Cefaleas en la infancia Neurocognitivo Dr. Julián Vaquerizo-Madrid Neuropediatra 26.Oct.2007 Boston Common Park J. Vaquerizo-Madrid © 27 de Noviembre de 2007 28 de Marzo de 2007 Cursos organizados y patrocinados por Jansen Cilag CNS Division

Día a día en el manejo de la cefalea infantil Cefalea de la lectura Cefalea al final del día ( cansancio ) Trastornos de la visión Cefalea tras las actividades extraescolares (música, idiomas, deporte) Rasgos de personalidad introvertida Rasgos de personalidad auto-analítica: auto-exigentes, hiper-responsables, etc. Niños sobreprotegidos 28.11.07 JVM2007

Cefalea de la lectura

Cefalea al final del día ( cansancio )

Trastornos de la visión

Cefalea tras las actividades extraescolares (música, idiomas, deporte)

Rasgos de personalidad introvertida

Rasgos de personalidad auto-analítica: auto-exigentes, hiper-responsables, etc.

Niños sobreprotegidos

Cefalea y funcionamiento psico-social Powers SW et al, Headache, 2006; 46: 1404-15 El pediatra tiene dificultades en la interpretación de las relaciones entre cefaleas crónicas y psicopatología infanto-juvenil: Atribución inapropiada de la cefalea a la personalidad del niño o a determinados ‘problemas’ psicológicos tras observaciones anecdóticas y sin datos contrastados No se emplean los criterios DSM-IV apropiados para definir los trastornos ni los criterios IHS para definir la cefalea en la práctica diaria 28.11.07 Division of Behavioural Medicine and Clinical Psy, Cincinnati Ch´S Hospital JVM2007

El pediatra tiene dificultades en la interpretación de las relaciones entre cefaleas crónicas y psicopatología infanto-juvenil:

Atribución inapropiada de la cefalea a la personalidad del niño o a determinados ‘problemas’ psicológicos tras observaciones anecdóticas y sin datos contrastados

No se emplean los criterios DSM-IV apropiados para definir los trastornos ni los criterios IHS para definir la cefalea en la práctica diaria

Asociaciones y Comorbilidades 28.11.07 Migraña/CT primaria Problemas Neurocognitivos secundarios Trastorno neurocognitivos primario Cefalea secundaria ¿CT? JVM2007

Cefalea tensional

Tension-type headache in childhood and adolescence Anttila P. Lancet Neurol, 2006; 5: 268-74 Prevalencia CT - 10-25% de las cefaleas en niños y adolescentes Escasa base genética? Es difícil de diferenciar de la Migraña Los criterios son restrictivos para diferenciarla de la MoA Algunos autores consideran que la CT y la Migraña se encuentran en el mismo espectro clínico y fisiopatogénico: ¿esto explicaría la cefalea mixta ? 28.11.07 Child & Adolescent Health Care Unit, Turku City Hospital Finland JVM2007

Prevalencia CT - 10-25% de las cefaleas en niños y adolescentes

Escasa base genética?

Es difícil de diferenciar de la Migraña

Los criterios son restrictivos para diferenciarla de la MoA

Algunos autores consideran que la CT y la Migraña se encuentran en el mismo espectro clínico y fisiopatogénico: ¿esto explicaría la cefalea mixta ?

Cefalea Tensional Dolor de cabeza que dura entre 30 min a 7 días No pulsátil Bilateral, Opresiva, Continua No asociada a nauseas, vómitos, fotosensibilidad Herencia: En 40% de las personas con CT hay historia familiar de cefalea El dolor localizado proviene de terminales nerviosas nociceptivas de articulaciones, tendones, ligamentos y músculos de la porción cervical superior. El dolor es transmitido vía trigeminal desde su núcleo o vía C1 y C2 hacia el tálamo vía espino-talámica y de aquí a la corteza para hacerlo consciente de una forma desconocida. 28.11.07 JVM2007 Trastornos del sueño Trastornos afectivos Estados de ansiedad Fatiga Mala postura

Dolor de cabeza que dura entre 30 min a 7 días

No pulsátil

Bilateral, Opresiva, Continua

No asociada a nauseas, vómitos, fotosensibilidad

Herencia: En 40% de las personas con CT hay historia familiar de cefalea

El dolor localizado proviene de terminales nerviosas nociceptivas de articulaciones, tendones, ligamentos y músculos de la porción cervical superior.

