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Iatrogènie avk

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  • 1. Cas particuliers des anti-vitamine K Pr. Pierre-Marie Roy Service des Urgences Centre Hospitalier Universitaire Faculté de Médecine – Université d’Angers ANGERS - France
  • 2.  Madame T, 90 ans  ATCD :  Démence de type Alzheimer  HTA  Sclérose aortique  Syndrome dépressif  Traitement :  Aldactazine – Kardégic - Seroplex  Aricept – Lexomil – Noctamide – Risperdal  Mopral – Forlax – Doliprane
  • 3. Etape 1  Motif :  Douleur du mollet ?  Clinique :  Induration en regard de la saph§ne  Echo-dopper :  Thrombose veineuse superficielle
  • 4. Etape 2  Décision :  Traitement anticoagulant par Préviscan  Suite 10 jours plus tard :  Chute à la maison de retraite  Circonstance imprécise (pas de témoin)  Admission hôpital local  Clinique :  Hématome du genou  Contusion frontale  Pas de signe de gravité immédiate en particulier hémodynamique  Pas de trouble neurologique
  • 5. Etape 3  Démarche réalisée :  Surveillance 24 heures  Retour à la maison de retraite  Suite 24 heures plus tard  Obnubilation – fièvre – dyspnée  Admission SAU  Clinique  Pas de trouble hémodynamique  FR 24 – SpO2 : 94% AA  Somnolence importante : M5 Y3 V2  Réponse plus lente hémicorps droite ?  Murmure vésiculaire diminué en base droite
  • 6. La suite  Démarche réalisée :  Demande imagerie et biologie – 16h00  Démarche réalisée :  Vitamine K1 et PPSB – 20h00
  • 7. Anticoagulants : AVK  600 000 patients sous AVK en France (1% de la population)  Causes  Cardiologie (60%) : troubles du rythme, valvulopathies, syndrome coronarien  Maladie thrombo-embolique veineuse (20%)
  • 8. Efficacité démontrée  Action :  Inhibition du cycle de la vitamine K (facteurs II, VII, IX, X)  Réduction du risque thrombotique  Inhibition du facteur X et facteur II  Corrélation étroite avec l’INR  En période d’équilibre
  • 9. Complications hémorragiques  4.9 -13,4 % accidents graves / patient-année  1.15% hémorragies intracrâniennes  0.8 % accidents mortels (5000 à 6000/an)  Première cause d’hospitalisation pour accident iatrogène (17300 en 1998) Van der Meer. Arch Intern Med 1993 ; 153 : 1557-62 Linkins Ann Intern Med 2003;139:893-900 Detournay Therapie 2000 ; 55: 137-9 Pouyanne BMJ 2000 ; 320 : 1036
  • 10. Facteurs de risque de saignement  Age  Anticoagulation d’initiation récente  Intensité de l’anticoagulation (INR > 5)  Stabilité de l’INR = temps en zone thérapeutique (Nombre d’INR en zone thérapeutique / nombre d’INR mesurés)  Antécédents d’hémorragie en particulier digestive  Antécédents d’accident vasculaire cérébral  Insuffisance rénale et hypertension artérielle The seventh ACCP Conference on Antithrombotic therapy. Chest 2004 ; 126
  • 11. Les moyens d’action 1. Les indications 2. La conduite thérapeutique 3. La prise en charge des accidents 4. Les nouveaux antithrombotiques
  • 12. Les moyens d’action 1. Les indications 2. La conduite thérapeutique 3. La prise en charge des accidents 4. Les nouveaux antithrombotiques
  • 13. Bénéfice risque RISQUE
  • 14. Bénéfice risque RISQUE BENEFICE
