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    Epilepsia  Y Sd Confusional Dra. Hernandez Epilepsia Y Sd Confusional Dra. Hernandez Presentation Transcript

    • EPILEPSIA: Cómo hacer el diagnóstico correcto Dra.Marianella Hern ández R. Hospital Carlos Van Buren
    • Definición
      • Disfunción neuronal cerebral recurrente manifestada por descargas espontáneas hipersincrónicas, que dan síntomas motores, sensitivos, sensoriales, psíquicos o autonómicos
    • Generalidades
      • 5% de la población general presenta una crisis convulsiva durante su vida.
      • 20-30% de ellos desarrollarán epilepsia.
      • El resto, aún teniendo causa médica o neurológica conocida, no tendrán recurrencia.
    • Generalidades
      • Población Chile (1999): 15.017.760
      • Prevalencia: 17 x 1000 (255.000 personas)
      • Incidencia: 113 x 100.000/año (17.000
      • casos nuevos cada año)
      • Mortalidad: 2-3 veces mayor
      • 9 a causa consulta a nivel primario
      • Gasto anual: U.S. $ 1 billón
    • Incidencia
    • Etiología
    • Formas de Presentación
      • Pérdida de conciencia
      • Síntomas focales recurrentes
      • Episodios alteración conciencia
      • Bajo rendimiento escolar
    • Formas de presentación Anamnesis dirigida Antecedentes relevantes Examen dirigido Diagnóstico de crisis Diagnóstico de síndrome Exámenes corroborativos EEG/TAC/RM
    • Clasificación según Tipo Crisis
      • Crisis Parcial Simple
      • Crisis Parcial Compleja
      • Crisis Generalizadas
    • Crisis Parciales Simples
      • Motora : c/s marcha, versiva, postural**,
      • fonatoria
      • Somatosensorial : auditiva, visual,
      • olfatoria, gustatoria, vertiginosa,
      • somatosensitiva*
      • Autonómica
      • Psíquica : dismnésica, afectiva, cognitiva
    • Crisis Parciales Complejas ***
      • Con inicio parcial simple
      • Con alteración de conciencia
      • desde el inicio
    • Crisis Parciales que se generalizan
      • Con inicio Parcial Simple*
      • Con inicio Parcial Complejo
      • Con inicio Parcial Simple que evoluciona a Parcial Complejo
    • Crisis Generalizadas
      • Ausencias: solas**, con clonías**, con comp. atónico, tónico, autonómico y/o automatismos
      • Ausencias atípicas
      • Mioclónicas*
      • Clónicas
      • Tónicas
      • Atónicas*
      • Tónico-clónicas*
    • Situaciones Especiales
      • No Clasificadas
      • Status Epilepticus
      • Epilepsia Parcialis Continua
      • Crisis en relación a factores cíclicos (menstruación, sueño), no sensoriales (fatiga, alcohol, emociones) y sensoriales (crisis reflejas: al comer*, leer, oír música)
    • Distribución tipos de crisis
    •  
    •  
    •  
    •  
    • ELECTROENCEFALOGRAFIA
    • EPILEPSIA : tratamiento
    • Principios generales
      • El inicio del tratamiento es un acuerdo médico-paciente
      • Considerar siempre riesgos de la terapia vs. beneficios
      • Iniciar con dosis bajas
      • Incremento de dosis progresivas
      • Controlar clínicamente: no cambiar anticonvulsivante sin haber llegado a dosis máxima tolerable, con adherencia comprobada.
      • Conocer efectos adversos del medicamento
      • Educar al paciente y su familia en cada control
      • Utilizar calendario de crisis
      • Considerar que en general, 1/3 de los pacientes tendrá recurrencia a pesar de tto. bien llevado
      • En estos casos, asociar 2º anticonvulsivante gradualmente, y retirar el primero con NP adecuados
      • En caso de fracaso con 2 anticonvulsivantes bien llevados, considerar estudio prequirúrgico.
      • No se tratan: primera crisis - convulsión febril simple - crisis provocadas
    • Diagnóstico: Anamnesis
      • Anamnesis paciente
      • Frecuencia de crisis
      • F. Desencadenantes
      • Síntomas antes y durante las crisis
      • Duración síntomas
      • Síntomas post ictales
      • Lesiones, mordedura lengua, incontinencia
      • Anamnesis testigos
      • Frecuencia de crisis
      • Descripción detallada de crisis: nivel de respuestas, fenómenos motores,vocalización, color, respiración, pulso.
