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  • 1.  Las sustancias de grupo sanguíneo están ampliamente distribuidas a través de los tejidos, células sanguíneas y líquidos corporales. Ciertos antígenos son componentes integrales estructurales de la membrana eritrocitaria.
  • 2. • Cuando se introduce cualquier material extraño en el organismo puede producir graves reacciones entre el tejido del donante y las defensas del receptor• La comprensión de la constitución genética de un individuo es importante para comprender el reconocimiento de los antígenos extraños y la producción de anticuerpos contra ellos.
  • 3. ANTÍGENO Sustancia capaz de inducir una respuesta inmune específica. Los antígenos están definidos por los anticuerpos que reaccionan a ellos. Pueden ser proteínas, carbohidratos o lípidos, con un peso molecular mayor a 5000 daltones.
  • 4.  Entre más extraño es el determinante antigénico o mientras mayor es el grado por el cual es reconocido como no propio x un individuo, más antigénico es. La inmunogenicidad de una molécula depende de su grado de diversidad.
  • 5. DEGRADABILIDAD Para un antígeno que es reconocido como extraño por el sistema inmunológico de un individuo, debe ser presentada una suficiente cantidad de antígeno para estimular la respuesta inmune. Las moléculas extrañas, que son rápidamente destruidas, deben ser presentadas por tiempo suficiente para proveer la exposición antigénica necesaria.
  • 6. PESO MOLECULAR Entre mayor es el peso molecular, mejor funciona la molécula como antígeno. El número de determinantes antigénicos en una molécula, está directamente relacionado con su tamaño.
  • 7. ESTABILIDAD ESTRUCTURAL Si una molécula funciona como un antígeno efectivo, la estabilidad estructural es una característica esencial.
  • 8. COMPLEJIDAD Entre más complejo es un antígeno, es más efectivo. El complejo de proteínas son mejores antígenos que los polímeros tales como lípidos, carbohidratos y ácidos nucleicos.
  • 9.  Químicamente clasificados como globulinas, pueden encontrarse en plasma, lágrimas, saliva y leche. Estas glicoproteínas se llaman inmunoglobulinas y hay 5 clases: IgG, IgM, IgA, IgD, IgE.
  • 10. INMUNOGLOBULINA GIgG.- 75% del total de las inmunoglobulinas del plasma normal. Cuatro subclases: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4.Subclase Ig CARACTERISTICASIgG1 Segundo lugar como Ig Activadora de complemento y en la reacción entre el Receptor Fc de los macrófagos y la IgG.IgG2 Inmunoglobulina ineficiente, no activa complemento, ni actúa en los macrófagos.IgG3 Ig más eficiente como activador de la fracción C1q del complemento. Tiene una mayor eficiencia en la reacción entre el receptor Fc de los macrófagos y la IgG.IgG4 Inmunoglobulina ineficiente, no activa complemento, ni actúa en los macrófagos.
  • 11. INMUNOGLOBULINA M• Constituye el 5 al 10% de las Ig del plasma normal.• Moléculas que se presentan como pentámeros.• 5 unidades monomèricas están unidas por enlaces disulfìdicos, formando un pentámero de peso molecular cercano a un millón de daltones.• Contiene una región variable y 4 constantes.
  • 12. RESPUESTA ANTIGÉNICA La producción de anticuerpos es inducida cuando el sistema inmune del huésped entra en contacto con una sustancia antigénica extraña y reacciona a éste estímulo antigénico.
  • 13. RESPUESTA ANTIGÉNICA• Una reacción inmune puede llevarse a cabo por inmunidad mediada por células (células T o macrófagos) ó involucrar la producción de anticuerpos dirigidos contra el antígeno.
  • 14. RESPUESTA INMUNOLÒGICA PRIMARIA• Exposición de un organismo por primera vez a un antìgeno extraño.• Producción de anticuerpos específicos, que aparecen después de pocos días (7 a 10); los cuales se incrementan lentamente hasta alcanzar un nivel en 2 semanas.• Aparecen en respuesta la IgM, eventualmente aparecen IgG y declina IgM.
