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  • Información muy completa sobre este transtorno TDAH, gracias, Gladys Fuentes
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    ACTUALIDAD EN TDAH ACTUALIDAD EN TDAH Presentation Transcript

    • Tratamiento del TDAH a medida en la primera infancia interferencia de los síntomas en la Autor: Dr. Julián Vaquerizo Madrid vida familiar, escolar y social. Conceptos generales El TDAH es un concepto válido del El modelo revisado de Russell neurodesarrollo aceptado univer- A. Barkley define al TDAH por la salmente que afecta al 3-8% de los incapacidad para “poner freno” escolares, a la mitad de ellos du- a las distracciones mientras se rante la edad adulta, aunque tal vez realiza una “tarea no fascinante”. muchos de los que lo padecen no Se pondría de manifiesto por una sean apropiadamente identificados. deficiencia en la capacidad para Se diagnostica especialmente en inhibir y supervisar al mismo tiempo los niños, con una relación de 3.5/1 las conductas y por la dificultad sobre las niñas. para frenar las distracciones (déficit de atención), los pensamientos (im- a) Definición pulsividad) y la actividad que sigue La definición oficial de la Asocia- a la distracción y los pensamientos ción Americana de Psiquiatría (APA, “asaltantes” (hiperactividad). 1994) describe el TDAH como el conjunto de síntomas que dibuja la Este modelo sugiere que el déficit tríada de distrabilidad, hiperacti- en la inhibición de las conduc- vidad e impulsividad. La desor- tas es el eje principal del TDAH, ganización constituye también un del que dependen además otras elemento esencial de la estructura funciones ejecutivas: memoria de clínica del TDAH, especialmente en trabajo (verbal y no verbal), autorre- adultos, y bien podría catalogarse gulación del afecto y reconstitución. como el cuarto dominio clínico. Los Estas funciones controlan al último síntomas deben ser aparentes an- componente de este modelo, el tes de los 7 años de edad, aunque más evidente: el control motor. ese criterio está sujeto a un intenso debate científico. También se exige que pueda constatarse una clara Distrabilidad. El TDAH no es un sín- drome con déficit de atención sino de atención imperfecta. La mayoría de las personas que lo padecen pueden hiperconcentrarse y desarrollan gran creatividad. Texto e Ilustraciones: Vaquerizo-Madrid J, 2006©
    • Neurobiología del TDAH- Funciones ejecutivas (R. A. Barkley, 1990-2006) CONSECUENCIAS CLINICAS FUNCION EJECUTIVA Disminución del rendimiento - Impersistencia 1. Atención Sostenida Distracción - Fragmentación - Desorganización de la conducta 2. Inhibición de interferencias Impulsividad - Comportamiento errático 3. Planificación Desinhibición - Escasa corrección de errores 4. Supervisión y control de la conducta Perseveración - Rigidez - Fracaso ante tareas novedosas 5. Flexibilidad cognitiva Razonamiento - Comprensión del lenguaje - Resolución de problemas 6. Memoria de Trabajo b) Diagnóstico Para el diagnóstico del TDAH se exige que el niño cumpla al menos 6 criterios de la subescala de Déficit de Atención (DA) y/o de la subescala de Hiperactividad- Impulsividad (HI) en el cuestionario del DSM-IV. Criterios diagnósticos del TDAH - DSM-IV Déficit de Atención Hiperactividad e Impulsividad (al menos 6 de los siguientes): (Al menos 6 de los siguientes síntomas): No presta atención a los detalles o tiene muchos No se puede estar quieto con las manos, pies, “descuidos” en el trabajo escolar cuando está sentado… Tiene dificultad para mantener atención en tareas Se levanta en clase, cuando esta comiendo,… o juegos Corre o salta en situaciones inapropiadas Parece que no escucha cuando le hablan Le cuesta mucho jugar tranquilamente No termina sus tareas o sus obligaciones A menudo se diría que “va acelerado como una moto” Tiene dificultades para organizar su trabajo, Habla excesivamente sus tareas, sus obligaciones Responde antes de acabar las preguntas Rechaza aquellas tareas que requieren un esfuerzo No guarda su turno en juegos o actividades en grupo mental continuado Interfiere en las conversaciones o en los juegos Pierde frecuentemente juguetes, bolígrafos o libros, de los demás en general cualquier cosa pero especialmente el material escolar Se distrae fácilmente con estímulos externos, (American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical auditivos o visuales Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Washington, DC, Es olvidadizo con las actividades diarias American Psychiatric Association, 1994). Según este cuestionario pueden definirse 4 subtipos clínicos: 1. TDAH-subtipo con predominio del déficit de atención (TDAH-da)1 El niño cumple 6 o más criterios en la subescala DA y me- nos de 6 en la HI. El Sluggish Cognitive Tempo ‘Niños con inteligencia perezosa’ es una forma clínica dentro 1.- Una puntualización lingüística: El diccionario de la RAE recoge de este fenotipo clínico. Podría tratarse de un desorden dos sustantivos para expresar la falta de atención: desatención e cualitativamente distinto de la atención. Suelen ser niños inatención y, aunque recoge el prefijo dis-: (Del gr.). (1. pref. Significa ‘dificultad’ o ‘anomalía’, e.g. dislexia), según informa su Departamento más pasivos, lentos y soñadores. No manifiestan conduc- de Español al día, no se recomienda el uso de DISATENCIÓN o DI- tas negativistas o desafiantes, aunque son más propen- SATENCIONAL. RAE: Diccionario de la Lengua Española. Ed. Espasa sos a los problemas internalizantes como la ansiedad. Calpe, Barcelona, 2001.