      • Conducta posterior a la crisis
      • F. Relevantes
      • Edad
      • Sexo
      • H . Social
      • Ant . Mórbidos:
      • TEC , C . Febriles
      • Ant. Psiquiátricos
      • Abuso OH y drogas
      • Ant. Familiares
    • Diagnóstico: Algoritmo ¿Diagnóstico definitivo de epilepsia? SI NO >25 a <25 a Hacer EEG Clasificar según Tipo de Crisis y Síndrome Epiléptico Crisis parciales 1° generalizadas Hacer TAC o RM No / duda ¿S. generalizado idiopático? SI Considerar iniciar terapia
    • CRISIS PARCIALES NO CLASIFICADAS CRISIS GENERALIZADAS >25 a. <25 a. Carbamazepina Acido Valproico Si mal tolerada Si mal tolerado Acido Valproico Fenitoína Lamotrigina Para AUSENCIAS : Etosuximida o Lamotrigina Para MIOCLONICAS Clonazepam o y AKINETICAS: Lamotrigina Terapia: Algoritmo I
    • ¿Continúan las crisis? PARCIALES GENERALIZADAS Si está recibiendo : Agregar : Carbamazepina Fenitoína AVP Lamotrigina Acido Valproico LAM Si está recibiendo: Agregar: Para Ausencias A. Valproico.................... ETO o LAM Para Mioclónicas o akinéticas A. Valproico.................... CZP o LAM Para Tónico-clónicas A. Valproico........................... LAM Controlada Retirar 1°DAE No controlada Retirar 2° DAE Agregar LAM, LEV, TOP o FB. Terapia:Algoritmo II
    • Efectos adversos más comunes
      • Fenitoína:
      • a corto plazo : ataxia, somnolencia, síndrome de hipersensibilidad.
      • A largo plazo : hipertrofia gingival, hirsutismo, déficit folato.
      • Carbamazepina:
      • a corto plazo: náuseas, vómitos, somnolencia, vértigos, inestabilidad, SHA.
      • A largo plazo: discrasias sanguíneas, disfunción autonómica.
      • Acido Valproico:
      • a corto plazo: náuseas, dolor abdominal, vómitos, elevación transaminasas.
      • A largo plazo: aumento de peso, temblor, caída del cabello
      • Fenobarbital:
      • a corto plazo: somnolencia marcada, disminución reflejos.
      • A largo plazo: Disminución rendimiento cognitivo, irritabilidad, hipertrofia gingival.
    • Niveles Plasmáticos
      • Los niveles plasmáticos de FNT, CBZ y AVP no deberían solicitarse sin una clara indicación clínica:
      • Ajustar las dosis de FNT
      • Investigar adherencia a terapia en pacientes con supuestas crisis refractarias
      • Estudiar posibles síntomas de toxicidad
      • Con estas excepciones, los NP no deberían usarse para ajustar dosis. La efectividad del AVP no se correlaciona con sus concentraciones.
      Terapia
    • Niveles terapéuticos de anticonvulsivantes
      • ACIDO VALPROICO 50 - 100 ug/ml
      • FENITOINA 10 - 20 ug/ml
      • CARBAMAZEPINA 8 - 12 ug/ml
      • FENOBARBITAL 15 - 45 ug/ml
    • EDUCACION PARA EL PACIENTE Y FAMILIA
      • INFORMACION SOBRE EPILEPSIA
      • Clasificación
      • Epidemiología
      • Pronóstico
      • Registro diario de crisis
      • DESENCADENANTES DE LAS CRISIS
      • Falta de sueño
      • Alcohol
      • PRIMEROS AUXILIOS
      • Crisis
      • Status
      • INFORMACIÓN FARMACOLOGICA
      • Régimen FAE
      • Efectos colaterales
      • Adherencia
      • Interacción con fármacos
      • RECOMENDACIONES VIDA DIARIA
      • Conducción
      • Colegio/Universidad/Trabajo
      • Actividades deportivas
      • Anticoncepción
    • Indicaciones hospitalización
      • Diagnóstica
      • Sospecha crisis no epiléptica
      • Sospecha etiología sintomática
      • 1ª crisis en sujetos >25 años
      • Observación directa de crisis
      • Terapéutica
      • Cambio de fármaco
      • Múltiples crisis
      • Evaluación prequirúrgica
      • Status epiléptico
    • CRITERIOS DE ALTA
      • Puede discutirse con el paciente después de 2 años sin crisis, considerando los índices pronósticos de las tablas. Debe ser indicación de especialista.
      • Parámetros :
      • Tipo crisis, años sin ellas, mono o politerapia, crisis durante el tratamiento y EEG.
      • La discusión debe considerar :
      • a) Tipo de trabajo que realiza el paciente
      • b) Temor del paciente hacia una nueva crisis
      • c) Actitud del paciente hacia la prolongación del tto.
    • Nuevos anticonvulsivantes
      • Lamotrigina, levetiracetam, vigabatrina, gabapentina, oxcarbazepina y topiramato, son los principales.
      • Añaden sólo un modesto 3-5% de mejoría a los pacientes resistentes a medicamentos tradicionales
      • Elevado costo ($ 50.000 - 100.000 mensual)
      • Son mejor tolerados
      • Sólo lamotrigina y oxcarbazepina pueden usarse como monoterapia.
