Caso 3 comunitaria
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  • 1. INFORME CASO IIIEnfermería del adulto en el ámbito comunitario3º GRADO EN ENFERMERIAUNIDAD DOCENTE DE VALMEGRUPO 1
  • 2. GRUPO PEQUEÑO 1:NOMBRE APELLIDOS FIRMASARA MARÍA AGUILAR FUENTESISMAEL ANDRADES GONZÁLEZJORDAN ANTEQUERA GÓMEZNOELIA AVECILLA TEJEROSARA BAÑOS MARTÍNVICTOR MANUEL CABEZAS BORREGOSUSANA DE LA CRUZ DOÑARAMÓN CALVENTE JIMÉNEZALBA CARVAJAL ÁNGELJOSE CRUCES CAETANOMIGUEL MUÑOZ MIGESMARIA GUTIERREZ SANTOS 2
  • 3. INDICEDiabetes Mellitus tipo 1 (Proceso de enfermedad)…………………………………………………………………..4Diabetes Mellitus tipo 2 (Proceso de enfermedad)…………………………………………………………………..8Obesidad (Proceso de enfermedad)……………………………………………………………………………………….12La alimentación como factor de riesgo en ambos procesos………...............................................14Medidas de prevención y control……………………………………………………………………………………………15Recursos comunitarios (GAM)………………………………………………………………………………………………..17Atención enfermera ante las principales demandas de cuidados en la persona adulta comoindividuo y miembro de un familia o grupo comunitario………………………………………………………..18Desarrollar unos consejos sobre alimentación que incluya la información estándar a facilitar aun apersona adulta, sobre la que se puedan establecer modificaciones en base a su situaciónde salud (HTA, diabetes, dislipemias, etc.)………………………………………………………………………………23Seleccionar, organizar y ofrecer a la persona atendida la información que estas necesitan o lasfuentes de donde obtenerla para mejorar sus condiciones de salud………………………………………23Estudio del Proceso Asistencial Integrado Diabetes………………………………………………………………..24Bibliografía……………………………………………………………………………………………………………………………..28 3
  • 4. Diabetes Mellitus tipo 1 (Proceso de enfermedad) ConceptoLa Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica frecuente de los adultos que requiereun seguimiento continuo y la educación del paciente y para su autocuidado. La DM tipo1 es el resultado de la destrucción de las células de los islotes pancreáticos y de undéficit total de la insulina circulante. EpidemiologíaSe diagnostican aproximadamente 1,3 millones de nuevos casos de diabetes mellituscada año. Esta enfermedad crónica afecta en torno a 18,2 millones de personas; de estenúmero, 13 millones han sido diagnosticados y 5,2 millones están sin diagnosticar. Enancianos y en algunas poblaciones minoritarias la diabetes es la sexta causa de muertepor enfermedad, principalmente debido a la generalización de sus efectoscardiovasculares, que da lugar a la aterosclerosis, la enfermedad coronaria y losaccidentes cerebrovasculares. Las personas con diabetes tienen entre 2 y 4 veces másprobabilidades de tener una enfermedad cardiaca, y de 2 a 4 veces más probabilidad detener un accidente cerebrovascular que las personas que no tienen diabetes. La diabeteses la principal causa de nefropatía terminal y de amputaciones no traumáticas. Marcadores y factores de riesgoLa predisposición genética juega un papel importante en el desarrollo de la DM del tipo1. Aunque le riesgo en la población general oscila entre 1/400 y 1/1000, el hijo de unapersona con diabetes tiene un riesgo entre 1/20 y 1/50. Se ha encontrado marcadoresgenéticos que determinan las respuestas inmunitarias. Se cree que los factoresambientales activan el desarrollo de la DM tipo 1. El desencadenante puede ser unainfección viral o una toxina química como las que se encuentran en los alimentosahumados y embutidos. Las manifestaciones pueden aparecer en cualquier momentodurante la pérdida de las células β si una enfermedad aguda o una situación estresanteaumentan la demanda de insulina más allá de las reservas de las células dañadas. Lainvestigación continúa para identificar los marcadores genéticos de este trastorno. ManifestacionesLa hiperglucemia produce hiperosmolaridad sérica, extrayendo el agua de los espaciosintracelulares a la circulación celular. El aumento del volumen de sangre incrementa elflujo sanguíneo renal, y la hiperglucemia actúa como un diurético osmótico. La diuresisosmótica resultante aumenta la producción de orina (poliuria). Cuando los niveles deglucosa sanguínea superan el umbral renal de reabsorción de glucosa, esta se elimina en 4
  • 5. orina (glucosuria). La disminución de volumen intracelular y la producción aumentadade orina producen deshidratación por lo que la sed se activa (polidipsia). Dado que la glucosa no puede entrar en la célula de insulina, la producción deinsulina disminuye. Esta disminución de la energía estimula el hambre (polifagia). Apesar de esto la persona pierde peso debido a la pérdida corporal de agua y ladegradación de las proteínas y las grasas en un intento de restablecer las fuentes deenergía. Además, hay fatiga, malestar y visión borrosa. Curso habitual de la enfermedadLa DM tipo 1 es el resultado de la destrucción de las células de los islotes pancreáticosy de un déficit total de la insulina circulante. Este trastorno comienza con insulinitis, unproceso inflamatorio crónico que se produce en respuesta a la destrucciónautoinmunitaria de las células de los islotes. Este proceso destruye lentamente laproducción de insulina por las células β, produciéndose la aparición de hiperglucemiacuando se ha perdido del 80 al 90% de función celular. Este proceso ocurrehabitualmente durante un largo periodo preclínico. Se cree que tanto la función de lascélulas α como de las β es anormal, con un déficit de insulina y un exceso relativo deglucagón que da lugar a la hiperglucemia. Señales de alerta. Identificación: la diabetes mellitus se puede identificar con lossiguientes criterios diagnosticos (solo precisa unos de estos criterios): - Hemoglobina glicosilada > 6,5 - Síntomas de diabetes + una determinación de glucemia al azar > 200/dl en cualquier momento del día. - Glucemia en ayunas > 126 mg/dl. Debe ser en ayunas de al menos 8 horas. - Glucemia mayor de 200 mg/dl a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 75 gramos. Además, hay otras dos categorías diagnosticas: - Intolerancia oral a la glucosa: Glucemia entre 140 y 200 tras la (SOG). - Glucemia basal alterada: glucemia basal entre 100 y 125 mg/dl Para la diabetes gestacional se utilizan los siguientes criterios diagnósticos: - Glucemia basal ≥ 126 mg/dl en dos días diferentes o por dos valores > a 200 mg/dl en cualquier momento del día. - O´Sullivan consiste en determinar los niveles de glucosa antes y una hora después de la ingesta de 50 gr. de glucosa. 5
