Nac Guia 2007

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
RONALD RODRIGUEZ MONTOYA
MEDICO INTENSIVISTA
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO T. Superior -ORL- Faringoamigdalitis Sinusitis Otitis T. Inferior Exacerbaciones EPOC Neumonia de la comunidad Neumonia hospitalaria

Fuente EDO. Centro Nacional de Epidemiología NEUMONIA. ESPAÑA 1982-1996 Incidencia notificada por 100.000 habitantes

Síntomas: tos productiva, disnea, dolor torácico, fiebre. Si es geronte: confusión y taquipnea.
Signos: Estertores crepitantes o soplo tubario.
Los signos y síntomas no predicen la etiología, como la comorbilidad.

Alcoholismo
EPOC, fumadores
Mala higiene dental
Aspiración
Bronquiectasia, fibrosis quística
Terapia antibiotica reciente
Neumoc. (-), anaerob.
Neumoc,Hemophilus, Moraxella, Legionella
Anaerobios
Anaerobios
Pseudomona, Stafiloc.
Neumococo DR, Pseudomona

CLASIFICACION NEUMONIA - TIPO DE PACIENTE: Normal. Inmunodeprimido - LUGAR DE ADQUISICIÓN: Extrahospitalario ó intrahospitalario - TRATAMIENTO: Domicilio u hospital

1. Score de severidad CURB-65 Confusión Uremia>7 mmos/l FR> 30 X min TAS< 90, D< 60mmhg Edad>65 años CURB 0-1 – TTO extrahospitalario CURB 2 _ Ingreso hospitalario CURB>=3– Ingreso en UCI
Más reciente modificación de los criterios de la BTS, de un análisis multivariado de 1068 ptes, que identificaron estos 5 factores indicadores de mortalidad : Por ejemplo: Si CURB 0- O.7%, Si 3, 4, ó, 5- 14.5%, 40% y 57% respectivamente
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27 CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NEUMONÍA DE LA COMUNIDAD

as a site-of-care tool. BUN, blood urea nitrogen; CHF, chronic heart failure; SBP, systolic blood pressure. PSI PNEUMONIA SEVERITY INDEX FINE MJ ET AL: A PREDICTION RULE TO IDENTIFY LOW-RISK PATIENTS WITH COMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA.NEJM 1997;336:243

CLASE PUNTAJE IMPLICANCIAS DE RIESGO CLÍNICAS I MANEJO AMBULATORIO II < 70 MANEJO AMBULATORIO III 71 - 90 MANEJO AMBULATORIO U HOSP CORTA IV 91 - 130 NECESITA HOSPITALIZACION V > 130 NECESITA HOSPITALIZACIÓN

NAC. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE MUERTE Categoria Edad/pts Mortalidad 1 <60 0.4% 2 <70 0.7% 3 71-90 2.8% 4 91-130 8.5% 5 >130 31.1%

a)Otro criterios considerados menores son: hipoglicemia, etilismo agudo, cirrosis, asplenia, acidosis metabólica inexplicable, lactato sérico b)Se pueden sustituir por la necesidad de Vent no invasiva IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
Criterios menores
FR > 30 x min b)
Pao2/FiO2 < 250 b)
Infiltrados multilobares
Confusión/Desorientación
Uremia(BUN>= 20mg/dl )
Leucopenia (< 4000 cel/mm3)
Trombocitopenia(<100.000/mm3)
Hipotermia ( temp< 36 º C )
Hipotensión que requiera reanimación agresiva con líquidos
Criterios mayores
Ventilación mecánica invasiva
Shock Séptico con necesidad de vasopresores
CRITERIOS DE SEVERIDAD

Ptes con Shock Séptico y necesidad de vasopresores o con Fallo Respiratorio Agudo que requiera ventilación mecánica ( Nivel II de Evidencia )(Criterios mayores de severidad)
Ptes con 3 de los criterios menores ( Nivel II de evidencia)
Lo que deberá ser validado prospectivamente
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI. NEUMONÍA COMUNITARIA

Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289

MÍNIMOS DE TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S * Influenza A y B, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainflueza Tipo de paciente Etiología Extrahospitalario Sptreptococo pneumoniae Micoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios* Ingresado(No UCI) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionellas Aspiración Virus respiratorios* Paciente en UCI S. pneumoniae Staphylococo Aureus Legionellas Bacilos gramnegativos H. influenzae ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE

Gérmenes atípicos, severidad enfermedad
s. neumoniae está Presente en un tercio
Pseudomona identificado en bronquiectasia.
ATS.Guidelines for the management of adults with CAP March 2001