      • Indicación reservada a especialista
    • Cirugía de la epilepsia
    • Cirugía de la epilepsia
      • Alrededor del 15 % de los epilépticos son refractarios a terapia médica.
      • Principales tipos de cirugía: Amigdalohipocampectomía, cuerpo callosotomía, lesionectomías específicas y transección subpial múltiple.
      • Mejores resultados (55-70% remisión): amigdalohipocampectomía en pacientes con esclerosis mesial temporal (Centros especializados)
      • Evalúo prequirúrgico completo: Video monitoreo EEG, Resonancia magnética con protocolo de epilepsia y estudio neuropsicológico. Eventualmente estudio EEG con electrodos invasivos.
    • Manejo del Estatus Epiléptico
    • Definición
      • Clasificación Internacional de las Crisis Epilépticas:
      • “ Una crisis que dura más de 30 minutos o crisis intermitentes que duran más de 30 minutos entre las cuales el paciente no recupera la conciencia.”
    • La definición de la OMS
      • Situación producida por una convulsión epiléptica que se repite tan frecuentemente o de forma tan prolongada como para originar una condición Epiléptica fija y duradera”
    • Es una Urgencia Neurológica y requiere adoptar una actitud terapéutica decidida y escalonada, pues su prolongación por más de una hora es responsable de lesiones cerebrales irreparables con las consiguientes secuelas.
    • Clasificación
      • Desde el punto de vista clínico , se divide en estatus Convulsivo y No Convulsivo .
    • Estatus Epiléptico Convulsivo:
      • Generalizado desde el comienzo
      • Parcial con generalización 2º
      • Crisis parcial continua
    • Epidemiología
      • Incidencia : 75% de todos los estatus, 12000 casos anuales.
      • Mortalidad: En Adultos 2% se atribuye al estatus, y un 8 a 10% a la enfermedad de base;en niños 10 a 15%, más frecuentes en menores de 3 años. El 6% muertes entre los pacientes con Epilepsia preexistente, 26% en el debut.
    • Fisiopatología
      • Convulsión: Se define como una descarga eléctrica súbita, paroxística y autolimitada de un grupo selecto de neuronas
      • Cambios hemodinámicos: aumento de la presión arterial (por descarga simpática masiva) , aumento de la presión venosa cerebral (por vasodilatación cerebral e incremento de presión intratorácica y del atrio derecho)
    • Cambios Bioquímicos: Hiperglicemia transitoria, acidosis láctica , hipercalemia , acidosis metabólica e hipoxia y las alteraciones del control térmico ( hipertermia por disfunción hipotalámica)
    • Causas más frecuentes
      • Suspensión brusca de fármacos antiepilépticos
      • Trastornos metabólicos
      • Toxicidad por drogas o alcohol
      • Infecciones
      • Tumores del SNC
      • Epilepsia fármaco-resistente
      • Traumatismos craneoencefálicos
    • ¿Como manejarlo?
    • El tratamiento se inicia:
      • Inmediatamente cuando se sospeche que una crisis va a evolucionar a estatus.
      • En crisis muy prolongadas ( 5 minutos para una tónico clónica generalizada )
      • Al comienzo de una nueva crisis en un paciente que ya convulsionó en su domicilio o durante su traslado.
    • Existen 4 objetivos primordiales:
      • Mantenimiento adecuado de la vía aérea, respiración y circulación. (ABC)
      • Terminación de la actividad convulsiva y prevención de la recurrencia.
      • Diagnóstico y terapia inicial de la causa del estatus.
      • Traslado a un centro de atención secundaria o terciaria para su manejo posterior.
    • Ejemplo de Protocolo de tratamiento de Estatus Convulsivo Medicine 1998;7 (92) : 4305-4307
    •  
    • Medicación: Dosis
      • Diazepam:
      • 10 mg. 3 minutos, repetir si no cede la crisis.
      • Fenitoína:
      • 15 a 20 mg/Kg , la mitad en bolo y el resto en infusión continua 50 mg/min.
      • Luego, 250 mg c/8h e.v., y después 300 mg/día.
    • Secuencia sugerida para el tratamiento del estatus convulsivo(Ministerio de Salud)
      • En los primeros 5 minutos :
      • 1.- Verificar diagnóstico
      • 2.- Evitar ropa apretada, que al oprimir al paciente pueda dificultar la respiración.
      • 3.- Mantener vía aérea permeable. Si es necesario, intubar.
      • 4.-Oxígeno vía nasal o mascarilla al 100%.
      • 5.-Aspiración de secreciones traqueo-bronquiales.
