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Bronquiolitis aguda

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  • 1. BRONQUIOLITIS AGUDA Alumnos: Bruno Concha Gretchen Günther Viernes 28 de Septiembre del 2012
  • 2. BRONQUIOLITIS AGUDAÍndice 1. Introducción 2. Etiología 3. Epidemiología 4. Fisiopatología 5. Factores de riesgo 6. Manifestaciones Clínicas 7. Diagnóstico 8. Exploraciones complementarias 9. Diagnóstico diferencial 10. Tratamiento 11. Criterios de Hospitalización 12. Complicaciones 13. Pronóstico 14. Prevención 15. Conclusiones 16. Bibliografía 2
  • 3. BRONQUIOLITIS AGUDA 1. IntroducciónLa práctica asistencial se hace cada vez más compleja por múltiples factores, de los que elincremento exponencial de información científica es uno de los más relevantes. Para que lasdecisiones clínicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales necesitan actualizarpermanentemente sus conocimientos.Las infecciones respiratorias agudas (IRA), son la principal causa de consulta pediátrica en laatención primaria y el servicio de urgencia, constituyendo el 60% de todas las consultas anualesen promedio, por lo que es de vital importancia su investigación científica para el adecuado usode la medicina. Las IRA pueden ser causadas por variados agentes infecciosos, siendo los másimportantes los virales y en segundo lugar, los bacterianos. De ellas, aproximadamente el 50%son IRA altas y el 50% IRA bajas.La bronquiolitis aguda es una enfermedad infecciosa aguda del tracto respiratorio inferior ysuperior que resulta en una obstrucción de las vías aéreas pequeñas denominadas bronquiolos.Usualmente es autolimitada y ocurre con mayor frecuencia en niños menores de dos años,causada por un agente infeccioso el cual es generalmente viral.En este contexto, el término bronquiolitis hace referencia al primer episodio bronco-obstructivoen niños menores de dos años, caracterizada por signos de infección de las vías aéreas superiores,seguido por la aparición de sibilancias o ruidos bronquiales, diferenciando el primer episodiocorrespondiente a la “bronquilitis aguda típica”, del segundo o ulteriores episodios en la vida delniño que se denomina “sibilancia recurrente”.Esta patología genera una importante demanda asistencial, tanto en el servicio público como en elprivado. Además, existen controversias científicas en cuanto al manejo de esta patología quegeneran una gran variabilidad en la manera de abordarla. 3
  • 4. BRONQUIOLITIS AGUDA 2. EtiologíaCorresponde a una patología infecciosa principalmente viral, en la que el agente predominante esel virus respiratorio sincicial (VRS), con sus dos serotipos A y B, causantes del 80% de los casosde bronquiolitis en los períodos epidérmicos.Se reconocen también como agentes etiológicos a los virus parainfluenza 1 y 3, adenovirus,rinovirus y excepcionalmente a la bordetella pertussis y al mycoplasma pneumoniae, encontradosobretodo en niños mayores. 3. EpidemiologíaLa bronquiolitis es una infección de amplia distribución mundial que se presenta en forma debrotes epidémicos durante los meses de invierno y principios de primavera. Es la patología demayor incidencia entre los 2 y los 6 meses, ocurriendo el 80% de los casos durante el primer añode vida.En las epidemias, la mitad de los lactantes son infectados por el VSR, pero sólo el 35% desarrollabronquiolitis y de éstos, el 10 a 15 % presenta formas moderadas o graves de la enfermedadrequiriendo necesariamente su hospitalización, siendo ésta la causa más frecuente de ingresohospitalario en menores de 1 año. La mortalidad en niños hospitalizados se estima entre 1 al 2 %.Aproximadamente 50.000 a 80.000 de las hospitalizaciones anuales entre los niños menores deun año son atribuibles a infección por VRS, siendo la causa de 200 a 500 muertes anuales enEstados Unidos. La tasa creciente de ingresos hospitalarios podría ser explicada por laimportancia que ha adquirido la mujer en el ámbito laboral, obligando consecuentemente a unamayor asistencia de los lactantes a la sala cuna y por lo tanto, a una mayor exposición de éstos alos agentes patógenos.Se considera que al cumplir los dos años, el 90% de los niños ya han sido infectados por estevirus al menos una vez, sin embargo, la infección primaria no induce inmunidad prolongada ycompleta, pudiendo ocurrir reinfecciones.La bronquiolitis afecta por lo general más a varones que a mujeres en una proporción de 1,5:1.Por otra parte, se plantea que el varón desarrolla un cuadro clínico de mayor gravedad, pues lasmujeres tienen características anatomo-bronquiales diferentes que les favorecen ante lainflamación bronquial aguda. 4
