Icc en atencion primaria

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Icc en atencion primaria

  1. 1. Centro de Salud P-IIICentro de Salud P-III Ponferrada, 20 de octubre de 2011Ponferrada, 20 de octubre de 2011
  2. 2. DEFINICIÓNDEFINICIÓN Signos y síntomas de congestión pulmonar, sistémica y/o de bajo gasto cardíaco. ++ Disfunción mecánica por Ecocardiografía. ++ Respuesta favorable al tratamiento de IC (en casos en que sea dudoso el Dx).
  3. 3. TRIADATRIADA Intolerancia al ejercicio. Retención de líquidos. ↑ morbimortalidad.
  4. 4. CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN Según rapidez de instauración: Aguda Crónica Según circuito venoso congestionado: Izquierdo Derecho Congestiva o Global Según alteración funcional: Sistólica Diastólica
  5. 5. SEGÚN LA ALTERACIÓN FUNCIONAL SISTÓLICA Deterioro de la función contráctil. Dilatación ventricular. FEVI < 45%. Cardiopatía isquémica, miocardiopatía dilatada. DIASTÓLICA Dificultad del llenado ventricular por falta de distensibilidad. FEVI conservado en reposo. HTA, cardiopatía isquémica, MCHO.
  6. 6. DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO ANAMNESIS Factores de riesgo EXPLORACIÓN Signos Síntomas Criterios de Framingham
  7. 7. DIAGNÓSTICO FINAL DE ICDIAGNÓSTICO FINAL DE IC POR ANAMNESIS Y ECOCARDIOGRAFIAPOR ANAMNESIS Y ECOCARDIOGRAFIA Dx fisiopatológico: IC sistólica IC diastólica Dx etiológico: Enfermedad coronaria, HTA, miocardiopatías, estados hipercinéticos (anemia, hipertiroidismo, fístula A-V), cirrosis. Dx funcional: Clasificación de la NYHA
  8. 8. FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO FRCV: >70 años, HTA, obesidad, ↑ CT, DM, hábitos tóxicos (tabaco, -OH, drogas). LESIÓN ÓRGANO DIANA: cardiopatía isquémica, HVI, FA y otras arritmias. OTROS: AF de cardiopatía, MAB, agentes cardiotóxicos, irradiación, enf. reumáticas, infecciones, VIH, anemia, feocromocitoma, hipertiroidismo.
  9. 9. CRITERIOS DE FRAMINGHAMCRITERIOS DE FRAMINGHAM 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores MAYORES MENORES SÍNTOMAS DPN Disnea de Esfuerzo Tos nocturna SIGNOS Pº Venosa ↑ IY Reflujo hepatoyugular Edema maleolar Cardiomegalia AUSCULTACIÓN Crepitantes Galope con 3 ruido Taquicardia >120 lpm RX DE TÓRAX EAP Cardiomegalia Derrame pleural TRATAMIENTO Pérdida de peso ≥4,5 kg en 5 días en rta al tto S 100%, E 78% para identificar personas con ICC definitiva
  10. 10. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Analítica de sangre y orina (y otros en función de la sospecha) ECG: En ECG normal, prácticamente descarta el Dx de IC. Rx de tórax: Un Rx normal, no excluye el Dx, pero hace poco probable el Dx de IC y obliga a insistir en el Dx diferencial. BNP: No valor en IC crónica.
  11. 11. DIAGNÓSTICO FUNCIONALDIAGNÓSTICO FUNCIONAL CLASIFICACIÓN FUNCIONALCLASIFICACIÓN FUNCIONAL NYHANYHA AHAAHA CLASE I Sin limitaciones funcionales. La actividad física habitual o produce disnea, fatiga o palpitaciones. ESTADIO B Cardiopatía estructural pero sin signos ni síntomas de IC. CLASE II Limitación funcional ligera. Sin síntomas en reposo. Disnea, fatiga o palpitaciones con la actividad habitual. ESTADIO C Cardiopatía estructural con síntomas previos o actuales de IC. CLASE II Limitación funcional moderada. Sin síntomas en reposo. Síntomas con esfuerzos menores que los habituales. CLASE IV Limitación funcional absoluta. Síntomas en reposo que se incrementan con la mínima actividad. ESTADIO D IC resistente que requiere intervenciones especializadas.
  12. 12. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EPOC, Asma TEP Insuficiencia venosa Edemas maleolares, retención hídrica Hipoalbuminemia Patología hepática/renal Anemia, obesidad Patología tiroidea, depresiva Estenosis bilateral de la A. renal
  13. 13. IC REFRACTARIA O AVANZADAIC REFRACTARIA O AVANZADA Persisten síntomas que limitan la vida. CF III/IV, a pesar de tratamiento previo.
