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Algunas recomendaciones para el TDAH
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Algunas recomendaciones para el TDAH

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  • 1. CLÍNICA DE NEUROPEDIATRÍA VAQUERIZO MADRID SC EN BADAJOZ: C/ DOLORES SOPEÑA, 6 – 06010 BADAJOZ TF. 924 232 362 EN SEVILLA: DR. J. VAQUERIZO MADRID, CONSULTORÍA DE NEUROLOGIA DEL APRENDIZAJE PARA EL INSTITUTO HISPALENSE DE PEDIATRIA, C/ AVDA. DE JEREZ, 46 - 41014 SEVILLA TF. 954 610 022 Consejos y recomendaciones para alumnos con TDAH, trastornos de la atención y del aprendizaje Programa 2007-2008 Centro Cadan de Atención al Neurodesarrollo Badajoz-Sevilla Dr. Julián Vaquerizo Madrid 2007-2008 HTTP://HIPERACTIV IDAD-INFANTIL.BLOGSPOT.COM JVAQUERIZOMADRID@GMAIL.COM
  • 2. 26 (25 + 1) Consejos y Recomendaciones1 para lograr un escenario adecuado para el TDAH© * © Vaquerizo Madrid J. ¿Por qué es mi hijo hiperactivo? 2006 1. Los padres deben entrenarse para ser los monitores del trabajo de los chicos pero no pueden sustituir al maestro ni pueden representar al psicólogo 2. Se debe iniciar la intervención según un índice de prioridades 3. Diseño de un programa de trabajo individual basado en la Lista General de Problemas Sobre el escenario emocional y el estilo para el aprendizaje 4. Después del diagnóstico el profesorado debe realizar una lectura del desarrollo del niño (los denominados en EEUU ‘niños del verano’ – nacidos después de junio- suelen ser más inmaduros que sus compañeros) y analizar el estilo de aprendizaje según la dominancia hemisférica cerebral. 5. El profesor debe saber que el aprendizaje de cualquier información técnica pasa primero por un análisis emocional de la misma y del impacto y el escenario en el que se produce. 6. El profesor debe también realizar un ejercicio de auto-análisis para descubrir cuál es su estilo de enseñar: a. Especialización hemisférica derecha: Vivaz, espontáneo y extrovertido. Será mejor tolerado y comprendido por el niño TDAH. 1 Bases teóricas bibliográficas: Copeland ED, Love VL. Attention, please¡. A comprehensive guide (...). Plantation, Florida: Specialty Press, Inc. 1995; L. Pfiffner, CHADD Program: Child Life Skills Program, University of California at San Francisco, 2003; Ruth S. Charney, “Teaching Children to Care: Management in the Responsive Classroom”; Greenwod, DuPaul: Class Wide Peer Tutoring, CWPT. Vaquerizo Madrid J. ¿Por qué es mi hijo hiperactivo? Printex; Badajoz, 2006. Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 2
  • 3. b. Especialización hemisférica izquierda: Su capacidad para estructurar la enseñanza y para organizar la información es necesaria para mantener centrado al niño TDAH. c. El profesor ideal es aquél organizado, que da clases predecibles, pero también es emocional y carismático. 7. Una reflexión sobre el lenguaje: No pierda la oportunidad de analizar siempre el lenguaje del niño en toda su extensión, aunque hable bien. No descarte la posibilidad de un trastorno de la lectura específico (dislexia) en el contexto del aprendizaje global. El déficit de atención está relacionado con un desarrollo preescolar más pobre del lenguaje y éste con problemas futuros en la lectura. Tenga en cuenta, después de este dato, que la lectura es la base instrumental para todo el aprendizaje: ‘nunca olvide que el aprendizaje de un niño TDAH se edifica sobre un solar pobremente cimentado’. 8. Las 8 áreas del neurodesarrollo: Antes de decidir una estrategia educativa evaluemos (entre el profesorado y el equipo de orientación educativa) de qué habilidades dispone el niño afecto de TDAH y que debilidades manifiesta de las siguientes 8 áreas: a. Percepción, procesamiento y memoria auditiva b. Percepción, procesamiento y memoria visual c. Destreza motora d. Integración visual-motora e. Control del espacio y el tiempo f. Habilidades para la lectura y la escritura g. Habilidades matemáticas h. Ritmo de trabajo adc: acercarse + dosificar + En el aula conceder Ilustre la información para acercarse al niño 9. La información debe transmitirse según su propio ‘estilo de aprendizaje’: ‘no verbal’, ‘verbal’. 10. Se deben proporcionar al niño instrucciones individuales (una cada vez) y no todas a un tiempo, instrucciones breves, específicas y paso-a-paso Dosifique la cantidad de información 11. Distribuya la tarea en partes 12. Reduzca la cantidad de trabajo que se le asigna al niño Negocie el tiempo de trabajo con el niño: conceda 13. Otorgue un tiempo extra para completar el trabajo pero plantee también límites para terminar la tarea: ¡plantéelo como un desafío para Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 3
  • 4. el niño¡. Deben establecerse unos límites para esta negociación sobre el tiempo y los objetivos para cada tarea. Hacérselo comprender implica disciplina. ¡Cuando trabaje con un escolar TDAH no olvide que estos chicos suelen ser grandes emprendedores pero malos administradores y pésimos empresarios¡ Derrochan recursos, gestionan mal la información y concluyen sin éxito la mayoría de los proyectos. 14. Anime al niño a emplear listas de trabajo y a usar organizadores diarios (agendas y calendarios). Diseñe una agenda individual para cada niño. 15. Enseñe al niño a organizar su trabajo con un orden cronológico mediante la técnica de “trabajo completado-nuevo trabajo” 16. No olvide monitorizar periódicamente junto con la familia el uso de las listas de trabajo y los organizadores descritos en los puntos 14 y 15 (la organización y el orden, - y no sólo el cumplimiento ‘formal’ de las tareas- , también son objetivos de la educación del niño TDAH) En el aula ordenar, programar y conservar No olvide que para que el niño con TDAH conserve la atención sobre una tarea debe evitar que se distraiga con estímulos externos, pero también de los propios estímulos internos. El escenario ambiental necesita una estructura 17. Aleje al niño de distractores: puertas, ventanas y áreas de ruido, así como de otros escolares ruidosos. Lo ideal es que lo siente a su lado para monitorizar de cerca el trabajo, de modo que el alumno siga las instrucciones verbales con curiosidad y calma 18. Diseñe una “zona tranquila” (p.ej. un pupitre localizado en una esquina) en el cual el niño pueda sentarse y realizar exámenes o trabajar cuando le veamos distraído o tenga problemas de concentración 19. La información importante que requiera más aplicación por parte del alumno debe destacarse en la pizarra o verbalmente mediante aserciones como “- ESTO ES IMPORTANTE¡”), rescatando su atención Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 4
  • 5. 20. Dedicaremos algunos ‘momentos de rescate’ a promover actividades no disruptivas (leer, escribir un diario, tomar notas, dibujar). Por ejemplo, mientras tiene que atender a otro alumno El escenario interno (actitud para mantener la atención) necesita motivación 21. El escolar con TDAH se interesa por un tema cuando lo comprende. No olvide nunca, por tanto, que la información debe llegarle a través de un circuito adecuado (estilo de aprendizaje) 22. Anime a su alumno a que termine una tarea por sí mismo, empezando por pequeños trabajos y aumentando la dificultad progresivamente 23. El chico debe ser consciente de sus éxitos en la medida en que es consecuente de sus debilidades en un acto reflexivo: la autoestima también es un objetivo educacional En el aula técnicas de trabajo para el profesorado 24. El aula a la que asiste un alumno con TDAH es buen foro para implantar un ambiente propicio para el desarrollo social de todos los niños. Una meta del profesorado es (a) moldear la conducta, (b) suscitar el pensamiento reflexivo y (c) cimentar la tolerancia a las frustraciones como cualquier otro logro, adquisición y habilidad del desarrollo. El profesorado debe otorgar tanta importancia al currículo social como al académico en la formación de la persona. El profesor puede interrumpir una lección para centrarse en algún evento que haya podido suceder en el aula Las discusiones, o CONFERENCIAS SOCIALES, versan sobre las interacciones sociales La resolución del conflicto se convierte en el foco de discusión Todos los niños se beneficiarán de ello, especialmente el alumno con temperamento difícil, inflexible y explosivo Implique al resto de los alumnos en esta estrategia Trabaje con su alumno TDAH en parejas de tutoría 25. Plantéese un adecuado seguimiento del niño basado en la siguiente Lista General de Problemas. Identifique el auténtico perfil de su hijo/alumno y ponga remedio a cada situación crítica si está entre sus competencias o bien informe al profesional adecuado. Una recomendación adicional: Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 5