  • 5. BRONQUIOLITIS AGUDA 4. FisiopatologíaLa fisiopatología no es totalmente conocida, pero al parecer cobra importancia la interacciónentre los factores del huésped como la susceptibilidad genética, la alteración de las vías aéreas, laatopía, la liberación de citocinas, entre otras y los factores ambientales como el tabaquismo y laexposición temprana y continua a diferentes alérgenos.La fuente de infección es una persona con una infección respiratoria viral leve o asintomática. Elprincipal mecanismo de transmisión lo constituyen las partículas en el aire espirado y laautoinoculación tras tocar superficies contaminadas, debido a que la transmisión se realiza porcontacto directo con una persona infectada o con sus secreciones nasales u orales que pueden sercontagiosas durante una semana o más. El virus puede transmitirse compartiendo los mismosplatos, al no lavarse las manos después de estornudar, toser o al limpiarse la nariz.El VRS sobrevive aproximadamente siete horas en la superficie inanimada y una a dos horas enlos tejidos. El período de incubación es de 4 a 7 días, el virus se replica en la nasofaringe y sedisemina a las vías bajas. El período prodrómico dura 1 a 3 días y se caracteriza pormanifestaciones respiratorias altas, tos, fiebre, malestar ligero entre otros, continuándose con elperíodo patogénico que dura entre 3 a 7 días y lo más característico es la polipnea asociada asibilancias, aunque puede prolongarse más tiempo pasando al período de convalecencia, dondedespués de 4 a 7 días el niño se recupera rápidamente ya que comienza la regeneración delepitelio bronquiolar, la remoción de los tapones de moco por parte de los macrófagos y una nuevaaparición de cilios aproximadamente 15 días después de la injuria celular aguda.La replicación del VRS produce cambios citolíticos en el epitelio respiratorio, con necrosis deéste, destrucción de la capa de revestimiento ciliar y edema de la submucosa y adventicia.La obstrucción de la vía aérea es causada por edema y detritus celulares, fibrina y en menor gradopor broncocontricción. Puede ser parcial o completa, produciendo sobredistensión de algunaszonas y atelectasia en otras y como resultado se producen zonas de hipoventilación alveolar enlas que la perfusión está conservada, determinando una caída en la presión arterial de oxígenocon pCO2 inicialmente normal y que aumenta al producirse mayor gravedad.Las principales manifestaciones fisiológicas son la hiperinsuflación pulmonar, aumento de laresistencia en la vía aérea y una disminución de la distensibilidad (compliance) lo que se traduceen un aumento del trabajo respiratorio. 5
  • 6. BRONQUIOLITIS AGUDA 5. Factores de riesgoEntre los factores de riesgo más importantes se consideran, el humo del tabaco o cigarro, elcontacto con otros niños y la asistencia a sala cuna. Otros factores de riesgo son: épocaepidémica, menor de seis meses, sexo masculino, lactancia artificial, el medio urbano, viviendadesfavorable, hacinamiento y antecedentes de patología respiratoria neonatal.Los niños con alto riesgo de presentar bronquiolitis graves y de fallecer, son sobre todo losmenores de seis meses con las características siguientes: recién nacido de pretérmino, bajo pesoal nacer, desnutridos, los que tuvieron afecciones respiratorias neonatales, anomalías congénitascardíacas o pulmonares que cursan con shunt de izquierda a derecha e hipertensión pulmonar,displasia broncopulmonar, fibrosis quística u otras afecciones pulmonares crónicas, síndromesmalformativos, inmunodeficiencias primarias o secundarias, atopia familiar o personal yafecciones neuromusculares.Existe menor incidencia de Bronquiolitis y es de menor gravedad el cuadro clínico en aquellosniños que han recibido lactancia materna exclusiva. Por lo tanto, se atribuye cierto efectoprotector a la lactancia materna por la transmisión en el calostro y la leche madura de anticuerposanti VRS particularmente la fracción IgA que durante las regurgitaciones impregnan las víasrespiratorias superiores impidiendo la adhesión del VRS.Los lactantes cuyas madres fuman cigarrillos tienen más probabilidades de padecer bronquiolitis,incluso en comparación con los que permanecen en la sala cuna, a pesar de conocerse el riesgo deinfección respiratoria que existe en los círculos infantiles. 6