  14. 14. IC TERMINALIC TERMINAL CF IV persistente. Frecuentes ingresos hospitalarios. FE < 20 %. No hay mejoría tras tratamiento óptimo. Necesidad de tratamiento I.V. frecuente. Signos de caquexia cardíaca. Contraindicaciones de trasplante cardíaco.
  15. 15. FACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS Edad Etiología isquémica Arritmias Comorbilidad CF III/IV FEVI <30% hTA HTPulmonar Hiponatremia < 130 mEq/litro
  16. 16. OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES Prevención del desarrollo de IC en pacientes de riesgo. ↓ morbimortalidad. Mejoría de síntomas y calidad de vida ↓ ingresos hospitalarios. ↑ supervivencia.
  17. 17. TRATAMIENTO PREVENTIVOTRATAMIENTO PREVENTIVO Estilo saludable de vida (no fumar, no –OH, controlar sobrepeso). Prevención 1ª: Sin enfermedad estructural cardíaca sin síntomas de IC, pero con ↑ riesgo de desarrollar disfunción del VI (HTA, DM, DL, obesidad, arritmias, terapias cardiotóxicas, enf. tiroidea..). Prevención 2ª: Con enfermedad estructural cardíaca sin síntomas de IC. Además de las recomendaciones de la prevención 1ª:  IECA y/o BB  Enfermedad coronaria.  FA
  18. 18. ESTRATEGIAS PREVENTIVASESTRATEGIAS PREVENTIVAS Retrasar o prevenir el desarrollo de la disfunción ventricular y de la IC. Prevención y tratamiento precoz de los FR. Si la disfunción ya está establecida, el objetivo es eliminar la causa subyacente (isquemia, tóxicos, -OH, enf tiroidea…), estabilizar la situación clínica y mejorar su pronóstico.
  19. 19. MANEJO NO FARMACOLÓGICO,MANEJO NO FARMACOLÓGICO, CONSEJOS Y MEDIDAS GENERALESCONSEJOS Y MEDIDAS GENERALES Educación del paciente y la familia. Control de peso. Control de ingesta de Na y líquidos. Evitar el alcohol. No tabaco. Vacunación antigripal. Ejercicio físico/reposo. RHB cardíaca.
  20. 20. CONSEJOS PARA LOS PACIENTESCONSEJOS PARA LOS PACIENTES SI UD. REALIZA CORRECTAMENTE EL TRATAMIENTO:SI UD. REALIZA CORRECTAMENTE EL TRATAMIENTO: Vivirá más tiempo. Reducirá los síntomas de su enfermedad (dificultad para respirar, hinchazón de las piernas y tobillos, cansancio,..). Mejorará su capacidad para respirar. Aumentará su energía. Aumentará su capacidad para hacer ejercicio. Evitará ingresar al hospital. Mejorará su calidad de vida.
  21. 21. FÁRMACOS A EVITAR O USAR CONFÁRMACOS A EVITAR O USAR CON PRECAUCIÓNPRECAUCIÓN AINES o COX Antiarrítmicos Calciantagonistas ATD 3 Corticoides Glitazonas Macrólidos y Antifúngicos Terfenadina
  22. 22. ALGORITMO DE TRATAMIENTOALGORITMO DE TRATAMIENTO Cuadro clínico + Ecocardiograma compatible con IC IECA IECA BB DIURETICO DE ASA (Furosemida) Añadir: INHIBIDORES DE LA ALDOSTERONA (Espironolactona) DERIVACION ESPECIALIZADA IC grado I NYHA IC grado II-IV NYHA y/o disfunción VI Evolución de la IC Respuesta insuficiente Respuesta insuficiente y disfunción severa
  23. 23. CRITERIOS ORIENTATIVOS DECRITERIOS ORIENTATIVOS DE DERIVACIÓN A ATENCIÓNDERIVACIÓN A ATENCIÓN ESPECIALIZADAESPECIALIZADA Al iniciar el tratamiento En el seguimiento del tratamiento Urgente
  24. 24. AL INICIAR EL TRATAMIENTOAL INICIAR EL TRATAMIENTO Ecocardiograma: valoración etiológica y pronostica. PAS < 100 mmHg Cr > 1,70 mg/dl Urea > 70 mg/dl K > 5,5 mEq/l Na < 130 mEq/l Requerimiento de dosis > 80 mg/día de furosemida.
  25. 25. EN EL SEGUIMIENTO DELEN EL SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO ICC severa. Complicaciones asociadas (FA, angina estable, arritmias…). IC por enfermedad valvular, disfunción sistólica… IC que no responde al tratamiento. Mujeres embarazadas con IC o que estén planeando un embarazo. IC que no se pueda manejar desde la AP.
