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  1. 1. 36 Rev. peru. pediatr. 61 (1) 2008 Inmunización: Conceptos generales, esquemas y el futuro Inmunization: General concepts, schemes and future C. Eduardo Verne Martin1 Claudia Ugarte Taboada2 RESUMEN Las vacunas son el mejor avance médico de la Actualmente existen más de treinta vacunas humanidad, porque previenen infecciones y por lo tanto disponibles para uso sistemático y no sistemático evitan enfermedades. En este artículo se desarrollan para la prevención de enfermedades transmisibles, conceptos generales sobre inmunizaciones, como inclusive para la prevención de enfermedades son: definiciones, cadena de frío, eventos asociados oncológicas, encontrándose en investigación un a las vacunas, diferentes esquemas de vacunación número mayor y para patologías que hasta hace así como nuevos esquemas para edades donde unos años era un sueño pensar en que no se antes no se colocaban éstas y, finalmente, lo que va pudieran evitar. Además es importante recalcar a ser el futuro con las nuevas vacunas que se crean que las inmunizaciones que hasta hace poco e investigan todos los días. tiempo eran “solamente para los niños”, empiezan Palabras clave: Inmunizaciones, vacunas a convertirse en una excelente forma de protección para todas las edades, existiendo un grupo etáreo ABSTRACT que se está empezando a beneficiar de esto: Vaccines are humanity’s best medical achievement, personas de la tercera edad. because they prevent illness. The present article develops basics concepts on immunization, like: En este artículo trataremos de resumir algunos definitions, cold chain, event associated with puntos importantes de las inmunizaciones, como son: vaccines, different vaccines schemes, new schemes conceptos de inmunidad, la importancia de la cadena to not pediatric ages and finally future vaccines. de frío, eventos asociados a vacunas y los diferentes Key words: Immunization, vaccines esquemas de vacunación (Nacional e Ideal). INTRODUCCIÓN INMUNIDAD (4,5) La Organización Mundial de la Salud (OMS) nos Este término se ha utilizado para referirse a una dice que con la única excepción de la depuración del observación muy antigua, la cual consistía en agua, nada ha tenido mayor impacto en reducir la que los individuos que habían sufrido ciertas mortalidad, que las vacunas (1). enfermedades transmisibles estaban exentos de volver a padecerlas. Este desarrollo nos llevó inicialmente a que desapareciera una enfermedad mortal como la La inmunidad puede dividirse en: viruela en la década de los setenta en el siglo a. Activa natural: producida por la infección. pasado y nos encontremos cerca de acabar con b. Activa artificial: producida por la vacunación. otra enfermedad mortal como la polio (2,3). A muchas c. Pasiva natural: paso transplacentario de personas esto les ha pasado desapercibido debido a anticuerpos de la madre al niño. que no han conocido todos los problemas y muertes d. Pasiva artificial: producida tras la admi- que ocasionan u ocasionaron estas enfermedades, nistración de gammaglobulinas.(vida media por ello el surgimiento de un grupo opuesto a las corta: 17 a 24 días) vacunas lo único que ocasionan es la persistencia de enfermedades que podrían ser erradicadas y Nuestro sistema inmunológico distingue lo propio todo lo que ello conlleva, morbilidad y mortalidad. de lo ajeno, desarrollando una respuesta inmune que debe eliminar lo ajeno. Tiene ciertas características como son: 1 Médico Pediatra Infectólogo, Universidad Peruana Cayetano a. Específica: distingue entre diferentes Heredia. Hospital Nacional Cayetano Heredia 2 antígenos creando respuestas relacio- Médico pediatra, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Hospital Nacional Cayetano Heredia nadas a cada uno de ellos.