  • 6. _____________________________________________________ _____________________________________________________ Este espacio está en blanco. Le está esperando. Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 6
  • 7. 36 Recomendaciones para el aula y el hogar para Niños con Trastornos del Procesamiento Auditivo Central de la Información y otras dificultades de la Atención2 Asegúrese de que se sienta adecuadamente: 1. Siente al niño/a cerca del foco de información (profesor), allí donde se generen los estímulos auditivos y visuales, para facilitar y mejorar su atención 2. Evite el ruido de fondo (controle las puertas, ventanas, etc.) 3. Procure disponer de una zona de estudio tranquila, tanto en el colegio como en casa 4. Si fuera preciso emplee tapones para los oídos, incluso para todos sus alumnos, y así evitará estigmatizar al chico/a con CAPD Consiga y mantenga la atención de su alumno/hijo: 5. Gane su atención visual y auditiva. Aquellos chicos con problemas para recibir la información a través de un sentido se beneficiarán del aprendizaje multisensorial 6. Establezca el contacto visual siempre que le hable, a menos que el chico se sienta muy incómodo. En casa mantenga apagada la TV y asegúrese de que está en la misma habitación del chico mientras le habla (no le hable ‘desde la lejanía’) 7. Apostille cada una de sus explicaciones con un ¡Esto es importante¡ o un ¡Recuerda esto¡ 8. Marque los periodos de transición claramente con avisos claros y directrices que determinen la nueva tarea, y así evitará la confusión del escolar 9. Imponga unas rutinas claras a lo largo del día para el trabajo escolar 10. Ayúdele en la toma de notas: al chico le será muy difícil seguir sus explicaciones y tomar notas al mismo tiempo. Dedique un momento tras cada explicación para supervisarlas 11. Sea comprensivo con el cansancio al que conduce el esfuerzo que el chico debe hacer para prestar atención 2 Traducción y adaptación de Julián Vaquerizo (2006): Kutscher ML, 2005 & Technical Assistance Paper from the Florida Department of Education, 2001 Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 7
  • 8. Cuando hable con el chico: 12. Hágalo claro y lento 13. Varíe su tono de voz y el ritmo del habla para mantener la atención del chico, enfatizando los aspectos importantes 14. Use gestos naturales que ilustren sus palabras, pero sin ser excesivos para no distraerle 15. Proporcione instrucciones directas y sencillas 16. Proporcione instrucciones aisladas: una a una y de manera ordenada 17. Repita las instrucciones si es necesario e incluso plantee ejemplos o demostraciones de las mismas si lo considera necesario, o hágalo por escrito proporcionando un listado de los pasos a seguir en su caso 18. No presuma que el chico ha entendido las partes sutiles de sus comentarios 19. Anime al chico a solicitar aclaraciones y nunca le diga: ¿es que no estabas escuchando? 20. Investigue periódicamente la comprensión del chico animándole a que repita alguna de sus explicaciones con sus propias palabras 21. Monitorice sus progresos periódicamente 22. El trabajo con un compañero (en parejas) puede ayudar a comprender el trabajo Emplee la táctica de prever y revisar: 23. Revise el material antiguo antes de comenzar con instrucciones nuevas 24. Revise el nuevo material antes de presentarlo. Puede ser útil un breve resumen del nuevo material o proporcionar al chico material para ser revisado en casa antes de que se explique en clase 25. Escriba claramente en la pizarra las palabras nuevas y resuma también los puntos clave de la explicación a modo de sumario Ayúdele a manejar el tiempo: 26. Otorgue un tiempo extra para los tests y las tareas en el aula cuando lo considere necesario 27. Considere que puede interrumpir su actividad en clase para disminuir la fatiga 28. Las actividades más intensas y fatigosas deben realizarse al inicio de la jornada 29. Promueva el uso de organizadores de tareas y agendas y monitorice su uso Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 8
  • 9. Enseñe técnicas compensatorias: 30. Anime al chico a beneficiarse del aprendizaje multisensorial (escuchar y ver el material a aprender) 31. Anime al chico a sub-vocalizar (leer y pensar en voz baja) si es necesario 32. Enseñe al chico a emplear reglas nemotécnicas 33. Enseñe al chico a organizar la información en esquemas y a cómo enfrentarse a un libro de texto, a cómo organizar su lectura Adaptaciones del aula: 34. Confirme que el aula está adecuadamente aislada del ruido de fondo, incluso el ruido de las sillas al moverse puede despistar la atención del chico (asegúrese que la patas de la silla disponen de algún elemento que lo evite) 35. Evite que el aula esté abierta 36. La megafonía puede resultar útil para amplificar la voz del profesor y ayudar al chico a ‘escuchar’ mejor las instrucciones (algunos centros en EEUU disponen de auriculares para el chico con circuitos cerrados de FM a través de los cuales el profesor se comunica con su alumno Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 9
  • 10. Programa TDAH Dr. Julián Vaquerizo Madrid Unidad TDAH (Consulta de Hiperactividad y Patología del Aprendizaje) del Centro CADAN Badajoz GUIA RAPIDA DEL TDAH La definición “oficial” de la Asociación Americana de Psiquiatría (1994) y de la Academia Americana de Pediatría (2000-2001) describe el TDAH (Trastorno por Déficit de Atención con/sin Hiperactividad) como el síndrome clínico constituido por la tríada siguiente: distrabilidad, hiperactividad e impulsividad. La desorganización constituye el cuarto elemento de la estructura clínica del TDAH -especialmente en el adolescente y el adulto- y los síntomas suelen estar presentes antes de los siete años de edad. El Programa TDAH del Centro CADAN es un modelo de diagnóstico y tratamiento dirigido a las familias que tengan hijos con TDAH, confirmado o pendiente de ello, o con alguna de las dificultades nucleares que definen el TDAH y que se advierten a través de los 11 síntomas determinantes del TDAH y de los signos del Inventario de Dificultades del Aprendizaje. Cuestionario de Claves TDAH 11 Síntomas Determinantes para recordar J. Vaquerizo-Madrid, 2006-2007 Dominio A: Hiperactividad cognitiva, motora y verbal; o hiperactividad sin descanso (sobreactividad) 1. Se pasa gran parte del tiempo corriendo por la casa, en la calle o en el aula 2. Salta habitualmente y sin parar alrededor de los muebles 3. Los dedos están continuamente tocando cosas (la mesa, etc.), mueve el bolígrafo o el lápiz constantemente o ‘siempre le pica alguna parte del cuerpo’ y no para de rascarse: ¡algo está siempre en movimiento¡ 4. Mueve las piernas en el asiento (pupitre, mientras come) 5. Parece hablar constantemente 6. Durante el sueño no para de moverse Dominio B: Distrabilidad externa (visual y auditiva) y distrabilidad interna 7. Distrabilidad auditiva: Parece que es capaz de escuchar todo lo que sucede a su alrededor, por discreto o alejado que esté el sonido. Necesita estudiar o leer en una sala alejada de cualquier sonido e incluso le molesta el trabajo de los chicos del pupitre de al lado 8. Distrabilidad visual: Parece que cualquier estimulo visual es capaz de distraerlo 9. Distrabilidad interna: Puede tener varios pensamientos al mismo tiempo, saltar de uno en otro; recibe apelativos como ‘soñador’: se distrae sólo. Dominio C: Impulsividad y los problemas relacionados 10. Interrumpen las clases o las conversaciones 11. Manifiesta comportamientos arriesgados o peligrosos Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 10