    • En los primeros 5 minutos :
      • 6- Registro y mantenimiento de signos vitales; monitoreo de EKG
      • 7.- Colocación de Sonda Foley
      • 8.- Instalación de Vía venosa permeable
      • 9.- Tomar muestras de sangre
      • 10.- Oximetría periódica y estudio de pH y gases en sangre arterial.
      • 11.- Tener presente la posibilidad de que pueda hacer una parada cardiorrespiratoria, por lo que debe de estar al lado del enfermo todo el material necesario para su tratamiento.
    • Secuencia sugerida para el tratamiento del estatus convulsivo(Ministerio de Salud)
      • Si se determina hipoglicemia o no es posible realizar una glicemia, administre glucosa ; en adultos administrar Tiamina 100 mgs seguido de 50 ml de solución glucosada al 50% ev.
      • En niños usar Piridoxina
      • Realizar EKG y hemoglucotest
      • Evaluar estado de conciencia y existencia de signología neurológica focal que pueda orientarnos a la sospecha de una lesión evolutiva intracerebral.
      • Entre los 6 y 9 minutos, se deben llevar a cabo los siguientes procedimientos:
    • Secuencia sugerida para el tratamiento del estatus convulsivo(Ministerio de Salud)
      • Entre los 10 y 60 minutos, se deben aplicar los siguientes medicamentos:
      • Fenitoína ev 15-20 mg/kg a una tasa de infusión lenta ( 40-50 mg/min). Es imprescindible el monitoreo de EKG y de presión arterial durante la infusión
      • Lorazepam 4 a 8 mg ev por una vez (0.1 - 0.2 mg/kg) en bolo a una velocidad de 2mg/min ; en niños: 1 a 4 mg ev por una vez ( 0.05 - 0.5 mg/kg )
      • Alternativas: Diazepam 10 - 20 mg ev por una vez a una velocidad de 5 mg/min. Si la crisis no cede se puede repetir a los 5 minutos. Midazolam 15 mg a una velocidad de 5 mg/min; en niños: 0.15 mg/kg.
    • Secuencia sugerida para el tratamiento del estatus convulsivo(Ministerio de Salud)
      • Transcurridos los 60 minutos iniciales:
      • Si persiste el estatus Epiléptico, administrar Fenobarbital 20 mg/kg dosis ( 100 mg/min )
      • Si aún es refractario, usar Pentotal, carga de 5 mg/kg y luego titular la dosis ( 0.3 a 9 mg/kg/hora ).
    •  
    •  
    • Datos clínicos que deben solicitarse
      • - Glicemia - Electrolitos plasmáticos - Calcemia - pH y gases en sangre - Pruebas de función renal - Pruebas toxicológicas - Hemograma-VHS - Determinación de niveles plasmáticos de anticonvulsivantes en pacientes Epilépticos conocidos.
    • Otras exploraciones - Fondo de ojo - Rx de cráneo - EEG - TAC de cerebro - Considerar realización de Punción Lumbar.
    • Trasladar a un centro secundario o terciario:
      • Todo niño sin historia de convulsiones febriles o epilepsia en tratamiento, que debuta con estatus epiléptico.
      • Signos vitales inestables o incapacidad de controlar crisis.
    • Protocolo terapéutico U.E.A. Hospital “Carlos Van Buren”
      • Primeros 30 Minutos :
      • Hospitalizar
      • Vía aérea permeable : Cánula Mayo y SNG.
      • Vía venosa permeable : S.Glucosada 5%+3ampollas Tiamina. Toma de exámenes.
      • Exámenes : Hematocrito, Recuento de blancos, Uremia, Glicemia, GSA, ELP, RX Tórax
      • Diazepam : 30 mg.
    • Protocolo terapéutico U.E.A. Hospital “Carlos Van Buren”
      • Minuto 30:
      • Fenitoína: 20 mg/Kg V.O.,por SNG en dosis de carga; luego 100 mg c/6h
      • Diazepam: 50 mg en 250 cc de S.Glucosada al 5%, 40 ml/h como máx.
      • Minuto 50:
      • Suspender Diazepam
      • Avisar a U.C.I.
    • Protocolo terapéutico U.E.A. Hospital Carlos Van Buren
    • Estatus Epiléptico No Convulsivo
      • Confusional con crisis de ausencia o crisis parcial compleja
      • Comatoso con crisis mioclónicas generalizadas sub-clínicas
    • Tratamiento de Estatus No Convulsivo
      • Lorazepam : 1-4 mg, E.V., o
      • Midazolam : 15 mg, I.M.
      • Monitoreo Clínico y Electroencefalográfico diario.
      • Control seriado de niveles plasmáticos .
    •  
    • SINDROME CONFUSIONAL
    • Modelo Neuropatofisiológico
      • Notable rol de fármacos con efecto anticolinérgico.
      • Durante el delirium hay menor perfusión cerebral que luego de la recuperación.
      • Se postula una vía final común que involucre a la Ach y la DA.