    • 2. TDAH-subtipo combinado (TDAH-c) El niño cumple al menos 6 criterios en ambas subescalas (DA y HI). Russell Barkley y otros autores han revisado la comorbilidad clínica que afecta a estos niños. Un grupo de estos, que padece TDAH-c y conducta propia del trastorno oposicional -o negativista- desafiante (TOD) podría constituir un subtipo único de síntomas más severos cuando los síntomas debutan precozmente. Los comportamientos antisociales suelen ser en ellos más persistentes, tienen 3. TDAH-subtipo con pre- más riesgo de abuso de sustancias dominio de la hiperactivi- y de comportamiento antisocial en la dad-impulsividad (TDAH-hi) etapa adulta. Otro grupo, que sufre El niño cumple 6 o más criterios de TDAH y ansiedad, puede constituir la subescala HI y menos de 6 de otro subtipo caracterizado por baja la DA. Aunque este subtipo clínico impulsividad, mayor distrabilidad y sigue siendo admitido por el DSM-IV peor rendimiento en memoria de muchos autores consideran que no trabajo, historia familiar de síntomas tiene la suficiente solidez nosológica. internalizantes y problemas del humor El cuadro clínico es equiparable al del y posiblemente peor respuesta a la subtipo TDAH-c y en muchos casos medicación estimulante. puede considerarse una forma clíni- ca, evolutiva y transitoria del TDAH- c. Es por ello que la frecuencia de TDAH-hi aumente durante la etapa preescolar y disminuya pasados los 7 años de edad, momento en el que el TDAH-c es mucho más prevalente. 4. TDAH no diferenciado No cumple criterios (alcanza menos de 6 puntos en ambas escalas), sin Impulsividad. Incapacidad para embargo, clínicamente hay datos reprimir la curiosidad y también para suficientes para sospechar la posibi- recordar lo que ocurrió las otras veces, lidad del diagnóstico de TDAH. aprender y pensar racionalmente duran- El diagnóstico de TDAH debe te el próximo propósito. cumplir además otros 4 criterios Texto e Ilustraciones: Vaquerizo-Madrid esenciales: severidad, el com- J, 2006 © portamiento observado debe ser más intenso del esperado para un determinado desarrollo cognitivo, c) Neurobiología especialmente cuando concurre en chicos con algún tipo de deficiencia El TDAH es un trastorno neurobio- Hiperactividad. Define no solamente el mental; edad de debut, al menos lógico según numerosas evidencias comportamiento motor sobreexcitado o alguno de los síntomas ha apareci- científicas. El 80% de los casos hipercinesia sino también el comporta- do antes de los 7 años; duración, son primarios y tienen una, cada miento cognitivo acelerado, la nece- los síntomas han estado presentes vez más sólida, base genética. El sidad de iniciar nuevos proyectos; la inva- sión súbita de pensamientos asombrosos durante más de 6 meses antes del 20% restante es la consecuencia que le distraen de otras actividades y la diagnóstico; e impacto, los síntomas clínica de algún proceso postnatal capacidad de dividir la atención en deben ocasionar un claro impacto como la prematuridad, infecciones dos o tres universos al mismo tiempo. negativo sobre la vida familiar, social tempranas del sistema nervioso o Texto e Ilustraciones: Vaquerizo-Madrid y académica del individuo. un traumatismos craneal. J, 2006 ©
    • Desde el punto de vista neuroquímico se demuestra obediencia, 5º) necesidad continua de atención de los padres, 6º) inmadurez, 7º) dificultades académicas, 8º) un estado cerebral principalmente hipodopaminérgi- dificultades emocionales, 9º) pobreza de competencias co secundario a la disfunción de ciertos receptores y habilidades sociales y 10º) problemas de interacción presinápticos de la dopamina y al aumento de su recaptación. Los hallazgos neurofisiológicos como familiar. el aumento de la actividad theta y la disminución de la actividad beta electroencefalográfica o las alteraciones demostradas en los potenciales cognitivos P300 o N400 se han relacionado directamente con