Pathologiethyroide
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Pathologiethyroide Pathologiethyroide Presentation Transcript

  • PATHOLOGIETHYROIDIENNE Jeudi 11 janvier 2007 Dr Gwénaëlle ARNAULT Endocrinologie CHBA
  • Circonstances de découverte des nodules: la palpation  1 nodule sur 2 est découvert grâce à la palpation (1) (systématique ou autopalpation)  Autres circonstances de découverte – signes fonctionnels (dysthyroïdie, compression ou gêne cervicale, douleur d’apparition brutale) – imagerie cervicale (doppler ...)  La fréquence des nodules justifie la palpation systématique(1) ORGIAZZI. J.Dossier FMC, Examen clinique des nodules thyroïdiens. Impact Medecin hebdo. 1998; 422: III - VII.
  • La palpation thyroïdienne Diagnostic du nodule  Hypertrophie arrondie et localisée cervicale antérieure, sous-hyoïdienne mobile à la déglutition (1)  Un nodule ≥ 1 cm est en principe palpable (2) et doit être exploré (3)(1) NUNEZ S., LECLERE J. Goitre diffus et nodule thyroïdien. Revue du Praticien 1998; 48: 653-656. (2) ORGIAZZI J. Dossier FMC.Examenclinique des nodules thyroïdiens.Impact Medecin hebdo. 1998; 422: III - VII.(3) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien.Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996, 57, 526-535.
  • Epidémiologie : pathologie fréquente  Prévalence variable en fonction du mode de découverte (1) Palpation Echographie Séries prévalence autopsiques (adulte) 2,5 à 4 % 27 à 51 % > 50 %  Nette prédominance chez la femme – environ 4 femmes /1 homme (2) – comme toutes les pathologies thyroïdiennes(1) VENAULT S., ROHMER V. Goitre diffus et nodule thyroïdien. Revue du Praticien 2000; 50: 2163-2168.(2) MAZZAFERRI EL. Management of asolitary thyroid nodule. Review article. N Engl J Med 1993; 328 (8): 553-559.
  • Epidémiologie : la prévalence augmente avec l’âge Comparaison de prévalence des nodules thyroïdiens* 70 60 50 Prévalence (%) 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Age * Nodules thyroïdiens détectés par échographie ( ) ou par palpation ( )(1) MAZZAFERRI EL. Management of a solitary thyroid nodule. Review article. N Engl J Med 1993; 328 (8): 553-559.
  • Epidémiologie : les cancers thyroïdiens sont rares  1,2 % de l’ensemble des cancers (cutanés exclus) (1)  Incidence annuelle faible : 2,5 / 100 000 (2)  Plus de 90 % des nodules investigués sont bénins (2)  Des cancers occultes sont retrouvés dans 2 à 28 % des thyroïdes (3)(1) KLEIN M., AUBERT V.et al. Classification et épidémiologie des tumeurs thyroïdiennes. Revue du Praticien 1996; 46: 2288-2295. (2) ANDEM. la priseen charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996, 57, 526-535. (3) SCHLUMBERGERM., CAILLOU B. et al; Cancers de la thyroïde (à l’exclusion du cancer médullaire).- Editions techniques- Encycl. Mèd. Chir. (Paris-France), Glandesendocrines-Nutrition, 10008 A 50, 12-1990, 13 p.
  • Pronostic des cancers thyroïdiens  Pour les formes nodulaires de cancer différencié le pronostic est en général bon (1)  Pour une majorité des carcinomes papillaires et vésiculaires : survie à 5 ans > 90 % (2)  Mais 5 à 10 % des nodules sont cancéreux  le caractère malin doit être évoqué systématiquement  le pronostic dépend du type histologique et du stade de prise en charge(1) NUNEZ S., LECLERE J. Goitre diffus et nodule thyroïdien. Revue du Praticien 1998; 48: 653-656; (2) KLEIN M., AUBERT V.et al. Classification etépidémiologie des tumeurs thyroïdiennes. Revue du Praticien 1996; 46: 2288-2295.