  • 11. Inventario de Dificultades del Aprendizaje Larry B. Silver, Georgetown University School of Medicine, 2004 (Traducción y adaptación de J. Vaquerizo-Madrid, 2006) (1) Lectura No le gusta leer, no lee bien o le cuesta leer en silencio ¨ Le cuesta leer palabras que no le son familiares ¨ Al leer se salta palabras o líneas, o lee dos veces la misma línea ¨ Sabe leer las palabras pero a veces no las comprende ¨ Lee bien una página pero al acabarla no recuerda lo que ha leído ¨ (2) Escritura Dice que ‘se le cansa la mano’ cuando escribe o que prefiere escribir con mayúsculas ¨ Es incapaz de escribir ‘tan rápido como piensa’ y olvida palabras porque ya está pensando en ‘la ¨ siguiente’ Le cuesta copiar de la pizarra al ritmo del profesor, o bien tomar notas en clase ¨ Tiene dificultades para deletrear, no dispone de gramática o de ortografía ¨ (3) Matemáticas Le cuesta aprenderse las tablas o, aunque las sepa, le cuesta luego emplearlas (recordarlas) ¨ Tiene descuidos como confundir 21 con 12, o al mezclar columnas de números ¨ Tiene dificultades para entender problemas que mezclen palabras y números ¨ (4) Secuenciación Al escribir o al hablar le cuesta organizar las ideas (discurso narrativo) ¨ Si al pedirle a su hijo o alumno que le recite los meses del año tiene dificultades para recordarlos en ¨ orden pregúntele qué mes viene después de agosto. Si el tiempo que tarda en responder es largo, la respuesta es errónea, o tiene que comenzar: enero, febrero… hasta llegar a agosto, es que existen problemas en la capacidad de secuenciación. Esto mismo puede observarse cuando usa el diccionario y tiene dificultades para recordar la letra que sigue a la que está analizando y debe volver a empezar: A, B, C… (5) Abstracción No es capaz de entender las bromas y los chistes, o de comprender el significado implícito de ¨ frases hechas y de refranes (6) Organización Pregúntese: ¿Cómo está su agenda? ¿Desorganizada? ¿Cómo está su mesa de trabajo o su ¨ pupitre? ¿Le cuesta organizar sus pensamientos y planificar el trabajo diario, resumir o sintetizar un tema o la información que le proporciona el profesor? Pierde cosas como bolígrafos, libretas, gomas de borrar o termina las tareas pero luego no sabe ¨ donde ha dejado el cuaderno, el libro, etc. (7) Memoria Es capaz de aprenderse un tema por la noche pero llega al día siguiente a clase y se le ha ¨ olvidado o se queda en blanco en un examen Al hablar sabe lo que quiere decir pero olvida lo que está diciendo o no encuentra la palabra ¨ adecuada (8) Lenguaje Tiene dificultades para entender lo que el profesor explica y, por tanto, responde erróneamente ¨ Cuando habla con otras personas tiene que concentrarse excesivamente en lo que los demás ¨ dicen Tiene dificultades para organizar y ordenar los pensamientos al hablar ¨ (9) Funcionamiento motor Es un tanto torpe en el movimiento y tienen más dificultades para correr o saltar que los alumnos ¨ de su edad Tiene dificultades para abrocharse la camisa o para atarse los zapatos ¨ Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 11
  • 12. Es muy sensible o ‘especial’ para la ropa. Le molesta o se siente poco confortable con ¨ determinados tejidos. (10) Funcionamiento ejecutivo Tiene dificultades para organizar las tareas ¨ Le cuesta planificar, ordenar el trabajo, enfrentarse a proyectos complejos, etc. En definitiva, tiene ¨ gran parte de los problemas descritos en los nueve puntos anteriores. Programa TDAH de la Consulta de Hiperactividad y Patología del Aprendizaje del Centro CADAN El Programa TDAH de diagnóstico y tratamiento del Centro CADAN ha sido diseñado según las normas de diagnóstico editadas por la American Academy of Pediatrics y el Listado de Criterios DSM-IV de la Asociación Americana de Psiquiatría, y se desarrolla según el siguiente protocolo: Primera Reunión con la Familia 1. Entrevista clínica estructurada personal (CDC6-tdah) 2. Evaluación familiar (Determinación del perfil genético) 3. Registro observacional: Etograma TDAH Visita Médica 4. Consulta Neuropediátrica Batería Neuropsicológica 5. Exploración neurocognitiva y monitorización psicofarmacológica Programa de Intervención Terapéutica 6. Programa de formación familiar en TDAH (Parent Training & Coaching) 7. Exploración psicológica y pedagógica: Consultas de Comorbilidad y Aprendizaje 8. Programa Atención Continuada Primera Reunión Clínica El protocolo de diagnóstico comienza con un primer contacto entre el equipo de psicopedagogía del centro y la familia, y con un primer registro observacional del escolar. Durante esa reunión con los padres desarrollamos la entrevista clínica, basada en nuestros propios proyectos de investigación se trata de una entrevista estructurada de diseño personal 1 [Cuestionario de Desarrollo del Comportamiento (CDC6-tdah)]. Este modelo de entrevista-cuestionario diagnóstico incluye también la historia clínica pediátrica y del neurodesarrollo, los criterios DSM-IV del SNAP-IV, el ADHD Rating Scale- IV, y el cuestionario ATRS abreviado de K. Conners. El CDC6-tdah consta de 92 ítems distribuidos en cinco bloques temáticos a través de los que nuestro equipo investiga el desarrollo de la conducta, el temperamento en el contexto de los trastornos externalizantes, y la comorbilidad con los trastornos internalizantes como la ansiedad, entre otros. El CDC6-tdah incluye también la traducción y adaptación del Copeland Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 12
  • 13. Symptoms Checklist. Consideramos que es en este momento un modelo específico, y uno de los más completos para el diagnóstico del TDAH: BLOQUE 1 Predictores del neurodesarrollo BLOQUE 2 Temperamento BLOQUE 3 Copeland Symptoms Checklist modificado BLOQUE 4 Habilidades sociales, comunicación y flexibilidad cognitiva BLOQUE 5 Adolescente En esta primera reunión dedicamos también un tiempo importante para la evaluación de los padres y hermanos. Nuestro objetivo es determinar el perfil genético del caso clínico tratando de ayudar a la familia en su conjunto, y no sólo al escolar que acude a la consulta. Si la heredabilidad del TDAH supera el 70%, es necesario que padres y hermanos sean también analizados. La primera reunión incluye para ello la valoración de los criterios simplificados y adaptados de Hallowell & Ratey (2007) y la Wender UTA Rating Scale WURS (1993). El tercer elemento de la primera reunión clínica está dedicado al escolar. A través de una metodología propia de registro observacional, que es grabada en DVD para un posterior análisis y que denominamos Etograma TDAH, se lleva a cabo un registro de los síntomas nucleares del trastorno a través de un modelo de actividad libre y de una metodología de aplicación personal: La Pequeña Fábrica de Cuentos, un taller literario donde se analiza la capacidad narrativa infantil. Se trata, sin duda, de un instrumento muy útil para investigar en una primera evaluación clínica la disfunción ejecutiva que manifiestan muchos de los escolares que atendemos con TDAH3. Visita Médica: Consulta de Neuropediatría La consulta médica es la segunda parte del programa diagnóstico, y el momento en el que el Dr.J.Vaquerizo-Madrid tiene el primer contacto con la familia y el chico. En esta etapa del protocolo diagnóstico se revisa la historia clínica, se cotejan los datos de la entrevista y se valoran, en el contexto de la exploración física, los signos neurológicos menores (“softs signs”) a través de una adaptación personal de los criterios de la Evaluación Neuromotora diseñada por C. Gillberg. El estudio detallado de las praxias y de la coordinación motora es determinante para el diagnóstico, para el pronóstico cognitivo y académico, y para el diagnóstico diferencial. A través de esta primera visita se puede esbozar ya en la mayoría de casos un primer diagnóstico basado en el análisis de las comorbilidades, los subtipos TDAH y los fenotipos clínicos de nueva descripción. El siguiente objetivo en el proceso diagnóstico es la evaluación neuropsicológica. 3 Este protocolo está incluido entre los proyectos de investigación del Departamento de Lingüística de la Universitat de València, con el que trabajamos en la puesta en marcha de un método para diagnosticar y tratar la hiperactividad y el TDAH. Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 13