  2. 2. Inmunización: Conceptos generales, esquemas y el futuro 37 b. Memoria inmunológica: es importante d. Llevar un reporte diario de las temperaturas que la inmunidad se mantenga por amplios de los aparatos donde se almacenan las períodos de tiempo. vacunas. Si existiera algún problema, c. Deben ser inocuas y eficaces. inmovilizar las vacunas y ver qué sucedió, pudiéndose llegar a desecharlas en caso Antígeno necesario. Un antígeno es toda sustancia capaz de interaccionar e. Utilizar contenedores especiales para el con el receptor de células T o B. Para lograr esta transporte de vacunas. meta las vacunas actuales utilizan varios tipos, hablándose a veces de una molécula, otras de una CONSIDERACIONES GENERALES (6,7, 8) bacteria, un virus o una célula. Tipos de antígenos: a. Toxoides: exotoxinas bacterianas, Técnicas para administración de las vacunas conservan su antigenicidad perdiendo la Previamente a la aplicación de una vacuna se toxicidad (ej. difteria, tétanos) deben hacer algunas preguntas para asegurar que b. Subunidades: polisacáridos de la persona que la va a recibir no presente ninguna neumococo y Haemophilus influenzae B. contraindicación. Preguntar por: c. Antígenos obtenidos por ingeniería a. Reacción anafiláctica previa a la vacuna o genética: ej. antígeno recombinante de la a algunos de sus componentes. Hepatitis B. b. Enfermedad febril aguda grave o d. Microorganismos muertos: ej. polio moderada. inactivada. c. En caso de ser mujer, si está gestando e. Microorganismos vivos atenuados: en ese momento (por la probabilidad de ej. polio oral, fiebre amarilla, triple vírica asociar cualquier malformación posterior (sarampión, rubéola, parotiditis), varicela. del producto a la vacuna). d. Explicar sobre las reacciones que pudiera CADENA DE FRÍO ocasionar la colocación de éstas (ej. Complejo sistema de conservación, manejo, fiebre, dolor y tumefacción en el lugar de transporte y distribución de las vacunas. Punto más la colocación, etc.) importante, el no conocer cómo se deben manejar e. Enfermedades que produzcan inmuno- y mantener las vacunas, nos conducirá a que éstas deficiencia. se inactiven, lo que crearía una falsa sensación de f. Utilización continua y prolongada de seguridad, al pensar que el sujeto está inmunizado. corticoides sistémicos. g. Tratamiento antineoplásico o con Es por ello que debemos conocer que, ciertas gammaglobulinas. vacunas como: la polio oral (OPV), sarampión y fiebre amarilla son muy sensibles al calor, en Lugar de colocación: las vacunas intramusculares cambio otras como la DPT, polio inactivada (IPV), en lactantes menores de 2 años se deben colocar hepatitis B, gripe y Haemophilus influenzae B, se en el tercio medio externo del vasto (muslo), nunca inactivan con la congelación. en región glútea. En los mayores se debe aplicar en el músculo deltoides. A continuación revisaremos algunos datos en relación a la cadena de frío, dejando para ustedes Intervalo de administración entre vacunas el revisar las recomendaciones del manejo de las Algunas vacunas requieren administrarse en vacunas hechas por los fabricantes. varias dosis para obtener una adecuada respuesta a. Las vacunas se deben colocar en un inmunológica y que ésta además se mantenga en refrigerador, congelador, cuarto frío, el tiempo. donde solamente se colocarán éstas, Intervalos mayores a lo establecido en el calendario no mezclándose con medicamentos, de vacunación no reducen las concentraciones muestras u comida. finales de anticuerpos, por lo que la interrupción b. No se deben colocar vacunas en la puerta del programa no supone que se necesite reiniciar de los refrigeradores, por la inestabilidad todas las dosis de vacuna, ni la administración de térmica a este nivel. dosis adicionales. c. La mayoría de vacunas se mantienen bien entre 2-8°C. No es recomendable administrar vacunas en
  3. 3. 38 C. Eduardo Verne Martin y col. intervalos menores al mínimo recomendado. No hay problema en la utilización de vacunas de diferentes fabricantes en una misma persona. Otras pautas que hay que tener en consideración son: en vacunas con microorganismos vivos, Consideraciones generales: Seguridad, el intervalo mínimo entre la administración no precauciones y contraindicaciones de las simultánea de una vacuna con microorganismo vacunas. vivo y una posterior de inmunoglobulinas es dos Este es un punto muy interesante, porque así semanas. Tabla 1. como existen reacciones secundarias con las vacunas, al igual que con cualquier medicamento Tabla 1. Intervalos de tiempo recomendados entre por más inocuo que se considere (ej. antipiréticos), la administración de diferentes vacunas debemos tener en consideración que las ventajas de la inmunización superan con mucho el riesgo de Tipos de antígenos Intervalo mínimo entre las reacciones asociadas a las vacunas y más aún dosis los problemas que ocasionaría la infección natural. Dos o más antígenos Se pueden administrar Además debemos tener en cuenta que hay eventos inactivos simultáneamente o con cualquier intervalo entre que pudieran suceder cuando se vacuna, pero que dosis. estos son solamente eventos asociados y no existe Antígenos inactivados Se pueden administrar una relación causal con la vacuna colocada. Tabla y vivos simultáneamente o con 2 y 3. cualquier intervalo entre dosis.* Contraindicaciones absolutas generales para Dos o más antígenos Se pueden administrar todas las vacunas vivos simultáneamente o sepa- radas al menos por 4 1. Reacción anafiláctica a dosis previas de la semanas.** vacuna. * Excepto vacuna contra el cólera (inactivada) y vacuna contra 2. Reacción anafiláctica previa a alguno de los la fiebre amarilla (atenuada), deben separarse 3 semanas como mínimo. componentes de la vacuna. ** Polio oral (OPV) puede administrarse antes, simultáneamente Precauciones generales para todas las o después de la triple vírica, vacuna contra la varicela y la vacunas vacuna oral contra la fiebre tifoidea. 1. Enfermedad aguda, moderada o grave con o Cuando utilizamos gammaglobulinas, primeramente sin fiebre. la posterior inmunización debe ser diferida, según la 2. Alergia al látex. vacuna a colocarse y las dosis de gammaglobulina utilizadas.