  • Bilan clinique : les objectifs Importance de l’objectif final Opérer Opérer tous les cancers le moins possible à titre diagnostique Identifier les cas nécessitant une prise encharge spécifique Orienter le choix des examenscomplémentaires
  • Bilan initial : l’examen clinique ATCD personnels ou familiaux Irradiation, nodule ou cancer thyroïdien, NEM2 Caractéristiques du nodule – évolutivité à l’interrogatoire – unique ou multiple, siège, consistance, dimension et contour – sensibilité, mobilité Signes de compression dyspnée, dysphonie, dysphagie... Signes de dysfonctionnement thyroïdien hypo ou hyperthyroïdie Signes évocateurs de carcinome médullaire flush, diarrhée
  • Examens complémentaires : objectifs Préciserla fonction thyroïdienne Authentifier le nodule suspecté cliniquement Orienter le diagnostic étiologique de nodule (malignité)
  • Examens biologiques : dosage de la TSH systématique  TSH – en première intention – recherche d’une hypo ou hyperthyroïdie (TSH basse = nodule toxique ou prétoxique scintigraphie) – ne renseigne pas sur le caractère bénin ou malin  Calcitonine – indications encore discutées  VS, ACE, thyroglobuline – pas d’indication de principe (1,2)(1) ORGIAZZI J; Dossier FMc;Examens complémentaires. Impact Medecin hebdo. 1998; 422:VII-XI. (2) ANDEM. la prise en charge diagnostique dunodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996; 57: 526-535.
  • ANDEM : démarche diagnostique (1) Nodule thyroïdien > 1 cm sans antécédent, sans contexte clinique et sans signe évocateur TSH systématique TSH TSH N TSH Hyperthyroïdie Hypothyroïdie T4L ± T3L T4L Scintigraphie Ac anti-thyroïde Prise en charge Poursuite de la Prise en charge spécifique de démarche spécifique de lhyperthyroïdie diagnostique lhypothyroïdie(1) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996; 57: 526-535.
  • Echographie thyroïdienne  Examen non invasif  Largement disponible mais opérateur-dépendant Confirme Donneles données palpatoires une orientation étiologiquepas d’échographie systématique+++
  • Echographie thyroïdienne : critères de qualité Appareil adapté / Opérateur entraîné – sonde de haute fréquence, définition de l’ordre du mm – peut être complétée par Doppler couleur ou pulsé Compte-rendu précis – dimension, contours, échostructure de chaque lobe – épaisseur de l’isthme – description et caractéristiques échographiques du ou des nodules (échostructure, échogénicité, contours) – adénopathies satellites – compression ou déviation trachéale Clichés avec repères ± schéma + conclusion non directive
  • Cytoponction thyroïdienne  Examen ayant la meilleure valeur diagnostique de malignité – si les critères de qualité sont respectés +++ – rapide, en ambulatoire, quasi-indolore  Contre-indications – syndromes hémorragiques, anticoagulants  « Non-indications » – nodule chaud ou toxique – nodule infra-centimétrique (hors cancer médullaire ou familial)(1) ANAES. Explorations thyroïdiennes autres que biologique. Service des Références Médicales. Septembre 1997. (2) LEENHARDT L., FRANC B. Placede la cytologie dans la prise en charge du nodule thyroïdien. Act. Méd. Int.- Métabolismes - Hormones - Nutrition, 1998, II,2,48-50. (3) LEGER A, FRANCB. Intérêt de la cytoponction dans le diagnostic des nodules thyroïdiens. Editions Techniques. Encycl méd chir (Paris, France). Endocrinologie - Nutrition10009 A10, 1992, 4 p.
  • Limites de l’interprétation de la cytoponction thyroïdienne (1)  Cytologie douteuse ou suspecte: 10 à 30% – 15 à 30 % correspondent à un K vésiculaire ou à une forme folliculaire d’un K papillaire  Cytologie non significative: 3 à 20% – lésion maligne dans 10 % des cas – à contrôler  Faux-négatifs: 5% – erreurs d’interprétation (K papillaire non caractéristique) – erreurs techniques(1) LEGER A, FRANC B. Intérêt de la cytoponction dans le diagnostic des nodules thyroïdiens. Editions Techniques. Encycl méd chir (Paris, France).Endocrinologie - Nutrition 10009 A10, 1992, 4 p.