  • 15. Risque thrombotique / an  Thrombose superficielle <1%  FA isolée 1%  Thrombose distale 3%  FA à risque 5%  FA + cardiopathie à fort risque 12%  Valve de Saint Jude (2 ailettes) aortique 12%  Valve de Bjork aortique (1 ailette) 23%  Valve de Saint Jude mitrale 22%  Thrombose proximale ou EP 30%  Multiples valves de Saint Jude 91% The seventh ACCP Conference on Antithrombotic therapy. Chest 2004 ; 126
  • 16. Les moyens d’action 1. Les indications 2. La conduite thérapeutique 3. La prise en charge des accidents 4. Les nouveaux antithrombotiques
  • 17. Difficultés thérapeutiques  Instauration sous couvert d’une héparinothérapie  Fenêtre thérapeutique étroite  Pas de dose standard (variation génétique)  Nombreuses variations circonstancielles  Alimentation – digestion  Métabolisme – affection intercurrente  Médicaments  Surveillance lourde et difficile à standardisée
  • 18. Le choix de la molécule DCI Nom commercial Demi-vie Posologie Temps de Prescriptions moyenne normalisation 2003 mg/jour de la coagulation Acénocoumarol SINTROM® 8 heures 2à8 2 à 3 jours 4mg 21% MINISINTROM® 8 heures 2à8 2 à 3 jours 1mg Fluindione PREVISCAN® 31 heures 10 à 40 3 à 4 jours 72% 20 mg Warfarine COUMADINE® 35 à 45 4 à 10 4 jours 6% 2 ou 5 mg heures
  • 19. Interactions médicamenteuses Niveau Potentialisation Inhibition preuve Alcohol (if concomitant liver disease) Barbiturates, carbamazepine, 1 amiodarone anabolic steroids, chlordiazepoxide, cholestyramine, cimetidine, clofibrate, griseofulvin, nafcillin, rifampin, cotrimoxazole erythromycin, sucralfate, high vitamin K content fluconazole, isoniazid, metronidazole, miconazole, foods/enteral feeds, large amounts omeprazole, phenylbutazone, of avocado piroxicam, propafenone, propranolol, sulfinpyrazone Acetaminophen, chloral hydrate, Dicloxacillin 2 ciprofloxacin, dextropropoxyphene, disulfiram, itraconazole, quinidine, phenytoin (biphasic with later inhibition), tamoxifen, tetracycline, flu vaccine Acetylsalicylic acid, disopyramide, Azathioprine, cyclosporine, etretinate, 3 fluorouracil, ifosphamide, trazodone ketoprofen, lovastatin, metozalone, moricizine, nalidixic acid, norfloxacin, ofloxacin, propoxyphene, sulindac, tolmetin, topical salicylates
  • 20. Axes d’action  Formation – information des médecins  Education thérapeutique des patients  L’aide informatisée à la décision  Les « cliniques » des anticoagulants  L’auto-surveillance
  • 21. Recommandations  Le même laboratoire « certifié »  Contrôle après CHAQUE modification thérapeutique ou événement intercurrent  Contrôles répétés toutes les 48 -72 heures jusqu’à équilibre puis espacement progressif  Surveillance étroite des personnes à risque
  • 22. Principaux résultats des enquêtes AVK 2000 et 2003 BIOLOGISTES 2000 2003 INR en zone cible < 50% < 50% Délai entre deux prélèvements > 6j 50% 50% PHARMACIENS 2000 2003 Médicaments associés (N, extrêmes) 4,37 (0-15) 4,52 (0-15) Association déconseillée 31% 53% Carnet de surveillance 34,5% 34,9% Malade informé 82,7% 80,5% Valeurs cibles connues 41,6% 33,7%* Tous signes surdosage connus 6,7% 12,5% Contre indication AINS connue 38,3% 45,8% 2001 : grande campagne de sensibilisation médicale
