Laboratorio en cirugia programada

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Pruebas de Laboratorio más frecuentemente solicitadas en el paciente que va a ser sometido a Cirugía Programada

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Laboratorio en cirugia programada

  1. 1. Pruebas de laboratorioen cirugía programada Dra. Guillermina González Carrión Hospital Regional ISSSTE Puebla S
  2. 2. INTRODUCCIÓN•Los exámenes preoperatoriosson una práctica muy difundidaen el quehacer del médico y elcirujano.•Por lo general su uso no se basaen argumentos científicos omédicos. S
  3. 3. •La adecuada historia clínicay examen físico del pacientequirúrgico suelen sersuficientes para disminuirhasta en un 60% la cantidadde exámenes preoperatoriosde rutina. S
  4. 4. •Implementando un métodosistematizado, la creación de guíasde valoración preoperatoriapermitirá al clínico tomardecisiones que le orienten asolicitar exámenes para detectar oreafirmar los hallazgos de laanamnesis, y abandonar latradicional "rutina preoperatoria". S
  5. 5. •La evaluación preoperatoria es unproceso que trata de identificar lapresencia de factores determinantesde riesgo perioperatorio, cuyadetección y corrección permiten ladisminución de la morbimortalidad.•Los factores de riesgo pueden serde 2 orígenes: aquellos propios delpaciente y los que se asocian al tipode cirugía que se planea realizar. S
  6. 6. Los factores dependientes delpaciente se relacionan con suscaracterísticas, con la presenciade comorbilidad y con lasalteraciones fisiológicassecundarias como resultado delcuadro que motiva la cirugía. S
  7. 7. •Los llamados "exámenes derutina" o "exámenespreoperatorios" debieranreemplazarse por el término"exámenes complementariosde los hallazgos de lahistoria o examen físico". S
  8. 8. •Cada uno de los factores de riesgoquirúrgico debe ser evaluado en formaindependiente, tratando de establecerlas relaciones existentes entre ellos,para planificar las medidas quepermitan disminuir su impacto.•Este proceso se realizaráfundamentalmente a través de lahistoria clínica y del examen físico. S
  9. 9. “The use of routinepreoperative tests for elective surgery"S Recapitula la experiencia en varios centros de salud británicos y genera una guía para la utilización de los exámenes preoperatoriosS Dicho análisis aborda múltiples aspectos: edad y género del enfermo, su estado según la American Society of Anestesiologyst (ASA), complejidad del procedimiento quirúrgico, apoyado en la historia clínica y el examen físico, pilares fundamentales en la adecuada valoración preoperatorio y puntos de partida para la correcta selección de los exámenes que el paciente requiere.
  10. 10. •Desde el punto de vistaestadístico, ya en la década de los80, investigadores como Kaplan ycols, Turnbull y Buck entre otros,plantearon análisis retrospectivosde la utilización de los exámenesde rutina, ambos con resultadosmuy similares, donde sedemuestra que hasta un 60% deestos fueron innecesarios y quelos resultados serían previstos conuna buena historia clínica yexamen físico. S
  11. 11. •Examen físico.•Se puede, además, acotar que losmétodos diagnósticos establecenlímites normales con base en unacurva de distribución o campana, enla que los valores que se alejan másde dos desviaciones estándar delnivel de confianza, se considerananormales. Dado esto, el 5% de losresultados de exámenes normalesse considera anormal. S
  12. 12. •Estudios como los de Billingsy Roizens mostraron que del30% al 95% de los resultadosinesperados obtenidos en laspruebas de rutina no fueronconsignados en el expedienteo no fueron analizados condetalle, de donde se deriva unhecho importante: laresponsabilidad médico legal. S
  13. 13. S Respecto al tiempo de expiración de los estudios, es decir, el tiempo máximo que un estudio puede ser aceptado antes del acto quirúrgico, existen varios puntos de vista.S Algunos autores consideran que 4 meses es un lapso adecuado, pero otros consideran que esto dependerá del tipo de estudio y de paciente; deben también tomarse en cuenta los cambios en la condición y medicación del paciente, ya que al repetir exámenes se incrementa la probabilidad de obtener resultados anormales en una persona normal.
  14. 14. CIRUGIAPROGRAMADA S
  15. 15. Exámenes de laboratorio habituales y su relevancia en los niñosS Hemoglobina (Hb). El propósito primario de evaluar la Hb preoperatoria es identificar una enfermedad subyacente que pueda incrementar la morbilidad y mortalidad perioperatoria.S Útil para estimar el sangrado permisible durante una cirugía mayor.
  16. 16. Conteo de leucocitosS Ayuda en la identificación temprana de un proceso infeccioso.S El recuento de leucocitos de rutina es innecesario a menos que este indicado por historia clínica o examen físico, por ej. en un niño Inmunosuprimido para trasplante, o cuando puede cambiar el curso del tratamiento en una cirugía cardiaca.
