Enfermedad por arañazo de gato Dra. Iliana E. Romero Giraldo Pediatra-Servicio Med. del Adolescente INSN 2009

Enfermedades transmitidas por gato al hombre

Enfermedad por arañazo de gato (EAG) ASPECTOS HISTÓRICOS 1889 Primeros casos de Síndrome Oculoglandular de Parinaud(?) en su mayoría asociados a EAG actualmente 1950 Primera descripción de la enfermedad por R. Debre y P. Mollaret . 1992 Russell Regnery CDC, Atlanta, y David Welch Centro Médico de Oklahoma describieron nueva especie patógena para el hombre : Rochalimaea henselae

ASPECTOS HISTÓRICOS

1889 Primeros casos de Síndrome Oculoglandular de

Parinaud(?) en su mayoría asociados a EAG actualmente

1950 Primera descripción de la enfermedad por R. Debre y P.

Mollaret .

1992 Russell Regnery CDC, Atlanta, y

David Welch Centro Médico de Oklahoma

describieron nueva especie patógena para el hombre :

Rochalimaea henselae

ASPECTOS HISTÓRICOS Perkocha L. y col describieron bacilos pleomórficos con coloración de Warthin- Starry en lesiones hepáticas de pacientes con SIDA. 1993 Estudios serológicos, epidemológicos y moleculares consideran Rochalimaea henselae agente etiológico de la EAG. Actualmente por variaciones en la nomenclatura: Bartonella henselae .

Perkocha L. y col describieron bacilos pleomórficos con coloración de Warthin- Starry en lesiones hepáticas de pacientes con SIDA.

1993 Estudios serológicos, epidemológicos y moleculares consideran Rochalimaea henselae agente etiológico de la EAG.

Actualmente por variaciones en la nomenclatura: Bartonella henselae .

Incidencia – Prevalencia EAG La EAG está asociada mayormente a Bartonella henselae. Es una de las infecciones por el género Bartonella sp. más frecuente en humanos. . Niños más frecuentemente afectados que adultos 80% en < 21 años Ped Rev 1994 Sep:15(9):348 . EEUU hospitalización por EAG 2000: 6 x 1’ en < 18 años y 8.6 x 1 ‘ en < 5 años Pediatr Infect Dis J 2005 Aug:24(8):700

La EAG está asociada mayormente a Bartonella henselae.

Es una de las infecciones por el género Bartonella sp. más frecuente en humanos.

.

Niños más frecuentemente afectados que adultos 80% en < 21 años Ped Rev 1994 Sep:15(9):348 .

EEUU hospitalización por EAG 2000:

6 x 1’ en < 18 años y 8.6 x 1 ‘ en < 5 años

Pediatr Infect Dis J 2005 Aug:24(8):700

Incidencia – Prevalencia EAG La incidencia es incierta y poco conocida incluso en países desarrollados Incidencia 6.6 x 100,000 en EEUU pero puede ser mayor Ped Rev 1994 Sep:15(9):348 . Pico de incidencia entre 2 a 14 años de edad. Estudios en Perú  Maguiña y col: edad promedio 10 años. Rivera  69% < 20 años ( 13 pac) ABARCA y col. en Chile: entre 6 a 13 años ( 10 pac)

La incidencia es incierta y poco conocida incluso en países desarrollados

Incidencia 6.6 x 100,000 en EEUU pero puede ser mayor

Ped Rev 1994 Sep:15(9):348 .

Pico de incidencia entre 2 a 14 años de edad.

Estudios en Perú 

Maguiña y col: edad promedio 10 años.

Rivera  69% < 20 años ( 13 pac)

ABARCA y col. en Chile: entre 6 a 13 años ( 10 pac)

Epidemiología EAG EAG es estacional : > otoño e invierno Climas tibios y húmedos. 2002 Perú : más casos sospechosos y confirmados en verano (37.77%). A PROSPECTIVE STUDY OF CAT-SCRATCH DISEASE IN LIMA-PERU HUARCAYA E, MAGUIÑA C, MERELLO J y col. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo v.44 n.6 São Paulo nov./dic. 2002

EAG es estacional : > otoño e invierno

Climas tibios y húmedos.