  • 6. Complicaciones Hipoglucemia: Descenso de la glucemia en cifras inferiores a 60 mg/dl Tipos Leves: La persona con diabetes aprecia temblor, sudoración fría, palpitaciones,ansiedad, sensación de hambre, irritabilidad, y resuelve la situación por sí misma. Moderada: Falta de concentración, visión borrosa, somnolencia, alteraciones del lenguaje.Durante este episodio la persona con diabetes puede autotratarse o solicitar ayuda. Grave: Alteraciones del comportamiento, pérdida de conciencia y convulsiones. Enestos casos la persona con diabetes necesitará siempre la ayuda de otra persona para lasuperación de la hipoglucemia. Pseudohipoglucemias: Síntomas de hipoglucemia con cifras normales de glucemia. En personas condiabetes con hiperglucemia crónica por un deficiente grado de control. Cuando seproduce una rápida corrección de una hiperglucemia.Hipoglucemias desapercibidas: Son aquellas en las que el individuo no es capaz de identificar el comienzo deuna hipoglucemia aguda. La persona con diabetes presenta neuroglucopenia, no puedeinterpretar lo que le está sucediendo y, por ello, tampoco puede autotratarse. En algunosde los casos, este cuadro es reversible. Los síntomas adrenérgicos vuelven a aparecer sise logran evitar las hipoglucemias durante un período de varios meses.Cetosis: Presencia de cuerpos cetónicos en sangre:1. Por déficit en el aporte de hidratos de carbono (hipoglucemia, ayuno prolongado). Sino hay hiperglucemia se trata con aporte de hidratos de carbono.2. Por déficit de insulina, que constituye la verdadera cetosis diabética.Los síntomas característicos son: Poliuria, polidipsia, pérdida del apetito, ardor, dolor deestómago, náuseas, cansancio y aliento característico (olor a manzana). En ocasiones, lasintomatología es mínima y se limita a los signos de la hiperglucemia. La detección de 6
  • 7. la cetosis es importante ya que su tratamiento puede impedir el progreso hacia lacetoacidosis diabética.Coma Hiperosmolar:El coma hiperosmolar es una complicación grave que aparece en personas con DM2,preferentemente de edad avanzada. Se caracteriza por presentar: - Osmolaridad elevada. - Hiperglucemia muy importante. - Deshidratación grave. - Sin presencia de cetosis.Comienza con síntomas de hiperglucemia y posteriormente aparecen alteracionesneurológicas, obnubilación y coma.Nefropatía diabética:El deterioro de la función renal de la persona con diabetes es un proceso que se iniciacon alteraciones renales, apareciendo en las siguientes fases microalbuminuria,acompañada generalmente de aumento de la TA, progresivamente se irá instaurando unaproteinuria franca llegando a la fase de insuficiencia renal en la que suele haberaumento de la TA, retinopatía y afectación cardiovascularRetinopatía diabética:A todas las personas con diabetes se les debe informar que tienen un riesgo de pérdidade la visión y se les debe indicar también que con un tratamiento apropiado y efectuadoen el momento oportuno puede reducirse considerablemente este riesgo.A todas las personas con diabetes se les debería preguntar sistemáticamente si hantenido: - visión borrosa - visión doble - imágenes flotantes - dolor ocularAlteraciones vasculares:Macro vasculares - Metabolismo anormal de los lípidos - Cambio en la adhesividad plaquetaria - Cambios hormonalesMicrovasculares - Exclusivo de diabéticos - Retina, riñones y nervios 7
  • 8. Diabetes Mellitus tipo 2 (Proceso de enfermedad) Concepto La diabetes es una enfermedad crónica que se caracteriza por el aumento de laglucosa en sangre. Aparece más frecuentemente a partir de los 45 años. Es el tipo dediabetes más frecuente, suele afectar al 85-90% del total de personas con diabetes. Secaracteriza porque, aunque el páncreas produce insulina (en la mayoría de los casos encantidades superiores a lo normal), el organismo no es capaz de utilizarla de modoeficaz. El 80% de las personas que padecen diabetes tipo 2 tiene sobrepeso u obesidad yno suele practicar ejercicio físico de forma habitual. EpidemiologiaLa situación epidemiológica de la diabetes mellitus tipo 2 en España ha sido revisadarecientemente en el documento Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud,del Ministerio de Sanidad y Consumo. De acuerdo a dicho informe, la prevalencia de laDM 2 está en torno al 6,5% en la población entre 30 y 65 años, si bien puede variarentre el 6% y el 12% en función de los distintos estudios, poblaciones y métodosutilizados para el diagnóstico. La Encuesta Nacional de Salud muestra que en el periodo1993-2003 la prevalencia de diabetes mellitus (DM) declarada por los encuestados haaumentado del 4,1% al 5,9%, alcanzando en el rango de edad entre 65 y 74 años el16,7% y en los mayores de 75 años el 19,3%.La tasa de mortalidad de la DM 2 oscila entre 12,75 y 30,37 muertes por cien milhabitantes, según las distintas Comunidades Autónomas. El 75% de los pacientes condiabetes mueren por enfermedad cardiovascular, principalmente por enfermedadcoronaria. Marcadores y factores de riesgo Edad superior a 45 años Diabetes durante un embarazo previo Peso corporal excesivo (especialmente alrededor de la cintura) Antecedentes familiares de diabetes Dar a luz un bebé que pese más de 4 kg. Colesterol HDL de menos de 35 mg/dL Niveles sanguíneos altos de triglicéridos, un tipo de molécula de grasa (250 mg/dL o más) Hipertensión arterial (superior o igual a 140/90 mmHg) Trastorno en la tolerancia a la glucosa Bajo nivel de actividad (hacer ejercicio menos de tres veces a la semana) Síndrome metabólico Poliquistosis ovárica 8