  • 7. BRONQUIOLITIS AGUDA 6. Manifestaciones ClínicasInicialmente, vemos a un lactante que comienza con síntomas y signos de una infección de víarespiratoria alta, dadas por rinorrea y estornudos, estado que dura alrededor de 48 a 72 horas ypuede acompañarse de poco apetito y fiebre poco elevada de 38 ºC.Posteriormente aparece de forma gradual la tos en accesos y la dificultad respiratoria progresivacomo expresión del cuadro de obstrucción bronquial, con irritabilidad y dificultad paraalimentarse.En los enfermos leves, los síntomas desaparecen entre tres a cuatro días aunque vuelven a lanormalidad entre cinco a siete días y en algunos pueden persistir síntomas leves por mayortiempo. En los enfermos más graves en cambio, los síntomas pueden aparecer en pocas horas y suevolución es rápida prolongada, empeorando la tos y la dificultad respiratoria. Aparece además,el rechazo a la alimentación, la taquipnea y en algunos casos cianosis y crisis de apnea.En el primer mes de vida la clínica puede ser atípica con febrículas, irritabilidad y apnea central,confundiéndose muchas veces con una sepsis. Se podría resumir diciendo que es un cuadrorespiratorio obstructivo de vía aérea baja, precedido por una infección respiratoria alta. 7
  • 8. BRONQUIOLITIS AGUDA 7. DiagnósticoEs clínico, por lo que es necesario una exhaustiva anamnesis y examen físico.Anamnesis: Tos de intensidad variable, fiebre, polipnea, sibilancias audibles en los casos másseveros, dificultad respiratoria y para alimentarse, según el grado de obstrucción. En elmenor de 3 meses puede presentarse episodios de apnea por inmadurez del centro respiratorio.Examen físico: Dependiendo del grado de obstrucción encontramos taquipnea, retraccióntorácica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusión, espiración prolongada, sibilancias,roncus. En los casos más severos hay murmullo pulmonar disminuido o ausente, aleteo nasal,taquicardia, ruidos cardíacos apagados, descenso del hígado y del bazo consecuente al descensodiafragmático por la hiperinsuflación pulmonar, compromiso del estado general, excitación odepresión psicomotora.La evaluación de gravedad de la obstrucción bronquial nos permite clasificarla en leve,moderada y severa. Esto se efectúa mediante la aplicación de puntajes clínicos, siendo el másutilizado internacionalmente el Bierman y Pierson modificado, que toma en cuenta frecuenciarespiratoria, presencia de sibilancias, cianosis y retracción de partes blandas, asociándolo a lasatumetría. Debe evaluase dicho puntaje pre y post tratamiento con el propósito de objetivar larespuesta terapéutica. 8
  • 9. BRONQUIOLITIS AGUDA 8. Exploraciones complementariasDe forma general, puede decirse que no está justificada la realización rutinaria de exploracionescomplementarias (pruebas rápidas para detección de virus en aspirado nasofaríngeo, radiografíade tórax, cultivos, gases) en la evaluación inicial de pacientes con bronquiolitis aguda ya que lamayoría de las veces el resultado de estos test no cambia el manejo ni el pronóstico de los niñoscon bronquiolitis diagnosticada clínicamente.Sin embargo, a pesar de no ser de uso rutinario, el diagnóstico clínico se podría confirmar con elhallazgo del VSR en el aspirado nasofaríngeo, dentro de los 8 primeros días mediante la técnicade inmunofluorescencia indirecta (IFI), la cual emplea anticuerpos monoclonales del VSR. Surapidez y alta sensibilidad y especificidad lo hace el método de estudio electivo, sin embargo,requiere de personal con gran entrenamiento. También está descrito el uso del método de ELISA,que es menos sensible pero que por ser más rápido, permite el tratamiento precoz.La radiografía de tórax muestra característicamente hiperinsuflación pulmonar, con diámetroanteroposterior aumentado en la proyección lateral, aplanamiento del diafragma y reforzamientode imágenes intersticiales; es frecuente el hallazgo de atelectasias laminares y