  • 14. Evaluación neurocognitiva y monitorización psicofarmacológica En nuestro Programa TDAH la valoración neuropsicológica básica consiste en una batería simplificada de pruebas inspirada en la definición del concepto actual de disfunción ejecutiva [Seydman & Doyle (Harvard 2005-2006)]. Mediante esta batería simplificada se realiza un análisis neuropsicológico resumido de la inteligencia, la memoria de trabajo, la atención sostenida, la capacidad para inhibir interferencias y la impulsividad cognitiva: (1) WISC-r (2) Keith Conners´ Continuous Performance Test-II (3) Stroop Color Test (4) MFF-20 Dentro de la evaluación neurocognitiva nuestro Programa TDAH dispone de un protocolo de monitorización del tratamiento médico (psicofarmacológico). Se trata de un estudio de eficacia y tolerancia terapéutica a través de la exploración del Potencial Evocado Cognitivo (Onda P300) y del Conners´ Continuous Performance Test II (C. Keith Conners & MHS Staff MHS, Toronto 2002). Este programa nos permite conocer mucho mejor la seguridad en el empleo de los medicamentos, especialmente en los más pequeños, y advertir precozmente sus efectos indeseables. Este programa está indicado en la evaluación clínica inicial del TDAH (escolares y pacientes que no hayan recibido todavía tratamiento) y en el seguimiento de los chicos ya tratados. Nuestro centro cuenta además con una completa y moderna unidad de neurofisiología clínica, y la infraestructura necesaria para realizar otras pruebas neurofisiológicas como el electroencefalograma de vigilia, de sueño y la polisomnografía nocturna, los potenciales evocados visuales y auditivos, la video- electroencefalografía y la cartografía cerebral. A través del potencial cognitivo analizamos la amplitud, que mide la atención consciente que se presta a un estímulo, un buen índice de la actividad cerebral requerida para mantener operativa la memoria de trabajo. La latencia mide el tiempo empleado en el procesamiento de la información. Parent Training & Coaching: Programa de Acompañamiento Familiar Una vez completada la primera etapa diagnóstica del Programa TDAH de nuestro centro, y una vez planificado el tratamiento médico, dirigimos nuestra primera mirada terapéutica hacia la familia como eslabón principal de la cadena que debe unir a los profesionales del centro con el chico y el profesorado. A través de este programa los padres reciben un entrenamiento, denominado en la literatura como ‘parent training’ Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 14
  • 15. o ‘coaching’, basado en el modelo teórico de formación de los padres en las bases neurobiológicas del TDAH. Este programa cuenta también con un primer trabajo de acompañamiento para modificar el escenario emocional, conductual y académico en el que se desenvuelve el chico. Este primer proyecto de trabajo se basa en el Aula Taller TDAH y en el modelo de las ‘26 recomendaciones para manejar el escenario en el aula y el hogar’ que hemos desarrollado en los últimos años a través del proyecto de escuela positiva de padres TDAH. Consultas de Comorbilidad Psicológica y de Aprendizaje Los niños y las familias que entran en el Programa TDAH tienen a su disposición, después del diagnóstico, un seguimiento clínico-educativo especializado a través de la consulta de comorbilidad psicológica y la consulta de aprendizaje. A través de la primera se interviene sobre el aspecto conductual, emocional y psicológico del TDAH, esencial para una evaluación más completa del escolar, e imprescindible para desarrollar y potenciar este aspecto terapéutico junto al tratamiento psicofarmacológico. La consulta de aprendizaje o de pedagogía terapéutica pretende ser el nexo entre la familia, el centro escolar y el neuropediatra, y enseñar a escolares y a padres a orientar el trabajo académico en casa y en el aula. Ambos modelos de consulta ofrecen a las familias un programa de seguimiento mensual o bimensual, lo que facilita el acceso y la relación continuada con el centro y el neuropediatra a aquellas familias que acuden a la clínica desde poblaciones alejadas de la provincia o desde fuera de ella. ¿Quién puede beneficiarse de este programa? Todo escolar o adulto joven que crea tener criterios TDAH según la Guía rápida TDAH de este folleto, dificultades académicas o conflictos en la vida universitaria o laboral. ¿A partir de qué edad? Cualquier edad es buena cuando la preocupación es clara. El Programa TDAH es útil también como modelo de asesoría clínico-educativa para familias, educadores y centros escolares, médicos o de atención psicológica. Por debajo de los 6 años disponemos de un modelo adaptado de estudio: el Programa TDAH Preescolares. ¿Cómo sospechar TDAH en preescolares?: Los 9 signos de alerta4 4 Vaquerizo-Madrid J. Rev Neurol, 2005; 40 (Supl 1): S25-S32 Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 15
  • 16. 1. Observamos una pobre disposición para el juego social con otros niños 2. Tiene en ‘exceso’ preferencia por los juegos deportivos sobre los educativos 3. Tiene una actitud “desmontadora” ante los juguetes, lo que significa un pobre “interés sostenido” por el juego con juguetes 4. Retraso del lenguaje 5. Retraso en el desarrollo de la motricidad fina adaptativa: TORPEZA 6. Se han identificado dificultades para el aprendizaje de los colores, los números y las letras 7. Se han identificado dificultades para el desarrollo gráfico y para la comprensión de la figura humana a través del dibujo 8. Es un preescolar inmaduro emocionalmente 9. Tienen constantes rabietas y probablemente también ha sufrido algún accidente aunque leve en el hogar o en el parvulario ¿Cómo sospechar TDAH en adultos jóvenes?: Los 6 signos de alerta5 Los adultos jóvenes pueden caracterizarse por los siguientes 6 puntos: 1. A veces tiene dificultad para acabar los proyectos 2. A veces tiene dificultad para ordenar la oficina o el despacho 3. A veces tiene problemas para recordar citas 4. A menudo evita tareas que requieren pensar mucho 5. A menudo mueve sus manos y pies de forma nerviosa 6. A menudo se siente impulsado a hacer cosas: es demasiado activo ¿Cuánto tiempo se necesita para el diagnóstico? El protocolo diagnóstico del Programa TDAH puede adaptarse a las necesidades y posibilidades de las familias. La primera etapa, incluyendo la entrevista clínica, el etograma, la batería neuropsicológica básica y la consulta neuropediátrica con el Dr. J. Vaquerizo-Madrid pueden completarse en un día para aquellas familias que se trasladen desde fuera de la región o desde lugares alejados dentro de la misma. Para las familias que nos visitan, y que deseen alojarse en Badajoz durante el estudio, el Hotel HC Badajoz Center, muy cercano a nuestro centro, les dispensará un trato y un tarifa especial como clientes de la clínica. En los demás casos el estudio diagnóstico puede completarse en 2 o 3 sesiones, separadas según necesidades y características de la problemática del escolar. ¿Cómo se programa el seguimiento del escolar? El Programa TDAH dispone de un modelo de seguimiento personal e individualizado para cada caso en el que el equipo de pedagogía terapéutica y de psicología del centro trabaja con la familia y el escolar en sesiones que tienen una periodicidad mensual o bimensual. Durante el seguimiento el equipo revisa en sus sesiones clínicas y 5 Cuestionario ASRS V1.1 de la OMS Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 16
  • 17. de tutoría la evolución de cada uno de los chicos. Se recomienda una revisión neuropediátrica con el Dr. J. Vaquerizo-Madrid cada 6 meses. Equipo clínico y Programas de Diagnóstico y Tratamiento del Centro La Unidad TDAH del Centro Cadan de Atención al Neurodesarrollo dispone de un completo equipo formado por especialistas en neuropediatría, pedagogía terapéutica y psicología. ¨ Programa de Entrenamiento Psicoeducativo para Padres (PEPP) ¨ Programa de Entrenamiento para Adolescentes (PEA) ¨ Refuerzo educativo y apoyo académico ¨ Rehabilitación cognitiva ¨ Programa de entrenamiento lector (PEL) ¨ Programa de Habilidades Sociales ¨ Programas de Atención Temprana ¨ Cursos de Modificación de Conducta y Cursos de Atención Temprana Bibliografía recomendada Estas referencias bibliográficas son en el momento actual las propuestas y recomendaciones para la lectura que les planteamos para que comprendan un poco mejor el complejo mundo del TDAH Bibliografía Dr. Julián Vaquerizo sobre TDAH 1. Vaquerizo Madrid J. ¿Por qué es mi hijo hiperactivo? Printex; Badajoz, 2006. 2. Vaquerizo Madrid J. Hiperactividad en el aula, Badajoz 2005. 3. Vaquerizo Madrid J, ed. Libro de Ponencias. 3ª Reunión Internacional sobre Hiperactividad en Badajoz. Del arte a los medios de comunicación. Printex; Badajoz, 2005. Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 17