  26. 26. URGENTEURGENTE Alteraciones analíticas bruscas: Aumentos del 100% de la Creatinina o cifras > 4 mg/dl K sérico > 6 mEq/l
  27. 27. CRITERIOS DE CONTROL ADECUADOCRITERIOS DE CONTROL ADECUADO Mejoría de la CF. No síntomas de congestión pulmonar o sistémica. No bradicardia ni taquicardia. TA adecuada. Mejoría de signos radiológicos. Ionograma y perfil renal estables. Mejoría de arritmias secundarias.
  28. 28. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Diuréticos IECA ARA II BB Antagonistas de la aldosterona Digoxina
  29. 29. DIURÉTICOSDIURÉTICOS Si signos de congestión pulmonar (disnea) o sistémica (edema). (signos de sobrecarga) @ a IECA o tto establecido. Furosemida: más eficaz, experiencia, rapidez de acción. Si mal control: Aumentar dosis. Combinar De Asa y Tiazídicos. Reacciones adversas: Hipo-K/-tensión, Hiper-uricemia/-glucemia.
  30. 30. IECAIECA De referencia. Con cualquier CF, con DSVI con o sin síntomas, FEVI <45%, con o sin IM reciente. ↓ hospitalizaciones y mortalidad. Evitar diuréticos ahorradores de K al iniciar el tto. Existen 10 IECA. De mayor experiencia en AP: Captopril, Enalapril, Lisinopril y Ramipril. Iniciar dosis bajas e ir aumentando.
  31. 31. IECAIECA Reacciones adversas: Hipotensión Tos seca Insuficiencia renal Hiperkaliemia, angioedema, rash Monitorizaciones: Control de la PA Control de función renal y e- Derivar si PA <80 mmHg, si ↑ K, urea y Cr a pesar de disminuir la dosis a la mitad.
  32. 32. IECAIECA Evitar tto concomitante con AINE, inhibidores de COX-2, suplementos de K. Limitaciones: Enf. vásculo-renal (Estenosis bilateral de Aa. Renales) Hipotensión severa (PA sistólica < 80 mmHg) Hiperpotasemia (K > 5,5 mEq/l) Parámetro Incrementos Aceptables Aumentos que sugieren retirada de IECA Creatinina <50% o <2,5 mg/dl ↑100% o ↑>4 mg/dl Potasio ≤5,9 mEq/l ≥6 mEq/l Reducir dosis a la mitad
  33. 33. ARA - IIARA - II No han demostrado ser superiores que los IECA. Alternativa a los efectos indeseados o intolerancia a los IECA. Precauciones, contraindicaciones y monitorización, son comunes a los IECA. Losartán, Valsartán y Candesartán, indicación autorizada. La mayoría de los efectos adversos son comunes a los IECA. No tos.
  34. 34. BETABLOQUEADORESBETABLOQUEADORES En IC estable, con ↓ FEVI en clase III-IV de la NYHA, que reciban tto estándar (IECA, con o sin diurético), salvo contraindicación. Autorizados en España: Bisoprolol, Carvedilol, Nebivolol. Iniciar a dosis muy bajas. Retirada gradual (2 semanas). Solo si hay broncoespasmo, se retira de forma inmediata. Retirada brusca puede empeorar la IC, aumentar el riesgo de IAM o muerte súbita. Al inicio puede empeorar transitoriamente los síntomas.
  35. 35. BBBB Reacciones adversas: Bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, disfunción sexual, hiperglucemia, ojo seco, cefalea, mareo… Moniorización: Control de hipotensión, bradicardia y edemas. Precauciones: Asma y EPOC Pacientes diabéticos.
  36. 36. ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONAANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA En IC severa (clase II.IV de la NYHA), con disfunción sistólica. Siempre en @ con e tto estándar (IECA, BB y diuréticos). Al inhibir el eje RAA, monitorizar K y función renal. Aldosterona con FEVI <35% e IC II-IV. Eplerenona, solo si IM previa. ↓ mortalidad e ingresos hospitalarios. Efectos adversos: hiperK, disfunción renal. Ginecomastia.
  37. 37. DIGOXINADIGOXINA Recomendaciones: CF III-IV y/o DSVI severa a pesar de tto con IECA, BB y diuréticos. Si FA y cualquier grado de IC en @ con tto estándar. Beneficios: Reducción de ingresos hospitalarios. No reducción de la mortalidad.
  38. 38. TRATAMIENTO DEL ENFERMO ENTRATAMIENTO DEL ENFERMO EN FASE TERMINALFASE TERMINAL Se mantendrá el tratamiento de la IC y se añadirá tratamiento paliativo según los síntomas: Morfina: Efecto vasodilatador, reduce la ansiedad y el trabajo respiratorio. Diazepan: Reduce la ansiedad y la disnea. ¿Oxigenoterapia?
  39. 39. Preguntas?
  40. 40. GRACIAGRACIA S!S!

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