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Gangrena fournier

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  • 1. GANGRENA DE FOURNIER MR1 UROLOGIA Guido Cachi F.
  • 2. INTRODUCCIÓN La Gangrena de Fournier es una enfermedad infecciosa sinérgica polimicrobiana, caracterizada por una fascitis necrotizante de la región perineal, genital o perianal, que incluso puede comprometer la pared abdominal. Esta enfermedad se conoce desde la antigüedad.
  • 3. Joseph Jones En 1820 Joseph Jones elaboró la primera descripción en América (gangrena del hospital).
  • 4. Jean Alfred Fournier "Se trata de una gangrena localizada en la región perineal, muy grave, de rápida evolución y mortal en todos los casos".
  • 5.  En el año 1952 se llegó a la actual denominación de fascitis necrotizante acuñada por B. Wilson. Ese nuevo término incluía ya los dos tipos de fascitis necrotizante.  Tipo I: se aísla por lo menos una especie anaerobia en combinación con una o más especies anaerobias facultativas, tales como estreptococos no pertenecientes al Grupo A.
  • 6.  Tipo II: correspondiente a la entidad conocida como gangrena estreptocócica hemolítica, se aíslan estreptococos del grupo A (también denominado Streptococcus pyogenes) en solitario o en combinación con otras especies, más habitualmente Staphylococcus aureus.
  • 7. DEFINICIÓN  Se define como una fascitis necrotizante tipo I que afecta al periné, genitales o región perianal, caracterizada por una evolución fulminante, presentando una rápida progresión y acción sinérgica polimicrobiana que se extiende a lo largo de los planos fasciales.
  • 8. EPIDEMIOLOGÍA  La Gangrena de Fournier ha sido descrita en ambos géneros y en todas las edades.  Afectando a pacientes pediátricos y mujeres.  Incidencia: 1/7500 casos. Mortalidad: 3 – 65%  Los hombres superan a las mujeres en prevalencia, con una relación de 17:1.  La edad promedio de presentación es de 50 años.  La verdadera incidencia de la enfermedad es desconocida.
  • 9. EPIDEMIOLOGÍA  El alcoholismo se ha visto asociado en un 25 a 50% de los pacientes; la diabetes mellitus en un 40 a 66%.  La mortalidad de la Gangrena de Fournier es tres veces más elevada en pacientes diabéticos.
  • 10.  Incidencia : 1.6/100000. Ingresos: 0.02% de los ingresos.  Edad promedio: 50 – 79 años.  H: 1641 M: 39 H/M: 40  La tasa de letalidad: 7.5%.  FR: Diabetes (OR 3.3 IC 95% 2.9 – 3.7) y la Obesidad (OR 3.7 IC 95% 3.1 – 4.3).
  • 11. ETIOLOGÍA  A pesar de que la Gangrena de Fournier fue definida en su descripción original como una entidad idiopática, actualmente la etiología es identificable en un 95% de los casos. Dentro de las causas más comunes encontramos las infecciones anorrectales (30%-50%), infecciones genitourinarias (20%-40%) e infecciones cutáneas (20%).
  • 12.  En los casos en que no es posible determinar el origen de la infección, se debe sospechar un origen abdominal, el cual debe ser investigado, ya que esto puede cambiar significativamente el manejo clínico de estos pacientes.
  • 13. AGENTES ETIOLOGICOS  En promedio se aíslan cuatro microorganismos diferentes, aeróbios o anaerobios.  Los organismos aeróbicos se encuentran en el 10 % de los casos, los anaeróbicos en 20, y el 70 % está constituido por flora microbiana mixta (aerobia y anaerobia).  Un único organismo se aísla en menos del 10 %, y en el 90 % se encuentran entre 3 y 5 microorganismos.
  • 14. FISIOPATOLOGIA  El periné didácticamente se divide en dos triángulos:  Anterior o Urogenital  Posterior o Anorectal.y
  • 15. FISIOPATOLOGIA
  • 16. FISIOPATOLOGIA  Infección polimicrobiana:  Los bacteroides producen heparinasa, colagenasa y hialuronidasa, que inhiben la fagocitosis.  Las especies aeróbicas causan agregación plaquetaria y producen fijación del complemento.  La especie de Staphylococcus también produce hialuronidasa.  La Escherichia coli produce lipopolisacaridasa, una endotoxina que está implicada en la trombosis de los vasos pequeños.
  • 17. FISIOPATOLOGIA  La GF es una fascitis necrosante sinergista que culmina en trombosis de los vasos subcutáneos pequeños y origina gangrena de la piel suprayacente.  Los factores predisponentes son:  1. Demora en establecer el diagnóstico porque el paciente no acude prontamente al médico.  2. Tratamientos iniciales inadecuados o insuficientes.  3. Coexistencia de enfermedades como la diabetes que complican el cuadro infeccioso.
  • 18. FISIOPATOLOGIA  La progresión de la enfermedad se da por dos vías  1. La hematógena, a través de la arteria pudenda Interna.  2. Los planos aponeuróticos a lo largo de la aponeurosis del perineo.