  • 9. Una afección llamada acantosis pigmentaria, la cual provoca oscurecimiento y engrosamiento de la piel alrededor del cuello o las axilas. Manifestaciones signos y síntomasCon frecuencia, las personas con diabetes tipo 2 no presentan síntoma alguno alprincipio y es posible que no tengan síntomas durante muchos años.Los síntomas iniciales de la diabetes pueden abarcar: Infección en la vejiga, el riñón, la piel u otras infecciones que son más frecuentes o sanan lentamente Fatiga Hambre Aumento de la sed Aumento de la micción.El primer síntoma también puede ser: Visión borrosa Disfunción eréctil Dolor o entumecimiento en los pies o las manos Curso habitual de la enfermedadLa DM 2 consiste en una hiperglucemia en ayunas que se produce a pesar de ladisponibilidad de inulina endógena. La DM 2 puede ocurrir a cualquier edad, perogeneralmente se manifiesta en personas de mediana edad y ancianos. La herenciadesempeña un papel importante en su transmisión. El nivel de insulina producido varía,y a pesar de su disponibilidad, su función se ve afectada por la resistencia de la insulina.La resistencia a la insulina fuerza al páncreas a trabajar más y a producir más insulina,pero cuando la demanda excede la oferta, aparece DM.Cualquiera que sea la causa, hay suficiente producción de insulina para evitar ladegradación de las grasas que da lugar a la cetosis; así la DM 2 se caracteriza por ser laforma no cetósica de la diabetes.Sin embargo la cantidad de insulina disponible no es suficiente para disminuir losniveles de glucemia a través de la captación de glucosa por el músculo y las célulasgrasas. Un factor importante en el desarrollo de la DM2 es la resistencia celular a losefectos de la insulina. Esta resistencia está incrementada por la obesidad, la inactividad,las enfermedades, los medicamentos y la edad avanzada. 9
  • 10. Señales de alertaCon frecuencia, las personas con diabetes tipo 2 no presentan síntoma alguno alprincipio y es posible que no tengan síntomas durante muchos años. Los síntomas iniciales de la diabetes pueden abarcar: Infección en la vejiga, el riñón, la piel u otras infecciones que son más frecuentes o sanan lentamente Fatiga Hambre Aumento de la sed Aumento de la micción El primer síntoma también puede ser: Visión borrosa Disfunción eréctil Dolor o entumecimiento en los pies o las manos Complicaciones más frecuentes Después de muchos años, la diabetes puede llevar a problemas serios: Podría tener problemas oculares, como dificultad para ver (especialmente por la noche) y sensibilidad a la luz. Usted podría quedar ciego. Los pies y la piel pueden desarrollar úlceras e infecciones. Después de un tiempo largo, su pie o su pierna posiblemente necesiten amputación. La infección también puede causar dolor y picazón en otras partes del cuerpo. La diabetes puede dificultar el control de la presión arterial y el colesterol. Esto puede llevar a un ataque cardíaco, accidente cerebrovascular y otros problemas. Puede resultar difícil que la sangre circule a sus piernas y pies. Los nervios en su cuerpo pueden sufrir daño, causando dolor, picazón y pérdida de la sensibilidad. Debido al daño a los nervios, usted podría tener problemas para digerir el alimento que come y podría sentir debilidad o tener problemas para ir al baño. El daño a los nervios puede dificultar la erección en los hombres. El azúcar alto en la sangre y otros problemas pueden llevar a daño renal. Es posible que sus riñones no trabajen igual de bien e incluso pueden dejar de funcionar.Las infecciones de la piel, del tracto genital femenino y de las vías urinarias también sonmás comunes. 10
  • 11. Para prevenir los problemas a raíz de la diabetes, visite a su médico o diabetólogo almenos cuatro veces al año y coméntele respecto a cualquier problema que esté teniendo. Efectos de la Diabetes Mellitus (individual, familia, comunidad)Desde su diagnóstico, el diabético tiene que realizar un laborioso autocuidado que vadesde el autoanálisis, el ajuste del tratamiento dietético y farmacológico, el manejo detécnicas de autoinyección hasta otros aspectos como el cuidado de los pies, la higiene,etc.La actitud del diabético depende del "saber", es decir que esa persona sepa lo que esbueno y aconsejable para la salud; también dependen del "querer", de que esa personadecida adoptar determinados comportamientos de salud; y por último una vez que tomala decisión depende del "poder", de que tenga a su alcance los medios necesarios pararealizar dicho comportamiento.La organización del cuidado de las personas con Diabetes debe abordarse en cada áreasanitaria, de acuerdo con las necesidades y los recursos existentes, y en ella deben estarimplicadas las estructuras directivas de Atención Primaria y de Atención Especializada.Ambas estructuras deben impulsar y participar en los procesos de organización de laatención, coordinación, suministro y reordenación de recursos, etc. La coordinación entre los distintos niveles de atención es necesaria para evitar lagunas de actuación y duplicidad de esfuerzos La relación entre todos los profesionales implicados debe ser fluida. Cada uno tiene una misión que hacer, distinta y complementaria Se considera necesario disponer a nivel de área de o Programa de Diabetes o Mantenimiento de apoyo y supervisión o Mantenimiento de la continuidad de la Atención o Formación Continuada o InvestigaciónLa aparición de la Diabetes sitúa al sistema familiar ante una situación nueva einesperada. Conlleva la carga emocional de una enfermedad que no se "cura"; queprecisa tratamiento para siempre; que exige medidas terapéuticas basadas en cambios enlos hábitos de vida, tanto en el sentido dietético como en el del ejercicio físico con lasdificultades reales de adaptación que ello exige para el resto de los miembros de lafamilia; con las complicaciones físicas (disfunción eréctil, retinopatia, arteriopatia etc...)que pueden ir surgiendo, originando una incapacidad que sobrecargar aún más elsistema. La familia procesará todo esto según su propio conjunto de creencias acerca dela enfermedad y las experiencias previas que posea en el cuidado de pacientes 11