El dolor es transmitido vía trigeminal desde su núcleo o vía C1 y C2 hacia el tálamo vía espino-talámica y de aquí a la corteza para hacerlo consciente de una forma desconocida.

Cefalea Tensional 28.11.07 JVM2007

Cefalea tensional tipo 2 Dolor difuso o sensación de presión Meses o años Síntomas intermitentes y de aparición tardía Alivia con distracción o con el sueño Aumenta con el estrés y las discusiones Tendencia a la automedicación Cefalea Tensional Cefalea tensional tipo 1 Larga duración, vespertina, intermitente y continua Hemicraneal o bilateral (frontal) Se alivia con el calor y se agrava con el frío; aumenta con los movimientos del cuello Bruxismo 28.11.07 JVM2007 En la consulta de pediatría: Cansancio fácil ………………………………………………………………………………………..………… …CAUSA Dificultad para concentrarse…………………………………………............…¿Primario o secundario? Trastornos del sueño……………………………………………………………………¿Primario o secundario? Dificultad para disfrutar las cosas simples de la vida……………………………………………………NO Miedo a las enfermedades…………………………….…………………………………………………MADRE Solicitan exámenes complejos……………………….…………………………………………………MADRE Pueden llorar en la consulta ……………………………………………………………………………..¿MADRE?

Cefalea tensional tipo 2

Dolor difuso o sensación de presión

Meses o años

Síntomas intermitentes y de aparición tardía

Alivia con distracción o con el sueño

Aumenta con el estrés y las discusiones

Tendencia a la automedicación

Cefalea tensional tipo 1

Larga duración, vespertina, intermitente y continua

Hemicraneal o bilateral (frontal)

Se alivia con el calor y se agrava con el frío; aumenta con los movimientos del cuello

Bruxismo

Migraña y neurocognitivo ¿Cuál es el impacto?

Consecuencias cognitivo-conductuales de la migraña de la infancia y la adolescencia Riva D et al, Cephalalgia, 2006; 26: 596-603 Las consecuencias cognitivas y del comportamiento de la migraña infantil no están bien definidas: Los autores investigan a niños con MA y MoA Los niños con Migraña (ambos grupos) tienen un funcionamiento cognitivo normal excepto para el tiempo de reacción (TR) : TR a estímulos visuales puede ser un signo precoz de disfunción cognitiva relacionado con la frecuencia de cefaleas? MA y MoA tienen un fenotipo conductual caracterizado por síntomas internalizantes mediante la CBCL 28.11.07 Developmental Neurology Division, Milano Italy JVM2007

Las consecuencias cognitivas y del comportamiento de la migraña infantil no están bien definidas:

Los autores investigan a niños con MA y MoA

Los niños con Migraña (ambos grupos) tienen un funcionamiento cognitivo normal excepto para el tiempo de reacción (TR) :

TR a estímulos visuales puede ser un signo precoz de disfunción cognitiva relacionado con la frecuencia de cefaleas?