  • 23. Aide informatisée OR Computer / Control  Carter, 1987, n=367 92% / 87%  White, 1991, n=50 42% / 46%  Poller, 1993, n=575 55% / 50%  Mungall, 1994, n=452 78% / 73%  Vadher, 1997, n=1638 58% / 44%  METAANALYSE, n=3082 65% / 54% 0 2 Chatellier G. MEDINFO 98, IOS Press 1
  • 24. Education thérapeutique  Quoi ?  Connaissance  Savoir faire  Savoir être  Comment ?  Isolée (non étudiée)  Dans le cadre des Cliniques des Anticoagulants
  • 25. CAC : comment ?  Coordination de la surveillance des AVK  Médecin  Biologiste  Patient  Aide informatisée  Information - formation
  • 26. CAC : efficace ? Etude Prise en Nb de Hémorragies Accidents charge patients graves thrombotiques Hamilton, 1985 MT 49 6,8% 8% CAC 41 6,5% 8% Garabedian, 1985 MT 26 12,4% 6,2% CAC 26 2,4% 0 Cortelazzo, 1993 MT 271 4,7% 6,6% CAC 271 0,1%* 0,6%* Bussey, 1996 MT 92 4,3% 11,7% CAC 110 0,9%* 3,6% Chiquette, 1998 MT 142 3,9% 11,8 CAC 176 1,6% 3,0% Matchar, 2002 MT 190 1,6% 4,2% CAC 173 1,7% 3,5% Randomisée
  • 27. Auto-surveillance : possible ?  Mesure capillaire du TP  CoaguChek (Roche diagnostic)  ProTime (International Technidyne Corporation)  Fiabilité  Correcte  Pas de témoin  Suivi technique
  • 28. Auto-surveillance Auto-management : efficace ?  INR en zone thérapeutique : 58,6% vs 55,6%  hémorragie grave : 1,1% vs 1,9%  hémorragie mineures : 14,9 vs 36,3  Thromboses : 1,1 vs 5,4 %  Décès : 1,6% vs 4,1% Menendez Ann Intern Med 2005; 142: 1-10.
  • 29. Limites ?  Coût et prise en charge des système d’auto- contrôle  Expériences des CAC en France  Peu de Cliniques  Peu de patients  Perte de la relation personnalisée ? médecin – patient Fitzmaurice D A. J Clin Pathol 2002 ; 55 : 845-849. .
  • 30. Les moyens d’action 1. Les indications 2. La conduite thérapeutique 3. La prise en charge des accidents 4. Les nouveaux antithrombotiques
  • 31. Facteurs pronostiques  Siège  Hématome sous dural : 20% de décès  Hématome intraparenchymateux : 46% x 2 / hémorragie sans AVK  Terrain :  Age du patient  Délai avant prise en charge HSD : mortalité x 3 en 6 heures
  • 32. Risques liés à l’interruption ? Hémorragie Thrombose  Prothèse de valve mécanique :  Théorique :  6 semaines d’arrêt = risque de thrombose 0,67%  Pratique :  Interruption de 7 jours = pas de thrombose
  • 33. Objectifs de la prise en charge Surdosage asymptomatique INR +/- saignement mineur transitoire en zone thérapeutique Normalisation immédiate Hémorragie grave de l’hémostase
  • 34. Hémorragie « grave »  Par la localisation  Par l’importance  Cérébrale  Instabilité  Intra-rachidienne hémodynamique  Rétro-orbitaire  Nécessité de transfusion  Rétro-péritonéale  Hématome profond  Syndrome de loge  Par la nécessité de  Hémopéritoine chirurgie urgente  Hémopéricarde (d’hémostase)  Hémoptysie
  • 35. Surdosage asymptomatique INR cible +/- saignement mineur transitoire 2,5 INR 4-6 INR 6-10 INR > 10 Vitamine K1 Vitamine K1 1-2 mg PO 5 mg PO INR à H8 ± 1-2 mg vit. K1 Supprimer la Arrêt de l’AVK Arrêt de l’AVK prochaine prise jusqu’à INR < 3 jusqu’à INR < 3 Reprise à posologie Reprise à posologie Reprise ½ dose moindre moindre
  • 36. Surdosage asymptomatique INR cible +/- saignement mineur transitoire 3-4 INR 4-6 INR 6-10 INR > 10 Pas de vitamine K1 Vitamine K1 1-2 mg sans avis spécialisé + avis spécialisé Pas de saut de Supprimer la Arrêt de l’AVK prise prochaine prise jusqu’à INR < 4 Reprise à posologie Diminuer posologie Reprise ½ dose moindre