  • 12. diabéticos, sobre todo en relación con acontecimientos dramáticos e impactantes comoceguera, amputaciones, ulceras, etc... Posteriormente pondrá en marcha los recursos conlos que cuente, su cohesión, su capacidad de adaptación y de apoyo y su capacidadorganizativa, buscando en caso de ser necesario apoyos extra familiares para conseguiruna correcta homeostasis que asegure un normal funcionamiento del sistema familiar. Obesidad proceso de desarrollo ConceptoLa obesidad consiste en el acúmulo de tejido graso en el organismo en relación conotros componentes corporales y suele ser el resultado de un balance energético positivo,en que la entrada de energía excede al gasto.Existen algunas situaciones en que este exceso de tejido graso es secundario adeterminadas condiciones patológicas (enfermedades genéticas, endocrinometabólicas,consumo de fármacos y otras), las cuales deben ser abordadas de forma específica. EpidemiologíaEn, Andalucía, según últimas encuestas, cerca del 60 por ciento de los hombres de entre25 y 64 años padece sobrepeso u obesidad. Y un 42 por ciento de las mujeres de esamisma edad tienen problemas graves de peso. Marcadores y factores de riesgo IMC: masa/peso2 SOBREPESO: entre 25- 29,9 KG/m2 OBESIDAD: >30 Kg/m2Medida del pliegue cutáneo: Se utiliza una especie de compás (lipómetro) que mide elespesor de la grasa en lugares determinados. Generalmente en el tríceps de los brazos oentre el dedo pulgar e índice de las manos. El resultado se correlaciona con unas tablasde estándares con edades y estatura, que nos proporciona unos percentiles.Generalmente por encima del percentil 85 se considera a una persona obesa. Nivel socioeconómico bajo o habitar en zonas desfavorecidas. Genero y edad: masculino en la juventud y femenino en los adultos (por disminución de actividad física) 12
  • 13. Escasa actividad física Alimentación desequilibrada (alimentos de cocina rápida, exceso de carbohidratos…) Herencia Dejar de fumar Manifestaciones Aumento de LDL y disminución de HDL Aumento PA Intolerancia a la glucosa somnolencia diurna brusca, provocada por la falta de o2 y el exceso de CO2 disnea Apneas durante el sueño, ronquidos. Dolor óseo y articular Manifestaciones digestivas: síndrome dispéptico del obeso(digestiones lentas, pesadas, regurgitaciones, meteorismo y aerofagia, plenitud post-prandial) Hemorroides Signos y síntomas Exceso de peso Incremento de la grasa corporal Signos y síntomas de otros procesos patológicos asociados a la obesidad Vida sedentaria Problemas psicológicos. Depresión, baja autoestima, etc. Complicaciones más frecuentesLas consecuencias para la salud de la obesidad infantil incluyen numerosos problemasmédicos de tipo ortopédico, pulmonar, digestivo, neurológico y endocrinológico.También se asocia a consecuencias metabólicas y a factores de riesgo, como laresistencia a la insulina, los niveles elevados de presión sanguínea y de lípidosplasmáticos Efectos de la enfermedad (individual, familiar y comunitario)En la sociedad actual, las mujeres son las depositarias de la responsabilidad acerca delos cuidados de la salud y de la alimentación de la familia, de forma que a menudo sesienten culpabilizadas de que algunos de los miembros de la familia presenten obesidado de que la comida no sea la “más sana”. Además, al asumir el trabajo fuera del hogar, 13
  • 14. el resultado es un incremento en los conflictos internos de dichas mujeres paracompaginar diversos roles y actividades.Las prácticas alimentarias de las personas se ven influidas por aspectos más complejoscomo la conveniencia, el placer o la identidad. En España el informe del Observatoriode la Alimentación 2004, refleja motivaciones diferentes para los días de diario(comodidad y salud), frente a los días festivos y fines de semana (placer).Además, el comportamiento alimentario humano se articula mediante dos tipos denormas básicas, las sociales y las dietéticas. Éstas últimas, a menudo dictadas porrecomendaciones de grupos expertos, se refieren fundamentalmente a los contenidos yrequerimientos, mientras que, en las normas sociales, se incluyen aspectos relacionalesmucho más complejos y cambiantes. Además, los mensajes sobre salud y alimentaciónson interpretados y asimilados de forma muy dispar según el estrato social y loscondicionantes educativos y económicos de quienes los reciben, así cualquier mensaje“general” corre diversos riesgos que hay que considerar.A todo ello ha contribuido la proliferación de mensajes de salud que cambian con eltiempo según las modas o los avances, lo que resta credibilidad a los mismos y a lasinstituciones responsables. A menudo existen contradicciones entre mensajes emitidospor entidades públicas y comerciales. La alimentación como factor de riesgo en ambos procesosNUTRICIÓN La Occidentalización de los hábitos dietéticos (alto consumo de HC simples,grasas saturadas y proteínas con disminución del consumo de fibra) y un mayorsedentarismo, muestran un aumento ostensible de la prevalencia de obesidad y diabetes.Sin embargo la importancia de la alimentación es difícil de valorar como factorindependiente del exceso de peso. Parece que el contenido de grasa en la dieta podría,por mecanismos no aclarados, ser un factor importante, independiente del total calórico.El estudio DPP ha comprobado que su reducción disminuye el riesgoindependientemente de la pérdida de peso. En este estudio se demostró como loscambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio) redujeron el riesgo de desarrollar diabetestipo 2LA OBESIDAD Es el factor más estrechamente asociado con el desarrollo de la diabetes en eladulto, ya que se ha estimado que el riesgo atribuible a la obesidad es del 75%. Influyetanto el grado de obesidad como su duración o el tipo de distribución de la grasa. Elmayor riesgo se asocia a la obesidad abdominal visceral y es independiente del total degrasa corporal y el IMC (Carey 1997). 14