  • 19. FISIOPATOLOGIA
  • 20. PRESENTACIÓN CLÍNICA Se ha podido distinguir clínicamente cuatro fases distintas. La 1ª fase dura habitualmente 24 a 48 hrs. y se caracteriza por una evolución inespecífica, semejante a un cuadro gripal, asociada a un endurecimiento local con prurito, edema y eritema de los tejidos afectados. En la 2ª fase (fase invasiva), la cual es de corta duración: “Velocidad alarmante de aproximadamente 2,3 cm/hr.”
  • 21. PRESENTACIÓN CLÍNICA  La 3ª fase (fase de necrosis) se caracteriza por un rápido agravamiento del estado general.  En la 4ª fase se produce la restauración de los tejidos necrosados, con cicatrización lenta, inicialmente granulación profunda y posteriormente epitelización.
  • 22. DIAGNOSTICO A pesar de que el diagnóstico de Gangrena de Fournier es eminentemente clínico, la evaluación imagenológica es útil en los casos en que existe duda diagnóstica, y para determinar la real extensión de la lesión. La radiografía de pelvis puede mostrar aire en los tejidos. La ecografía es útil para diferenciar anomalías intraescrotales y puede evidenciar engrosamiento e inflamación de la pared escrotal con gas en su interior. La tomografía computada es la mejor técnica de imagen en estos casos.
  • 23. TRATAMIENTO  Los pilares fundamentales en el tratamiento de la Gangrena de Fournier son la antiobioterapia de amplio espectro y el desbridamiento quirúrgico amplio.  Las sociedades científicas y documentos de consenso han propuesto multitud de esquemas terapéuticos efectivos frente los microorganismos habituales, recomendando tanto tratamientos en monoterapia como diferentes combinaciones de betalactámicos.
  • 24.  La mortalidad fue del 29%.  De los sobrevivientes una de las variables fue el uso de monoterapia Carbapenemicos: 72% frente al 32 % (p=0.03).
  • 25. TRATAMIENTO  El objetivo de la cirugía es eliminar todos los tejidos no viables, controlar la progresión de la infección local y aliviar la toxicidad sistémica.  De ser factible, debe mantenerse puente de piel para evitar el ano flotante.
  • 26.  La realización de colostomía debe evaluarse en forma particular y no plantearse de forma arbitraria en la primera intervención. Actualmente, las indicaciones absolutas de colostomía son la incontinencia fecal clínica y la perforación rectal.  En los últimos meses han aparecido nuevos dispositivos que permiten realizar una derivación fecal sin colostomía. Entre ellos se encuentra el Flexi Seal. De esta manera es posible evitar las complicaciones relacionadas a la colostomía, incluyendo las derivadas de la posterior reconstitución del tránsito.
  • 27. El cierre asistido por vacío (VAC por Vacuum- Assisted Closure), es una técnica relativamente nueva para el manejo de las heridas, la cual ha comenzado a ser utilizada en los casos de Gangrena de Fournier, obteniendo heridas mucho más limpias sin exudados, aún en el caso de heridas extremadamente problemáticas y con bolsillos profundos.
  • 28. CONCLUSION: Este estudio no demuestra que el VAC, que es una opción de tratamiento bien establecida, sea superior a las curaciones convencionales en términos de duración de la estadía hospitalaria o de resultados clínicos. No obstante, la experiencia ha demostrado que el cierre asistido por vacío es clínicamente efectivo y exitosamente usado en el manejo de grandes heridas.
  • 29.  TERAPIA HIPERBARICA  A pesar de que no se ha demostrado ningún beneficio definitivo con el uso de oxígeno hiperbárico, es razonable su utilización después de un desbridamiento quirúrgico adecuado.  Su uso está contraindicado en pacientes que sufran de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, broncoespasmos, sinusitis o epilepsia.
  • 30. HBO complementario puede disminuir la mortalidad y limitar la extensión del desbridamiento de la gangrena de Fournier. Una revisión retrospectiva utilizando una base de datos nacional de Singapur (Nationwide Inpatient Sample) identificaron 45.913 casos de infección necrotizante de tejidos blandos e informaron una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad entre los pacientes (n = 405) tratados con HBO (4,5 por ciento frente a 9,4) [59] . Esta ventaja se mantuvo después de controlar por otros factores predictivos de mortalidad y factores de confusión posible (OR 0,49, IC 95% 0,29 a 0,83).
  • 31. PRONÓSTICO  La tasa de mortalidad fluctúa de un 3 a un 38% en las distintas series, dependiendo de la agresividad de la patología y la precocidad del tratamiento quirúrgico.  El pronóstico después de la enfermedad es generalmente bueno, pero existe hasta un 50% de hombres afectados en la región peneanal que presentan dolor durante la erección, debido al proceso cicatrizal.
  • 32. PRONOSTICO  El índice de severidad de Fournier es una herramienta que nos entrega información sobre el pronóstico de estos pacientes. Si el índice es > 9, la mortalidad es cercana al 75%; si el índice es 9, la tasa de supervivencia alcanza el 78%.
  • 33. SERIE DE CASOS  A partir del año 2010 se ha reportado 4 casos de gangrena de fournier:  3 varones (75%)  1 Mujer (25%)  Edad comprendido entre 50 a 80 años (mediana de 62 años).  Antecedentes: DM en dos pacientes (50%).  El motivo de acudir a urgencia: Absceso a nivel perianal 75% y escrotal (25%).

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