  4. 4. Inmunización: Conceptos generales, esquemas y el futuro 39 Tabla 2. Comparación de los efectos de la enfermedad y los efectos secundarios de las vacunas (9) Enfermedad Efectos de la enfermedad Efectos secundarios de la vacuna Polio 1% de las infecciones tienen síntomas clínicos, Casos descritos de polio paralítica asociada a polio pero 1 de cada 20 hospitalizados fallece y el oral (OPV). No efectos con polio inactivada (IPV). 50% de los supervivientes queda paralítico. Difteria Complicaciones miocárdicas y neurológicas. 20% presenta dolor e inflamación local, 5% fiebre. Letalidad del 5 al 10%. Más del 70% de la dosis de refuerzo a los 4-6 años presentan reacción local. Tétanos Mortalidad del 10%. Principalmente en Eritema, inflamación y dolor local. Raro: neuropatía neonatos. periférica. Tos convulsiva Mortalidad en un 5% de los niños menores de 6 Fiebre. Problemas neurológicos cuando se aplica en meses, secundaria a neumonía o encefalopatía mayores de 7 años (contraindicada). hipóxica fatal. Haemophilus influenzae tipo B Letalidad del 5% secundaria a meningitis. 10 al 15% 5% dolor local e inflamación y el 2% fiebre. de los super-vivientes con secuelas neurológicas permanentes. 15 al 20% sordera. Sarampión 10% complicaciones como neumonía y otitis 5 al 10%, dolor e inflamación local o fiebre con o media. 1 de cada 1000 encefalitis, falleciendo sin rash cutáneo. Un paciente por cada millón de 10%, y 25% desarrollan secuelas. 1/25000 dosis podría desarrollar encefalitis. 1/24000 dosis de desarrollan panencefalitis esclerosante vacuna desarrollan trombocitopenia. subaguda. Ocasionalmente fiebre y rash cutáneo leve. Según Parotiditis Uno de cada 200 niños desarrollan encefalitis. cepa utilizada puede haber casos de meningitis 20 a 30% de varones pospuberales desarrollan aséptica, 1 caso cada 10000-100000 con cepa orquitis y 5% de las mujeres ooforitis. Urabe. Ocasionalmente infertilidad o sordera. Rubéola Infecciónduranteelprimertrimestre,riesgohastade 10% dolor local, inflamación o fiebre. 5% desarrollan un 85% de Síndrome de rubéola congénita. 50% de adenopatías, rigidez de cuello o dolor articular. adolescentes y adultos artralgias o artritis y uno Artralgias y artritis más frecuentes en las mujeres de cada 6000 encefalopatía. pospuberales. Ocurrida la infección, entre el 5 al 15% Tuberculosis desarrollan la enfermedad, pudiendo dar 80 a 90% desarrollarán cicatriz queloide en el lugar no solamente enfermedad pulmonar sino de la vacunación. extrapulmonar. Adenopatía axilar 387/1000000 de vacunados. Fiebre amarilla 20 a 60% de mortalidad cuando afecta a 8% eritema leve local. Fiebre 4.5%. Encefalitis es viajeros no inmunizados. Casos severos de rara, 4 casos por millón de dosis administrada. mortalidad 50%. Síndrome viscerotrópico: raro. Hepatitis B Infección neonatal: 80% posibilidad de cáncer 3 a 5%, irritación local con eritema, induración y dolor de hígado en la primera década de la vida. en el punto de inyección. No son contraindicaciones para la vacunación 5. La prematuridad. En el niño prematuro seguirá Existen muchas situaciones en las que el el mismo calendario vacunal y la misma desconocimiento o la interpretación incorrecta dosificación que los niños a término. llevan a recomendar no vacunar, es por esto que 6. Niños que hayan tenido contacto reciente con vamos a reconocer falsas contraindicaciones: un paciente con patología infecciosa. 1. Reacciones leves a dosis previas de DPT como: 7. La lactancia. dolor, enrojecimiento o inflamación en el lugar 8. Historia de alergia inespecífica en el niño o de la inyección o fiebre menor de 40.5°C. historia familiar de alergia. 2. Enfermedad aguda benigna: resfrío o diarrea 9. Historia de alergia a los antibióticos contenidos en un niño sano, sin fiebre. en las vacunas (neomicina, estreptomicina, 3. Niños con tratamiento antibiótico, no vacunar polimixina B), salvo si esta reacción fue de tipo en la etapa aguda de la enfermedad. anafiláctico. 4. Madre del niño a vacunar esté embarazada o que 10. Historia de alergia no anafiláctica, al pollo o a el niño esté en contacto estrecho con gestantes. las plumas de aves.