  • 18. 4. Vaquerizo Madrid J et al. Habilidades Gráficas en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Rev Neurol, 2004; 38 (Supl 1): S91-S96. 5. Vaquerizo-Madrid J. La hiperactividad en el nino preescolar: Descripción clínica. Rev Neurol, 2005; 40 (Supl 1): S25-S32 6. Vaquerizo-Madrid J et al. El lenguaje en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: competencias narrativas. Rev Neurol, 2005; 40 (Supl 1): S83-S89. 7. Vaquerizo Madrid J et al: Revisión del modelo de alerta e intervención psicolingüística en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Rev Neurol, 2006; 42 (Supl 2): S53-61. Bibliografía general 8. Varios autores. Testimonios de MADRES con hijos hiperactivos. JdeJ Editores. Madrid, 2005. 9. Moreno García I. El niño hiperactivo. Pirámide Ed. Madrid, 2005 10. Orjales Villar I. Déficit de atención con hiperactividad. Manual para padres y educadores. CEPE; Madrid, 2004 11. Brown TE. Trastornos por déficit de atención y comorbilidades en niños, adolescentes y adultos. Barcelona: Masson, 2003. 12. Goldberg E. El cerebro ejecutivo. Oxford Press, 2002 13. Hallowell EM y Ratey JJ: TDA: Controlando la hiperactividad. Barcelona, Paidós 2001 14. Santana Alfonso R, Paiva H, Lustenberger I, eds. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Montevideo: Printer; 2003. Bibliografía en inglés 15. Barkley R. ADHD A Handbook for diagnosis and treatment, Guildford Press, New York; 3ed, 2006 16. Copeland ED, Love VL. Attention, please¡. A comprehensive guide (...). Plantation, Florida: Specialty Press, Inc. 1995. 17. Greene RW. The explosive child. 2nd Ed. Quill, New York: 2001 Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 18
  • 19. Anexo 1: HIPERACTIVIDAD EN PREESCOLARES Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 19
  • 20. Pre School Diagnosis and Treatment of Children at Risk for ADHD By Dr. Julián Vaquerizo-Madrid (Paediatric Neurologist) Director of CADAN Center for Neurodevelopmental Disorders BADAJOZ (SPAIN) August 25, 2006 Neurology Department - Miami Children´s Hospital The Mary Ann Knight International Institute of Pediatrics Miami - Florida (USA) Resumen de la conferencia impartida por J. Vaquerizo-Madrid en The Mary Ann Knight International Institute of Pediatrics, del Neurology Department - Miami Children´s Hospital, de Miami, Florida (USA) Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 20
  • 21. Pre School Diagnosis and Treatment of Children at Risk for ADHD By Dr. Julián Vaquerizo-Madrid (Paediatric Neurologist) Director of CADAN Center for Neurodevelopmental Disorders Neuropediatric Unit. Department of Pediatrics- Hospital Materno-Infantil BADAJOZ (SPAIN) August 25, 2006 Neurology Department - Miami Children´s Hospital The Mary Ann Knight International Institute of Pediatrics Miami - Florida (USA) ADHD is a valid neurodevelopmental disorder that is found universally across countries. A review of Prevalence research suggests the prevalence of the disorder is 3.8% - 7.4% (in U.S. studies) using DSM versions. In our Personal experience we found 7. 5% prevalence at Primary Schools, in Badajoz – Using Conners Rating Scales in children 9 years of age. ADHD occurs in boys almost three times as-often-as-in-girls in community samples, and five to nine times more often in clinical samples. What are the clinical findings suggestive of attention-deficit/hyperactivity disorder? A persistent pattern of inattention and/or hyperactivity-impulsivity that is more frequent and severe than is typically observed in individuals at a comparable level of development. These problems have to be chronic –that is, they must have existed before age 7 years. They must also be pervasive, ocurring in two o more settings (e.g. home, school, work). The official guidelines used by health professionals to diagnose ADHD are found in DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000). The child and adolescent ADHD essential features includes the following ten areas. The first three cathegories (as you see here: hyperactivity, disctractibility and impulsivity) are those described by the APA. Authors like Silver prefers the term distractibilty to inattention to define one of the most important symptom of that children. The next seven cathegories were developed and reported by Dr. Edna Copeland: 1. Non-compliance 2. Attention-getting behaviors 3. Immaturity and 4. cognitive and visual-motor problems with learning disorders 5. Emotional difficulties 6. Poor peer relations 7. And the last one, family interaction problems Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 21
  • 22. ADHD: Overactivity vs Hyperactivity Most ADHD children are not Running around the room or jumping on the furniture. But something is always in motion ¡. What we see is a Fifgety behavior, Their fingers are tapping, Their pencil is moving, Their legs are swinging, They are up and down from desk or dinner table, and Equally restless at night, moving around in bed. Some individuals may show what appears to be Verbal hyperactivity. They seem to talk constantly. ADD Activity-Level Problems The name attention deficit hyperactivity disorder is, itself, confusing. It is easy to understand why a parent with an underactive, sluggish ADD child may balk at a diagnosis of ADHD. The overactive children are the first to be recognized. The symptoms are: Restlessness, Diminished need for sleep, Excessive talking, Excessive running and Difficulty listening. But, the ADHD child is not always overactive. When receiving one-to-one attention from an adult or doing something he really enjoys, he will often respond like other children, at least for a while, confounding both parents and teachers. People then, may perceive his overactive behavior as willfull and defiant. Some children are at the opposite end of the cognitive style continuum from the impulsive, hyperactive child. Work very slowly and excessively check-and- recheck their work. ADHD Inattention There are three possible types of distractibility: Two are external and relate to the inability to block-out unimportant auditory or visual stimuli. The third is internal and relates to the inability to block-out unimportant thoughts in-order- to-focus on one theme at a time. Children with that kind of distractibility are described as daydreaming or as not there ADHD Impulsivity Impulsive behavior is usually described as being unable-to-stop or having difficulty stopping to reflect before seaking or acting. They might interrupt in class, teachers, parents at home. ADHD Etiology ADHD is a heterogeneus behavioral disorder with multiple etiologies: Neuroanatomic and neurochemical findings show us an abnormality in frontal- striatal connections. Dysregulation of inhibitory influences of frontal-cortical activity (noradrenergic) on lower striatal structures (dopaminergic). Brain imaging may show us assimetry of the caudate nucleus, smaller right frontal area and smaller right basal ganglia in MRI. Smaller brain volumes in all regions and correlated volumetric findings with severity of ADHD was found by Castellanos et al. Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 22
  • 23. Children with ADHD often have deficits in a set of thinking skills referred to as ‘executive functions’. Specifically to shift efficiently from one mind-set to another, organizing a coherent plan of action to deal with a problem or frustration, performing multiple thinking tasks simultaneously (a function named working memory) and the ability to separate the emotional response to a problem from the thinking you need to perform to solve the problem. ADHD Etiology Executive skills Executive skills deficits on adaptative human functioning OVERLAP Deficits in this domains have the potential to compromise a Child´s capacity to respond to adult directives in an adaptative manner Inattention & Poor impulsive control Disorders associated with Disorders associated with Executive deficits Explosive behavior ADHD ODD / CD 14 R.W.Greene & J.S.Ablon, Treating Explosive Kids, 2006 Deficits in these domains have the potential to severely compromise a child´s capacity to respond to adult directives in an adaptativ (compliant) manner. Indeed, it has been shown that aggression rarely occurs outside the context of inattention and poor impulse control, and this presumably explains the significant overlap between disorders associated with executive deficits (for example, ADHD) and disorders associated with explosive behaviour (like Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder) It is estimated that about 60% of children will-continue-to-have this disability as adults. If the current estimate that 3-6% of youth people have ADHD is correct, we might expect 1.5-3% of adults to have ADHD. In our experience almost 3% of fathers and 2% of mothers manifested symptoms of the disorder. The main ADD behaviour in adults is defined by 4 domains: 3 basic symptoms and organizational problems as executive function disorder. Specific genes associated with ADHD are specially at chromosome 5 and 11 and affects dopamine transporter and receptors. ADHD - Diagnosis About diagnosis: No formal tests are available to establish the diagnosis of ADHD. No laboratory or neurological findings are associated with the disorder. Psychological tests, rating scales, and computer-based tests are available. The clinical history is the only current means-to-finalize the proper diagnosis. Information obtained from the individual, parents and teachers leads to the diagnosis. ADHD DSM-IV subtypes are 3: Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 23