  17. 17. Pruebas de función renalS La dificultad en la interpretación, tiempo y dificultad al recolectar la orina y ante la ausencia de dato sobre resultados de procedimiento quirúrgicos sugiere que la solicitud rutinaria del examen de orina de rutina ayuda muy poco a la evaluación preoperatoria del niño sano.
  18. 18. Urea y CreatininaS Ninguno de estos exámenes se valora de rutina en el niño.S Es deseable tener valores basales cuando se planea utilizar grandes cantidades de medios de contraste, dado que los medios de contraste pueden precipitar o empeorar la insuficiencia renal.
  19. 19. Electrolitos séricosS Es importante realizar dichos exámenes en niños con sospecha de disfunción renal o cuando en la cirugía mayor se espere que involucre a músculos y trauma tisular, reemplazo sanguíneo y cambios de líquidos de forma masiva.
  20. 20. GlicemiaS El nivel de glicemia no es necesario a menos que este indicado por historia clínica y examen físico.
  21. 21. Pruebas de coagulaciónS Se indican rara vez excepto si existe una historia familiar o clínica sugestiva de sangrados, o cuando se realicen cirugías mayores que comprometan al hígado, al sistema nervioso central o cuando se instalen catéteres neuroaxiales o regionales.
  22. 22. Clasificación de la cirugíaS Grado 1: Menor. (sutura de lesiones dérmicas, circuncisión).S Grado 2: Intermedio (amigdalectomía, adenoidectomía, herniotomía).S Grado 3: Mayor (cistoplastía ampliatoria, cirugía de colon, colecistectomía).S Grado 4: Mayor+ (toracotomía, cirugía de pulmón, craneotomía y cirugía cardiaca).
  23. 23. Recomendaciones para exámenes de laboratorio preoperatoriosCirugía Grado 1 o 2.S No se recomienda las investigaciones de laboratorio preoperatorio a menos que estén indicados por historia o examen físico.Cirugía Grado 3 o 4.S Dependiendo de la historia clínica y examen físico, algún examen debe realizarse de rutina (+), no debe realizarse (-), puede o no puede ser realizado (±).
  24. 24. Unos pocos ejemplos clínicosS Grado 1 (menor). Circuncisión, sutura de heridas. ningún laboratorio.S Grado 2 (intermedio).S Herniotomía, Amigdalectomía: S Hemoglobina, plaquetas, tiempo de sangrado, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada.S Reparación de labio y paladar hendido: S hemoglobina
  25. 25. S Grado 3 (mayor).S Ampliación vesical: S Hemoglobina, plaquetas, urea, creatinina, electrolitos, exámen de orina, pruebas cruzadas.S Excisión de hepatoma:S Hemoglobina, plaquetas, tiempo de sangrado, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada, creatinina, electrolitos, examen de orina, pruebas cruzadas, glicemia y pruebas de función hepática.
  26. 26. S Toracotomía: S Hemoglobina, plaquetas, tiempo de sangrado, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, creatinina, electrolitos, examen de orina, pruebas cruzadas, gases arteriales, oximetría de pulso, radiografía de tórax, pruebas de función pulmonar (niños escolares o mayores).
  27. 27. HRPS BH COMPLETAS Q.S. DE 21 ELEMENTOSS COLESTEROL, TRIGLICERIDOS, ACIDO URICOS PRUEBAS DE COAGULACIÓNS GRUPO Y RHS EGOS PRUEBAS CRUZADASS EN BASE A PATOLOGÍA, PERFIL ESPECÍFICO
  28. 28. CIRUGIA DEURGENCIA S
  29. 29. •La cirugía de urgencia seconsidera un factor de altoriesgo de morbilidadperioperatoria, atribuible a losproblemas derivados de la faltade información de tiempo pararealizar una adecuadaevaluación clínica. S
  30. 30. •Además, estos pacientespresentan alteraciones ausentesen los electivos, tales comoestómago lleno o gradosvariables de déficit de volumenque, por razones de la patologíaquirúrgica o de la premura pararealizar la cirugía, no alcanzan aser corregidas adecuadamente. S
  31. 31. •En este tipo de situación podríajustificarse el uso más liberal delos exámenes de laboratorio,respaldados siempre por lo queel análisis de la situación clínicaglobal de cada paciente haceaconsejable, y no en una bateríapreestablecida. S
  32. 32. HRPS QUIMICA SANGUINEA 3 ELEMENTOSS GLUCOSA, UREA, CREATININA, CLORO, SODIO Y POTASIO.S TP, TTPS BH COMPLETAS EN BASE A PATOLOGIA DE FONDO, PERFIL ESPECIFICO.