2002 Perú : más casos sospechosos y confirmados en verano (37.77%).

EAG –Etiología y Transmisión Principal reservorio natural de B. henselae: gatos, en particular gatos de < 1 año . Otros posibles : perros, monos, ¿puerco espines?. Pacientes enfermos antecedente arañados , lamidos en heridas o mordidos por un gato, de < 1 año e infestado con pulgas( > 90%). Detección de ADN de B. henselae en las pulgas encontradas en gatos con bacteremia y demostración de la transmisión entre gatos por la pulga Ctenocephalides felis.

Principal reservorio natural de B. henselae: gatos, en particular gatos de < 1 año .

Otros posibles : perros, monos, ¿puerco espines?.

Pacientes enfermos antecedente arañados , lamidos en heridas o mordidos por un gato, de < 1 año e infestado con pulgas( > 90%).

Detección de ADN de B. henselae en las pulgas encontradas en gatos con bacteremia y demostración de la transmisión entre gatos por la pulga Ctenocephalides felis.

EAG –Etiología y Transmisión Discusión: Posibilidad de transmisión por pulga de gato u otros artropodos al hombre x casos de EAG en ausencia de arañazo o mordedura de gato. La mayoría de los gatos infectados son asintomáticos. No hay evidencia de transmisión persona-persona.

Discusión: Posibilidad de transmisión por pulga de gato u otros artropodos al hombre x casos de EAG en ausencia de arañazo o mordedura de gato.

La mayoría de los gatos infectados son asintomáticos.

No hay evidencia de transmisión persona-persona.

EAG-Periodo de Incubación Inoculación a través de piel por la mordedura o arañazo. ¿frotado de ojos: saliva de gato? En 5 a 10% de los casos, el sitio de inoculación es el ojo (conjuntivitis no supurativa) o la mucosa oral (úlcera) Desde la mordedura u arañazo hasta la aparición de la lesión primaria cutánea: 7 a 12 días ( 3 a 10 días) Desde la aparición de la lesión primaria hasta las linfadenopatías: 5 a 50 días (mediana: 12 días).

Inoculación a través de piel por la mordedura o arañazo.

¿frotado de ojos: saliva de gato?

En 5 a 10% de los casos, el sitio de

inoculación es el ojo (conjuntivitis no

supurativa) o la mucosa oral (úlcera)

Desde la mordedura u arañazo hasta la

aparición de la lesión primaria cutánea:

7 a 12 días ( 3 a 10 días)

Desde la aparición de la lesión primaria

hasta las linfadenopatías:

5 a 50 días (mediana: 12 días).

EAG -Etiología > frecuencia Bartonella henselae Bacilo pleomórfic o, Gram (-) Caso ocasional por Afipia felis, otros más raramente aislados Rothia dentocariosa o la Bartonella Clarridgeriae o B. quintana. Su capacidad de causar enfermedad en pacientes sanos e inmunocompetentes revela que capacidad patológica no depende sólo de la inmunocompetencia. La diferencia de virulencia entre las cepas podría producir variada presentación clínica

> frecuencia Bartonella henselae

Bacilo pleomórfic o,

Gram (-)

Caso ocasional por Afipia felis, otros más raramente aislados Rothia dentocariosa o la Bartonella Clarridgeriae o B. quintana.

Su capacidad de causar enfermedad en pacientes sanos e inmunocompetentes revela que capacidad patológica no depende sólo de la inmunocompetencia.

La diferencia de virulencia entre las cepas podría producir variada presentación clínica

EAG - Clínica Adenopatías regionales dolorosas persistentes, de 1 hasta 10 cm, semanas o meses post contacto . Supuración ocasional(10 a 15 %). En: axilas, epitróclea, cervicales, supraclaviculares, y submandibulares. En 85% son únicas 2/3 de casos: compromiso regional y en 1/3 pueden comprometerse varios grupos ganglionares

Adenopatías regionales dolorosas persistentes, de 1 hasta 10 cm, semanas o meses post contacto .