      • Al estar alterado el ritmo sueño-vigilia se ha planteado un posible rol para la melatonina.
    • FC predisponente
      • Niños y ancianos
      • Antecedente de cualquier lesión SNC
      • Polipatología
      • Polifarmacia
      • Uso y abstinencia de tóxicos
      • Desnutrición
      • Psicopatología previa NO ES Factor de Riesgo
    • Factores Desencadenantes
      • Cualquier condición que afecte la función cerebral.
    • Factores Desencadenantes
      • Alteraci ón del SNC
        • TEC
        • Convulsiones
        • Postictal
        • Encefalopat ía Hipertensiva
        • Enfermedades Degenerativas
      • Enfermedades Sist émicas
        • Intoxicaciones
        • Infecciones
        • Neo
        • Trauma
        • Deprivaci ón
        • Temperatura
        • Postoperatorios
      • Alteraciones metab ólicas
        • Insuficiencia renal
        • Insuficiencia hep ática
        • Anemia
        • Hipoxia
        • Hipoglicemia
        • Deficit de B12
        • Endocrinopat ías
        • HEL
        • Acido-base
      • Alteraciones Cardiopulmonares
        • IAM
        • ICC
        • Arritmias
        • Shock
        • Insuficiencia respiratoria
    • Factores Desencadenantes
      • Drogas :
        • Alcohol
        • Cannabis
        • Amfetaminas
        • Cocaine
        • Halucinogenos
        • Opioides
        • Sedantes
      • Toxinas Anticholinesterasa
        • Organofosforados insecticidas
        • Carbon monoxido
        • Carbon dioxide
        • Volatile ,
      • F ármacos
        • Anest é sicos
        • Analg é sicos
        • Antiasm á ticos
        • Anticonvulsivantes
        • Antihistaminicos
        • AntiHTA
        • Antiparkinsonianos
        • Corticosteroides
        • Gastrointestinal
        • Relajantes musculares
        • Immunosupresores
        • Litio
    • DSM IV
      • Delirium debido a ...
        • Alteración de la conciencia con disminución de la atención y concentración.
        • Cambio en las funciones cognoscitivas o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por una demencia.
        • La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
        • Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.
    • A. Alteración de conciencia
      • Disminución de la atención y concentración.
      • Las preguntas deben repetirse.
      • Pensamiento concreto, incoherente, circunstancial y con perseveraciones.
      • Estímulos irrelevantes le distraen con facilidad (hipermetamorfosis).
      • Puede ser difícil (o imposible) mantener una conversación.
    • A. Alteración de conciencia (obnubilación leve)
      • Mirada vacía – adormilada – bovina.
      • Descuido en aseo y arreglo personal
      • Premura por el alta.
      • Conformidad alegre con la situación.
      • Tendencia pasiva al ocio.
      • Culpa por no pagar el cariño con amor y gratitud.
      • Actos sin finalidad clara, torpeza.
    • B. Alteraciones cognitivas
      • Alteraciones del lenguaje:
        • Disnomia (incapacidad para nombrar objetos).
        • Disgrafia (incapacidad para escribir).
        • Lenguaje es vago e irrelevante ( Insustancialidad en la conversación) o bien caudaloso e incoherente. Lenguaje lento, en frases breves, traposo.
        • Coprolalia
      • Aumenta la latencia de respuesta.
      • Dificultad para comprender preguntas e instrucciones
    • B. Alteraciones cognitivas
      • Deterioro de la memoria reciente.
      • Amnesia lacunar del episodio
      • Desorientación temporal – espacial – autopsíquica.
      • Deterioro de la atención y la concentración.
      • Hipermetamorfosis
      • La valoración clínica es difícil, ayuda revisar la ficha y entrevistar a los familiares.
    • B. Alteraciones cognitivas
      • Ideación deliriosa muy intensa.
      • Generalmente paranoide, celotípica.
      • Relacionada con el contenido de las alucinaciones.
      • El sujeto actúa la ideación deliriosa.
    • B. Alteraciones perceptivas
      • Interpretaciones erróneas:
        • El ruido de una puerta puede ser tomado por un disparo de pistola.
      • Ilusiones:
        • Las arrugas de la ropa de la cama pueden parecer objetos animados.
      • Alucinaciones:
        • Los ancianos suelen ver familiares fallecidos, en especial sus padres.
        • En el delirium tremens lo clásico son las zoopsias múltiples
    • B. Alteraciones perceptivas
      • Estas alteraciones sensoriales:
        • Suelen ser visuales (no siempre).
        • Terroríficas, múltiples, cambiantes.
        • Pueden ser inducidas.
        • Pueden ser simples y uniformes o altamente complejas.
        • Suele haber una convicción deliriosa de su realidad.
        • La respuesta emocional y comportamental congruente con sus contenidos.
    • B. Alteraciones perceptivas
      • Alucinaciones
        • Son corpóreas.