  • 24. 1. ADHD Predominantly Inattentive Type Criteria met for inattention but not for impulsivity/hyperactivity 2. ADHD Pred. Hyperactive-Impulsive Type Criteria met for impulsivity/hyperactivity but not for inattention 3. ADHD Combined Type (the most frequent in school age) Criteria are met for both inattention and impulsivity/hyperactivity In our personal experience we found about 68% of cases corresponding to COMBINED type in our sample of children with ADHD. The mean of age was 7.8 years at the moment of the study. Hyperactive-impulsive type is now on discussing by several authors. ¿Is, in fact, a real subtype of ADHD or a subset of the combined type? We are in accordance with the last proposal. Chidren with hypeactive-impulsive type may suffer a combined type but symptoms of innatention are not prominent or, possibly, misunderstand. The Inattentive type of ADHD is found in about 21% of children in our sample at the Children´s Hospital and is probably the most interesting of all subtypes. Let´s see something about that. Diagram of ADHD subtypes Barkley, 2006 ADHD DSM subtypes Combined Inattentive Hyperactive? Sluggish Cognitive Tempo Sluggish Formerly Combined Sub-threshold Hartman, 2004 Types Combined Types Cognitive Tempo Barkley, 2006 30-50% • Hypoactive, slow moving • Mentally ‘foggy’ Sameness, Routines • Lethargic, sluggish Socially withdrawn Overfocused Child • Easily Confused Narrow scope interest (Kinsbourne, 1991) • Daydreaming Repetitive movements 18 Here we have the Diagram of ADHD subtypes developed recently by Russell Barkley. A subset of inattentive type may be a new disorder. Known as sluggish cognitive tempo comprise 30-50% of inattentive cases. Common presenting symptoms are daydreaming, slow moving, easily confused and mentally ‘foggy’. Overfocusing involves a narrow focus of attention and social withdrawal. Overfocused child prefers sameness and no changes in his routines. And, like we-can-see in Asperger Syndrome, is socially withdrawn, has a narrow scope of interest, explores topics of own choosing in depth and makes repetitive movements at moments-of-intense-concentration or when novelty is experienced. Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 24
  • 25. Comorbid & Associated Disorders Besides the primary problems children may have a variety of other difficulties named associated problems. Children with ADD as a group display them to a greater degree than expected in typical children. Those children with ADD have a higher likelihood of having other cognitive, developmental, academic, and even medical or health-related difficulties. In that case ADHD is considered as a evolutive precursor of problems like sleep disorders or clumsiness. On the other hand ADHD is a risk factor for co-existing diorders. The reasons why disorders may coexist with each-other are not very well understood. Common underlying etiologies may lead to both disorders (genetics, familly environment). Co-ocurring disorders in children (n=579) ADHD Oppositional Alone Tics Defiant 31% 11% Disorder 40% Anxiety Conduct Disorder Disorder 34% 14% Mood disorder 4% 20 MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1088 1096. Here you have the results of MTA study. ADHD alone, without other co-existing disorders, appears in only about 30% of cases. Then, the most common condition is to see more than one problem at the same child. Coexisting psychiatric disorders •Anxiety disorders •Depressive disorders •Bipolar disorder •Oppositional defiant disorder (ODD) •Conduct disorder (CD) •Tourette syndrome and other tic disorders New ADHD subtypes ? (Barkley, 2006) –Sluggish cognitive tempo (SCT) –ADHD with CD/ODD Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 25
  • 26. –ADHD with Internalizing symptoms Here are the most common disorders associated with ADHD. Barkley has described recently a new group of subtypes based on commorbidity: SCT may actually have a qualitatively distinct disorder of attention. The comoorbidity of ADHD with Conduct Disoder or Oppositional Defiant Disorder may constitute a unique subtype of ADHD with more severe symptoms and earlier onset. ADHD with internalizing symptoms like anxiety may constitute another subtype with reduced impulsivity, a family history of mood disorders and a poorer response to stimulant medication. Associated disorders That is one of the most important clues of ADD in children. 30% or more of children with ADHD will also have learning disability. And some parents report that they suspected their child had a learning disorder before he or she entered school. The child may have been slow in developmenting speech, language or motor coodination. Depending on the types of learning disabilities involved, some students will begin to do poorly in first grade. Only then their disabilities will interfere with academic success. Learning diabilities ADHD at Preschool Behaviour problems at school • Out of their seats • Wandering the room inappropriately • Disrupting play activities of other children • Vocally noisy and talkative Academic failure • Symptom picture predispose them to be less ready to learn in school • Also more likely to be behind in basic academic skills – Prereading abilities, simple maths concepts, fine motor skills • They may be less intelligent thant their peers • Significantly delayed in adaptative functioning Barkley, 2006 Dr. Julián Vaquerizo 2006 23 Cadan Neurodevelopmental Center www.neuroinfancia.com When we analize learning disabilities, beside Behaviour problems, academic failure at prechool is constant. Symptom-picture predispose-them to be less ready to learn. Also more likely to be behind in basic academic skills. They may be less intelligent thant their peers and significantly-delayed in adaptative functioning. Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 26
  • 27. Preschoolers Palfrey et al. In 1985 noted that about 5-10% of children in preschool age with-concerns-about-inattention developed a pattern of persistent distractibility that was predictive of behaviour problems, low academic achievement and need for special educational services by second grade. But once such symptoms reach the point where a clinical diagnosis of ADHD is warranted in a preschooler, the chances of a persistent disorder become over 70% 3 years later Campbell also-showed-that among difficult-to-manage 3 years-old, those whose problems still existed by age 4 years were much-more-likely to be considered clinically hyperactive and to have difficulties with their hyperactivity, as well as, conduct problems, by ages 6 and 9 years. Then, in base of previous information I showed you, there are 2 important clues in preschool children with ADD: First: Both the degree of ADD symptoms and their duration determine which children are likely to show a chronic course; and second and most important, ADHD-like symptoms at an early age do not make a diagnosis. Parents of children with this pattern of ADHD in this age group describe them as always-up-and-on-the-go, acting-‘if driven by a motor’; they are more likely to encounter accidental injuries as a result of their ‘Fearless pattern’-of- behaviour; Demanding of parental attention, and Noncompliant. A small to moderate percentage of preschoolers have additional (or intrinsic ¡¡) difficulties such as sleep problems, toilet-training difficulties, and motor and speech delays. ADHD Phenotypes Preschoolers Overfocused Child • 68% ADHD hyperactive Pre Schoolers • 28% ADHD combinaded • Nor impulsive • 4% ADHD innattentive • Even quiet, placid and passive Byrne et al, J Child Neurol, 2000; 15: 533-8 • Reserved and gaze avoidance • Autistoid behaviour but emotional relating with their parents • Imaginative play Kinsbourne M. Overfocusing: An apparent Subtype of ADHD. 30 Amir, Rapin, Branski (eds). Pediatric Neurology (…) 1991. In contrast with school age children, 68% of ADHD preschoolers are of hyperactive phenotype, probably as an early expression of Combined type. Some cases of overfocused children, an apparent subtype of innatentive ADHD, emerge from a preschool symdrome. Children are not impulsive, but even quiet and passive. A mild degree of interpersonal reserve and gaze avoidance is Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 27