Supuración ocasional(10 a 15 %).

En: axilas, epitróclea, cervicales, supraclaviculares, y

submandibulares.

En 85% son únicas

2/3 de casos: compromiso regional y en 1/3 pueden comprometerse varios grupos ganglionares

EAG - Clínica Sitio inoculación: Pápula, vesícula o costra de lenta cicatrización frec. Unilateralmente a adenopatías. Dos pápulas eritematosas, infiltradas, con costra en superficie, en la fosa antecubital derecha. Enfermedad por arañazo de gato An Pediatr (Barc). 2006;65(5):500-510 Díaz M, Rubio C y col. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

Sitio inoculación: Pápula, vesícula o costra de lenta cicatrización frec. Unilateralmente a adenopatías.

EAG Pápula dura 3 a 10 días  vesícula, a veces nódulo  cura sin cicatriz

Pápula dura 3 a 10 días  vesícula, a veces nódulo  cura sin cicatriz

EAG - Clínica Molestias faringeas Fiebre (30-50%) Cefalea Otros: Malestar generalizado,mialgias, fatiga , anorexia, vómitos, bajo peso, diaforesis Raramente artralgias Rash transitorio maculopapular Lesiones en mucosas conjuntival, oral. Curso benigno y autolimitado. 5 a 25%  evolución atípica con diseminación extra ganglionar y compromiso sistémico . Resolución : 2 a 6 meses.

Molestias faringeas

Fiebre (30-50%)

Cefalea

Otros: Malestar generalizado,mialgias, fatiga , anorexia, vómitos, bajo peso, diaforesis

Raramente artralgias

Rash transitorio maculopapular

Lesiones en mucosas conjuntival, oral.

Curso benigno y autolimitado.

5 a 25%  evolución atípica con diseminación extra ganglionar y compromiso sistémico .

Resolución : 2 a 6 meses.

EAG - Clínica PROSPECTIVE STUDY OF CAT-SCRATCH DISEASE IN LIMA-PERU HUARCAYA E, MAGUIÑA C y col. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo v.44 n.6 São Paulo nov./dic. 2002

PRESENTACIONES ATÍPICAS DE EAG Compromiso neurológic o : encefalitis y encefalopatía, meningitis , neuropatía periféric a. Compromiso óse o : osteomielitis, absceso paravertebral y artritis reactiva . Compromiso abdominal : granulomas y microabscesos hepato esplénicos .

Compromiso neurológic o : encefalitis y encefalopatía, meningitis , neuropatía periféric a.

Compromiso óse o : osteomielitis, absceso paravertebral y artritis reactiva .

Compromiso abdominal : granulomas y microabscesos hepato esplénicos .

Compromiso abdominal La forma sistémica con compromiso hepático y esplénico por EAG presenta : perdida de peso, fiebre prolongada, anorexia, cefalea, dolor abdominal, náuseas, vómitos, adenopatías, hepatomegalia, esplenomegalia.

Primer reporte de enfermedad sistémica por arañazo de gato (Bartonella henselae) en el Perú Polanco P; Cornejo M; Zapata E ; Maguiña C y col

COMPROMISO NEUROLÓGICO Encefalopatía (2%) Frecuente: edad escolar (7 - 12 años). Inicio súbito Días a 2 meses posterior a linfadenopatía. Convulsiones (40-50%), status epiléptico y coma. LCR: Normal - Pleocitosis y proteínorraquia. TAC, RM normales. EEG trazado lento generalizado (80%). Recuperación completa en días a semanas.

Encefalopatía (2%)

Frecuente: edad escolar (7 - 12 años).

Inicio súbito

Días a 2 meses posterior a linfadenopatía.

Convulsiones (40-50%), status epiléptico y coma.

LCR: Normal - Pleocitosis y proteínorraquia.

