Trastornos Hipertensivos De La Gestacion

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DE LA GESTACION DR. A. GUILLEN

Papiro año 2000 AC
Atharva-Veda
Sushruta
Von Siebold(1839)
Knapp(1901)
Fisher(1924)
Bernhart (1939)
HISTORIA

Indicaciones Cesarea MNSA-2001
Cesarea anterior 1989(38.1%)
DCP 842(16.1%)
EHG 580 (11.1%)
Sufr. Fetal Agudo 377 (7.2%)
Present. pélvica 295( 5.6%)
Emb. Múltiple 144 (2.8%)
DPPNI 108 (2.2%)
Fuente:HMNSA 2001

EHG:Definición
Síndrome exclusivo de la gestación
Aparición luego de las 20 semanas
Hipertensión, edema y proteinuria
En forma más grave:convulsiones y/o coma

Incidencia
5 – 10% del total de embarazadas
20 % en primigestas
10% en multigestas
PPE: 5% en primigestas
PPE: 1.5% en multíparas

TEORIAS
Toxinas
Gravitacional
Isquemia
Inmunológica
Metabolismo H de C
Trofoblástica
Metabolismo del Ca+

OTRAS TEORIAS
Endotelinas
EDRF
Relación Prostaciclina/ Tromboxano
Relación Vit E / Peróxido lipídico
Norman-Gant
Neuroquinina B

HIPERTENSION
Elevación TA > 140 / 90 mm Hg
TAS > 30 mm Hg
TAD > 15 mm Hg
TAM > 105 mm Hg

Hipertensión Hoy
TAD de 90 mmHg en dos o más ocasiones consecutivas a intervalo de 4 horas o más,independientemente de K4 o K5 en su medición es suficiente para diagnóstico inicial de hipertensión.
Mackillibray 2000

EDEMA
En mano y cara: patológico
Presencia no siempre
Ausencia no excluyente
Patológico partes no declives
Generalizado: patológico
Persistencia o aumento: patológico

PROTEINURIA
Signo muy importante
Sin ella: Diagnóstico difícil
300 mg o más en orina de 24 horas
100 mg/dl o más al azar con 6 hs diferencia
Aparición tardía en la enfermedad

FISIOPATOLOGIA
Aumento brusco de peso
Isquemia útero-placentaria
Vasoespasmo segmentario
Hemoconcentración
Hipovolemia
Hiponatremia
Compromiso multiorgánico

Endotelio en el Embarazo Célula Endotelial Vasodilatadoras Oxido Nítrico (NO) Prostaciclina (PGI 2 )  Flujo Sanguíneo Utero - Placentario R. Cifuentes

FUNCIÓN ENDOTELIAL NORMAL PROPIEDADES
Vasodilatadoras Antitrombóticas
R. Cifuentes

DAÑO EN LA CÉLULA ENDOTELIAL  Prostaciclina placentaria CID + deposito de fibrina  Prostaciclina  Tromboxano  Permeabilidad vascular Placenta SNC Sangre Higado Riñon Vasocons tricción  Renina HTA Aldosterona Hipovolemia R. Cifuentes Edema RCIU CID Eclampsia Necrosis Albuminuria IRA

FISIOPATOLOGIA2:REPERCUSIONES LOCALES
Fragmentación y deportación trofoblástica
Alteraciones de la fisiología plaquetaria
Consumo de los factores de coagulación
Desequilibrio Rel.Prostacilina/Tromboxane
Daño del Endotelio capilar

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
FACTORES DE RIESGO
VINCULADOS CON EL COMPAÑERO
- NULIPARIDAD.
- PRIMIPATERNIDAD.
- EMBARAZO EN ADOLESCENTE.
- EXPOSICIÓN LIMITADA A ESPERMATOZOIDES.
- PAREJA PROGENITOR EN EMB. C/ PREECLAMPSIA.
Clin.Obstet.Ginecol.vol.3 1999 pp384.

FACTORES DE RIESGO
NO VINCULADOS CON EL COMPAÑERO
- ANTECEDENTE DE PREECLAMPSIA.
- EDAD.
- INTERVALO ENTRE EMBARAZOS.
Clin. Obstet Ginecol vol.3 1999 pp384.