segmentarias. Sinembargo, su uso se restringe a pacientes hospitalizados que no mejoran según lo esperado,pacientes con duda diagnóstica o sospecha clínica de complicaciones pulmonares.El diagnóstico etiológico se puede lograr con el cultivo viral y la serología, pero son métodos delentos, dificultosos y de alto costo lo que limita su utilidad.El hemograma no ayuda al diagnóstico ya que habitualmente es normal, al igual que la velocidadde sedimentación y la proteína C reactiva.La gasometría suele revelar hipoxia en relación a la gravedad del cuadro clínico y con menosfrecuencia hipercapnia.La saturometría es el mejor método para evaluar la gravedad y la necesidad de oxígenoterapia. 9
  • 10. BRONQUIOLITIS AGUDA 9. Diagnóstico diferencialDebe plantearse con neumonías virales y bacterianas, coqueluche, intoxicación salicílica,insuficiencia cardiaca congestiva en caso de existir antecedente de cardiopatía congénita, ruidoscardiacos apagados o galope; miocarditis viral, cuerpo extraño endobronquial si es de iniciobrusco y sobre todo si el niño es mayor a 8 meses, pólipos de tráquea o bronquios, tumores,displasia broncopulmonar, laringotraqueobronquitis y patologías obstructivas del lactante comofibrosis quística y asma, el cual es lo que con mayor frecuencia confunde el diagnóstico debronquiolitis, sin embargo, responde rápidamente a la acción se salbutamol y puede sospecharsesi es que existe antecedentes familiares de atopía. 10. TratamientoEl tratamiento se divide en ambulatorio y hospitalario. a) Tratamiento ambulatorio:Suele ser suficiente en las formas leves. Se basa en las medidas generales o de soporte tales comoaislamiento, hidratación oral adecuada, medidas antitérmicas, mantener la lactancia materna,alimentación fraccionada, mantener limpias las fosas nasales y libre de secreciones, posiciónsemisentada, ambiente tranquilo y evitar irritantes como el humo, lavado constante de las manos,vigilar la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y coloración de la piel. No se recomienda lahumidificación ni la fisioterapia porque pese a prevenir las atelectasias y de aumentar elclearence de secreciones bronquiales, es de alto costo y puede producir daño y estrés. b) Tratamiento Hospitalario:Las formas moderadas y graves y las de presentación en niños de alto riesgo deben ser atendidashospitalariamente valorando otras medidas terapéuticas como son la alimentación por sondasnasogástricas o incluso la hidratación intravenosa si hay intolerancia digestiva o gran dificultadrespiratoria.La hidratación es por vía oral preferentemente, para prevenir deshidratación. Se debe garantizarel aporte de los requerimientos hídricos basales más las pérdidas extraordinarias secundarias a lataquipnea y fiebre. En caso de intolerancia oral, se recurre a la vía parenteral. Deben corregirseademás las alteraciones electrolíticas si es que existen. 10
  • 11. BRONQUIOLITIS AGUDAEl oxígeno es el tratamiento más útil en los casos moderados y severos y en los niños de altoriesgo, debe mantenerse una saturación del O2 por encima del 94 %. A los lactantes pequeñosdebe administrarse húmedo y caliente.La respiración artificial es requerida en muy pocos casos. Está indicada cuando la PaO2 es menorde 50 mmHg y la PaCO2 es mayor a 75 mmHg. Cuando el tratamiento de soporte es adecuado,muy pocos niños necesitan ventilación mecánica.La indicación de intubación en estos niños es cuando hay apneas recurrentes con caída de lasaturación de oxigeno y fallo respiratorio con acidosis o hipoxemia a pesar del tratamiento conoxígeno.FármacosNo existen evidencias de que algún agente terapéutico puede ser recomendado para labronquiolitis. Entre ellos encontramos: - Broncodilatadores. (Salbutamol, Bromuro de Ipratropio) son utilizados en el 80 % delos casos aproximadamente. Se ha demostrado que producen una leve y corta mejoría en losparámetros clínicos de algunos pacientes, pero no alteran la oxigenación, ni reducen los ingresos.Está demostrado que la lesión anatomopatológica de la bronquiolitis reside más en el dañoepitelial, el edema, la infiltración celular peribronquial y la obstrucción por células y fibrina en laluz, que en el broncoespasmo. Además se sabe que a estas edades aún no existe prácticamentereceptores beta - 2 en la pared bronquial, pero si