  • 15. El efecto del exceso de peso es reversible, y pérdidas del 5%, si se mantienen, lodisminuyen, y así en la cohorte de Framingam se observó una reducción del 37%;incluso en personas obesas con intolerancia a la glucosa el descenso puede ser de másdel 50%.LA ALIMENTACIÓN EN LA DIABETES. Evidencias en Alimentación. Los objetivos de la alimentación en personas con diabetes deben ser: Lograr mantener unos resultados metabólicos óptimos y mantener los niveles de glucosa en sangre dentro de los rangos de control. Prevenir o tratar las complicaciones crónicas de la diabetes. Adaptar la alimentación para prevenir o tratar los factores de riesgo cardiovascular (la obesidad, la hipertensión, dislipemia). Tratar la alimentación de una forma individualizada, teniendo en consideración las diferencias culturales y gustos personales, para adaptar la alimentación a los diferentes estilos de vida. Distribución de Comidas durante el Día La distribución de los nutrientes durante el día, fundamentalmente los hidratosde carbono, se realizará de forma individualizada dependiendo de la actividad realizaday el tratamiento farmacológico de cada una de las personas con diabetes. Medidas de prevención y control Desde un punto de vista sanitario. Es esencial educar a los pacientes para que controlen su diabetes de formaadecuada, ya que puede acarrear otras enfermedades tanto o más importantes que lapropia diabetes como:  Enfermedades oculares, que pueden desembocar en ceguera.  Nefropatía (lesiones renales), que pueden tener como resultado un fallo total de los riñones.  Neuropatías (lesiones nerviosas), que, en combinación con los problemas de circulación sanguínea, pueden producir úlceras de las piernas y de los pies y también gangrena, que por su parte puede desembocar en una amputación.  Enfermedades cardiovasculares, que afectan al corazón y a los vasos sanguíneos y que pueden producir complicaciones fatales tales como la enfermedad coronaria cardíaca (que producen infartos de miocardio)  Eventos cerebrales (una causa común de incapacidad y muerte entre las personas con diabetes). 15
  • 16. Seguimientos de control.1. La medición de su hemoglobina glucosilada (HbA1c) o una prueba similar cada 3-6 meses (esta prueba muestra su control glucémico de los 2-3 meses previos)2. La medición de sus niveles de Tensión arterial al menos cada 3 meses3. La determinación de su cifras de colesterol al menos una vez al año.4. La determinación de las cifras de microalbuminuria al menos una vez al año (esta prueba busca la presencia de proteínas en orina, un signo de afectación renal).5. La exploración de sus pies para valorar la sensibilidad al tacto de un hilo de plástico llamado monofilamento cada año (esta prueba busca afectación de los nervios periféricos). Es importante también la valoración de deformidades o lesiones (heridas, sequedad, callos...) en cada visita6. La exploración del fondo de ojo al menos una vez al año.7. Si usted fuma, para valorar métodos de abandono del habito tabáquico.8. La posibilidad de aprender más sobre la diabetes, valorando conjuntamente sus registros de glucemia, hablando sobre los alimentos saludables, revisando técnicas adecuadas de autoanálisis o inyección de insulina, analizando las formas de prevenir o tratar las descompensaciones hipo o hiperglucémicas. (Adaptado de la ADA. Check list for Preventing Complications. Resource Guide 2000) Recomendaciones para el control de personas con diabetes Todos estos objetivos deben ser previamente pactados y consensuados con lapersona con diabetes, así como valorar la necesidad de consecución estricta de losmismos en determinados grupos de personas: Niños muy pequeños, ancianos oindividuos con enfermedades comórbidas. 16
  • 17. Plan terapéutico en la diabetes tipo 2 Recursos comunitarios (gam)La incorporación de los programas de educación diabetológica como parte fundamentaldel tratamiento de la diabetes mellitus ha supuesto un cambio importante en laevolución de la enfermedad. Los métodos más empleados en atención primaria son laenseñanza individualizada y grupal, métodos no excluyentes pero que seránseleccionados y combinados de forma que se ajusten mejor a las necesidades delpaciente.Un programa estable de educación grupal puede ser efectivo, sobre todo por el aumentode conocimientos, fomentando unas condiciones óptimas para el cambio hacia un estilode vida más saludable. 17
  • 18. La mejoría en el control clínico de los diabéticos se ve aumentada con la intervencióneducativa, que favorece la habilidad para la toma de decisiones ante situacionesproblemáticas reales, la reflexión sobre las vivencias, la aproximación a hábitos mássaludables y la mayor seguridad en el control de la diabetes e hipertensión. Programa educativo grupal en adultos con diabetes.¿Qué es la diabetes? Nociones básicas. Objetivos:El paciente conocerá en qué consiste su enfermedad a un nivel básico.Conceptos dietéticos básicos. Objetivos:El paciente conocerá el nº de ingestas, horarios de comidas, y la dieta preestablecidaadecuada a su peso. Identificará hidratos de carbono de absorción rápida.Ejercicio físico adecuado. Objetivos:Nombrará al menos cuatro de los beneficios de realizar ejercicio físico adecuado a surealidad. Describirá al menos 4 riesgos relacionados con el ejercicio físico en personascon diabetes.El autoanálisis. Objetivos:Conocerá los valores ideales de glucemia basal, prepandrial y pospandrial, hemoglobinaglicosilada, colesterol, TA, así como su peso ideal. Realizará correctamente la técnicade glucemia capilar. Autoanalizará su glucemia sólo en los momentos adecuados.Registrará los valores de glucemia y las posibles incidencias en las gráficas apropiadas. Atención enfermera ante las principales demandas de cuidados en la persona adulta como individuo y miembro de una familia o grupo comunitario Desequilibrio nutricional por excesoFactores relacionados: Aporte excesivo de nutrientes en relación con el gasto.Características definitorias: Índice de masa corporal (IMC) > 25 en mujeres y 27 en hombres 18