FACTORES DE RIESGO ESPECIFICOS
- HIPERTENSION Y NEFROPATIAS CRONICAS.
- DIABETES GESTACIONAL O TIPO I.
- ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS.
- OBESIDAD, RESISTENCIA A LA INSULINA.
- HIPERHOMOCISTEINEMIA.
- DREPANOCITEMIA.
Clin. Obstet Ginecol. Vol. 3 1999 pp 384.

FACTORES DE RIESGO EXOGENOS
ESTRÉS
EXPOSICION INTRAUTERINA AL DES.
TABAQUISMO
Clin Obstet Ginecol vol. 3 1999 pp 384.

FACTORES DE RIESGO
VINCULADOS CON EL EMBARAZO
EMBARAZO MULTIPLE.
ANOMALIAS CONGENITAS ESTRUCTURALES.
HIDROPESIA FETAL.
ANOMALIAS CROMOSOMICAS.
MOLA HIDATIFORME.
INFECCION DE VIAS URINARIAS.
Clin Obstet Ginecol vol. 3 1999 pp 384

OTROS FACTORES DE RIESGO 1 Modificado por Guillen 2002(Rep. Dom.)
Edad extrema: < 18 A - >40 A 1er.Emb.
Procedencia geográfica
Raza
Calidad de controles prenatales
Capacidad del Proveedor de Salud
Edad Gestacional al 1er.control Prenatal
Conocimientos signos de alarma
Número de controles prenatales

OTROS FACTORES RIESGO..2
Posibilidad de accesar a servicios de salud
Barreras institucionales
Deshumanización de los servicios
Status de inmigrante ilegal
Priorización programas de salud
Falta de concientización de la familia
Problemas salariales c/ proveedores
Política de salud desacertada

CLASIFICACION National High Blood Pressure Education Program’s Working Group 1990
1.-Hipertensión crónica (de cualquier causa)
2.-Preeclampsia-Eclampsia
Leve
Severa
Eclampsia
3.Preeclampsia + hipertensión crónica
4.-Hipertensión transitoria

PREECLAMPSIA LEVE
TA 140/90, 160/110
Proteinuria < 300 mg/dl en orina 24 horas
Edema
Ausencia de síntomas

PREECLAMPSIA SEVERA
Hipertensión > 160/110 mm Hg
Edema
Proteinuria > 5 gr/lit orina de 24 horas
Puede haber oliguria
Puede aparecer trombocitopenia
RCIU
Síntomas neurovegetativos

ECLAMPSIA
Precedido de inminencia de eclampsia
Una o más convulsiones tónico-clónicas
Posibilidad de complicaciones derivadas de las convulsiones
Posibilidad de aparición sufrimiento fetal

TRATAMIENTO/OBJETIVOS
Reducir las cifras tensionales anormalmente altas
Prevenir las convulsiones
Prevenir complicaciones
Lograr nacimiento RN buenas condiciones

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO PREECLAMPSIA LEVE HOSPITALARIO AMBULATORIO? VALORACION MATERNO FETAL > 37 SDG. < 37 SDG
40 SEMANAS
CERVIX FAVORABLE
RIESGO FETAL
TRANSTORNOS VISUALES
CEFALEA PERSISTENTE
MgSO4 NACIMIENTO. HIPERTENSION PERSISTENTE LABORATORIO ANORMAL R.C.I.U. PACIENTE NO CONFIABLE INGRESO HOSPITALARIO TRATAMIENTO CASERO VALORACION FRECUENTE DE T.A. CUANTIFICACION DE PROTEINURIA HOSPITALIZAR SI LAS CONDICIONES CAMBIAN

TX PREECLAMPSIA LEVE
Reposo
Dieta normosódica
Chequeo semanal
Albuminuria 2 veces x semana
Peso semanal
U/S cada 15 días
Ingreso a las 37 semanas p/parto

TX PREECLAMPSIA SEVERA
Ingresar en UCI
Canalizar vena,cateter PVC
Laboratorio y Gabinete
Hidratación / Estabilización
Medicamentos
Interconsulta equipo multidisciplinario
Desembarazo de la paciente

VALORACION MATERNO-FETAL
MATERNA:
T.A. CADA 4 HORAS.
PESO DIARIO (EDEMA FACIAL O ABDOMINAL)
SINTOMAS DE INMINENCIA DE ECLAMPSIA.
PROTEINURIA DIARIA (TIRA REACTIVA)
B.H. C/PLAQUETAS 2 VECES POR SEMANA.
P.F.H. 2 VECES POR SEMANA.