  • 15. RESPUESTA PRIMARIA Producción de IgM en 4 fases:1. Fase lag, en que no hay anticuerpos detectables.2. Fase log, en que hay aumento logarítmico del anticuerpo.3. Fase plateau, durante la cual el anticuerpo se estabiliza.4. Fase de declinación, en que el anticuerpo es catabolizado.
  • 16. RESPUESTA SECUNDARIA La respuesta secundaria difiere de la respuesta primaria en varios aspectos importantes:1. Tiempo.- una respuesta secundaria tiene una fase lag más corta, fase plateau más prolongada y una declinación mas gradual.
  • 17. RESPUESTA SECUNDARIA2. Tipo de anticuerpo.- aunque en la respuesta secundaria se forman algunas IgM, predominan las IgG entre los anticuerpos formados.3. Título de anticuerpo.- en una respuesta secundaria, los niveles de anticuerpo tienen un título mayor.4. Los niveles plateau en una respuesta secundaria son 10 veces mayores que en la respuesta primaria.
  • 18. ESTRUCTURA DE LOS ANTICUERPOS Existe diversidad entre las diferentes clases de anticuerpos, en base a la función primaria de unión al antígeno. Una región de la molécula se concentra en la unión al antígeno, mientras que la otra establece la unión de inmunoglobulina a los tejidos del huesped, incluyendo células del sistema inmune y complemento.
  • 19. 1. SENSIBILIZACIÓN Ocurre cuando los anticuerpos reaccionan con los antígenos en las células y las cubre.
  • 20. 2. AGLUTINACIÓN Ocurre cuando los anticuerpos de las células cubiertas forman uniones cruzadas entre las células, ocasionando visible agrupación celular.
  • 21. FACTORES QUE AFECTAN LA SENSIBILIZACIÓN La especificidad depende del espacio y compatibilidad química entre antígeno y anticuerpo. Inmunoglobulinas y membrana eritrocitaria tienen carga eléctrica, con un optimo pH. Diferencias en pH causa diferencias en la estructura química de antígenos y anticuerpos, afectando la compatibilidad.
  • 22. TEMPERATURA La temperatura optima depende del tipo de anticuerpo involucrado. Los acs IgG reaccionan mejor a 37°C; IgM, reacciona mejora a 4°C
  • 23. TIEMPO DE INCUBACIÓN La incubación debe de ser lo suficientemente amplia para alcanzar el equilibrio, pero no incubar demasiado tiempo.
  • 24. ACCESIBILIDAD  Los anticuerpos deben ser capaces de alcanzar a los antígenos.  Hay antígenos en la superficie del eritrocito, otros pueden estar escondidos en las criptas de la membrana celular.
  • 25. RASTREO ANTICUERPOS IRREGULARES (RAI) El suero del paciente se combina con los eritrocitos en fase salina, albúmina rápida, a 37°C, coombs y control de coombs. Si se observa aglutinación, la temperatura y modo de reactividad sugieren cuál sistema de grupo sanguíneo está involucrado.
  • 26.  Si el patrón de reactividad determina un antígeno o varios en los eritrocitos de las células del panel, puede establecerse tentativamente la identidad del anticuerpo. Los alo o autoanticuerpos pueden encontrarse en varias situaciones:
  • 27. 1. Discrepancias ABO.- Anticuerpos o antígenos faltantes ó adicionales.2. En presencia de antiglobulina directa positiva ó suero con anormalidades en sus proteínas.3. Rastreo de aloanticuerpos positivo.4. Prueba cruzada incompatible.5. Reacciones Transfusionales.6. Ictericia en el recién nacido.
  • 28. 1. HISTORIA CLÍNICA• Primer paso en el estudio del paciente:Edad, sexo y raza.Datos que pueden ofrecer pistas queorienten a la especificidad delanticuerpo involucrado por frecuencia enpoblación de raza blanca, raza negra yraza mestiza.
  • 29. 1.1 REGISTROS DEL BANCO DESANGRE Para confirmar grupo ABO y Rh del paciente en ocasiones anteriores, que pueden alertar de algún problema.