TAC, RM normales.

EEG trazado lento generalizado (80%).

Recuperación completa en días a semanas.

COMPROMISO ÓSEO L esi ón única . L ocalización : vértebras, cráneo, esternón, costillas, clavícula, pelvis, húmero, fémur y metatarso. E volución : recuperación completa ( 4 a 20 meses ) .

L esi ón única .

L ocalización : vértebras, cráneo, esternón, costillas, clavícula, pelvis, húmero, fémur y metatarso.

E volución : recuperación completa ( 4 a 20 meses ) .

PRESENTACIONES ATÍPICAS DE EAG Compromiso ocular : síndrome oculog landular de Parinaud 5%(conjuntivitis unilateral y adenopatía preauricular ipsolateral) , neuritis óptica y retinitis. Resolución natural: 2-4 meses.

Compromiso ocular : síndrome oculog landular de Parinaud 5%(conjuntivitis unilateral y adenopatía preauricular ipsolateral) , neuritis óptica y retinitis.

Resolución natural: 2-4 meses.

Retinopatía macular estrellada Pérdida de visión, indolora, escotoma central, neuritis óptica. Resolución espontánea: 1-3 meses.

Retinopatía macular estrellada

Pérdida de visión, indolora,

escotoma central, neuritis óptica.

Resolución espontánea: 1-3 meses.

PRESENTACIONES ATÍPICAS DE EAG Compromiso pulmonar : neumonitis , derrame pl eural . O tras manifestaciones : endocarditis , púrpura trombocitopénico , anemia hemolítica no inmune , manifestaciones cutáne as , síndrome febril prolongado.

Compromiso pulmonar : neumonitis , derrame pl eural .

O tras manifestaciones : endocarditis , púrpura trombocitopénico , anemia hemolítica no inmune , manifestaciones cutáne as , síndrome febril prolongado.

EAG Inmunodeficiencia En inmuno-comprometidos, la infección se manifiesta como Angiomatosis Bacilar, peliosis bacilar, bacteremia persistente o endocarditis

En inmuno-comprometidos, la infección se manifiesta como

Angiomatosis Bacilar, peliosis bacilar, bacteremia persistente o endocarditis

Criterios diagnósticos actuales Se considera diagnóstico establecido si se cumplen 3 ó 4 de los siguientes criterios: Historia de exposición a un gato 2 a 4 semanas antes de la aparición de la adenopatía con hallazgos de la lesión primaria o de inoculación; Prueba cutánea positiva; Otros resultados de laboratorio negativos para otros microorganismos responsables de adenopatías; Alteraciones histológicas características.

Se considera diagnóstico establecido si se cumplen 3 ó 4 de los siguientes criterios:

Historia de exposición a un gato 2 a 4 semanas antes de la aparición de la adenopatía con hallazgos de la lesión primaria o de inoculación;

Prueba cutánea positiva;

Otros resultados de laboratorio negativos para otros microorganismos responsables de adenopatías;

Alteraciones histológicas características.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Los procedimientos de laboratorio para el diagnóstico de enfermedad por B. henselae son: cultivo pruebas serológicas PCR y examen histopatológico de lesiones. Método más práctico de confirmar infección por B. henselae:serología, aunque las reacciones cruzadas con otras bartonelas y otros géneros bacterianos sean una limitante. Pero tiene alta especificidad y baja sensibilidad para Ig M y G 10 a 15% decasos típicos dan serología negativa No se puede determinar si los títulos de anticuerpos son por infecciones activas o pasadas.

Los procedimientos de laboratorio para el diagnóstico de enfermedad por B. henselae son:

cultivo

pruebas serológicas

PCR y

examen histopatológico de lesiones.

Método más práctico de confirmar infección por B. henselae:serología, aunque las reacciones cruzadas con otras bartonelas y otros géneros bacterianos sean una limitante.

Pero tiene alta especificidad y baja sensibilidad para Ig M y G

10 a 15% decasos típicos dan serología negativa

No se puede determinar si los títulos de anticuerpos son por infecciones activas o pasadas.