el déficit de atención, la pobre memoria de trabajo y otras deficien- cias cognitivas. En investigaciones de neuroimagen, la resonancia magnética ha demostrado que las personas TDAH tienen una disminución del volumen total cerebral significativa en el área frontal anterior, en los ganglios basales y en el vermis cerebeloso. Los estudios familiares y de genética identifican criterios clínicos compatibles con TDAH en el 20-25% de los familiares de primer grado de los niños diagnos- ticados respecto al 2-5% en la población general. Las investigaciones de genética molecular han identificado una serie importante de genes específicos, entre otros Familia. La edad media de los padres en el momento de la en los cromosomas 5 y 11, ambos relacionados con el entrevista oscila es de 37-39 años. Existe riesgo de padecer transporte sináptico de la dopamina. TDAH (según la Wender Utah Rating Scale, 1993) en el 4,6% de los padres frente a un 6,4% de las madres. d) Comorbilidad Vaquerizo-Madrid J, 2006 © Una proporción de niños hiperactivos manifiesta sínto- mas de TDAH aislado2 , aunque es muy difícil esperar que se presenten en exclusiva los signos referidos de 2. El estudio multicéntrico MTA (1999) y otros estudios epidemiológi- distrabilidad, hiperactividad e impulsividad. El TDAH no cos han informado sobre la prevalencia de la comorbilidad en TDAH, es un síndrome tan simple que pueda definirse única- variable según el modelo de investigación y el grupo estudiado: Sólo mente por la tríada mencionada. Edna D. Copeland el 31% se manifiesta exclusivamente por distrabilidad, hiperactividad e impulsividad. Prevalencia: trastorno negativista desafiante (40%), describe su semiología en los siguientes 10 síntomas, trastorno de ansiedad (34%), trastorno de conducta (14%), tics (11%), no siempre coincidentes: 1º) inatención y distrabili- trastorno del humor (4%) (MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychia- dad, 2º) hiperactividad, 3º) impulsividad, 4º) des- try 1999; 56: 1088–1096)
    • Larry Silver, por su parte elabora una descripción clínica muy práctica que define con claridad la semiología del TDAH en sus 3 dominios principales y que podemos desgranar en 14 claves de observación clínica. 14 Claves de Observación de los Signos de Alerta del TDAH Dominio A: Hiperactividad 1. Se pasa gran parte del tiempo corriendo por la casa, en la calle o en el aula. 2. Salta continuamente alrededor de los muebles (o encima de ellos). Aunque no se haya advertido nada de lo anterior observe detenidamente el comportamiento del escolar en el pupitre o en la mesa, reparando en los pequeños detalles que a veces pasan inadvertidos: ¿Contestaría positivamente a la afirmación de ¡algo está siempre en movimiento¡?. 3. Los dedos están siempre toqueteando algo, mueve el lápiz nerviosamente y parece que ‘siempre le pica alguna parte del cuerpo. 4. Mueve las piernas en el pupitre o mientras come. Analice ahora su manera de hablar (hiperactividad verbal). 5. Parece hablar constantemente. Y su forma de dormir. 6. Durante el sueño no para de moverse. Dominio B: Distrabilidad 7. Distrabilidad auditiva: Parece que es capaz de escuchar todo lo que sucede a su alrededor. a. Parece oírlo todo por discreto o alejada que esté la fuente sonora. b. Necesita estudiar o leer en una sala bien aislada y pequeña, alejada de ‘ruidos’. c. Le molesta el trabajo de otros colegas en el pupitre de al lado. 8. Distrabilidad visual: Parece que cualquier estimulo visual es capaz de distraerlo. 9. Fenómeno de la ‘saturación de estímulos’: Los lugares con mucha cantidad de estímulos visuales y auditi- vos (centros comerciales, cumpleaños, fiestas, etc.) provocan una saturación de su capacidad de percep- ción y pueden producir en los más pequeños irritabilidad, llanto y ansiedad. 10. Fenómeno de ‘bajo umbral perceptivo’: El trabajo y el estudio en lugares muy silenciosos puede aumentar la distrabilidad auditiva por una percepción exagerada de cualquier estímulo sonoro. 