  • Scintigraphie Seuls les nodules froids sont suspects de cancers mais ils représentent 85 % des nodules palpés. Le caractère non fixant nest donc pas suffisamment sensible pour donner des arguments en faveur de la malignité. La scintigraphie est donc plutôt un examen réservé aux nodules avec TSH basse.
  • ANDEM : démarche diagnostique et thérapeutique Nodule dépisté par la palpation sans contexte clinique particulier TSH normale Echographie Tout converge Arguments Avis vers la discordants spécialisé bénignité - cytologie douteuse CAT guidée par un - cytologie maligne faisceau darguments tirés de: Surveillance - examen clinique Chirurgie ± traitement - échographie (± ± prise en charge freinateur scintigraphie) spécifique si - cytoponction cancer(1) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996; 57: 526-535.
  • Traitement freinateur : bases physiopathologiques  Les mécanismes favorisant la survenue des nodules sont encore mal connus, multiples, et compliqués par l’hétérogénéité de la thyroïde  La TSH et l’iode restent les facteurs les plus « classiques » de prolifération des thyrocytes  Elévation modérée et prolongée de la TSH – rôle dans la goitrigenèse – effet stimulant sur la prolifération des thyrocytes(1) – présence de récepteurs à la TSH au niveau des nodules(2,3)(1) SADOUL JL. Genèse des nodules thyroïdiens. Annal. Endocrinol. 1995; 56: 5-22. (2) BOSQUET F, SERT C et al. Hormonothérapiethyroïdienne freinatrice: principes et modalités pratiques - Encycl. Méd.Chir. (Paris-France). Endocrinologie-Nutrition, 10009 B 10, 1995, 5p. (3) WEMEAU JL et al. Hormonothérapie freinatrice pour nodule thyroïdien. Evaluation prospective. Résultats préliminaires. Annalesd’Endocrinologie 2000; 61 (2): 119-124.
  • Autres facteurs de goitrigenèse (1)  Facteurs de croissance: IGF1, EGF, FGF ... – rôle mitogène propre – ou stimulant la TSH  HCG – lors de la grossesse  Irradiation thyroïdienne (2,3) – thérapeutique externe ou accidentelle – augmente la prévalence des nodules, dose- dépendante, surtout chez l’enfant(1) BOSQUET F, SERT C et al. Hormonothérapie thyroïdienne freinatrice: principes et modalités pratiques - Encycl. Méd.Chir. (Paris-France).Endocrinologie-Nutrition, 10009 B 10, 1995, 5 p. (2) ORGIAZZI J. Dossier FMC.Epidémiologie. Impact Medecin hebdo. 1998; 422: VI-VII. (3) SADOUL JL.Genèse des nodules thyroïdiens. Annal. Endocrinol. 1995; 56: 5-22.
  • Conséquences thyroïdiennes de l’accident de Tchernobyl (1)  Localement (en particulier Biélorussie ++) – cancers thyroïdiens très fréquents – essentiellement papillaires, très invasifs – touchant surtout les enfants < 5 ans  En France – pas de relation actuellement établie entre l’accident et l’augmentation du nombre de cancers thyroïdiens – l’augmentation des nodules et cancers thyroïdiens est attribuée à (2) :  la plus large utilisation de l’échographie  l’augmentation de la vigilance et du dépistage(1) KLEIN M., AUBERT V. et al. Classification et épidémiologie des tumeurs thyroïdiennes. Revue du Praticien 1996; 46: 2288-2295. (2) ORGIAZZI J.Dossier FMC . Epidémiologie . Impact Medecin hebdo. 1998; 422: VI-VII.