Serología EAG El diagnóstico serológico de elección es la determinación de títulos de IgG mediante inmunofluorescencia. Títulos menores a 1:64 podrían representar infección antigua. Los casos agudos: títulos iguales o mayores a 1:256. Títulos entre 1:64 y 1:256 se pueden encontrar en pacientes sanos (4-6%), y en el comienzo o final de la enfermedad.-> repetir la prueba 10 a 14 días después, en busca de un aumento de los títulos. Títulos mayores a 1:256 son altamente sugerentes de infección.

El diagnóstico serológico de elección es la determinación de títulos de IgG mediante inmunofluorescencia.

Títulos menores a 1:64 podrían representar infección antigua.

Los casos agudos: títulos iguales o mayores a 1:256.

Títulos entre 1:64 y 1:256 se pueden encontrar en pacientes sanos (4-6%), y en el comienzo o final de la enfermedad.-> repetir la prueba 10 a 14 días después, en busca de un aumento de los títulos.

Títulos mayores a 1:256 son altamente sugerentes de infección.

Diagnóstico serológico ELISA (IgM-IgG). Buena E, baja S I nmunofluorescencia indirecta . Títulos de Ig G > 1:256. Util como dg y seguimiento. Buena E y S. Diagnóstico molecular PCR  DNA específico . Ganglios y otros tejidos , incluyendo SNC, y L CR . Alta S y E. para la identificación de B. henselae a nivel de especie y de cepas

Diagnóstico serológico

ELISA (IgM-IgG).

Buena E, baja S

I nmunofluorescencia indirecta .

Títulos de Ig G > 1:256.

Util como dg y seguimiento.

Buena E y S.

Diagnóstico molecular

PCR  DNA específico .

Ganglios y otros tejidos ,

incluyendo SNC, y L CR .

Alta S y E.

para la identificación de B. henselae

a nivel de especie y de cepas

Cultivo Cultivo de muestras de sangre es el método más sencillo de aislar B. henselae de pacientes con fiebre recurrente, endocarditis, AB o peliosis bacilar pero no todos los pacientes son bacterémicos  aislar de los tejidos u órganos afectados. Si EAG sin compromiso sistémico: muestras de nódulos linfáticos Es de muy baja sensibilidad por difícil crecimiento fastidioso y muy difícil de aislar en tejidos

Cultivo de muestras de sangre es el método más sencillo de aislar B. henselae de pacientes con fiebre recurrente, endocarditis, AB o peliosis bacilar pero no todos los pacientes son bacterémicos  aislar de los tejidos u órganos afectados.

Si EAG sin compromiso sistémico: muestras de nódulos linfáticos

Es de muy baja sensibilidad por difícil crecimiento fastidioso y muy difícil de aislar en tejidos

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DG microbiológico Aislamiento y cultivo ( sangre y tejido s) Crecimiento lento I ncubación (6 semanas) C ultivos rutinarios poco rendimiento . DG histopatológico Tinción de Warthin-Starry  bacilo Lesión de piel, ganglios o conjuntiva. Infiltrados linfocitarios, granulomas epitelioides, microabscesos e hiperplasia folicular .

DG microbiológico

Aislamiento y cultivo ( sangre y tejido s)

Crecimiento lento

I ncubación (6 semanas)

C ultivos rutinarios poco rendimiento .

DG histopatológico

Tinción de Warthin-Starry  bacilo

Lesión de piel, ganglios o conjuntiva.

Infiltrados linfocitarios, granulomas epitelioides, microabscesos e hiperplasia folicular .

EAG Histopatología Nódulos linfáticos con granulomas, microabscesos e hiperplasia folicular Ninguna de estas reacciones es específica, su presencia en el mismo especimen sugiere la EAG. La coloración de plata de Warthin-Starry puede revelar la presencia de bacilos La histopatología es poco específica

Nódulos linfáticos con granulomas, microabscesos e hiperplasia folicular

Ninguna de estas reacciones es específica, su presencia en el mismo especimen sugiere la EAG.