        • Espacio objetivo externo.
        • Diseño determinado, completas
        • Detalladas.
        • Frescura sensorial.
        • Son constantes.
      • Pseudoalucinaciones
        • Son incorpóreas.
        • Espacio subjetivo interno.
        • Diseño indeterminado, incompletas
        • Poco detalladas.
        • Sin frescura sensorial.
        • Se descomponen, difíciles de aprehender
    • C. Curso
      • Inicio suele ser rápido.
      • Evoluciona en un lapso breve (días).
      • Intensidad fluctuante a lo largo del día.
    • Síntomas asociados
      • Alteración del ciclo sueño-vigilia:
        • Típico: somnolencia diurna con insomnio y agitación nocturna.
      • Deterioro del juicio puede interferir el tratamiento médico.
    • Síntomas asociados
      • Alteraciones psicomotoras:
        • Inquietos e hiperactivos:
          • Amasar o romper las sábanas.
          • Intentos de ponerse de pie con movimientos súbitos e intempestivos.
          • Autestimulación
          • La inquietud y los gritos son más comunes en deprivación sensorial.
        • Inhibición psicomotora:
          • Hipomimia, bradikinesia
          • Inactividad y letargia cercanas al estupor
    • Síntomas asociados
      • Alteraciones psicomotoras:
        • Oscilaciones de un extremo a otro a lo largo del día.
        • Pueden lesionarse o quitarse las instrumentaciones terapéuticas.
        • Movimientos torpes, incluso la agresión.
        • Carecen de iniciativa verbal y motora.
        • Actos absurdos y sin propósito aparente.
        • La agresión es torpe, con intencionalidad poco clara, en ocasiones muy violenta.
        • Alto riesgo de accidentes.
    • Síntomas asociados
      • Trastornos emocionales:
        • Indiferencia afectiva
        • Pasar de un estado emocional a otro de manera rápida e imprevisible.
        • El miedo es frecuente resultado de alucinaciones amenazadoras o ideas deliriosas y puede ocasionar agresiones.
      • EEG puede mostrar un enlentecimiento generalizado o una actividad rápida.
    • Clínica
      • Deterioro cognsocitivo de inicio agudo y curso fluctuante
      • Déficit neuropsicológico
      • 30% ideas deliriosas, la mayoría tienen trastornos no tan severos
      • 15-20% alucinaciones
      • T ciclo sueño vigilia
      • T de las emociones
      • T psicomotores 30-50% (agitación-inhibición)
      • Manifestaciones característicamente son cambiantes
    • Epidemiología
      • Mortalidad 20-40%
      • Dura 7 a 10 días.
      • Delirium es un predictor de mortalidad.
      • Estudio con 171 casos, de los cuales 40% tuvo delirium. Mortalidad a 3 meses con delirium es 35% y sin delirium 10%, habiéndose descartado que la gravedad de la patología o la edad sesgen los resultados.
    • Prevalencia y curso
      • Prevalencia en sujetos hospitalizados:
        • 10 a 30%
        • 10 a 40% adultos mayores
        • 25% en cáncer
        • 30 a 40% en SIDA
        • 51% postoperatorio (Tune LE: Post-operative delirium. Int Psychogeriatr 1991; 3:325–332)
        • 80% premortem
      • Dg asociados frecuentemente
        • Cirugía cardíaca, de cadera, transplantes
        • Quemados
        • Dialisis
        • Lesiones SNC
    • Prevalencia y curso
      • Pródromos evolucionan a a delirium en 1 a 3 días:
        • Inquietud.
        • Irritabilidad
        • Distractibilidad
        • Trastornos del sueño
      • Típicamente dura 10 a 12 días, pero el rango es amplio (5 a 60 días)
    • Prevalencia y curso
      • La mayoría se recupera por completo.
      • La evolución a estupor – coma – convulsiones – muerte es más probable en ancianos.
      • Un déficit cognitivo persistente luego del delirium indica una demencia preexistente no diagnosticada (ancianos, sujetos con SIDA).
        • Rockwood K: The occurrence and duration of symptoms in elderly patients with delirium. J Gerontol 1993; 48:M162–M166
        • Fernandez F, Levy JK, Mansell PWA: Management of delirium in terminally ill AIDS patients. Int J Psychiatry Med 1989; 19:165–172
    • Prevalencia y curso
      • Complicaciones:
        • Neumonía
        • Úlceras por decúbito
        • Úlceras por contención
        • Traumatismos
        • Hospitalización prolongada
      • Convulsiones son más comunes:
        • Abstinencia de alcohol y sedantes
        • Intoxicación porcocaína
        • TEC
        • Hipoglicemia
        • ACV
        • Gran quemado
    • Prevalencia y curso
      • Aumenta la mortalidad
        • Anciano con delirium: 22 a 76% mortalidad durante la hospitalización.