  5. 5. 40 C. Eduardo Verne Martin y col. 11. Historia familiar de convulsiones en el contexto 15. La administración de vacuna de polio oral en de una vacunación con DTP o contra SRP. niños con candidiasis oral tratada o no. 12. Historia familiar de síndrome muerte súbita del 16. La administración de vacunas inactivadas en lactante en el contexto de vacunación con DTP. pacientes inmunocomprometidos. 13. Historia familiar de reacciones desfavorables 17. Enfermedad neurológica conocida, resuelta y a las vacunas en pacientes inmunocomprometidos. estabilizada. 14. La administración concomitante de tratamientos 18. Desnutrición. de desensibilización. Tabla 3. Contraindicaciones y precauciones específicas de las vacunas sistémicas Vacuna Contraindicaciones absolutas Precauciones DTPw/DTPa Reacción anafiláctica a dosis previas. Encefalopatía Fiebre mayor a 40.5°C en las 48 horas siguientes a la en los 7 días siguientes a la administración de una administración. dosis previa. Colapso o shock en las 48 horas siguientes a la colocación de una dosis previa.Convulsiones en los 3 días siguientes a la aplicación de la vacuna. Llanto persistente inconsolable de 3 horas de duración en las 48 horas posteriores a la vacunación. Síndrome de Guillian-Barré en las 6 semanas después de la vacunación. Polio oral (OPV) Infección por VIH o contacto familiar con una Embarazo. persona infectada por VIH. Inmunodeficiencia congénita. Inmunodeficiencia adquirida: padecer problema hematológico o un tumor sólido, o estar con terapia inmunosupresora prolongada. Reacción anafiláctica a neomicina, estreptomicina Polio inactivada (IPV) o polimixina B. Embarazo. Reacción anafiláctica a la neomicina. Triple vírica (sarampión- Embarazo. Trombocitopenia. rubéola-parotiditis) Inmunodeficiencia congénita o secundaria o con Haber recibido gammaglobulina en los meses previos. terapia inmunosupresora. Haemophilus No existen. Ninguna. influenzae B (Hib) Hepatitis B Reacción anafiláctica a levadura de panadería. Prematuridad con peso < 2000 gramos. Inmunodeficiencia. BCG Niño en contacto con padres con HIV, hasta que no Embarazo. se conozca si está con TBC. Fiebre amarilla Embarazadas. Ninguna. Huéspedes inmunocomprometidos. Menores de 4 meses. HIV con severo estado de inmunodepresión. Esquemas de inmunizaciones a los programados. Otra de las complicaciones de A continuación vamos a ver cómo han variado este esquema era la parte logística, colocándose los esquemas del Programa Ampliado de a los dos y cuatro meses vacunas pentavalentes Inmunizaciones del Perú en los últimos años. (DPT, Haemophilus influenzae B y Hepatitis B) y polio oral, mientras a los tres meses se colocaba ESQUEMA DE INMUNIZACIONES – Perú (PAI) una tetravalente (DPT, Haemophilus influenzae B) 2006 (10) y polio oral. Como se darán cuenta, además, no Este esquema el cual ha sido utilizado por varios existían los refuerzos Tabla 4. años, daba prioridad al cumplimiento con intervalos mínimos entre dosis de vacunas (DPT, polio oral A continuación, el esquema que se comenzará y Haemophilus influenzae B), lo que nos podría a utilizar a partir de este año continúa llevar a problemas con la creación de la memoria manteniendo las bondades del esquema del inmunológica si se colocaban en tiempos menores 2007, como son: mayor tiempo entre vacunas,
