La aplicación de la hipnosis en el tratamiento tanto de losterrores nocturnos como del sonambulismo ha sido algo más frecuente. Variasinvestigaciones de caso único informan de la resolución de problemas de sonambulismo ode terrores con una o dos sesiones de hipnosis y seguimientos desde pocos meses hastados años (Pérez, Fernández, Fernández y Amigo, 2003). La hipnosis se introduce como un método de autocontrol, se pide al sujeto queimagine una especie de pantalla que refleja una película de él mismo durmiendo quieta yplácidamente durante toda la noche. Las principales sugestiones se centran en laseguridad nocturna y en reducir la ansiedad. Esta inducción de unos 20 minutos se grabacon el fin de que sea utilizada a modo de auto-hipnosis por los pacientes antes deacostarse (Miró y Buela-Casal, 2001). - Bruxismo: El tratamiento del bruxismo ha consistido fundamentalmente en laaplicación de técnicas de reducción del estrés (relajación, mejora de los mecanismos deafrontamiento del sujeto, etc.), biofeedback, fundas dentales(útiles para prevenir o limitarel daño dental provocado por el trastorno, pero no detienen el bruxismo ni mejoran la
  22. 22. calidad de sueño) o medicación(desde el punto de vista farmacológico, los pocos estudioscontrolados efectuados han informado de la ineficacia de la mayoría de los fármacosempleados) (Pérez, Fernández, Fernández y Amigo, 2003). A continuación vamos a desarrollar con más detalle la intervención conbiofeedback. Biofeedback: Consiste en colocar electrodos en diversas partes del cuerpo paramonitorizar las respuestas fisiológicas (en el caso del bruxismo, se usan electrodos paramonitorizar las respuestas fisiológicas ante el estrés, como la respuesta de rechinar oapretar los dientes) y te devuelven la información a través de señales visuales o auditivas.Con esta información empezamos a conocer la asociación entre el rechinar de dientes y elestrés y con el objetivo de que el sujeto aprenda a influir sobre estos procesosinvoluntarios que provocan el bruxismo. - Jactatio cápitis nocturna: Los episodios rítmicos característicos de estetrastorno no encierran ninguna sintomatología aparente. No requieren intervención, puesnormalmente terminan desapareciendo por sí solos. Sin embargo, cuando su violencia yaparatosidad ponen en riesgo la integridad física del sujeto, convendría llevar a la prácticaalgunos métodos preventivos y de seguridad. Se conoce que el aumento de la capacidad rítmica del sujeto está directamenterelacionado con el descenso de estos episodios nocturnos, por lo que como métodospodemos utilizar un reloj que haga mucho ruido o un metrónomo ajustado al ritmo de losbalanceos del sujeto; oír su compás le ayuda a relajarse y a conciliar el sueño. Tambiénpodemos animarle a realizar actividades que mejoren su capacidad rítmica durante el día,como columpiarse, o escuchar música (Ferber, 1992). En los casos en los que los balanceos sean muy bruscos, tendríamos que tomarmedidas preventivas para evitar que el sujeto se dañe, como apartar los muebles cercanosa la cama, o incluso usando un casco para proteger la cabeza. - Somniloquio: Estas conductas no tienen consecuencias perjudiciales, comomucho pueden llegar a despertar a las personas que duermen en la misma habitación, peronada más allá por lo que no parece necesitar ningún tipo de tratamiento. A parte de no parecer necesitar tratamiento, después de revisar la literaturaespecializada, hemos llegado a la conclusión de que no existen tratamientos específicospara el somniloquio, sólo en casos en los que están asociados a otras causas tratables, por