        • Pacientes en VM con delirium tienen 64% mortalidad (v/s 33% NM sin delirium)
            • Lin S et al: The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 11:2254-2259
        • 20 al 25% muere en los 6 meses posteriores al alta
    • Prevalencia y curso Kakuma R et al Delirium in Older Emergency Department Patients Discharged Home: Effect on Survival. Journal of American Geriatrics Society, 51:443–450, 2003 3.9% 2.8 2.2 8.6 35% 20% 205 2.5 5.6 43% 0.014 3 6 Muertes en 6 meses 0.111 4.06 5.03 Nº fármacos 0.835 5.8 5.9 Nº c. comórbidas 0.415 80 79 Edad 0.427 27 13 Hombres 77 30 n p value No delirium Delirium
    • Detección
      • Alto riesgo con 2 o más de 5
        • Mayor 80 años
        • Con deterioro cognoscitivo previo (MMSE)
        • Dificultades visuales
        • Dificultades auditivas
        • Se añaden más de 3 fármacos al ingresar
      • S 82% E 75%
    • Evaluación clínica
      • Examen f ísico
        • Historia
        • F ísico y neurológico
        • Ciclo vital
        • Revisi ón de antecedentes
        • Revici ón de fármacos y cambios en el
      • Mental
        • entrevista
        • Tests cognitivos:
          • Clock
          • Digit span
    • Evaluación clínica
      • Laboratorio :
        • ELP , Mg , Ca , PO4
        • Glucosa
        • Creatinina
        • BUN
        • Albumina
        • SGOT, SGPT
      • Laboratorio B ásico
        • Bilirrubina
        • Hemograma
        • Electrocardiograma
        • Radiograf ía Tórax
        • GSA
        • Orina
    • Evaluación clínica
      • Complementarios :
        • Urocultivo
        • Orina en drogas
        • VDRL
        • Metales pesados
        • B12
        • ANA
        • Amonemia
        • HIV
        • Hemocultivos
        • Niveles plasm áticos
        • PL
        • TAC
        • EEG
    • Tratamiento Medidas generales
      • Reposo absoluto, evitar caídas
      • Contención
      • Medidas antiescaras y antitromboblebitis
      • Evitar deprivación sensorial e hiperestimulación
        • Hablar al paciente, tocarlo, orientarlo reiteradamente
        • Reponer audífonos y lentes si cabe
        • Permitir contacto con familiares, dejarle fotos y objetos propios
        • Iluminar suavemente la habitación por la noche
      • Control frecuente ciclo
    • Tratamiento Medidas generales
      • Balance I-E
      • Hidratación parenteral, manejar ELP y eq ac-bas
      • Alimentación por SNG si es necesario
      • O 2 terapia si es necesario
      • Discontinuar fármacos no indispensables, ajustar dosis de los demás al mínimo posible.
      • Asegurar aporte de Complejo B, en especial tiamina.
    • Tratamiento Antipsicóticos
      • Hay buena evidencia de su efectividad en síntomas psicóticos en personas enfermas y ancianos.
      • Breitbart et al. Am J Psychiatry 1996:
        • 244 sujetos con delirium con SIDA hospitalizados
        • Randomizados a CPZ, HLD y LRZ
        • Hubo disminución significativa en la Delirium Rating Scale al 2º día con HLD y CPZ, pero no LRZ.
        • Esta mejoría fue más rápida que el cuadro de base.
    • Tratamiento Antipsicóticos
      • Haloperidol
        • Sin efecto anticolinérgico
        • Mínimo efecto cardiovascular
        • Menor sedación
        • Mayores SEP y SNM
        • HLD ev: menos SEP sin más distonías ni alt FC
        • Puede provocar prolongación del QTc, torsades de pointes y muerte súbita independiente de la dosis y la vía de administración (Will JL et al, Ann Intern Med 1993, incidencia de 4 en 1100 pacientes 0.004%).
    • Tratamiento Antipsicóticos
      • Haloperidol
        • Galactorrea
        • Aumento enzimas hepáticas
        • Inicio 2.5 a 10 mg ev ó im, luego 1 a 10 mg c/4 a 12 hrs, con dosis máximas de 30mg/día
        • Monitoreo CV y ELP, especialmente dosis altas
        • Suspender si QTc > 450 o aumenta 25% sobre el basal
        • Profilaxis NO disminuye incidencia de delirium
    • Tratamiento Antipsicóticos
      • Droperidol
        • Ampollas de 5 mg
        • t½ menor y más sedante que HLD
        • Respuesta más rápida, requiere menos repeticiones de dosis
        • Tb prolonga el QTc
        • Galactorrea
        • Aumento enzimas hepáticas
    • Tratamiento Antipsicóticos
      • Clorpromazina:
        • Sedación
        • Efecto anticolinérgico
        • Bloqueo α-adrenérgico
        • Disminuye el umbral convulsivo
        • Prolonga el QTc
        • Galactorrea
        • Aumento enzimas hepáticas
    • Tratamiento Antipsicóticos
      • Risperidona
        • RPD 0,5 a 5,0 mg/día y HLD 0,5 a 2,5 mg/día son igualmente efectivas.