MA y MoA tienen un fenotipo conductual caracterizado por síntomas internalizantes mediante la CBCL

Cefalea crónica: Rasgos de personalidad Lanzi G et al. Cephalalgia 2001;21: 53-60; Hamalainen M et al. IJCP 2002;56:704-9; Frare M et al. Headache 2002;42:953-62. Análisis de una muestra de niños con migraña Lanzi G et al. Cephalalgia 2001;21: 53-60 N= 57 niños (MA/MoA) Los niños exhibieron: Rigidez emocional Tendencia al malhumor Estos rasgos no se relacionaron con factores sociodemográficos, con la duración de la cefalea, o con las características de la migraña del paciente (con o sin aura) Dificultades en el bienestar general y las competencias funcionales/sociales del niño: El comportamiento en el juego se afecta durante el ataque (y en las horas precedentes/posteriores) Indicadores de calidad de vida El rendimiento escolar disminuye un 39.5% Entre las crisis de cefalea aumentan los síntomas de estrés y otros síntomas somáticos que los niños control 28.11.07 JVM2007

Análisis de una muestra de niños con migraña

Lanzi G et al. Cephalalgia 2001;21: 53-60

N= 57 niños (MA/MoA)

Los niños exhibieron:

Rigidez emocional

Tendencia al malhumor

Estos rasgos no se relacionaron con factores sociodemográficos, con la duración de la cefalea, o con las características de la migraña del paciente (con o sin aura)

Dificultades en el bienestar general y las competencias funcionales/sociales del niño:

El comportamiento en el juego se afecta durante el ataque (y en las horas precedentes/posteriores)

Indicadores de calidad de vida

El rendimiento escolar disminuye un 39.5%

Entre las crisis de cefalea aumentan los síntomas de estrés y otros síntomas somáticos que los niños control

Comorbilidad psiquiátrica Just U et al. Cephalalgia 2003;23:206-13 Comorbilidad psiquiátrica Niños con cefalea primaria 6-18 años (migraña y CT) Depresión Ansiedad Somatizaciones 33% necesitan tratamiento psiquiátrico Migraña infanto-juvenil Artigas J, Vaquerizo J et al. Cephalalgia, 1999; 19: 439 Consecuencias sobre la infancia Alteración estado de ánimo y del humor 24% Insomnio, sonambulismo y T. nocturnos 40% 28.11.07 JVM2007

Comorbilidad psiquiátrica

Niños con cefalea primaria

6-18 años (migraña y CT)

Depresión

Ansiedad

Somatizaciones

33% necesitan tratamiento psiquiátrico

Migraña infanto-juvenil

Artigas J, Vaquerizo J et al. Cephalalgia, 1999; 19: 439

Consecuencias sobre la infancia

Alteración estado de ánimo y del humor 24%

Insomnio, sonambulismo y T. nocturnos 40%

Absentismo escolar y cefalea Abu-Arefeh I, Russell G. BMJ 1994;309:765–9. El total de días por año perdidos en el calendario académico en los chicos con migraña alcanza los 7.8 días/año (Controles= < 4 días/año) Las causas son bien diversas y no solo debido a la cefalea sino también a las comorbilidades 28.11.07 JVM2007

El total de días por año perdidos en el calendario académico en los chicos con migraña alcanza los 7.8 días/año

(Controles= < 4 días/año)

Las causas son bien diversas y no solo debido a la cefalea sino también a las comorbilidades

Diferencias de la migraña niño-adulto Dowson AJ. Migraine: your questions answered, 2003 Sintomas atípicos/equivalentes migrañosos Dolor recurrente de miembros Características asociadas a la migraña infantil: Mareo del viajero Trastornos del sueño Intolerancia a las frustraciones Rigidez emocional 28.11.07 JVM2007 ¿Somatización? Inteligencia emocional

Sintomas atípicos/equivalentes migrañosos

Dolor recurrente de miembros

Características asociadas a la migraña infantil:

Mareo del viajero

Trastornos del sueño

Intolerancia a las frustraciones

Rigidez emocional

Tratamiento psicológico de la cefalea recurrente infanto-juvenil (meta-analisis) Trautmann E et al, Cephalalgia, 2006; 26: 1411-26 Meta-análisis de 23 estudios (1966-2004) Valoración de la eficacia de intervenciones no farmacológicas en migraña/CT: Técnicas de Relajación Técnicas de Biofeedback Terapia cognitivo-conductual Eficacia contrastada: Reducción de al menos el 50% del tiempo de cefalea 28.11.07 Department of Clinical Psychology and Psychotherapy, Gottingen Germany JVM2007