  • Hypothyroïdie Prévalence = 0,5 à 2% des adultes Sous-estimée (formes frustres 4-8% de la pop°) Sex ratio = 2 à 3 femmes/1 homme Fréquence augmente avec l’âge: x 5 entre 20 et 70 ans Hypothyroïdie franche: signes cliniques francs d’hypothyroïdie, TSH , T4 Hypothyroïdie frustre: peu ou pas de signes cliniques, TSH , T4 N
  • Iode et hormonosynthèse T3 T4Provenance ≈ 20 % thyroïde 100 % thyroïde ≈ 80 % conversion de T4 en T31/2 vie ≈ 24 heures 5-7 joursForme libre 0,3 % T3 Totale 0,03 % T4 TotaleProductionjournalière = 25 μg = 100 μg
  • Iode : Apports essentiellement exogènes Apports quotidiens recommandés (1)  Enfant moins de 1 an 50 μg/j  Enfant de 1 à 5 ans 90 μg/j  Enfant de 6 à 11 ans 120 μg/j  Adolescent/adulte 150 μg/j  Grossesse & Allaitement 200 μg/j Liodurie des 24 heures reflète l’apport quotidien en iode (2): N < 150 μg/24 h, > 400 μg/24h en cas de surcharge iodée (1) Delange F. Les troubles dus à la carence en iode (TDCI). In: Leclère J et al. La thyroïde. Elsevier Eds 2001:P355-64 (2) Modigliani E et al. Pathologie thyroïdienne en pratique courante. Doin Eds 1998 : P145
  • Principales étiologies deshypothyroïdies primaires de l’adulte Spontanées – Thyroïdites chroniques auto-immunes – Thyroïdites subaiguës Iatrogènes – Thyroïdectomie totale ou partielle – Irradiation externe – Traitement par iode radioactif – Médicamenteuses Carence iodée Etiologies plus rares – Ectopie thyroïdienne à révélation tardive, maladies infiltratives de la thyroïde, anomalies de l’hormonogenèse, antithyroïdiens d’origine alimentaireBaldet L, Jaffiol C. Hypothyroïdie de l’adulte. In: Leclère J et al. La thyroïde. Elsevier Eds 2001 : P440-7
  • Diagnostic étiologique d’une hypothyroïdie : centrale ou périphérique TSH TSH TSH N ouT4 L T4 L N T4 LHypothyroïdie Hypothyroïdie Hypothyroïdiepériphérique périphérique centralefranche frustre test au TRH - insuffisance + déficit thyréotrope hypothalamique
  • Hypothyroïdies spontanées : les thyroïdites auto-immunes L’auto-immunité est le principal mécanisme impliqué dans les hypothyroïdies Elles prédominent chez la femme après 40 ans, mais peuvent se voir à tout âge dans les 2 sexes L’évolution vers l’hypothyroïdie est variable, le plus souvent lente et chronique On distingue 2 formes essentielles : • hypertrophique diffuse • atrophiqueBaldet L, Jaffiol C. Hypothyroïdie de l’adulte. In: Leclère J et al. La thyroïde. Elsevier Eds 2001 : P440-7
  • Eléments en faveur de l’origine auto- immune d’une hypothyroïdie Association à une autre maladie auto-immune (vitiligo, polyarthrite rhumatoïde…) Association à une ophtalmopathie de type basedowien Présence d’anticorps anti-thyroïdiens (anti- TPO++) Parenchyme hypoéchogène ou finement hétérogène à l’échographie Infiltration lympho-plasmocytaire à l’histologie
  • Dosage de la TSH : recommandations ANAES Le dosage de la TSH est l’examen de première intention pour le diagnostic d’une hypothyroïdie Le dosage de la TSH est nécessaire et suffisant pour confirmer le diagnostic d’hypothyroïdie chez un patient sans maladie générale sévère** Chez les patients avec maladie générale sévère, les dosages de TSH et/ou de T4 libre constituent le bilan initialANAES Décembre 1998. Diagnostic et surveillance biologiques de l’hypothyroïdie de l’adulte. Service des recommandationset références professionnelles.