Arch Bronconeumol 2006; 42: 430 - 433 GÉRMENES ATÍPICOS

Pacientes extrahospitalarios
Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos:
Macrólidos( Nivel I de evidencia)
Doxiciclina(Nivel II de evidencia)
2.Comorbilidades como cardiopatía, neumopatía, enfermedad hepática o renal, alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresión o uso de Ab 3 mese previos:
FQ respiratoria (Moxifloxacino, Gemifloxacino, o Levofloxacino)Nivel I de evidencia
Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)
3.En regiones con alta incidencia(>25%) de Spneumoniae resistente a macrólidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de recomendación)
Pacientes ingresados fuera de UCI
FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia)
Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)
RECOMENDACIÓN EMPÍRICA

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27 RECOMENDACIÓN EMPÍRICA
Pacientes en UCI
Un Betalactámico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicillín/Sulbactam) + Azitromicina
( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alérgicos a Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados
Consideraciones especiales
Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactámico antineumocóccico y antipseudomónico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem) + Cipro o Levofloxacino ó
Betalactámico + Aminoglucósido + Azitromicina ó
Betalactámico + Aminoglucósido + FQ antineumocóccica( Para alérgicos a Penicilina, sustituir Betalactámico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia)
2. Si sospecha de Neumonía Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o Linezolid

Guía Sanford de tto antimicrobiano 2006
ANTIBIÓTICOS CON ACTIVIDAD FRENTE A STAFILOCOCO AUREUS METICILLÍN RESISTENTE ( SAMR )
No aprobados por la FDA - Aprobados por la FDA
Quinu/Dalfopristina -Vancomicina
Cloranfenicol -Linezolid
Minocyclina -Daptomycina
Rifampicina -Tigecyclina
TMP-SMX
Algunas FQ
Fosfomicina
Clindamicina
Dalbavancina
Vancomicina 15 mg/kg/día, EV C/12 h ó c/6h Linezolid 600 mg EV/VO c/ 12h Daptomicina 4 – 6 mg/kg EV c/ 24 h ( No muy activa en Neumonía ) Tigecyclina 100 mg de inicio, después 50 mg EV c/ 12h ( Derivado de la Tetraciclina) Quini/Dalfopristina 7.5 mg/kg EV c/8 h por vía central Clindamicina 150 – 450 mg c/6h VO, 600 – 900 mg EV c/8h Dalbavancina 1 g EV de inicio,luego 0.5 g/ día

¿ Cuándo administrar la 1era dosis de Antibiótico ?
Deberá ser administrada en el Departamento de Emergencia
¿ Qué tiempo debe durar el tto Ab ?
Deben ser tratados por un mínimo de 5 días, estando 48 – 72 horas sin fiebre, y no más de 1 signo de inestabilidad clínica
Estabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X´, FR< 24 X’, TAS > 90 mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O, conciencia normal)

CRITERIA FOR CLINICAL STABILITY. Temperature 37.8C Heart rate 100 beats/min Respiratory rate 24 breaths/min Systolic blood pressure 90 mm Hg Arterial oxygen saturation 90% or pO2 60 mm Hg on room air Ability to maintain oral intakea Normal mental statusa .

Duración del Tratamiento Cuenta - Comorbilidad. - Antibiótico seleccionado. - Severidad. - Evolución. Duración - Respuesta Clínica. - Patógeno. - Bacteriemia.
S. Pheumoniae y M. Influenza: (7 – 10 días)
M. Pheumoniae y C. Pheumoniae: (10 – 14 días)
L. Pheumophila: (14 – 21 días)
Neumonía Necrotizante-Empiema: (14 – 21 días)

DETERIORATION OR PROGRESSION EARLY (!72 H OF TREATMENT) Severity of illness at presentation Resistant microorganism Uncovered pathogen Inappropriate by sensitivity Metastatic infection Empyema/parapneumonic Endocarditis, meningitis, arthritis Inaccurate diagnosis PE, aspiration, ARDS Vasculitis (e.g., SLE) DELAYED Nosocomial superinfection Nosocomial pneumonia Extrapulmonary Exacerbation of comorbid illness Intercurrent noninfectious disease Pulmonary embolus Myocardial infarction Renal failure

Failure to improve
EARLY (!72 h of treatment)
Normal response
DELAYED
Resistant microorganism
Uncovered pathogen
Inappropriate by sensitivity
Parapneumonic effusion/empyema
Nosocomial superinfection
Nosocomial pneumonia Extrapulmonary
Noninfectious
Complication of pneumonia (e.g., BOOP)
Misdiagnosis: PE, CHF, vasculitis
Drug feve

Diagnóstico Incorrecto - Falla cardiaca. - TEP. - TBCP. - Micosis. - Sarcoidosis. - Alveolitis alérgica intrinseca. - Neumonía Eosinofilica. - Bronquiolitis obliterante. - Granulomatosis obliterante. - Aspergilosis. - Carcinoma broncogénico . - Metastasis.

Gracias….

Nac Guia 2007

by gueste777f7 on Mar 08, 2010

Accessibility

Categories

Upload Details

Usage Rights

1 Embed 7

Statistics

Nac Guia 2007 Presentation Transcript