podrían ser más útiles en niños mayores de seismeses. Se administra salbutamol en solución al 0,5 % a dosis de 0,1 a 0,3 mg/kg.Se sugieren que la adrenalina aerosolizada produciría una mejoría clínica más importante que elsalbutamol gracias a su efecto Alfa y Beta adrenérgico, pero la respuesta es pobre y de cortaduración. La estimulación alfa puede reducir el edema y la secreción mucosa de la luzbronquiolar, siendo el broncodilatador preferido en urgencias y en casos hospitalizados. No seconoce la duración y la frecuencia de administración en estas situaciones Se puede administrar2,5 ml de adrenalina al 1:1000 con 2,5 ml de suero fisiológico.En conclusión los broncodilatadores orales no se recomiendan en el niño pequeño debido a quesu efecto es pobre y las reacciones colaterales pueden ser de consideración, no deben usarse encasos leves de manejo ambulatorio ya que algunos encuentran eficacia y otros no demuestranningún beneficio. Los Anticolinérgicos no alteran el curso de la enfermedad y la Aminofilina nose usa y es peligrosa. - Esteroides. El uso sistémico es controversial, actualmente algunas investigacionesplantean que son poco útiles y pueden ser peligrosos y otras en cambio, afirman que podrían serbeneficiosos por vía sistémica o inhalada, cuando hay sibilancias persistentes debido a que lainflamación y la respuesta inmune están implicadas en su patogénesis. 11
  • 12. BRONQUIOLITIS AGUDALos Esteroides no se usan rutinariamente en el manejo de la Bronquiolitis por sus limitaciones yla preponderancia del riesgo sobre el beneficio. Con los esteroides sistémicos (Metilprednisolona,Dexametasona) no existen dudas acerca de la ineficacia e incluso en ocasiones pueden serperjudiciales, por ejemplo en la bronquiolitis grave causada por Adenovirus pueden causarsecuelas a largo plazo por lesión necrosantes. Con los esteroides inhalados no se han vistobeneficios a corto plazo en la fase aguda de la bronquiolitis, tampoco que su uso reduzca losepisodios de sibilancias recurrentes en estos pacientes, aunque algunos autores consideran podríadisminuir las posibilidades de desarrollar asma posteriormente. - Ribavirin. Es un nucleósido análogo sintético de la guanosina e inosina, que interfiere laexpresión del RNA mensajero e inhibe la síntesis proteica viral, con actividad frente al VSR.Inicialmente suscitó gran entusiasmo con mejoría en la saturación de oxígeno y disminución de laseveridad, pero no de otros parámetros, tanto en niños sanos como en los que presentan factoresde riesgos. Revisiones posteriores han modificado su uso, por resultados menos favorablesrestringiéndolo sólo para lactantes de riesgo como son los prematuros, los que tienen cardiopatíascongénitas, los que tienen enfermedad pulmonar crónica y los inmunodeficientes.Es muy costoso y los reportes sobre su efectividad son controvertidos, se refiere efecto teratógenoen gestantes y personal sanitario por lo que no se usa rutinariamente. Se administra en aerosoldurante 12 a 20 horas diarias durante 3 a 5 días, sus resultados no han sido satisfactorios y sólo seindica en el paciente con bronquiolitis grave. - Antibióticos. Éstos carecen de valor terapéutico salvo que exista una neumoníabacteriana secundaria, una otitis media aguda o una Infección bacteriana severa en cuyo caso serecomienda Cefotaxima o Ceftriaxona. - Adrenalina. Posee un efecto vasocontrictor alfa y beta, produciendo broncodilatación lo que resultaría favorable en la etapa precoz de la enfermedad. Según estudios publicados en SOCHIPE el 2012, su uso evitaría la hospitalización pero no acortaría la estadía hospitalaria en caso contrario. Sin embargo, para este fin, se sugiere el uso asociado a corticoides. - Heliox. Corresponde a la mezcla de helio al 70-80% con oxígeno al 20-30% . Como es menos denso que el aire, fluye a través de la vía aérea con menor turbulencia mejorando la ventilación y disminuyendo el trabajo respiratorio. Sin embargo, es una técnica que no se utiliza masivamente aún, debido a que los estudios realizados al respecto posee sesgos. - Nebulización con solución salina hipertónica al 3%. Posee tres principales efectos favorables para el manejo de la bronquilitis aguda moderada-severa: aumenta el barrido mucociliar, hidrata la superficie de la vía aérea y disminuye el edema y los tapones mucosos. Además, existen estudios que revelan que su uso reduce la estadía hospitalaria en más de 24hrs y de que mejora la sintomatología percibida por el paciente. 12