  • Autres examens : recommandations ANAES Examens de seconde intention • T4 libre* • Anticorps anti-TPO* • Test à la TRH Les autres examens sont inutiles • T3 libre • Autres dosages immunologiques • Thyroglobuline • Iodurie • Lipides (sauf évaluation des FDR cardiovasculaires)* Le prélèvement est conservé au laboratoire ce qui permet d’éviter les prélèvements itératifs
  • TSH et T4 libre : normales biologiques TSH : 0,5 - 5 mUI/I (0,1-0,5 mUI/I à 3,5-5 mUI/I) T4 libre : 7,5 - 19,4 ng/l 9,5 - 25 pmol/l Attention ! Les taux varient en fonction du kit d’analyse utilisé par le laboratoire- L’intervalle de référence à considérer est celui fourni par le laboratoire- Il est conseillé d’effectuer les dosages toujours dans le même laboratoire
  • Anticorps anti-thyroperoxydase : recommandations ANAESExamen de deuxième intention : Pour préciser le diagnostic étiologique de l’hypothyroïdie (cause immunologique) Dans certains cas pour diagnostiquer une thyroïdite autoimmune sous-jacente associée à une surcharge iodée (produit de contraste, amiodarone) Comme élément pronostique en cas d’hypothyroïdie infraclinique – Risque < 3 % à 1 an si Ac négatifs – Risque > 5 % à 1 an si Ac positifs – Risque d’autant plus élevé que le taux d’Ac est élevé
  • Test à la TRH : recommandations ANAESLe test à la TRH (hormonehypothalamique) n’est plus utilisé quedans les hypothyroïdies d’origine centrale
  • Place des autres examens biologiques Des anomalies biologiques peuvent être retrouvées mais ces examens ne sont pas recommandés par l’ANAES NFS : anémie Ionogramme sanguin : hyponatrémie Bilan lipidique : hypercholestérolémie Glycémie CPK(1) Archambeaud-Mouveroux F et al. Hypothyroïdies acquises de l ’adulte. EMC Endocrinologie-nutrition, 10005 B10, 1991(2) ANAES Décembre 1998. Diagnostic et surveillance biologiques de l’hypothyroïdie de l’adulte. Service desrecommandations et références professionnelles.
  • Les « pièges biologiques »  Discordance avec la clinique  Incohérence des résultats  Absence de relation inverse entre T4L et TSH (sans élément clinique en faveur d’une pathologie centrale)  remettre en cause les résultats du dosage : - Le dosage de l’hormone libre est plus « fragile » que celui de la TSH, et doit être soupçonné en premier (2) - L’existence d’anticorps anti-hormone ou anti-TSH peut, exceptionnellement, induire des interférences dans les dosages (2) - Enfin, il faut savoir évoquer un syndrome de basse T3-basse T4 (avec une TSH normale) dans les altérations de l’état général (1)(1) Archambeaud-Mouveroux F et al. Hypothyroïdies acquises de l’adulte. EMC Endocrinologie-nutrition, 10005 B10, 1991(2) Piketty ML et al. Pièges analytiques en hormonologie thyroïdienne. MT Endocrinologie 2000 ; 2 : 311-22
  • RMO 13: Prescription du dosage deshormones thyroïdiennes (*) chez l’adulte Il n’y a pas lieu de prescrire un dosage des hormones thyroïdiennes dans le cadre de bilans biologiques effectués chez des patients asymptomatiques (**). Il n’y a pas lieu, devant un patient pour lequel on recherche une hypothyroïdie suspectée cliniquement de doser la T3L.(*) Par " hormones thyroïdiennes ", il faut entendre TSH et hormones thyroïdiennes.(**) Par " patients asymptomatiques ", il faut entendre les patients ne présentant pas d’éléments d’orientation vers une pathologie thyroïdienne, tirés des antécédents, de l’interrogatoire, de l’examen clinique ou des résultats d’examens complémentaires .
  • RMO 13: Prescription du dosage deshormones thyroïdiennes (*) chez l’adulte Il n’y a pas lieu chez un patient qui reçoit un traitement hormonal substitutif pour une hypothyroïdie, de doser parmi les examens de surveillance, la T3L s’il est traité par L-Thyroxine, ou la T4L s’il est traité par triiodothyronine. Il n’y a pas lieu, au cours de la surveillance d’un patient atteint d’une hypothyroïdie, recevant un traitement substitutif, une fois l’équilibre du traitement atteint et en l’absence de pathologie cardio-vasculaire, de répéter les dosages hormonaux plus de 2 fois par an.(*) Par " hormones thyroïdiennes ", il faut entendre TSH et hormones thyroïdiennes.
