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  • 1. Trépanation Le traitement endodontique commence par la trépanation qui est effectuée après la mise en place de la digue. Les difficultés rencontrées pen- dant la séquence instrumentale de la mise en forme canalaire sont le plus souvent liées à une mauvaise trépanation et à l'absence d'accès en ligne droite aux canaux radiculaires. L'orifice d'entrée dans le canal radiculaire doit permettre une visibilité directe et il peut être nécessaire également d'utiliser des lunettes grossissantes ou un microscope chirurgical. II faut néanmoins conserver autant de sub- stance dure que possible au niveau coronaire. Il ne faut retirer que le strict nécessaire d'émail et de dentine. Néanmoins, l'orifice de trépanation ne doit pas être trop petit et empêcher la détection et la localisation de l'entrée des canaux radiculaires. Les erreurs lors de la formation de l'orifice de tré- panation entraînent une multitude de difficultés pendant tout le reste du traitement endodontique. L'absence d'un accès direct en ligne droite jusqu'à l'entrée des canaux radiculaires peut entraîner le redressement d'un canal recourbé ou même une perforation très inopportune. La forme tridimensionnelle de l'orifice de trépana- tion dépend de la connaissance complète de l'ana- tomie de la dent et du canal radiculaire parce que l'orifice caméral permet une meilleure vue de la chambre pulpaire. Le traitement endodontique présuppose l'élimi- nation complète de toutes les parties cariées et la dépose des restaurations inadaptées. Ces mesures empêchent la pénétration bactérienne dans les canaux radiculaires et, par conséquent, leur conta- mination et à long terme, l'échec du traitement endodontique. Les bactéries envahissent les tubu- les dentinaires, y pénètrent, les colonisent et y pro- lifèrent de manière relativement peu inhibée. Elles peuvent occasionner ultérieurement une inflam- mation périapicale et une destruction osseuse. Si la dépose des restaurations anciennes n'est pas complète, des particules des matériaux de restauration peuvent se détacher pendant la mise en forme canalaire et obstruer le canal. Si les restaurations anciennes sont intactes et ne présentent aucune inadaptation radiologique, elles peuvent être laissées intactes. D'un autre
  • 2. côté, on ne peut établir l'étendue de la pénétra- tion carieuse qu'après le retrait complet des res- taurations ou des couronnes, et celui-ci permet également d'observer au mieux les zones non adaptées et les orifices des canaux radiculaires. Dans de nombreux cas, il est nécessaire de fabriquer une couronne ou une restauration adhésive temporaire pour sceller la dent et la protéger des fractures pendant le traitement endodontique. La mauvaise estimation de l'angle entre la cou ronne et la racine est un des problèmes rencontré lors de la trépanation de la cavité pulpaire. lilli augmente la difficulté de la localisation de l'enlrn des canaux. La radiographie diagnostique CM d'une très grande utilité pour localiser avec priVI sion les orifices des canaux radiculaires. En prr sence de restaurations coronaires importai! ir. une radiographie rétrocoronaire doit également être prise. Afin d'éviter la perforation ou la misr en forme excessive du plancher de la cavité, il foui se baser sur la radiographie pour déterminer longueur de la fraise diamantée. Des fraises diamantées boules sont inili.ilr ment utilisées pour atteindre la profondeur appui priée puis des fraises cylindriques sont utiliser pour retirer les structures dures latérales. I -i fraise de trépanation Endo-Access® qui assndi deux fraises (boule et conique) très intéressaiilr pour effectuer une transplantation compli'li (H. Martin ; Maillefer, Ballaigues, Suisse). Si les entrées canalaires ne sont pas détccM blés, le dentiste doit s'orienter sur la recherclir des canaux radiculaires les plus larges. L'examen du plancher de la pulpe coronaire donne do indices sur le nombre et la position des orilur* canalaires du fait de différences de couleur cl dr la présence de légères saillies et de sillons révr lant le nombre et la position des orifices can.i laires. Le plafond doit cependant être totalement éliminé. Il peut être prudent de colorer le pl.m cher de la chambre pulpaire. Présentation d'un cas A La première molaire maxillaire présente um restauration composite inadaptée ; la radlii graphie avait également révélé une obturatlofl insuffisante du canal radiculaire.
  • 3. B Après la dépose de la restauration composé on observe une carie secondaire étendue. C Sous observation directe, la carie et les tissih durs infectés sont totalement retirés. L'enlh'i des canaux radiculaires est visible. D Aspect clinique après l'évasement de la c.ivilr coronaire et la mise en forme des qu.ilii' canaux radiculaires. E La séquence instrumentale des canaux a ( oiti rnencé du côté coronaire et la longueui île travail a été déterminée radiologiquemenl. F Aspect radiographique du traitement ci «lu dontique terminé. C Radiographie prise quatre ans plus tard.