  • 37. Surdosage asymptomatique +/- saignement mineur transitoire  Recherche de la cause du surdosage systématique et correction thérapeutique éventuelle  Surveillance et contrôle  Contrôle INR J1 puis identique à mise en place du traitement  Education thérapeutique à contrôler  Prise en charge ambulatoire à privilégier chaque fois que possible.  Hospitalisation (courte) préférable en présence de facteurs de risques hémorragiques  Age, antécédents, comorbidités
  • 38. Hémorragie grave mettant en jeu le pronostic vital / fonctionnel Arrêt des AVK PPSB Vitamine K1 1 ml/kg IVL ou selon reco 10 mg PO ou IVL INR à 60 minutes ± PPSB si INR encore élevé 0,5 ml/kg IVL INR à 8 heures ± Vitamine K1 si INR encore élevé 5 mg PO ou IVL Après 48 heures et si hémorragie contrôlée Discuter un traitement par héparine
  • 39. Objectifs de la prise en charge Normalisation immédiate Traumatisme grave de l’hémostase
  • 40. Traumatisme grave Arrêt des AVK PPSB Vitamine K1 1 ml/kg IVL ou selon reco 10 mg PO ou IVL INR à 60 minutes ± PPSB si INR encore élevé 0,5 ml/kg IVL INR à 8 heures ± Vitamine K1 si INR encore élevé 5 mg PO ou IVL Après 48 heures et si pas d’hémorragie ou hémarragie contrôlée - Discuter un traitement par héparine
  • 41. Traumatisme cranien  Chute de sa hauteur sans retenu Absence de circonstance précise Toxique… = traumatisme grave  TC et trouble neurologique  TDM cérébrale immédiate  TC sans trouble neurologique  TDM cérébrale à H24 de préférence
  • 42. Reprise de l’anticoagulation  Dans tous les cas  Jamais une urgence immédiate (> 48 heures)  Lorsque l’hémorragie est contrôlée  Discussion multidisciplinaire  Héparine ou HBPM +/- reprise AVK  En cas d’hémorragie intracrânienne  Valve mécanique : attendre 1 à 2 semaines de normocoagulation (grade C)  MTEV récente : idem + envisager la pose d’un filtre cave si thrombose de moins d’un mois (grade C)  Pathologie artérielle (AC/FA) : contre-indication définitive si hémorragie hémisphérique (grade A)
  • 43. Les moyens d’action 1. Les indications 2. La conduite thérapeutique 3. La prise en charge des accidents 4. Les nouveaux antithrombotiques
  • 44. HBPM vs HNF ?  22 études – 8867 patients ayant une TVP et/ou EP HBPM HNF OR (IC à 95%) Récidive thrombo-embolique 3,6% 5,4% 0,68 (0,55-0,84) Diminution du thrombus 53% 45% 0,69 (0,59 – 0,81) Hémorragie grave 1,2% 2,0% 0,57 (0,39-0,83) Mortalité 4,5% 6,0% 0,76 (0,62-0,92) Van Dogen et al. The Cochrane Database of Systematic Review 2006
  • 45. “Nouvelles” molécules Voie Voie intrinsèque extrinsèque Anti Xa Fondaparinux Idraparinux SSR126517E Xa Rivaroxaban Apixaban Anti IIa LY-51,7717 YM-150… Ximelagatran IIa Dabigatran II (thrombine) Hirudine Argatroban Fibrinogène Fibrine
  • 46. Les anticoagulants 1. Les indications  Risque thrombotique / 5%/risque hémorragique 2. La prise en charge des accidents  URGENCE++ thérapeutique  Jamais d’urgence à la reprise de l’anticoagulation 3. Les nouveaux antithrombotiques  Prochaine mise au point ?

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