  6. 6. Inmunización: Conceptos generales, esquemas y el futuro 41 lo cual es bueno para la memoria inmunológica B en las primeras horas de vida. También es y es más ordenado al aplicar a los 2, 4 y 6 importante la aparición de los refuerzos en el meses vacunas pentavalentes, además de esquema, lo cual ayuda con el mantenimiento polio oral, conllevando a menores problemas de la memoria inmunológica. de logística. Podría objetarse la colocación de 4 dosis de Hepatitis B lo que no ocasiona Ingresa al esquema rutinario la vacuna contra ningún problema, por el contrario se mantiene influenza, importante en este momento donde se la colocación de Hepatitis B al nacimiento, la habla sobre una nueva epidemia de influenza. cual es muy importante en un país con alta prevalencia de portadores crónicos y donde no Otro logro importantísimo es el ingreso de vacuna se hace de manera rutinaria despistaje para esta contra el rotavirus y el neumococo en las poblaciones enfermedad en las embarazadas, siendo una de en riesgo y más desprotegidas. Tabla 5 las medidas de profilaxis colocar la vacuna de Hepatitis Seguidamente quiero mostrar un esquema de vacunación, el cual podría considerarse ideal, en Tabla 4. Esquema de inmunizaciones 2006 este momento, aunque podría tener una serie de Vacuna/ Recién 2 3 4 12 variantes. Si uno se fija bien solamente nos faltaría Edad nacido meses meses meses meses introducir en nuestro esquema dos vacunas: BCG X varicela y hepatitis A, demostrando con ello cuánto hemos avanzado en el campo de la prevención. Hepatitis B X X X Tabla 6. DPT X X X Polio Oral X X X Haemophilus X X X influenzae B Sarampión- X Rubéola- Parotiditis Fiebre X Amarilla Tabla 5. ESQUEMA DE INMUNIZACIONES-Perú 2008 (11) Vacuna/Edad Recién 2 4 6 12 15 18 4-6 nacido meses meses meses meses meses meses años BCG X Hepatitis B X X X X DPT X X X X X Polio Oral X X X X Haemophilus X X X influenzae B Sarampión-Rubéola- X X Parotiditis Fiebre X Amarilla Influenza * X Rotavirus ** X X Neumococo ** X X X * 6-23 meses. ** Zonas de pobreza y extrema pobreza
  7. 7. 42 C. Eduardo Verne Martin y col. Tabla 6. ESQUEMA DE VACUNACIÓN IDEAL EN NIÑOS HASTA 6 AÑOS Vacuna/Edad Recién 2 4 6 7 12 18 2-3 4-6 Nacido meses meses meses meses meses meses años años BCG X Hepatitis B X X X X DPT X X X X X Polio oral u X X X X X intramuscular Haemophilus X X X X influenzae B Sarampión- X X Rubéola- Parotiditis Fiebre X Amarilla Varicela X Hepatitis A X(1) X(1) X(2) X Neumococo X X X X heptavalente Rotavirus X X Influenza X(3) X(4) (1) Esquema que ha sido probado en estudios por los laboratorios que producen esta vacuna. (2) Esquema de la Academia Americana de Pediatría (12,13), con 6 meses de intervalo entre dosis, 2 años y 2 años 6 meses. (3) Colocarla previa a la temporada. (4) Segunda dosis con intervalo de un mes solamente la primera vez, posteriormente, anualmente una sola dosis. Este esquema podría utilizar vacunas hexavalentes (DPT, polio intramuscular, Haemophilus influenzae B, Hepatitis B) y por ahora separada del neumococo a los 2, 4 y 6 meses. A continuación un esquema de vacunación para adolescentes y adultos. Tabla 7 Tabla 7. ESQUEMA DE VACUNACIÓN ADOLESCENTES Y (1) Esta vacuna, la acelular para adolescentes y ADULTOS adultos, es importante porque ayudaría a eliminar los reservorios de Bordetella pertussis que se Vacuna Edad encuentran generalmente en esta población, Tdap (1) A partir de los 7 años cada 10 