  • 30. 1.2 HISTORIA TRANSFUSIONAL Documentar transfusiones previas. No. De unidades, fechas y patología de fondo. Derivados del plasma, concentrados de factor VIII, gammaglobulina, plaquetas ó crioprecipitados no isogrupo.
  • 31. 1.3 ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS  No. De embarazos, abortos, recién nacidos con EHRN.  Administración de inmunoglobulina.
  • 32. 1.4 MEDICAMENTOS Tratamientos prolongados con algún medicamento. Medicamentos actuales y en el año previo. Efectos por medicamentos. Anemia hemolítica autoinmune secundaria.
  • 33. 1.5 DIAGNÓSTICO Historia clínica, incluyendo condiciones que pueden estar asociadas a hallazgos serológicos anormales.
  • 34. 2. ESTUDIO SEROLÓGICOPRELIMINAR2.1 Muestra de sangre reciente en tubo seco y con EDTA.2.2 Centrifugar y estudiar el suero de la muestra en tubo seco, descartar hemólisis e ictericia.
  • 35. 2.3 Lavar los eritrocitos de la muestra con anticoagulante y repetir grupo ABO.2.4 Prueba de Coombs directo.2.5 Si la prueba anterior es positiva, realizar control de coombs.
  • 36. 2.6 Repetir el rastreo en dos sets de screening:• uno debe incubarse a temperatura ambiente, a 15°C y 4°C.• El otro debe incubarse a 37°C con y sin albúmina y ambos llevarlos a fase de Coombs.• Si se obtiene un resultado positivo, observar grado de hemólisis.
  • 37. 3. EVALUACIÓN E IDENTIFICACIÓN DELANTICUERPO  Los anticuerpos pueden clasificarse en calientes y fríos, indicando la temperatura a la cual reacciona el anticuerpo.  Otra clasificación es IgM, IgG.
  • 38. INVESTIGACIÓN DE ANTICUERPOS QUE REACCIONAN MEJOR A TEMPERATURA AMBIENTEANTI-A, ANTI-B, ANTI-AB, ANTI-A1,LEA Y ANTI-LEB, ANTI-P1, ANTI-M YANTI-N: Discrepancia ABO. Presencia de aloanticuerpos. Autocontrol: negativo, positivo o variable. Presencia de un anticuerpo débil o antígeno de baja incidencia.
  • 39. ALOANTICUERPO POSITIVO CON AUTOCONTROL NEGATIVO Si el aloanticuerpo reacciona fuertemente a temperaturas frías y el autocontrol permanece negativo, el patrón de reactividad indica:1. Un anticuerpo que puede reaccionar mejor con células homocigotas para el antígeno.2. Anticuerpo dirigido contra un antígeno de fuerza variable entre donadores (P1, Lewis, Sd)3. Múltiples anticuerpos.
  • 40. SEGUIMIENTO Si un paciente tiene un anticuerpo que reacciona a temperatura ambiente y el grupo ABO no otorga los resultados esperados, realizar grupo inverso con células que carecen del antígeno al que corresponde el anticuerpo.
  • 41. ALOANTICUERPO POSITIVO CON AUTOCONTROL POSITIVO Aglutininas frías. Los autoanticuerpos no específicos, así como anticuerpos fríos específicos pueden aglutinar los eritrocitos del paciente, pudiendo enmascarar los aloanticuerpos.
  • 42. ALOANTICUERPO POSITIVO CONAUTOCONTROL POSITIVO Cuando tenemos una prueba de Coombs directo + y el autoanticuerpo tiene título alto y amplio rango térmico, el paciente puede tener anemia hemolítica.
  • 43. ESTUDIOS BÁSICOS1. Determinación del rango térmico del anticuerpo, estudiando el suero del paciente a 4 y 37°C.2. Coombs directo con reactivo poliespecífico, IgG - y C3 +.3. Titular el suero (opcional).