  • 28. present. Their behaviour is autistic but children demonstrate a normal potential for emotional responsivity and affecting relating, notably with their parents, a well as imaginative play. ADHD CLINICAL EVOLUTION THROUGH THE LIFE Buitelaar J, Porto; ADHD: The global impact ( ) 2003 Impulsivity Learning disorders Social Difficulties IMPULSIVITY Self-steem Drougs PRESCHOOLERS ADOLESCENT ADULT SCHOOLERS UNIVERSITY Learning disorders Work Problems Impulsividad Work problems Self-steem Problemas académicos Self-steem Social relations Dificultades sociales Substance Abuse Accidents Autoestima Accidents Substance Abuse 31 That is the ADHD clinical evolution through the life. The most prominent features in early age ADD are hyperactivity and impulsivity. Attention is sometimes very difficult to measure. But Inattentive + overactive behavior by age 3 years is indicative of ADHD only in 10-50% childhood. Then, ¿What are the core symptoms of early ADHD we have to observe? If we observe preschool age, ADHD is the disorder with earliest onset. Most children had symptoms before 3 years old. Difficult temperament as expression of social skills deficits is the most prominent clinical picture. Children may be aggressive, noisy and rejected at kindergarten. In terms of differential diagnosis, as you see here, disorders like Oppositional defiant disorder o Conduct Disorder have their onset later in the preschool age. ADHD FIRST SYMPTOMS From birth to toddlers (33%?) Weeping breast-fed baby Sleep disorders Kindergarten: ‘Difficult child’ A need of parents´attention and holding From 2 years age (56.5%?) “Explosive kids” (Greene, 2006): defiant, aggressive, noncompliant Differential diagnosis Difficult temperament ODD Deviations in IQ Physical and chronic conditions Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 28
  • 29. ‘Silent’ period: ‘Sluggish cognitive tempo’ Adults These are part of the results of our clinical study. We think those children who are more hyperactive and overactive are the first to be recognized. In our experience the first symptoms appears from birth to toddlers in about 33% of cases. As infants they may be restless; they may have feeding problems, especially colic; and they often have trouble sleeping. As toddlers they have boundless energy and often walk early, and a need of parents´attention and holding. As Dr. Copeland reported: “Keith never walked. He just started running and hasn´t stooped since”. About 50% of our sample with ADHD have no symptoms until 2 years of life and then they turn explosive kids, defiant and noncompliance. Attention-Getting behavior Preschoolers and toddlers • Whining • Repeating forbidden behaviors • Challenging authorities constantly • Annoying others • Using bad language • Talking excessively loudly • Pulling or tugging at parents´clothing, specially in public situations Copeland E.D. & Love V.L. Attention, Please¡ A comprehensive guide for successfully parenting children with attention deficit disorders and Dr. Julián Vaquerizo 2006 34 hiperactivity. Specialty Press, Inc. Plantation, Florida. 1995 Cadan Neurodevelopmental Center www.neuroinfancia.com The need to be the center stage much of the time is a frustrating characteristic of many ADHD children, specially in preschoolers and toddlers: children are whining, parents must to repeat forbidden positive behaviors, they annoy others and use ad language, all pecially in public situations. In other retrospective study we reported 9 predictors of risk of ADHD at pre school age (3-5 years). We found, a clinical picture easily identified by teachers and parents in kindergarten: 1. The first, a poor development of social playing with other childs 2. The children with ADHD preferes for sportive than educative toys 3. Frecuently take apart toys, so have a poor sustained interest for toy game. 4. Language retardation in general development is very frequent Language is crucial to the development of a variety of skills central to flexibility/adaptability and frustration tolerance. As many as half of all children who have language disorders also have behaviour disorders and Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 29
  • 30. there-is-a demostrated association between language impairtment and explosive behavior. 5. Poor motor functioning suggesting clumsy or gross and fine motor problems Mc Gee et al found in a canadian prospective study in 1991 that clumsy children with language difficulties at pre school age were diagnosticated of ADHD in school age in 80% of cases. 6. Another predictors of risk of ADHD were learning dificulties of the colors, numbers and letters, that suggests a visual-motor problem 8. Emotional problems 9. And the last one, tantrums and kindergarten accidents Characteristics associated with explosive behavior in ADHD Personal Experience Copeland Symptom Checklist 94 ADHD children (DSM-IV) Inflexible-Explosive Disorder in children identified as ADHD Item Raw Score Measure Infit Excitability 73 45.2 .86 1.2 High levels of irritability 71 45.8 .94 -.5 Argumentative 65 47.4 .88 -1.2 Temper tantrums, angry outburst 58 49.1 .88 -1.7 Low frustration tolerance 58 49.1 .79 -3.0 Hard to calm down once over-excited 52 50.4 .93 -1.0 Frequent and unpredictable mood swings 50 50.8 .99 -.1 Bad-tempered 25 56.7 .91 -.7 36 Rasch Math model (Prof. Pedro Álvarez, UEX) Copeland Symptoms Checklist, SPI Atlanta In our study we found that 56.5% of ADHD children in our sample have or have had a clinical profile of difficult temperament during preschool age. Excitability, high level of irritabiliby, temper tantrums and low frustration are the core symptoms of inflexible-explosive disorder described by Dr. Greene. Then, Difficult temperament in the preschool years must be considered like a precurssor of risk of ADHD. As I said before, among early predictors of risk for ADHD in early childhood we have the emergence of difficult temperament in the preschool years. As Barkley described recently the other 3 predictors are: family history of ADHD, high activity levels and inattentive and impulsive bahavior, and motor coordination difficulties in the preschool period. The last one is a disorder easily misunderstand in the clinical practice. Executive functions can help us understand the behaviors that are included in the diagnosis of ADHD (high activity levels with inattentive and Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 30
  • 31. impulsive behavior), but also the poor tolerance of frustration, inflexibility, temper and unstable mood. There´s a big difference between viewing inflexible-explosive behaviors as the result of a brain-based failure to progress developmentally or as planned, intentional and purposeful, the oppositional defiant disorder. Here you have the clinical picture of many children with inflexible and explosive behaviour who were difficult infants and toddlers. Turecki described that kind of children with High activity level, Distractibility, Poor reaction to new things, Poor adaptability, Negative persistence, Low sensory threshold and Negative mood. Etiology implicated in the disorder reported by Dr. Greene has language processing impairment as a important risk factor. Understanding language impairment and a rudimentary vocabulary may result in explosive behaviour. Children with symptoms of ADHD and language processing difficulty are at risk for a poor development. There is an early emergence of overlap of ADHD & oral language problems. Delayed onset of oral language have been found in 6 to 30% of children of ADHD group; 80% of preschoolers described as clumsy, with language impairment, inattention and hyperactivity meet diagnostic criteria at school age for ADHD and learning disorders. Clumsiness is, in fact, a very frequent developmental coordination disorder in children with ADHD. In our sample of school age ADHD children (here you can see 116 boys and 37 girls with an age mean 10 years and a half) we found more tahn 30% of clumsy children using coordination testing developed by Gillberg in Europe. When we study symptoms of clumsiness in preschool age ADHD is expected in 5-year-old clumsy children in about 25 to 50% when they arrive to school age. We think that is, in this way, an important predictor of risk in preschoolers with attention deficits or beaviour problems. Epidemiological prospective longitudinal study of youngsters with Difficult to manage behavior” plus language difficulties at age 3: manifested as ADHD + reading disorders in school-age had worst outcome in terms of literacy and psychopathology in adolescence, compared to those with difficult to manage behavior or language difficulties, alone. Preschool children in Ottawa with early language delay & behaviour problems (ADHD) show higher rates of psychopathology in adolescence & young adulthood . Cohen had found that subtle language disorders may be obscured by more salient behavioral symptoms. 58% of children referred for mental health services in Ontario had not recognized language impairments. Some behaviors used in ADHD diagnosis are really, in fact memory and language-related deficits: children talks excessively and dos not appear to be listening. Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 31