  • 19. NOC: Control de pesoNIC: Manejo del pesoActividades: - Trato con la persona con diabetes la relación entre la ingesta de alimentos, el ejercicio y la ganancia de peso - Discuto con él, el efecto del peso en la glucemia - Determino el peso aceptable a conseguir - Establezco una pérdida semanal realista de peso - Doy refuerzos positivos cuando se consigan las metas - Ayudo al desarrollo de planes de alimentación pactados de acuerdo a sus preferencias y calorías aconsejadas - Remito a educación grupal si la hubiera Manejo inefectivo del régimen terapéuticoFactores relacionados: Déficit de conocimientos Excesivas demandas de cumplimiento por parte de los padres/ familia/ personalsanitario Complejidad del régimen terapéutico de la diabetesCaracterísticas definitorias: Verbalizaciones de dificultad para seguir plan terapéutico Verbalizaciones de no seguir el plan terapéutico Verbalizaciones de no haber evitado/corregido hipo/ hiperglucemias Elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir objetivos terapéuticosNOC: Conducta terapéutica: Enfermedad o lesiónNIC: Modificación de la conductaActividades: - Factores predisponentes 19
  • 20. - Factores facilitadores - Factores reforzantes - Pido un cambio cada vez - Planifico por escrito - Empiezo reforzando alguna conducta positiva - Describo concretamente la conducta que se quiere cambiar - Explico la consecuencia de la conducta problema - Empatizo. (Entiendo, comprendo) - Asumo mi responsabilidad si la hay - Pido un cambio alcanzable juntos (preguntando) - Ofrezco alternativas para el cambio Deterioro de la movilidad físicaFactores relacionados: Malestar o dolor Deterioro de la fuerza o masa muscular Pérdida de la integridad de las estructuras óseas Sedentarismo, desuso o mala forma físicaCaracterísticas definitorias: Cambios en la marcha Enlentecimiento del movimientoNOC: Deambulación: CaminataNIC: Enseñanza actividad prescritaActividades: - Valoro el nivel de actividad que posee actualmente - Enseño la importancia del ejercicio en el control de la glucemia - Aconsejo no realizar ejercicio si la glucemia es superior a 300 mg/dl - Aconsejo utilizar calzado deportivo adecuado y ropa adecuada - Elaboramos un plan de ejercicio adecuado a su capacidad - Evalúo cumplimiento del plan de ejercicio Conocimientos deficientes 20
  • 21. Factores relacionados: Mala interpretación de la información dada. Información no dada con anterioridad.Características definitorias: Verbalización del problema. Seguimiento inexacto de las instrucciones.NOC: Conocimiento: Control de la diabetesNIC: Enseñanza proceso enfermedadActividades: - Enseño concepto Glucosa - Enseño concepto insulina - Enseño concepto diabetes tipo 1-2 - Enseño qué hace subir o bajar la glucemia - Pacto objetivos de control de la diabetes en su caso - Enseño concepto de HbA1c y criterios de control de la diabetes Disfunción sexualFactores relacionados: Conceptos erróneos o falta de conocimientos.Características definitorias: Verbalización del problema.NOC: Funcionamiento sexualNIC: Asesoramiento sexualActividades: 21
  • 22. - Informo que a veces la diabetes altera el funcionamiento sexual - Proporciono información sobre la respuesta sexual humana - Dialogamos sobre cómo afecta este cambio a la pareja - Animo a la persona con diabetes a expresar sus miedos y a preguntar - Discuto formas alternativas de expresión Sexual - Enseño técnicas compatibles con sus valores - Incluyo a la pareja en las sesiones - Remito al médico de familia o terapeuta sexual si procede Riesgo de deterioro de la integridad cutáneaFactores relacionados: Factores mecánicos Hipertermia Sustancias químicas Medicamentos Prominencias óseas Alteración de la sensibilidad Alteración de la circulaciónNOC: control del riesgoNIC: Cuidado de los piesActividades: - Instruyo y compruebo que puede inspeccionar diariamente los pies en busca de grietas, lesiones, callosidades, edemas o deformidades - Instruyo sobre la revisión diaria del calzado en busca de zonas deterioradas o de presión - Aconsejo utilizar calcetines de algodón y zapatos no sintéticos y cerrados - Aconsejo lavado diario de los pies con tª del agua a 37º y jabón adecuado para la piel - Aconsejo el secado interdigital - Aconsejo la aplicación de lociones hidratantes - Aconsejo cuidado de uñas correcto, utilizar limas de cartón - Aconsejo no andar descalzo, ni utilizar fuentes de calor directo - Remito al podólogo si fuese necesario 22
  • 23. Desarrollar unos consejos sobre alimentación que incluya la información estándar a facilitar a una persona adulta, sobre la que se puedan establecer modificaciones en base a su situación de salud (HTA, diabetes, dislipemias, etc.)DiabetesSe han de evitar los alimentos con alto contenido en hidratos de carbono, sobre todo sison azúcares de absorción rápida (azúcar, pasteles y bollería, cremas pasteleras,mermeladas, tartas, helados…).Se recomienda la dieta mediterránea, que se caracteriza por la abundancia de productosfrescos de origen vegetal (frutas, verduras, cereales, patatas, frutos secos, etcétera), laescasez de productos ricos en azúcares refinados y carnes rojas, la presencia del aceitede oliva como la principal fuente de grasa, y la ingesta de queso, yogurt, pollo ypescado en cantidades moderadas, lo cual se considera una alimentación ideal para laprevención de las enfermedades cardiovasculares. La ingesta calórica debe ser adecuadapara mantener el peso ideal y se deben evitar aquellos alimentos ricos en azúcares(dulces, pasteles, tartas, cremas pasteleras, mermeladas, helados…). Asimismo se debelimitar mucho o evitar el consumo de alcohol, ya que favorece las hipoglucemias.HTALa dieta equilibrada (balanceada) más importante para los hipertensos es la disminucióno eliminación de la sal, pues esta empeora el riesgo de la enfermedad cardiovascular. Esrecomendable ingerir alimentos frescos, con una dieta rica en verduras, frutas, cereales,granos y legumbres. Seleccionar, organizar y ofrecer a la persona atendida la información que estas necesitan o las fuentes de donde obtenerla para mejorar sus condiciones de saludAdemás de la dieta adecuada, ya mencionada anteriormente, es fundamental hacerejercicio y no fumar. Fuentes de información: o Fundación para la diabetes. La Fundación para la Diabetes es una institución privada sin ánimo de lucro que lleva muchos años trabajando para contribuir a la prevención y tratamiento de la diabetes y sus complicaciones, y a la mejora de la calidad de vida de las personas con diabetes. Disponible en: www.fundaciondiabetes.org 23