años. pero causan principalmente problemas en niños Sarampión- 12 años refuerzo cuando no se pequeños que no han recibido ninguna dosis de Rubéola- colocó entre los 4 a 6 años. DPT o aún ésta es incompleta. Parotiditis Hepatitis B A cualquier edad con un esquema de (2) Se está actualmente limitando hasta esa 0, 1, y 6 meses cuando no la hubiera edad porque los estudios a mayor edad aún no recibido a la edad indicada. se han completado, pero probablemente esta Hepatitis A A cualquier edad con un esquema de 0 y recomendación, conforme se avancen los estudios, 6 meses cuando no lo hubiera recibido a se amplíe. Ésta debe colocarse antes que se tengan la edad indicada. relaciones sexuales, por la posibilidad de infección Varicela Dos dosis con intervalo mínimo de un previa a la colocación de la vacuna. mes. Influenza Anualmente. Antes de concluir quisiera decir que en la actualidad Papiloma A partir de los 9 años, hasta se encuentran en diferentes fases de estudio ó virus (HPV) los 26 años (2). Esquema: 0, 2 y 6 ya existen vacunas para: BCG (nueva vacuna), meses. Neumococo A cualquier edad en personas que tengan malaria, dengue, meningococo, estafilococo una inmunidad de- primida o acianos. aureus meticilino resistente, estreptococo grupo B, Helicobacter pylori, influenza aviar, virus sincycial
  8. 8. Inmunización: Conceptos generales, esquemas y el futuro 43 respiratorio, cólera, fiebre tifoidea, paratiíficas, y muchas más, por todo esto no creo equivocarme e.coli, adenovirus, VIH, artritis reumatoidea, cuando digo que el futuro de la medicina se está vacunas desarrolladas en alimentos (para que cada dirigiendo hacia la prevención, interviniendo las vez que nos alimentemos, estemos protegiéndonos) vacunas en forma importante en este campo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. XVI Reunión del Grupo técnico asesor de la OPS Book: 2003. Report of the Committee on Infectious sobre enfermedades prevenibles por vacunación: Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL. conclusiones y recomendaciones. Boletín 8. Plotkin SA. Vaccines, Vaccination and Vaccinology. informativo PAI. Año XXVI. Número 6. 2004. J. Infect.Dis 2003; 187:1349-1359. 2. Fujimura SF. Gracias Dr. Salk. Perspectivas de 9. Manual de Vacunas de Latinoamérica. SLIPE. Salud (Revista de la OPS). 2005; 10. Tercera Edición. 2005. 3. Nossal GJV. Host inmunobiology and vaccine 10. Resolución Ministerial No. 307-2005 MINSA. 22 development. Lancet 1997; 350:1316-1319. Abril 2005. 4. Declaración de política de OPS/OMS. División 11. Resolución Ministerial No. 690-2006 MINSA. 25 vacunas e inmunización OPS. Washington DC Julio 2006. 2000. 12. CDC. General Recommendations on Immunization. 5. Wheeler JG, Steiner D. Evaluation of humoral Recommendations of the Advisory Committee on responsiveness in children. Pediatr Infec Dis Immunization Practices. MMWR 2002, 51 (RR-2): J.1992; 11: 304-310. 1-36. 6. Centers for Diseases Control and Prevention. 13. Department of Health and Human Services. CDC. General recommendations on immunization: Recommended immunization schedule ages 0-6, recommendations of the Advisory Committee on 6-18. USA. 2007. www.cdc.gov/ mit/rees/child- Immunization Practices and the American Academy schedule.htm. of Family Physician. MMWR 2000; 51 (No. RR-2): 3. 14. Verne M., E. Conceptos importantes sobre 7. American Academy of Pediatrics. Active and inmunizaciones. Acta Med Per 2007;24:59-64. Passive Immunization. In: Pickering LK, ed. Red Correspondencia: Eduardo Verne eduardo.verne@gmail.com Recibido: 03-02-08 Aceptado: 25-02-08

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