  33. 33. Transfusión electivaS Regla 10 gr de hemoglobina y 30 de hematocrito ( Regla 10-30)S Liberación de oxígeno a los tejidosS Valoración del estado clínicoS Valoración riesgo beneficio de la transfusión. JAMA 1988;260:2700
  34. 34. Transfusión de Glóbulos Rojos Transfusión ElectivaS En condiciones ideales el aporte de O2 a los tejidos se mantiene aún con un hematocrito del 10%S En la práctica se debe iniciar la transfusión cuando el paciente desarrolla síntomas de anemia. JAMA 1998;279:217 Transfusion 2003;43:235
  35. 35. Transfusión de Glóbulos Rojos Transfusión electivaS En pacientes con problemas cardiovasculares transfundir con hematocrito del 25%S En pacientes jóvenes sin problemas cardiovasculares transfundir al tener hematocrito del 20% o menosS “Regla del 7-20” JAMA 1998;279:217 Transfusion 2003;43:235
  36. 36. Transfusión de Glóbulos Rojos Transfusión peri-operatoriaS No recomendada con hemoglobina de 10 gr o mayor.S Hemoglobina entre 7 y 10 gr no diferencia en morbilidad, mortalidadS Transfundir cuando la hemoglobina sea menor de 7. Transfusion 1999:39:1070
  37. 37. Transfusión de Glóbulos Rojos Transfusión peri-operatoriaS Hemoglobina 7.1-8 gr = mortalidad 0%S Hemoglobina 5.1-7gr = mortalidad 9%S Hemoglobina 3.1-5 gr =mortalidad 30%S Hemoglobina menor a 3 gr =mortalidad 64% Transfusion 2002;42:812
  38. 38. Terapia de Reemplazo de Volúmen en Estado de Shock American College Surgeon ASPECTOS A CONSIDERAR CLASE I CLASE IIPERDIDA DE SANGRE (ML) HASTA 750 750 A 1500% EN VOLUMEN DE SANGRE TOTAL HASTA 15% 15 A 30%FRECUENCIA DEL PULSO MENOR DE 100 MAYOR DE 100TENSION ARTERIAL NORMAL NORMALTENSION DEL PULSO NORMAL O DISMINUIDA AUMENTADAFRECUENCIA RESPIRATORIA 14 A 20 DE 20 A 30ELIMINACION URINARIA (ML/ HR) MAS DE 30 20 A 30S. N. C. / ESTADO MENTAL LIGERAMENTE MODERADAMENTE ANSIOSO ANSIOSOREEMPLAZO DE LIQUIDOS 3:1 CRISTALOIDES CRISTALOIDES
  39. 39. Terapia de Reemplazo de Volúmen en Estado de Shock American College Surgeon ASPECTOS A CONSIDERAR CLASE III CLASE IVPERDIDA DE SANGRE (ML) DE 1500 A 2000 MAYOR DE 2000% DE VOLUMEN SANGUINEO TOTAL DE 30 A 40% MAYOR DEL 40%FRECUENCIA DEL PULSO MAYOR DE 120 MAYOR DE 140TENSION ARTERIAL DISMINUIDA DISMINUIDATENSION DEL PULSO DISMINUIDA DISMINUIDAFRECUENCIA RESPIRATORIA DE 30 A 40 MAS DE 35ELIMINACION URINARIA (ML/ HR) DE 5 A 15 AUSENTES. N. C. / ESTADO MENTAL ANSIOSO Y CONFUSO Y CONFUSO LETARGICOREEMPLAZO DE LIQUIDOS 3:1 CRISTALOIDES Y CRISTALOIDES Y SANGRE SANGRE
  40. 40. Transfusión MasivaS Más del 50% del volumen sanguíneo en 12 a 24 horasS Reemplazo de volumenS CoagulopatíasS Cuenta plaquetariaS Toxicidad por citratoS Hiperkalemia
  41. 41. Transfusión MasivaS Recomendaciones S Expansores del plasma como manejo inicial S Transfusión de glóbulos rojos para mantener hematocrito del 20% o 25% en pacientes con enfermedad cardiaca
  42. 42. Transfusión MasivaS Recomendaciones S Monitorizar el sistema de coagulación con TP y TTP. Transfundir cuando las plaquetas lleguen a 50,000 o los tiempos de coagulación estén prolongados S Usar calentador de sangre cuando se transfunden tres o más unidades. S Monitorizar electrolitos y equilibrio ácido básico.
  43. 43. ConclusionesS La cirugía representa un estrés fisiológico.S La magnitud del estrés fisiológico incrementa con los procedimientos invasivos.S Necesitamos evaluar la necesidad de laboratorios en relación a la gravedad de la cirugía.

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