La coloración de plata de Warthin-Starry

puede revelar la presencia de bacilos

La histopatología es poco específica

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Linfadenitis piógena Linfadenitis por micobacteria típica y atípica Mononucleosis infecciosa Toxoplasmosis Sífilis VIH sintomático Enf Hodking y no Hodking Histiocitosis Sarcoidosis

Linfadenitis piógena

Linfadenitis por micobacteria típica y atípica

Mononucleosis infecciosa

Toxoplasmosis

Sífilis

VIH sintomático

Enf Hodking y no Hodking

Histiocitosis

Sarcoidosis

EAG- Pronóstico En inmunocompetentes es excelente, se autolimita incluso sin antibiótico . Los nódulos linfáticos disminuyen a tamaño normal en 2-3 meses En inmunocomprometidos hay alta probabilidad de complicaciones severas y muerte. Los niveles de Anticuerpos no son útiles para monitorear la actividad de la enfermedad.

En inmunocompetentes es excelente, se autolimita incluso sin antibiótico .

Los nódulos linfáticos disminuyen a tamaño normal en

2-3 meses

En inmunocomprometidos hay alta probabilidad de complicaciones severas y muerte.

Los niveles de Anticuerpos no son útiles para monitorear la actividad de la enfermedad.

EAG - TRATAMIENTO P acientes inmunocompetentes  tratamiento controvertido. P acientes inmunocomprometidos  tratamiento indispensable. Enfermedad de e volución tórpida y progresiva , incluso fatal sin tto. C uadros atípicos  no hay consenso sobre el beneficio del tratamiento ATB.

P acientes inmunocompetentes  tratamiento controvertido.

P acientes inmunocomprometidos  tratamiento indispensable.

Enfermedad de e volución tórpida y progresiva , incluso fatal sin tto.

C uadros atípicos  no hay consenso sobre el beneficio del tratamiento ATB.

TRATAMIENTO Agentes que logran alta concentración intracelular: Eritromicina Claritromicina Azitromicina Rifampicina Doxiciclina Gentamicina  serían los más efectivos .

Agentes que logran alta concentración intracelular:

Eritromicina

Claritromicina

Azitromicina

Rifampicina

Doxiciclina

Gentamicina  serían los más efectivos .

EAG - TRATAMIENTO Consenso actual Manejo sintomático de enfermedad leve. En caso de ATB se sugiere macrólidos por 14 días.

Consenso actual

Manejo sintomático de enfermedad leve.

En caso de ATB se sugiere macrólidos por 14 días.

EAG - TRATAMIENTO Enfermedad complicada diseminada o atípica: Ciprofloxacina, gentamicina o macrólidos asociados a rifampicina. Duración no establecida. En pacientes con riesgo vital, se recomienda el uso de azitromicina o gentamicina intravenosa, continuando con antibióticos orales, una vez estable, hasta completar 10 a 14 días

Enfermedad complicada diseminada o atípica: Ciprofloxacina, gentamicina o macrólidos asociados a rifampicina. Duración no establecida.

En pacientes con riesgo vital, se recomienda el uso de azitromicina o gentamicina intravenosa, continuando con antibióticos orales, una vez estable, hasta completar 10 a 14 días

EAG PREVENCIÓN Evitar contacto estrecho con gatos. Mantener uñas cortas de mascotas. En caso de rasguño, lavar con agua y jabón. Controlar infestación de pulgas (gatos menores de 6 meses). Evitar mordeduras o arañazos en inmunocomprometidos o con valvulopatías.

Evitar contacto estrecho con gatos.

Mantener uñas cortas de mascotas.

En caso de rasguño, lavar con agua y jabón.

Controlar infestación de pulgas (gatos menores de 6 meses).

Evitar mordeduras o arañazos en inmunocomprometidos o con valvulopatías.

GRACIAS POR SU ATENCION!