  • 24. o II Plan integral de diabetes en Andalucía. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/channels/temas/temas_es/P_2_AN DALUCIA_EN_SALUD_PLANES_Y_ESTRATEGIAS/PI_Diabetes/pl an_integral_diabetes?idioma=es&perfil=org&tema=/temas_es/P_2_AN DALUCIA_EN_SALUD_PLANES_Y_ESTRATEGIAS/PI_Diabetes/& contenido=/channels/temas/temas_es/P_2_ANDALUCIA_EN_SALUD_ PLANES_Y_ESTRATEGIAS/PI_Diabetes/plan_integral_diabetes&desp legar=/temas_es/P_2_ANDALUCIA_EN_SALUD_PLANES_Y_ESTR ATEGIAS/ Estudio del proceso asistencial integrado diabetesActualmente, la atención sanitaria está fundamentada en la gestión del PAI Diabetes. Esel elemento que asegura la atención compartida entre los diversos perfiles profesionalesimplicados, la adecuada utilización de los recursos y la participación de las personas condiabetes y su entorno en la toma de decisiones con el fin de conseguir una mejora de losresultados en salud y de la calidad de vida. EVALUACIÓN DEL CONTROL METABÓLICO1. Establecer un plan para asegurar la calidad y estandarización de las determinaciones de glucemia y de HbA1c en laboratorio y en sangre capilar, que incluya los siguientes criterios:  Para las determinaciones de glucemia en plasma venoso: Centrifugado de las muestras en el punto de origen entre 30-60 minutos después de la extracción y conservación en nevera (4-6º C) hasta su llegada al laboratorio para su medición por métodos enzimáticos.  Para las determinaciones de glucemia capilar con glucómetros en los centros sanitarios: control de calidad continuo, dependiente de los laboratorios de bioquímica de referencia, con el objetivo de mantener un Coeficiente de Variación (CV) < 7%.  Para la determinación de HbA1c se acreditarán los laboratorios según los criterios del National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP).2. Impulsar el seguimiento de las recomendaciones de los PAI Diabetes respecto a la valoración del control metabólico y su periodicidad.3. Ofertar la determinación en consulta de HbA1c en sangre capilar como método rápido de valoración del control de la diabetes en la infancia y en el embarazo, así como en situaciones de discapacidad. 24
  • 25. 4. Asegurar que exista al menos un hospital de referencia en cada provincia acreditado para la instauración de tratamientos con infusores subcutáneos de insulina.5. Elaborar y difundir información sobre uso racional de tiras reactivas y garantizar la accesibilidad de los métodos de control mediante valoración del consumo. RETINOPATÍA DIABÉTICA1. Impulsar el control estricto de los factores de riesgo de retinopatía.2. Desarrollar y completar el plan de formación de profesionales previsto en el PDPRD. Este plan incluye:  Formación en la realización, lectura e interpretación de la retinografía digital y en el manejo de la aplicación informática de soporte al mayor número posible de profesionales involucrados. Se pretende que hayan recibido formación específica al menos el 30% de profesionales de medicina de AP y AH.  Inclusión de los talleres acreditados del PDPRD dirigidos a profesionales como actividad fija en los programas anuales de formación de los Distritos de Atención Primaria/Áreas Sanitarias y AH.  Elaboración de los contenidos en soporte CD asegurando su divulgación.3. Impulsar la actualización del PAI Diabetes, adaptándolo a la existencia del PDPRD, para normalizar la actividad profesional en cuanto a clasificación, indicación de pruebas complementarias, tratamiento y seguimiento de la RD, incorporando la evidencia disponible a los protocolos de actuación.4. Identificar una persona responsable del PDPRD en todos los Distritos de Atención Primaria. Entre sus funciones estará la realización de controles periódicos de la situación de las pruebas no estudiadas o no valoradas (no finalizadas) y el análisis de los motivos.5. Garantizar que la totalidad de profesionales que desarrollan actividades del PDPRD cuenten con fácil acceso, progresivamente, preferentemente en consulta, a un puesto informático que permita la lectura e interpretación de las imágenes.6. Promover modificaciones en la aplicación informática de soporte del PDPRD que permitan mejorar el rendimiento diagnóstico, el control de calidad y el seguimiento de pacientes según el grado de retinopatía.7. Incluir las actividades del PDPRD en cartera de servicios.8. Asegurar que la dotación de retinógrafos digitales no midriáticos de los Distritos de Atención Primaria garantice el acceso de las personas con diabetes. 25
  • 26. 9. Adecuar los recursos humanos de AP disponibles para la realización de retinografías por profesionales con competencias específicas.10. Promover la colaboración entre el SSPA y las asociaciones de personas con discapacidad (ONCE), mediante convenios de colaboración en relación a los pacientes conceguera por RD. PIE DIABÉTICO1. Impulsar el seguimiento de las recomendaciones establecidas en el PAI diabetes con especial énfasis en:  Educación diabetológica y cuidados del pie en población de riesgo.  Exploración periódica del pie adaptada a la catalogación del riesgo.  Creación de grupos multidisciplinarios coordinados por Endocrinología para la atención al pie diabético en todos los centros hospitalarios.  Atención a pacientes con pie diabético de evolución tórpida en régimen de hospital de día.2. Impulsar y extender la atención podológica en las situaciones contempladas en el concierto establecido con profesionales de podología.3. Asegurar la valoración por rehabilitación de pacientes con afectación funcional grave o amputación por pie diabético. RIESGO CARDIOVASCULAR1. Impulsar el seguimiento de las recomendaciones relacionadas con la diabetes que se establecen en el PAI Riesgo Vascular y en el PIACA, con especial énfasis en las siguientes:  Priorizar actividades relacionadas con la prevención cardiovascular en AP.  