  • Scintigraphie - Echographie  Dans les hypothyroïdies, la scintigraphie n’est utile que dans de rares cas très particuliers  Léchographie ne sera demandée que si une anomalie apparaît à la palpationModigliani E et al. Pathologie thyroïdienne en pratique courante. Doin Eds 1998. P15 et 21
  • Traitement substitutif La posologie substitutive moyenne à léquilibre est d’environ 1,7 μg/kg/j, le matin à jeun Linstauration du traitement doit être progressive Les doses administrées varient suivant : – Le degré dhypothyroïdie – Lâge du patient – La tolérance individuelle La posologie est à adapter selon les résultats de la TSH (+/- associée à la T4 libre), après > 5 semaines de prise à posologie constante
  • Au cours de la grossesse  Les besoins en lévothyroxine augmentent au cours de la grossesse chez les patientes présentant une hypothyroïdie primitive (1)  Adapter précocement lhormonothérapie thyroïdienne dès le premier trimestre (1)  En cas d’hypothyroïdie connue: contrôler la TSH dès le diagnostic de grossesse et surveiller la TSH très régulièrement tout au long de la grossesse (2)(1) Caron P, Mallet D. Hormonothérapie thyroïdienne. In: Leclère J et al. La thyroïde. Elsevier Eds 2001 : P346-9(2) Schlienger JL. Hypothyroïdie et grossesse. In: Leclère J et al. La thyroïde. Elsevier Eds 2001 : P503-6
  • Cas Clinique n°1
  • Mme B. 36 ans, consulte pour unamaigrissement de 5 kg en 3 mois,associé à des tremblements desmains, une nervosité avec palpitationset troubles du sommeil.Elle ne prend aucun traitement et n’apas d’antécédent médicochirurgical.Elle fume 10 cigarettes/j.P = 53 kg, T = 1,69 m, TA = 124/68,FC = 115/min Quel diagnostic évoquez-vous?
  •  Hyperthyroïdie par maladie de BasedowQuels examens demandez-vous pourconfirmer le diagnostic ?TSH, T4 libre, Ac anti-récepteur de la TSHVoici les résultats du bilan:TSH < 0,01 mUI/l, T4 libre = 45 pg/ml (8,5 à 19)Ac anti R-TSH = 12 UI/l (N < 1)Demandez-vous d’autres examens dansl’immédiat?
  • Maladie de Basedow confirmée (Ac +), pas descintigraphieEchographie cervicale utileQuelle prise en charge proposez-vous?(sans la surveillance) Neomercazole® 20: 2/j Propranolol 40 : ½ x 3/j Contraception efficace Repos, Arrêt de travail 1 mois Sédatifs (anxiolytique/hypnotique) Sevrage tabagique
  • Quel bilan biologique prévoyez-vous ensuite? une surveillance régulière de NFS: tous les 10 jours pendant 2-3 mois + en urgence si fièvre ou angine bilan thyroïdien :T4L dans 3-4 semaines et T4L + TSH dans 6-8 semaines On poursuit le Néomercazole 40 mg/j pendant (12 à) 18 mois On ajoute L-thyroxine en débutant à 75 µg/j et en adaptant la posologie selon les contrôles de TSH et T4 libre (prochain bilan dans 6-8 semaines puis tous les 2 mois ou plus)
  • Antithyroïdiens de synthèse (ATS)Carbimazole: NEOMERCAZOLE® cp à 5 et 20 mgPropylthiouracyle: PROPYLTHIOURACILE® cp à 50 mg, pharm. hosp.Benzylthiouracile: BASDENE®, cp à 25 mgcarbimazole 5 mg = PTU 50 mg = benzylthiouracile 50 mg Mode daction: inhibent la synthèse hormonale mais nempêchent pas la sécrétion des hormones déjà synthétisées: délai d’action de 10 à 15 jours Posologie habituelle: dose dattaque 30 à 60mg/j de NMZ ou 300 à 600 mg/j de PTU. Effets secondaires: - allergies cutanées (allergie croisée possible entre les différents ATS) - élévation des enzymes hépatiques - neutropénie et surtout agranulocytose brutale (immuno-allergique), rare mais grave
  •  Le carbimazole plus longue demi-vie plasmatique (4 à 6 h): une prise quotidienne. meilleure concentration intra-thyroïdienne: puissance supérieure. Sa tolérance est globalement meilleure. Les dérivés du thiouracile (PTU, benzyl-thiouracile) ont l’avantage de réduire la5’désiodation (conversion de T4 en T3). Ils sont utiles: en cas d’intolérance au carbimazole dans la grossesse (remplacement par un dérivé du thiouracile licite avant 7,5 semaines, inutile au-delà)
  • Les anti-thyroïdiens doivent-ils êtreprescrits à faible ou à forte dose dans la maladie de Basedow?En France la supériorité du deuxième schéma aété démontrée: pas plus d’effets indésirables,conduite du traitement plus commode, réduisantle nombre de contrôles hormonaux et le risquede défreinage de la TSH.Le schéma à faibles doses trouve des indicationsplus électives en préparation à la chirurgie et dansle maintien du traitement médical au long cours.