Meta-análisis de 23 estudios (1966-2004)

Valoración de la eficacia de intervenciones no farmacológicas en migraña/CT:

Técnicas de Relajación

Técnicas de Biofeedback

Terapia cognitivo-conductual

Eficacia contrastada: Reducción de al menos el 50% del tiempo de cefalea

Cefalea y TDAH

28.11.07 Nombre del escolar: ____________________________________ Fecha: ____________ Tratamiento actual: _____________ ®_____ mg JVM2007 Goodman´s SDQ-Cas Goodman´s Strengths and Difficulties Questionnaire Gattward & Meltzer, Br J Psychiatry, 2000; 177: 534-539 Se queja con frecuencia de dolor de cabeza , de estómago o de náuseas CHIP-CE Child Health and Illness Profile-Ch Ed 76 items Cuestionario-perspectiva paterna 5 dominios Satisfacción vital Confort Resiliencia Riesgos Logros S. Jamdar ADHD European Regional Meeting, Vienna, March 23-25, 2007

28.11.07 ADHD alone (31%) ‘ Isolated’ ADHD Associated Problems Comorbid ‘ Co-existing’ Disorders ADHD as EVOLUTIVE PRECURSOR of the next associated problems: Headache Sleep disorders Academic failure Inflexible Explosive Behaviour Motor development Tics (…) Comorbid & Associated Disorders ADHD as RISK FACTOR : ODD (40%) Mood disorders (4%) Anxiety (34%) Depression Learning disorders Tourette syndrome (…) (*) Puente-García R et al, 2006 (**) Klassen, 2004 (***) Barkley, 2006 Cognitive Language Motor development Emotion School performance Task performance Medical risks MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1088–1096 . JVM2007

ADHD as EVOLUTIVE PRECURSOR of

the next associated problems:

Headache

Sleep disorders

Academic failure

Inflexible Explosive

Behaviour

Motor development

Tics

(…)

ADHD as RISK FACTOR :

ODD (40%)

Mood disorders (4%)

Anxiety (34%)

Depression

Learning disorders

Tourette syndrome

(…)

Health complaints in children with ADHD Holmberg K, Hjern A. Acta Pediatr, 2006; 95: 664-70 Análisis de salud de una población de escolares TDAH de 10 años-edad (estudio transversal) Problemas asociados que determinan un modelo de estrategia diagnóstico-terapéutica Dolor abdominal recurrente , problemas de sueño y ‘tiredness’ No hubo relación con la incidencia de cefalea 28.11.07 Neuropediatric Unit, Karolinska Institute – Estocolmo Suecia JVM2007

Análisis de salud de una población de escolares TDAH de 10 años-edad (estudio transversal)

Problemas asociados que determinan un modelo de estrategia diagnóstico-terapéutica

Dolor abdominal recurrente , problemas de sueño y ‘tiredness’

No hubo relación con la incidencia de cefalea

Unusual forms of clinical presentation of ADHD Barbero P et al. Rev Neurol, 2004; 38: Suppl 1: S88-90 Algunos pacientes TDAH acuden a consultas de neuropediatría por otros síntomas : La cefalea es el principal motivo de consulta (CT) ‘ no habitual’ Niños > niñas Niñas con problemas académicos y pobres competencias sociales Otros síntomas comunes de presentación del TDAH: tics y dolor abdominal 28.11.07 Hospital La Fe de Valencia, España JVM2007

Algunos pacientes TDAH acuden a consultas de neuropediatría por otros síntomas :

La cefalea es el principal motivo de consulta (CT) ‘ no habitual’