Garantizar la valoración del riesgo cardiovascular en todas las personas con diabetes.  Elaborar e integrar en DIRAYA una herramienta para la estimación del riesgo vascular, homogénea y válida para personas con y sin diabetes.  Valorar sistemáticamente el cumplimiento terapéutico en las visitas de seguimiento y poner en marcha estrategias para mejorarlo.2. Desarrollar herramientas integradas en la historia clínica que permitan obtener, de manera fácil y rápida, información detallada sobre detección y grado de control de los factores de riesgo vascular en las personas con diabetes, así como sistemas automatizados de alertas y recordatorios. 26
  • 27. 3. Incluir en la cartera de servicios de AP actividades dirigidas a personas con diabetes y riesgo vascular alto y a otros grupos especialmente vulnerables o en situación de desventaja, como analfabetismo, dependencia o bajo nivel socioeconómico.4. Completar la dotación de los centros de AP y AH con los recursos necesarios que permitan la exploración vascular de miembros inferiores y la mejora del diagnóstico de enfermedad vascular periférica.5. Desarrollar un programa de formación en competencias para la exploración vascular de miembros inferiores, dirigido a profesionales de AP y AH. NEFROPATÍA DIABÉTICA 1. Asegurar el seguimiento de las recomendaciones relacionadas con la nefropatía diabética que se establecen en el PAI de Diabetes y TRS/TR con especial énfasis en:  Utilización en todos los laboratorios de métodos validados de cribado de la microalbuminuria (concentración de albúmina en primera orina de la mañana, cociente albúmina/ creatinina).  Remisión a nefrología cuando la estimación del filtrado glomerular sea < 30 ml/min (fórmulas de MDRD y de Cockcroft-Gault) o se diagnostique ND establecida.  Inclusión precoz en TRS de pacientes con diabetes (con un aclaramiento de creatinina estimado en torno a 15 ml/min).  Información a las personas candidatas a TRS de todas las opciones terapéuticas disponibles.  Realización del acceso vascular al menos 3 meses antes de su entrada en diálisis.  Detección de las personas candidatas a trasplante renopancreático en fase de enfermedad real crónica avanzada (antes de iniciar TRS mediante diálisis). 2. Adoptar la clasificación de la National Kidney Foundation (NKF) como criterio de calidad sobre el grado de afectación de la función renal, incorporándola al módulo del proceso diabetes en DIRAYA. 3. Impulsar la integración funcional de la totalidad de profesionales que juegan un papel en la prevención y atención a la ND para garantizar la continuidad asistencial prevista en los PAI relacionados (diabetes; TRS/TR). Entre las medidas a potenciar se encuentran las siguientes:  Facilitar el seguimiento compartido entre Nefrología, AP y Endocrinología de todas las personas con diabetes en TRS (hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal). 27
  • 28.  Promocionar las consultas hospitalarias de acto único (Endocrinología y Nefrología). para la atención a pacientes con diabetes en TRS. Habilitar canales de comunicación fluida entre AP y AH para consulta y asesoramiento entre profesionales y para facilitar las derivaciones de pacientes, incluyendo la comunicación telefónica y/o telemática.4. Asegurar la disponibilidad de los criterios de inclusión en lista de espera de trasplante riñón/ páncreas en todas las consultas de prediálisis y en los centros de diálisis de Andalucía.5. Disponer de un registro actualizado de pacientes con diabetes y nefropatía desde la fase de enfermedad renal crónica avanzada (aclaramiento de creatinina <30 ml/min) y de todas las personas sometidas a TRS, en colaboración con la Coordinación Autonómica de Trasplantes. Bibliografía1. Medline Plus [sede Web]. Diabetes tipo 1 [21 Noviembre 2011]. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000305.htm2. Medline Plus [sede Web]. Diabetes tipo 2 [21 Noviembre 2011]. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000313.htm3. GUÍA DE ATENCIÓN ENFERMERA A PERSONAS CON DIABETES Segunda Edición Revisada Servicio Andaluz de Salud Dirección General de Asistencia Sanitaria Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados.4. Martín Zurro, A. Cano Pérez, J.F. Atención Primaria. Conceptos, organización y Práctica Clínica Vol 1 Editorial Elsevier (2003).5. López-Portillo A Carmina Bautista, R-Vidal Otilia. Rosales-Velásquez F Galicia-Herrera, L. Rivera-y Escamilla4Control clínico posterior a sesiones grupales en pacientes con Diabetes e hipertensión6. Cruz Arándiga R, Batres Sicilia JP, Granados Alba A, Castilla Romero ML. Guía de Atención Enfermera a personas con diabetes. 2º ed. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud y Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria (ASANEC); 2006.7. Asociación andaluza de enfermería comunitaria. Guía de atención enfermera a personas con diabetes. Granada: ASANEC; 2003 (acceso 16 de noviembre de 2011). Disponible en: http://www.asanec.es/bibliografias/GUIA%20DIABETES-OK%20red2b.pdf8. Corio Andújar R, Arbones Fincias L. Nutrición y salud. Semergen 2009;35(9):443-449. Disponible en: http://www.elsevier.es/es/revistas/semergen-medicina-familia-40/nutricion- salud-13145234-formacion-continuada-2009 28
  • 29. 9. Ruiz del H, Russolillo G, Gómez Candela C, Román Martínez J, Zazpe I. Conocimientos de la población española sobre alimentación. Análisis de una encuesta. Nutrición Clínica y Dietética Hospitalaria 2006;26(3):13-17.10. II Plan integral de diabetes de Andalucía 2009-2013. Junta de Andalucía, conserjería de salud.11. E. Bolaños y A. Sarría-Santamera. Perspectiva de los pacientes sobre la diabetes tipo 2 y relación con los profesionales sanitarios de atención primaria: un estudio cualitativo. Aten Primaria 2003; 32(4):195-202. 29