  • En pratique, si on utilise le schéma à forte dose d’ATS : dose d’attaque de NMZ de 20, 40 ou 60 mg/j, selon l’intensité de la thyrotoxicose et des stigmates d’auto-immunité, quand T4L N inf ou basse, T3L N, sans modifier la dose d’attaque, supplémenter par lévothyroxine, d’emblée à dose substitutive (1,6 µg/kg/j), procéder six à huit semaines plus tard à une réévaluation hormonale (FT4, TSH), en modulant seulement la dose de lévothyroxine pour maintenir l’euthyroïdie, vérifier ultérieurement (ex: ts les 4 mois) la normalité de la TSH.
  • Faut-il surveiller l’hémogramme des patients soumis aux ATS ? Une leuco-neutropénie discrète peut préexister, et se corriger avec la réduction de l’hyperthyroïdie. On peut aussi constater sous traitement une discrète leuco-neutropénie transitoire (1000 à 1500/mm3). L’effet indésirable le plus redouté: l’agranulocytose aiguë toxo-allergique (neutrophiles < 500 mm3). Prévalence estimée à 0,3 %. La plupart surviennent dans les 3 mois qui suivent l’initiation du traitement. En France, recommandation par le dictionnaire Vidal de surveiller l’hémogramme toutes les semaines durant six semaines et par l’ANAES tous les dix jours durant les deux premiers mois de ttt.
  • Faut-il surveiller l’hémogramme des patients soumis aux ATS ? En pratique, la surveillance des hémogrammes est une recommandation légale qu’il est justifié d’appliquer lors de l’initiation du traitement et aussi lors de sa reprise. Elle ne suffit pas à dépister toutes les agranulocytoses. En cas de fièvre ou de mal de gorge: suspendre la prise d’ATS et hémogramme en urgence : la médication est à interrompre si neutrophiles < 1000/mm3, maintenue avec prudence entre 1000 et 1500/mm3 avec surveillance de l’hémogramme.
  • Cas Clinique n°2
  • Mr H. 78 ans consulte pour une asthénie avecdiarrhée et perte de 2 kg depuis 3 semaines.ATCD: - FA depuis 5 ans traitée par Amiodarone1 cp/j 5j/7 et Previscan ¾ cp/j - HTA traitée par IECA l’examen: T° 36.8, TA 132/77, FC 114/min, pasde signe d’insuffisance cardiaque, abdomennormal, palpation cervicale normale.Vous prescrivez un bilan sanguin: NFS, CRP,ionogramme et créatinine normaux, INR = 2,3,TSH = 0,04 mU/l. Demandez-vous d’autres examens?