  • 13. BRONQUIOLITIS AGUDA 11. Criterios de hospitalizaciónEl criterio de ingreso hospitalario es fundamental y debe ser jerarquizado por el personal máscalificado para evitar innecesario hacinamiento de los hospitales y la presencia de infeccionescruzadas, lo que produce mayor riesgo de muerte por neumonías bacteriana y sepsis que porbronquiolitis, los lactantes con factores de riesgos y con dificultad respiratoria deben seringresados aunque sólo requieran tratamiento de sostén.Lo más importante es hacer una adecuada valoración clínica, que asociada o no a la presencia defactores de riesgo establezca si requiere ingreso en el hogar u hospitalario.Ingreso en el HogarNiños con cuadro clínico de severidad leve, sin factores de riesgo, sobre todo en mayores de seismeses, sin complicaciones asociadas y con una frecuencia respiratoria menor de 60 respiracionespor minuto.Ingreso Hospitalario1. Cuadros de severidad moderada y grave2. Frecuencia respiratoria mayor de 60 respiraciones por minutos3. Rechazo a la alimentación4. Visitas frecuentes a urgencia5. Niños de alto riesgo, recién nacido, pretérmino, cardiópata, desnutrido6. Ambiente social desfavorable7. Distres moderado y/o episodios de apnea en menos de 48 horas de evolución8. Signos de hipoxia (cianosis, somnolencia, letargia, agitación, irritabilidad, alteraciones de laconciencia, PCO2 > 50 Y PO2 < 50.Ingreso en UCI1. Cuadro grave con cianosis generalizada, llanto débil, quejido intenso, esfuerzo respiratorioimportante con mínima entrada de aire2. Bradicardia3. Pausas de apnea o apnea con bradicardia o cianosis4. Saturación de oxígeno < 90 (PaO2 < 60 mmHg) con O2 al 40 % y PCO2 > 65 mmHg5. pH ≤7,20 de origen respiratorio o mixto.Criterios de alta1. Frecuencia respiratoria menor de 70 rpm2. Padres capaces de despejar la vía aérea con la perilla de succión3. Que tolere oxígeno ambiente4. Tolerancia oral5. Capaz de recibir seguimiento en el nivel primario de atención en salud 13
  • 14. BRONQUIOLITIS AGUDA 12. Complicaciones - La IRA es la principal complicación y suelen presentarla alrededor de 7 % de los pacientes respondiendo favorablemente a las medidas de soporte, siendo mínima la cantidad de niños que requieren soporte ventilatorio - Las crisis de apnea pueden tener lugar tanto en el curso de la enfermedad como ser el primer signo de la misma - Las neumonías, son las que pueden presentarse con mayor frecuencia - Otitis media aguda - Atelectasias - Neumotórax, Neumomediastino y Enfisema subcutáneo - Edema pulmonar no cardiogénico - Deshidratación - Bronquiolitis obliterante y pulmón hiperlúcido unilateral - Hiperreactividad de las vías respiratorias un considerable grupo de estos lactantes la presentan más adelante - Insuficiencia cardiaca 13. PronósticoLa bronquiolitis es benigna y autolimitada, siendo más severa en los niños menores de seismeses, en los tres primeros días de evolución y sobre todo en los niños con factores de riesgo. Lafase más crítica de la enfermedad es durante las primeras 72 horas después de comenzar con latos y la disnea, pasado este período la mejoría se produce rápidamente y de modo sorprendente,siendo en pocos días la recuperación completa, la gran mayoría evoluciona hacia la curación enmenos de una semana, otro grupo presenta cuadros de menor intensidad en los próximos meses yel tercer grupo que son los atópicos presentará asma posteriormente.El VRS no se asocia clásicamente con la producción de secuelas pulmonares determinantes deinsuficiencia respiratoria crónica. Si luego de una bronquiolitis aguda se observa daño pulmonarsevero, generalmente se plantea coinfección con adenovirus.El 40-70% de los lactantes con bronquiolitis viral aguda presentan sibilancias durante los 2 a 3años siguientes en el curso de las infecciones respiratorias. La producción de citocinas durante labronquiolitis aguda se asocia con el desarrollo posterior de asma. La eosinofilia mayor al 1% presente durante el episodio de bronquiolitis aguda en lactantes seasocia con un mayor riesgo de presentar episodios de obstrucción bronquial en los primeros 5años de vida. 14