Niños > niñas

Niñas con problemas académicos y pobres competencias sociales

Otros síntomas comunes de presentación del TDAH: tics y dolor abdominal

Atomoxetina Efectos secundarios Cefalea (20-30,4% *) Disminución del apetito, dolor abdominal, nausea, vómitos (13%/ 18,4% *) Nasofaringitis (10-15%) Problemas de sueño Pérdida de apetito Problemas de sueño Dolor abdominal Cefalea (transitoria) 28.11.07 American Academy of Pediatrics: Reiff MI Ed. ADHD A complete (…) Guide., 2004 (*) Escobar R, Eli Lilly Co: Resumen de Estudios abiertos con ATX, Viena ADHD European Regional Conference 2007 MFD LP Efectos secundarios JVM2007

Cefalea (20-30,4% *)

Disminución del apetito, dolor abdominal, nausea, vómitos (13%/ 18,4% *)

Nasofaringitis (10-15%)

Problemas de sueño

Pérdida de apetito

Problemas de sueño

Dolor abdominal

Cefalea (transitoria)

American Academy of Pediatrics: Reiff MI Ed. ADHD A complete (…) Guide., 2004

(*) Escobar R, Eli Lilly Co: Resumen de Estudios abiertos con ATX, Viena ADHD European

Regional Conference 2007

Cefalea en niñas Diferencias con el TDAH

Formas de presentación clínica de la cefalea y relación cognitivo-conductual: datos de interés JVM Experiencia personal, 2007 Cefalea intermitente por ‘saturación’ Niñas > niños Edad >9 años (9-14 años) No se debe a TDAH ni a la disfunción ejecutiva Perfil personal Socialmente competentes o ‘hipercompetentes’ Buenos resultados académicos (o ‘niñas necesariamente brillantes’) Compiten con sus propios resultados académicos y sociales: Hiper-responsables Cefalea diaria y leve pero de larga duración (horas), Relacionada con el estrés académico-social Relacionada con las actividades extraescolares lúdico-académicas (piano, clases particulares, etc.) Relacionada con actividades extraescolares no formativas (cuidado de un familiar enfermo, etc.) Morfología clínica de cefalea tensional 28.11.07 JVM2007

Cefalea intermitente por ‘saturación’

Niñas > niños

Edad >9 años (9-14 años)

No se debe a TDAH ni a la disfunción ejecutiva

Perfil personal

Socialmente competentes o ‘hipercompetentes’

Buenos resultados académicos (o ‘niñas necesariamente brillantes’)

Compiten con sus propios resultados académicos y sociales: Hiper-responsables

Cefalea diaria y leve pero de larga duración (horas),

Relacionada con el estrés académico-social

Relacionada con las actividades extraescolares lúdico-académicas (piano, clases particulares, etc.)

Relacionada con actividades extraescolares no formativas (cuidado de un familiar enfermo, etc.)

Morfología clínica de cefalea tensional

Migraña Profilaxis en niños Flunarizina 5-10 mg/día Topiramato Niños 1-3 mg/Kg/día (Vaquerizo J: Topiramato en cefaleas infantiles. En Nieto Barrera: Etiología de las epilepsias del niño, J-C; 2001: 169-179) Población general: 50 mg/día (Silvestroni M et al, 2003; Cephalalgia; 23: 820-4) LAMOTRIGINA ( CBZ, GPT) : Neuralgia Occipital 28.11.07 JVM2007

Flunarizina 5-10 mg/día

Topiramato

Niños 1-3 mg/Kg/día (Vaquerizo J: Topiramato en cefaleas infantiles. En Nieto Barrera: Etiología de las epilepsias del niño, J-C; 2001: 169-179)

Población general: 50 mg/día (Silvestroni M et al, 2003; Cephalalgia; 23: 820-4)

LAMOTRIGINA ( CBZ, GPT) : Neuralgia Occipital