  •  T4 libre : 27 pg/ml (8,5 à 19) Echographie : normale cervicale Scintigraphie thyroïdienne Iodurie/24h : 864 µg ( N = 150 µg/24h)
  • Diagnostic? Thyroïdite par surcharge iodéeTraitement? Arrêt de l’amiodarone Corticothérapie orale 1 mg/kg/j
  • Amiodarone Responsable de 60% des dysthyroïdies médicamenteuses Induit dysthyroïdie dans 10-15 % des cas (hypo/hyper selon statut alimentaire en iode) 1 cp d’amiodarone (200 mg) contient 37% d’iode (besoin en iode pour l’adulte: 150 µg/j) ½ vie longue de 20 à 100 jours Diminue la conversion périphérique de T4 en T3 donc T4 ↑ , T3 N ou ↓ , TSH ↑
  • Hyperthyroïdie à l’amiodarone Type 1 Type 2Apport iodé Déficit IndifférentThyroïde Pathologique NormaleEchographie Hypervascularisatio Normale nScintigraphie Fixation diffuse ou Blanche localiséeInterleukine 6 Normale AugmentéeTraitement Antithyroïdiens CorticoïdesEvolution vers Non Possiblel’hypothyroïdie
  • Autres dysthyroïdies médicamenteuses Lithium: – 20 % hypothyroïdie (inhibe la libération de T4 et T3, induit auto-immunité) – Rarement hyperthyroïdie (accumulation d’iode) Interféron α : – 9 % de dysthyroïdie (thyroïdites auto-immunes induites ou révélées) – 50% hypo / 30% hyper / 20% biphasiques – Surveiller la TSH tous les 3 mois
  • Cas Clinique n°3
  • Mme V. 85 ans, se plaint d’une asthénie croissante,elle est facilement essoufflée, ressent despalpitations et n’arrive plus à monter les escaliers.Elle a perdu 2 kg et a parfois des bouffées dechaleur.ATCD: dépression ancienne traitée par Stablon colopathie fonctionnelle 4 grossesses (RAS) hystérectomie pour fibromes à 46 ansA l’examen:P = 68 kg, TA = 172/87, BDC irréguliers à 134/min,sans souffle, auscultation pulmonaire normale,volumineux goitre hétérogène.ECG: fibrillation auriculaire
  • Quel diagnostic évoquez-vous? HyperthyroïdieQuels examens prescrivez-vous? TSH, T4 libre Echographie cervicale
  • Résultats: TSH < 0,02 mU/l T4 libre = 29 pg/ml (8,5 à 19)Conclusion du CR d’échographie: volumineux goitre multinodulaire, le plus gros nodule mesurant 28 x 19 mm, absence d’adénopathie.Demandez-vous d’autres examens?
  • Scintigraphie thyroïdienne:goitre multihétéronodulaire toxique
  • Quel traitement proposez-vous?Antithyroïdiens de synthèse jusqu’au retour en euthyroïdie : Neomercazole® 40 mg/jpuis traitement radical (chirurgie ou irathérapie)ou poursuite des ATS à faible dose « à vie »Et traitement à visée cardiologique en attendant l’efficacité des ATS et l’euthyroïdie (antiarythmique et anticoagulant)
  • Faut-il traiter les hyperthyroïdies subcliniques ? les concentrations des hormones thyroïdiennes (HT) sont normales, seule la baisse de TSH témoigne de l’imprégnation excessive par les HT. morbidité potentielle de ces situations : – majoration des signes de fibrillation atriale (x 3), – augmentation du risque ostéoporotique (surtout chez la femme après la ménopause), – réduction de l’espérance de vie (en moyenne 6 mois). – Mais il n’est pas établi que l’éradication de l’hyperthyroïdie fruste constitue un facteur réel d’amélioration du pronostic. Enquête prospective en cours (équipe strasbourgeoise sous l’égide du Groupe de Recherche sur la Thyroïde).
  • Cas Clinique n°4
  • Melle A. 26 ans consulte pour descervicalgies aigues. Elle est anxieuse. Lapalpation de la base du cou est trèsdouloureuse de façon bilatérale.PA= 132/78, FC = 96/min, T° 37,9°CATCD = néantTraitement = pilule OP Quel diagnostic évoquez-vous?
  • Thyroïdite subaigue de De QuervainDemandez-vous d’autresexamens?TSH = 0,03 mUI/l (0,4 à 4,5)T4 libre = 27 pg/ml (8,5 à 19)NFS, CRP, VS = Sd inflammatoire+/-échographie cervicale = plages hypoéchogènes au sein de la thyroïde+/- sans nodule décelablescintigraphie thyroïdienne = blanche
  • Quel traitement proposez-vous? AINS ou aspirine à posologie décroissante sur 1 à 3 mois Dans les formes résistantes ou sévères: corticothérapie orale 0,5 mg/kg/j Propranolol 60 à 160 mg/j au début
  • Évolution des thyroïdites T4, T3Zone denormalité TSH hyperthyroïdie euthyroïdie hypothyroïdie récupération 1-6 mois brève 2-8 mois
  • Merci de votre attention!