VALORACION MATERNO-FETAL
FETAL:
MOVIMIENTOS FETALES DIARIOS.
P.S.S. 2 VECES POR SEMANA.
PERFIL BIOFISICO SI P.S.S. NO ES REACTIVA.
U.S.G. DE CRECIMIENTO FETAL C/3-4 SEMANAS.

TX ECLAMPSIA
Ingreso UCI
Canalizar vena, cateter PVC
Hidratación/ Estabilización
Anticonvulsivantes
Antihipertensivos
Laboratorio
Interconsultas / Desembarazo

COMPLICACIONES
Edema agudo del pulmón
Desprendimiento de retina
ACV
Ruptura hepática
Síndrome HELLP
Insuficiencia renal
DPPNI
CID

PREVENCION
Importancia de la atención prenatal
Determinación de los factores de riesgo
Pruebas predictivas
Uso de medicamentos
Educación para la salud

MANEJO PREECLAMPSIA LEVE
PRIMER NIVEL :
ENVIARLA DE INMEDIATO AL SEGUNDO O TERCER NIVEL
SEGUNDO Y TERCER NIVEL :
AMBULATORIO:
CONTROL PRENATAL CADA 8 DIAS
CONTROL DE PESO Y GRADO DE EDEMA
REPOSO
LABORATORIOS
ORIENTACIONES SOBRE SIGNOS DE ALARMA
ULTRASONOGRAFIA CADA 2 SEMANAS
INTERRUMPIR CUANDO LLEGUE A 37 SEMANAS

MANEJO DE PREECLAMPSIA SEVERA
OBJETIVOS:
PREVENCION DE CONVULSIONES
PARTO DE UN NIÑO VIABLE Y SANO
PARTO CON TRAUMA MINIMO
REDUCCION DE CIFRAS TENSIONALES
PREVENCION DE HIPERTENSION RESIDUAL

MANEJO PRIMER Y SEGUNDO NIVEL
CANALIZAR VENA CON CATETER O AGUJA # 18
SOLUCION LACTATO RINGER O SALINA AL 0.9 %
SO4MG 4 GR EV LENTO
HIDRALAZINA: 5 MG EV LENTO,O
METILDOPA:500 EV LENTO
SONDA VESICAL FIJA
HACER NOTA DE REF.A N-III HOSP.
MEDICO O ENFERMERA ACOMPAÑANTE

MANEJO EN NIVEL III(1)
CUMPLIR PASOS 1, 2, Y 3 ANTERIORES
ADMITIR EN UCI
MONITOREO SIGNOS VITALES/ DIURESIS H
EXAMENES DE LABORATORIO Y ELECTROLITOS
CATETER PVC( NL= 8-12 CMS H2O)
BALANCE HIDRICO
US SI CONDICIONES LO PERMITEN

NIVEL III(MEDICAMENTOS)
HIDRALACINA:5 MG EV C/15 MIN,HASTA 20 MG Y SEGUIR CON 10 MG C/8H SEGUN TA
METILDOPA: 500 MG EV Y CONT. C/6 HORAS
SO4MG: 2 GR C/2H EV LENTO HASTA C/26 GR
CONTINUAR HIDRATACION
LUEGO DE ESTABILIZAR:DESEMBARAZAR
ELEGIR VIA VAGINAL MEDIANTE INDUCCION CON OXITOCINA.
ELEGIR CESAREA DEP. CONDICIONES OBST.

ECLAMPSIA:MANEJO
NIVEL I Y II:CUMPLIR PASOS 1-6
SO4MG: 4 GR
SI CONVS NO CEDEN: BENZODIACEPINAS EV 1O MG EV O FENOBARBITAL:120 MG EV
REFERIR A NIVEL III

TRATAMIENTO
USO DE ANTIHIPERTENSIVOS:
HIDRALAZINA I.V. 5-10 mg. c/15 min.
HIDRALAZINA I.V INFUSION.
HIDRALAZINA V.O. 50 mg c/6-8 Hrs.
ALFAMETILDOPA V.O. 500 mg c/6-8 Hrs.
NIFEDIPINA V.O. 10 mg c/8 Hrs.
PROPANOLOL V.O. 10 – 20 mg c/8-12 Hrs.
INHIBIDORES DE LA E.C.A. EN EL PUERPERIO.
Normas y Procedimientos U.G.O. H.G.M. OD.