  • 44. INVESTIGACIÓN DE ANTICUERPOS QUE REACCIONAN MEJOR A 37°C Ó EN FASE DE COOMBSA N T I - F y, A N T I - S , A N T I - s , A N T I -JK, ANTI-K, ANTI-k Y TODOSLOS ANTICUERPOS RH.TA L E S A N T I C U E R P O S S EENCUENTRAN EN 0.3 A 2% DELA POBLACIÓN, DEPENDIENDODE LA INCIDENCIA DETRANSFUSIONES PREVIAS ÓEMBARAZOS.
  • 45.  Los anticuerpos Rh ocasionalmente reaccionan en salina rápida ó a 37°C, generalmente en fase AGH. Cuando determinamos la especificidad del anticuerpo del paciente, debemos elegir unidades que carecen del antígeno correspondiente. Si el paciente recibió recientemente transfusiones, existe aglutinación de campo mixto.
  • 46. PROBLEMAS EN EL RASTREO DE ACS1. ANTICUERPOS DE BAJO TITULO.2. ALTO TITULO DE ANTICUERPOS DE BAJA AVIDEZ.3. ANTICUERPOS DE ANTIGENOS DE BAJA INCIDENCIA.4. ANTICUERPOS ABO PASIVAMENTE ADQUIRIDOS.5. POLIAGLUTINACIÒN.6. PANAGLUTINACIÒN.7. FENÓMENO DE ALGUTINACIÒN CON ALBÙMINA.8. ANTICUERPOS A LA SOLUCIÒN PRESERVADORA DE ERITROCITOS.9. AUTOALGUTININAS LISS.10. FORMACIÒN ROULEAUX.
  • 47. 1. ANTICUERPOS DE BAJO TITULO Son difìciles de detectar in vitro. Algunos acs IgG, como anti- Kidd, Duffy y anti-Dombrock raramente tienen tìtulos mayores a 1:4. Se sospechan si se observan algutinaciones dèbiles.
  • 48. 2. ALTO TITULO DE ANTICUERPOS DEBAJA AVIDEZ• Anticuerpos con características serológicas similares que tienen baja capacidad de unión al antígeno y alto título.• Anti-Chido, Anti-Rodgers, Anti-Yk, anti-Cs, anti-Kn, anti-McC y anti-SD.• Se observan reacciones débiles con la mayoría de los eritrocitos en fase AGH.• Para establecer su presencia se
  • 49. 3. ANTICUERPOS DE ANTÍGENOS DE BAJAINCIDENCIA• Pueden no ser detectados dentro del panel de anticuerpos.• Pueden ser aparentes por incompatibilidad en prueba cruzada.• La especificidad del anticuerpo es únicamernte por interés académico.• Determinar la naturaleza del problema inmunohematológico.
  • 50. 4. ANTICUERPOS ABO ADQUIRIDOS PASIVAMENTE• Pueden ser detectados después de una transfusión masiva con productos no isogrupo ABO.• Se puede manifestar por reacción de campo mixto ó discrepancia ABO.• Reacciones generalmente importantes a temperatura ambiente.• Autocontrol positivo, dependiendo de la cantidad de unidades transfundidas y vol. Sanguíneo del paciente.
  • 51. 5. POLIAGLUTINACION• Los eritrocitos son aglutinados por todos o casi todos los sueros humanos.• El autocontrol generalmente es negativo.
  • 52. 6. PANAGLUTINACIÓN• Es causada por un anticuerpo capaz de algutinar todos los eritrocitos estudiados, incluyendo las propias células del paciente.• El patrón de reactividad es inespecífico.
  • 53. 7. FENÓMENO DE AGLUTINACIÓN POR ALBÚMINA• Causado por un anticuerpo en el suero del paciente que es reactivo con sodio caprilato, un estabilizador utilizado en casi todas las preparaciones de albúmina.• El suero puede parecer que contiene el anticuerpo, pero posteriormente se revela que éstas reacciones sólo ocurren cuando se utiliza la albúmina.
  • 54. • Generalmente se observa después de incubación a 37°C, aunque en algunas muestras pueden detectarse sólo después de la fase de AGH.• En estos casos, el autocontrol en albúmina es positivo y en Coombs es negativo.