            • Kim JY. Antipsychotics and dopamine transporter gene polymorphisms in delirium patients. Psychiatry & Clinical Neurosciences. 59(2):183-8, 2005 (Abstract)
        • RPD tiene igual eficacia, tiempo de respuesta y efectos adversos que HLD
            • Han CS A double-blind trial of risperidone and haloperidol for the treatment of delirium. Psychosomatics. 45(4):297-301, 2004
    • Tratamiento Antipsicóticos
      • Risperidona
        • RPD 0,75 mg/día provoca mejoría cognitiva y conductual
            • Mittal D Risperidone in the treatment of delirium: results from a prospective open-label trial. Journal of Clinical Psychiatry. 65(5):662-7, 2004
        • Tiene menor riesgo de SEP y de problemas CV que HLD.
        • No disponible para uso parenteral.
    • Tratamiento Antipsicóticos
      • Olanzapina
        • RPD 1 mg/día y OLZ 5 mg/día son eficaces en corregir conducta y síntomas psicóticos; dosis mayores provocan SEP (RPD) o somnolencia (OLZ)
            • Zannino G The management of psychogeriatric patient. [Journal Article] Archives of Gerontology & Geriatrics (9):465-70, 2004
        • OLZ tiene eficacia comparable con HLD, pero sin SEP.
            • Skrobik YK Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting. Intensive Care Medicine. 30(3):444-9, 2004
    • Tratamiento Antipsicóticos
      • Olanzapina
        • 57 de 79 pacientes respondieron a OLZ, la peor respuesta fue en ancianos, hipoxia, cáncer metastásico y demencia previa, delirium hipoactivo o severo. No hubo SEP
            • Breitbart W An open trial of olanzapine for the treatment of delirium in hospitalized cancer patients. Psychosomatics. 43(3):175-82, 2002
        • Disponible im
        • 5-20 mg eficacia comparable con HLD 5-7,5
        • Mayor riesgo de torsades de pointes y casos de delirium inducido por dosis altas de OLZ la contraindica en mayores de 65 años
    • Tratamiento Antipsicóticos
      • Quetiapina
        • Pocos efectos secundarios
        • Sedante
        • 45 +/-30 mg/día oral, efectivo, sin SEP
            • Sasaki Y: A prospective, open-label, flexible-dose study of quetiapine in the treatment of delirium. J Clin Psychiatry 2003; 64:1316-1321
        • 70 a 120 mg/día oral, buena respuesta
            • Kim KY. Bader GM. Kotlyar V. Gropper D. Treatment of delirium in older adults with quetiapine. [Clinical Trial. Journal Article] Journal of Geriatric Psychiatry & Neurology. 16(1):29-31, 2003 Mar
    • Tratamiento Antipsicóticos
      • Aripiprazole
        • En psicosis asociada a Alzheimer Aripiprazole (10 mg/día, 106 pacientes) es mejor que placebo (102 pacientes), 8% somnolencia, sin sin otros efectos adversos.
            • De Deyn P Aripiprazole for the treatment of psychosis in patients with Alzheimer's disease: a randomized, placebo-controlled study. Journal of Clinical Psychopharmacology. 25(5):463-7, 2005 (ABSTRACT)
        • Es recomendado por no provocar SEP, arritmias ni aumento de peso, aunque queda por confirmar su eficacia.
    • Tratamiento Antipsicóticos
      • En Parkinson: usar fármacos en este orden:
        • Quetiapina [Aripiprazole]
        • Ziprasidona
        • Olanzapina
        • Risperidona
    • Tratamiento Benzodiazepinas
      • Poca evidencia
      • CI en encefalopatía hepatica (se acumula glutamina, similar a GABA)
      • Potencia AP sino tolera dosis altas
      • De elección en delirium por abstinencia de alcoholo sedantes, se requieren dosis altas de BZD de t½ larga.
    • Tratamiento Benzodiazepinas
      • Riesgo de reacción paradojal
      • Diazepam es oral o ev, nunca im; ev rápido puede provocar paro respiratorio
      • Lorazepam es oral o im (ampollas 4 mg); dosis altas provocan toxicidad (disfunción renal, acidosis metabólica hiperosmolar) asociada al excipiente propilen-glicol
    • Tratamiento
      • Difícil evaluar resultados porque el delirium cede espontáneamente al tratar la causa
      • El tratamiento sintomático del delirium podría no mejorar el pronóstico.
      • El delirium en sí mismo podría favorecer la muerte, independientemente de la gravedad de la enfermedad de base.
    •