NIVEL III
INGRESO UCI
CONFIRMAR PASOS 1-5
MANEJO PREECLAMPSIA SEVERA
ASEGURAR 2DA. VIA
ANTICONVULSIVANTES
ANTIHIPERTENSIVOS
HIDRATACION,ETC.
TERMINACION DEL EMBARAZO

TRATAMIENTO
USO DE SOLUCIONES CRISTALOIDES:
CARGA DE SOL. HARTMAN 0.5 - 0.7 ml/Kg.
SOL. DE BASE 30 – 60 ml/Kg/Dia (mixta y fisiologica)
SOLUCIONES COLOIDES:
ALBUMINA HUMANA AL 12.5% - 25%.
PLASMA FRESCO.
HETALMIDONES (HAES STERILE 6%)
POLIMERIZADO DE GELATINA.

ENFEMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
TRATAMIENTO
PREVENCION DE CONVULSIONES:
SULFATO DE MAGNESIO (esquema de Suspan)
4 g dósis inicial
1 g horario sin rebasar 16 g o monitorizar magnesio sérico.
DIAZEPAN O MIDAZOLAM (yugular crisis)

TRATAMIENTO
EDEMA CEREBRAL Y NEUROPROTECTOR:
DEXAMETASONA 8 mg IV c/8 hrs. (ajustar dósis de acuerdo a severidad)
VITAMINA E 400 mg V.O. c/24 hrs.
DIFENILHIDANTOINA 125 mg I.V. c/24 hrs.

ECLAMPSIA:COMPLICACIONES
BRONCOSPIRACION
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
IRA
ACCIDENTE NEUROVASCULAR
FRACTURAS VERTEBRALES
EDEMA PULMONAR AGUDO
FALLO MULTIORGANICO
HELLP

CLASIFICACION:
Mississipi:
Clase 1 plaquetas _< 50,000.
Clase 2 plaquetas >50,000 _<100,000.
Clase 3 plaquetas >100,000 _<150,000.
SINDROME DE HELLP Clin Obstet Gynecol.1999;3:480-495.

Tennessee:
Completo:
< 100,000 plaquetas.
LDH_> 600 UI/l.
AST_>70 UI/l.
Incompleto.

DX. DIFERENCIAL:
- Microangiopatías trombóticas.
- Trastornos de consumo de fibrinógeno.
- Trastornos de tejido conjuntivo.
- Nefropatía primaria.
- Diversos.

ESQUEMA DE 12 PASOS:
Anticiparse y hacer el diagnóstico.
Valorar estado materno.
Valorar estado fetal.
Control de TA.
Prevención convulsiones Sulfato Mg.
Manejo líquidos y electrolítos.

Hemoterapia juiciosa
Atención de TDP y parto.
Cuidado perinatal óptimo.
Tx intensivo postparto.
Alerta de aparición FOM,aparatos y sistemas.
Asesoramiento en cuanto a embarazos futuros.

Rescate con Dexametasona:
Preparto:
- 10mg IV c/12 hrs.
- Siempre que haya < 100,000 plaq.
- Si hay entre 100,000 y 150,000 y
- Eclampsia, hipertensión grave,epigastralgia.

Postparto:
- 10mg IV c/12h (2) y despúes 5mg IV c/12h (2).
- Siempre que se hayan dado esteroides preparto.
- Interrumpir si: plaq > 100,000, LDH descendente, con mejoria de preeclampsia-eclampsia.

- Colocación catéter central.
- Sonda foley.
- Soluciones parenterales (30-50ml/kg/dia).
- Antihipertensivos.
- Sulfato de Mg.
- Metilprednisolona 20mg/Kg bolo.
- Hemoderivados.
SINDROME DE HELLP

GRACIAS

Trastornos Hipertensivos De La Gestacion

by guiru on Feb 23, 2008

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