  • 32. Diagnosis and Differential diagnosis The multidimensional approach of clinical assesment in our preschoolers are as we can see: 1. Interviews with parents by means of Questionnaires and rating scales 2. Behavioural observation when is possible at home or school 3. Neuropsychologial testing through developmental, cognitive and attention testing. 4. Physical examination and neuromotor testing is essential to differential diagnosis. 5. Laboratory tests are not diagnosis but for differential diagnosis. In clinical practice we must to use DSM-IV criteria from 4 years of age and ADHD Rating Scale-IV from 5 years. 9 predictors of risk of ADHD at pre school age (from 3-5 years) are important clues to suspect attention and behavour problems at school age. The Symptom Checklist for Developmental Diabilities was developed by Dr. Edna Copeland to recognize developmental delays in children between the ages of 4 to 6. The questions are warning signals of conditions wich may interfer with child´s academic, emotional and social adjustment now and in the future: attention and behaviour, auditory processing, visual-motor skills and medical problem. A simple scheme description for learning disorders A simple scheme description for learning disorders is show in that slide. The first step, how I said before is to understand brain learning processes. The second step must establish the child´s specific profile: primarily in the language areas or in the visual input trough motor output areas, often called a nonverbal learning disability. About 50% of children and adolescents with learning disabilities appear to have a familial pattern. The step 3 provides a way for health professionals to decide whether the individual has a learning disability based on the systems review to screen for potential areas of difficulty: reading, writing, math and others. If such a disability is suspected, the individual could then be referred for formal testing. Treatment is the lastone of the scheme description. Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 32
  • 33. Silver´s Scheme for LD Input Visual & auditory Perceptions disabilities Sensory integration dysfunction Integration Output Learning task Sequencing Language Abstraction Motor Organization Memory Short- and Long-term 48 Larry B. Silver, 2004, 1998 This simplified scheme described by Dr. Larry Sylver provides a structure for unferstanding learning disabilities in ADHD. The first step is getting information into the brain from the eyes and ears and other senses. When this information arrives, the brain needs to make sense out of it: integration. Next, the information is stored by the memory process. Finally, the brain reacts throught talking or using muscles: the output process. If ADHD is-defined-as an ocurring in an individual who is hyperctive, distractible, and/or impulsive, what are diagnosis difficulties? There are many reasons for these behaviors. A child or adolescent might have difficulty maintining attention for a variety of reasons specially in preschoolers. ADHD is but one cause. Symptoms also may be affected by situational factors, such a time of day, fatigue, motivational factor and others. Differential diagnosis in PreSchoolers The disorders forming the Difficult Child ADHD Separate or additive Affective disorders ODD/CD Post Traumatic Stress disorders Mostly additive Dr. Julián Vaquerizo 2006 50 From Manor & Tyano, The Difficult Child Cadan Neurodevelopmental Center www.ne uroinfancia.com Differential diagnosis in Prechoolers is not easy. Difficult child (one of the most prominent profiles of ADHD in preschoolers) refers to a large spectrum of disorders, all with behavioural features: Affective disorders, Post-traumatic stress disorders, ODD and CD. ADHD is only one of the causes of behavioral problem in early ages. In fact, the disorders forming the difficult child many times are in additive manner. Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 33
  • 34. A diagnosis of ADHD conveys a significant risk for other coexisting psychiatric disorders. 44% of children with ADHD had at least one other psychiatric disorder, 32% had 2 and 11% had at least 3 psychiatric coexisting disorders. Wilens et al found that 75% of their preschool children, clinically referred and diagnosed with ADHD, had at least one other disorder besides ADHD. Treatment The first question is that such-children require far more frequent and closer monitoring of their ongoing conduct than do typical preschoolers. Stimulants should not be the first-line treatment for the symptoms in the very young child. Stimulant therapy for prechool children should be reserved for those with particularly severe cases of ADHD, and only after family education about the nature of ADHD (that is in my opinion the most important step in treatment), parent management training, family behavioral therapy, and preschool educational supports. We have a very sucsessfull experience in Barkley´s 8 step model and Collaborative Problem Solving developed by Greene for behavioral problems in preschoolers. The first treatment considerations iis: ADHD is a biologically-rooted neurocognitive disability. ADHD is more usefully conceptualized as a type of learning disability - rather than just a behavioral problem. So It is frequently accompanied by one or more specific LDs, and Oral language, academic, & cognitive function should be routinely assessed. Presynaptic neuron vv t or t or sp sp an an Tr Tr Methylphenidate Synaptic junction From: Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513. 55 CNS stimulant medications, such as methylphenidate and amphetamines, modify neurotransmission at the synaptic junction. Neurochemically, Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 34
  • 35. methylphenidate is thought to block the reuptake of noradrenaline and dopamine into the presynaptic neurone and increase the release of these monoamines into the extraneuronal space1, stimulating neuronal activity. Amphetamines enhance dopamine release and block its reuptake. International consensus on ADHD and other disruptive behaviour disorders reported recently that psychostimulant medication is the first-line pharmacological treatment in caes of pure ADHD. In terms of psychopharmacology Controlled clinical trials demonstrate the efficacy of stimulants for symptoms in 3-to-6-year-old children. Preschoolers with ADHD respond to methylphenidate as do older children with the disorder. However, the efficacy of stimulant treatment is more variable in preschoolers than in older children and ther is a higher rate of side effects, specially sadness, irritability, insomnia and anorexia. The largest study done with preschoolers was recently completed by Kollins et al. Children age 3 to 5.5 years were enrolled in a escalating doses trial of immediate-release methylphenidate, beginning at 1.25 mg nd progressing to 7.5 mg given three time daily. Patients were then followed for 40 weeks at their best doses. About 8% of the cases dropped out of the drug trial due to adverse events. Side effects were dose-related. Stimulants were effective in management of symptoms and the Degree of improvement was lower than in school-age children Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 35