  23. 23. lo cual, se recomienda la observación a fin de discriminar las causas por las que aparecenestos comportamientos, si las hubiere (Haslam, 1988).5. CONCLUSIÓN6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASAmerican Psychiatric Association (APA) (2002). DSM-IV-TR Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales (4ª. Ed.). Barcelona: Masson.Belicki, K. (1992). Nightmare frequency versus nightmare distress: relations to psychopathology and cognitive style. Journal of Abnormal Psychology, 101, 592-597.Berquier, A. y Ashton, R. (1992). Characteristics of the frequent nightmare sufferer. Journal of Abnormal Psychology, 101, 246-250.Buela-Casal, G. (1990a). Avaliçao dos disturbios do sono: metodología. En R. Reimao (comp.), Sono. Aspectos atuais. Río de Janeiro: Livraria Atheneu.Buela-Casal, G. (1990b). Evaluación y tratamiento conductual del insomnio. II curso de psicología de la salud. Santiago de Compostela.Buela-Casal, G. (1990c). Trastornos de iniciación y mantenimiento del sueño (insomnios). En G. Buela-Casal y J.F. Navarro (comps.), Avances en la investigación del sueño y sus trastornos. Madrid: Siglo XXI.Buela-Casal, G. y Caballo, V.E. (1991). Clasificación internacional de los trastornos del sueño. En G. Buela-Casal y V.E. Caballo (Eds.), Manual de psicología clínica aplicada (pp. 189-196). Madrid: Siglo XXI.Buela-Casal, G., Caballo. V. E. y García-Cueto, E. (1990). Differences between morning and evening types in performance. Personality and Individual Differences, 5, 447-450.Buela-Casal, G. y Sánchez, A.I. (2002). Los trastornos del sueño. Madrid: Síntesis.Buela-Casal, G. y Sierra, J.C. (1994). Los trastornos del sueño. Evaluación, tratamiento y prevención en la infancia y la adolescencia. Madrid: Pirámide.Buela-Casal, G. y Sierra, J. C. (1999). Los trastornos del sueño. Madrid: Pirámide.Buela-Casal, G, y Sierra, J. C. (2010). Los trastornos del sueño. En A. Belloch, B. Sandín y F. Ramos. Manual de psicopatología (pp. 294-308). Madrid: McGraw Hill.Carlson, N. R. (2002). Fisiología de la conducta. Barcelona: Ariel Neurociencia.
  24. 24. Cashman, M. y Maccann, B. (1991). Trastornos del sueño en niños y adolescentes. Barcelona: Martínez Roca.Espinar, J. (1998). Trastornos del alertamiento y parasomnias de la transición vigilia- sueño. Revista de neurología, 26, 469-472.Ferber, R. (1992). Solucione los problemas de sueño de su hijo. Barcelona: Ediciones Medici.Ford, R. (1995). Hypnotic treatment of a sleeping problem in an 11-year-old boy. Contemporany Hypnosis, 12, 201-206.González, F. (1999). El sueño. Córdoba: Servicio de publicaciones de la Universidad de Córdoba.Halliday, G. (1987). Direct psychological therapies for nightmares: A review. Clinical psychology Review, 7, 501-523.Harris-Carlson, S.A. (1992). Sleepwalking and night terrors in children: Treatment with scheduled awakenings and circadian rhythm management. Dissertation Abstracts International, 52, 6073.Haslam, D. (1988). Trastornos de sueño infantil. Normas prácticas de tratamiento. Barcelona: Martínez Roca.Llorente, M. D., Currier, M. B., Norman, S. E. y Mellman, T. A. (1992). Night terror in adults: Phenomenology and relationship to psychopatology. Journal of Clinical Psychiatry, 53, 392-394.Luciano-Soriano, M. C. (1996). Manual de psicología clínica. Infancia y Adolescencia. Valencia: Promolibro.Miró, E. y Buela-Casal, G. (2001). Aplicaciones de la hipnosis al tratamiento de los trastornos del sueño. En J. Gil y G. Buela-Casal (Eds.). Hipnosis. Fuentes históricas, marco conceptual y aplicaciones en psicología clínica (pp. 297-331). Madrid: Biblioteca Nueva.Miró, E., Sánchez, A.I. y Buela-Casal, G. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces en los trastornos del sueño. En M. Pérez, J.R. Fernández, C. Fernández y I. Amigo, Guía de tratamientos psicológicos eficaces II. Psicología de la salud (pp. 255-286). Madrid: Pirámide.Organización Mundial de la Salud (OMS) (1992). CIE-10 Clasificación internacional de enfermedades. Madrid: Meditor.Oswald, I. (1990). Terrores nocturnos y sonambulismo. En G. Buela-Casal y J. F. Navarro (Eds.), Avances en la investigación del sueño y sus trastornos (pp. 345-349). Madrid: Siglo XXI.
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