  • 15. BRONQUIOLITIS AGUDA 14. PrevenciónEl tratamiento preventivo es el fundamental. Es difícil de prevenir teniendo en cuenta que noexisten vacunas efectivas por lo que se recomienda:1. Evitar el contacto con niños u otras personas enfermas de gripe después de 3 a 5 días deldiagnóstico2. Lavado correcto de las manos, realizándolo frecuentemente y antes de tener contacto con elniño3. No utilizar gotas nasales ni oculares4. Evitar que el niño juegue con juguetes tocados por niños enfermos5. Mantener al niño alejado de los sitios cerrados donde puede estar en contacto con personasenfermas, no llevar a lugares públicos, evitar el círculo infantil o las guarderías en épocastempranas de la vida fundamentalmente durante la lactancia6. Fomentar la lactancia materna7. Lavar los recipientes del niño con agua caliente y jabón8. No fumar cerca del bebé9. Mantener la habitación bien ventilada11. Inmunización contra VRS12. Educación 15
  • 16. BRONQUIOLITIS AGUDA 15. ConclusionesEs indudable que el aumento de los cuadros de bronquiolitis en niños pequeños va unido a unaumento de la hospitalización en niños menores de 1 año de edad. Se han desarrollado puntajesde evaluación clínicos con el propósito de medir en forma objetiva el grado de obstrucciónbronquial y su respuesta terapéutica.A pesar de la frecuencia e importancia de esta enfermedad, aún existen grandes controversias encuanto al protocolo terapéutico más adecuado.El VRS es el patógeno respiratorio principal de los lactantes y preescolares, pero se hareconocido que tal infección pudiera ser causa de problemas crónicos.Son factores que aumentan el riesgo de bronquiolitis el antecedente personal de prematurez y elantecedente de asma bronquial en familiares de primer grado. Ejerce efecto protector la lactanciamatera durante el tiempo que ésta es proporcionada.Lo primordial en el tratamiento de la bronquiolitis es el manejo del sostén hídrico, calórico, deoxigenación y el térmico. Los broncodilatadores orales no se deben utilizar en niños pequeños yaque su efecto broncodilatador es pobre y los efectos indeseables son más frecuentes. Losbroncodilatadores inhalados, al igual que los corticoides inhalados no han demostrado utilidad.Los resultados con antivirales no han sido satisfactorios.Realmente se está en espera del desarrollo de una vacuna, en especial del VRS, el cual es elcausante de la mayoría de las hospitalizaciones y muerte, en niños menores de 1 año de edad, locual disminuiría la incidencia que está en aumento.A la fecha la mejor terapéutica que se le puede ofrecer al niño es el tratamiento de sostén, losdemás analizados no han demostrado un resultado satisfactorio.El reto del porvenir es profundizar los conocimientos, encontrar soluciones mejores y máseconómicas, que generen el máximo beneficio y la satisfacción plena de nuestros pacientes y dela sociedad en general. 16
  • 17. BRONQUIOLITIS AGUDA16. Bibliografía- ENFERMEDADES RESPIRATORIAS INFANTILES; Herrera, Oscar; Fielbaum, Oscar; segunda edición; editorial Mediterraneo, capítulo 50, pp 339-343- NELSON TRATADO DE PEDIATRIA, Kliegman, Robert; Jenson, Hal; 18° edición, 2009, editorial Elsevier, capitulo 388; pp 1773-1777- MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 5 años. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.- GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE BRONQUIOLITIS AGUDA. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM. Nº 2007/05- REVISTA PEDIATRÍA ELECTRÓNICA. Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría y Cirugía infantil. Hospital Clínico de niños Roberto Del Río, Rev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918- American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics. 2006;118:1774- 93.- Evidence - Based Practice Guideline for the Management of Bronchiolitis in infants and children October 2006. <http://www.mihsr.monash.org/hfk/pdf/hfkbronchguideline.pdf>- BRONQUIOLITIS AGUDA VIRAL EN PEDIATRÍA; Madero, Danitza; Rodríguez, Carlos; CCAP Volumen 10 Número 2- BRONQUIOLITIS; Quintana, Natalia; Seleme, María; Ramos, José; Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 167 – Marzo 2007- CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA SOCHIPE 2012: BRONQUIOLITIS AGUDA 17

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