  • 55. 8. ANTICUERPOS A LA SOLUCIÒN PRESERVADORA DE ERITROCITOS • Ocasionalmente, el paciente puede contener anticuerpos dirigidos contra un específico químico o antibiótico contenido en la solución preservadora. • Se produce aglutinación sólo a las células del panel, sin embargo, la prueba cruzada resulta compatible con todas las unidades.
  • 56. • El suero reacciona a temperatura ambiente ó después de la suspensión del suero con las células.• Se puede resolver lavando las células del panel.
  • 57. 9. AUTOALGUTININAS LISS• El suero del paciente contiene panaglutininas cuando se incluye solución LISS (low ionic strenght salt solution)• La fase de reactividad puede variar, pero la aglutinación puede observarse a temperatura ambiente ó en fase de AGH.• Se deben realizar las pruebas con otras soluciones para favorecer la reacción ag-ac.
  • 58. 10. FORMACION ROULEAUX• Representa un tipo de pseudo- aglutinación en la que los eritrocitos son agregados por las propiedades del suero en el que se estudian.• La apariencia de los eritrocitos es en pila de moneda, es mas traslúcida y refractil que en una aglutinación verdadera.
  • 59. • Produce un cambio en la carga de la superficie del eritrocito por una alteración en el suero o plasma.• Cuando se utilizan células lavadas, no debe haber ninguna discrepancia en ABO y Rh.
  • 60. • Generalmente 2 gotas de salina y 2 gotas de albúmina corrigen el problema• La albúmina corrige la reacción anormal globulina/albúmina y la salina dispersa la formación Rouleaux.
  • 61. EMBARAZO CON RIESGO PARADESARROLLO DE EHRN• La inmensa mayoría de los antígenos de grupo sanguíneo pueden ser el origen de una incompatibilidad feto-materna (IFM), responsable de la enfermedad hemolítica del recién nacido.• Los anticuerpos desarrollados por la madre más frecuentemente encontrados, son los dirigidos
  • 62. OTROS CASOS….• Desde el punto de vista experimental, podría caber la posibilidad de determinarlos en otro tipo de escenarios, tales como en el caso de los pacientes con trasplante de células hematopoyéticas o de órganos sólidos ante la sospecha de una hemólisis por transferencia pasiva de anticuerpos.
  • 63. • La reglamentación impone 4 RAI (determinaciones de aglutininas irregulares) en mujeres Rh negativas (anti-Rh1 son los anticuerpos más frecuentes) o con antecedentes de transfusión, en el 3º, 6º, 8º y 9º mes de embarazo y una única, en el 3º mes, en la mujer Rh positiva.
  • 64. • En todos los casos, ante una hallazgo positivo, se deben identificar y dosificar los aloanticuerpos.• La realización del fenotipo en el sistema implicado es indispensable para definir el carácter auto o alo del anticuerpo (los autoanticuerpos no están implicados en IFM).
  • 65. • En estos casos, el control mensual del título de anticuerpos se debe realizar cada mes hasta el término del embarazo.• En caso de aumento del título de anticuerpos, se aumentará el control biopatológico y ecográfico de la madre.
  • 66. • Es importante hacer el grupo sanguíneo al padre en el sistema incriminado, si éste no posee el antígeno (al igual que la madre), el riesgo de IFM es nulo. Atención: sin embargo, estas mujeres deben ser controladas porque se debe sospechar siempre una pareja Rh positiva.
  • 67. • Como la validez de un RAI es de 72 horas, es imperativa una última búsqueda de aglutininas irregulares en las 24-48 horas que preceden al nacimiento, con el fin de que el dossier transfusional esté correctamente actualizado: por ello, obstetras o anestesiólogos la prescriben al momento de la admisión de la madre en Maternidad.
  • 68. • La prevención de aloinmunización versus Rh1 se hace con una inyección de antiglobulinas anti-D en las 72 horas que siguen al parto o cuando hay un riesgo de paso de hematíes fetales (aborto, hemorragias) en madre Rh negativa.• Algunos médicos administran a todas las mujeres Rh negativas, antiglobulinas anti-D entre las semanas 28 y 30 de amenorrea.

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