11. Distrabilidad interna: El escolar se distrae solo, con sus propios pensamientos. Es incapaz de separar la intención de ejecutar una tarea de sus pensamientos. Puede tener varios pensamientos al mismo tiempo, saltar de uno en otro; y recibe apelativos como ‘soñador’; introducen en una conversación un tema en el que están pensando sin que sea relevante o esté relacionado con la misma. Esto también puede conducir a un cambio continuo de actividad. Dominio C: Impulsividad y problemas relacionados 12. Interrumpen las clases o las conversaciones. 13. Demuestran un arrepentimiento constante de sus actos. 14. Manifiestan comportamientos arriesgados o peligrosos. Basadas en el modelo descriptivo de Silver L.B.: ADHD disorder. Aclinical guide to diagnosis and treatment for health and mental health professio- nals, 3th Ed. American Psiquiatric Pub, Inc, Washington,2003 Probablemente sólo un tercio de explicación está en interpretar esta TOD, trastornos del estado de ánimo, los casos manifieste TDAH aislado. semiología como un síntoma más del ansiedad, depresión, dificultades del La mayoría de los niños, sin em- TDAH? aprendizaje, trastorno de Tourette, bargo, expresa clínicamente otros A diferencia del TDAH aislado, otros epilepsia o trastorno disocial. Esta ex- síntomas que son inseparables de la niños con TDAH presentan TDAH plicación integradora podría estar en problemática secundaria a la distra- ampliado (o complicado con la coexistencia de endofenotipos que bilidad, hiperactividad o impulsividad. comorbilidad), con síntomas pro- comparten genes comunes. Según El TDAH es, de esta manera, un Russell A. Barkley, padecer TDAH pios de otros procesos con entidad precursor evolutivo de proble- supone un riesgo elevado de su- propia que, separados del TDAH, mas como la cefalea, trastornos del frir otras entidades psiquiátricas. constituyen entidades independien- sueño, dificultades del aprendizaje, tes. El TDAH es en este caso un El 75% de los preescolares y el 80% trastorno inflexible-explosivo de la factor de riesgo para la aparición de los escolares tienen al menos un infancia y torpeza motora o tics. ¿La o persistencia de alguno de ellos: trastorno asociado al TDAH.
    • Espectro clínico del TDAH desde la primera infancia La complejidad nosológica donde ubicar los subti- pos y fenotipos del TDAH3 . Si bien el DSM-IV distingue a los tres subtipos básicos del TDAH ya mencionados (TDAH-da, TDAH-c y TDAH-hi), la mayoría de autores tiende a considerar únicamente a los dos primeros y a excluir un subtipo hiperactivo-impulsivo que, probable- mente, defina más bien un fenotipo clínico edad-de- pendiente del subtipo combinado, una fase evolutiva durante la etapa preescolar del TDAH-c identificable en un momento de la vida en el que el DA se advierte con dificultad. Modelo teórico integrador del Espectro Clínico TDAH: del TDAH al Síndrome El espectro clínico TDAH tiene un eje central con las definiciones DSM-IV. A un lado del continuo, en el área emocional- conductual, se expresa el TDAH-c, y en tanto que en el área de la comunicación-aprendizaje lo hace el TDAH-da y sus trastornos relacionados. Ambas se expresan en un esquema piramidal (bien podría definirse aquí como el auténtico sín- drome MIX de M. Kutcher). Los síntomas propios del TDAH-c se solapan de manera comórbida con los síntomas inter- nalizantes (ansiedad) y externalizantes (TOD). Al otro lado del espectro clínico el TDAH-da (y el Sluggish Cognitive Tempo como variante) se relacionan en un continuo clínico con los trastornos del aprendizaje no verbal (TANV) y el síndrome de Asperger (TA). Es un hecho que un porcentaje significativo de niños con TA pueden ser remitidos con la sospecha inicial de TDAH, lo que ocurre en algo más del 7% de los casos. 3.- Martin Kutcher define un ‘síndrome MIX’ como una ‘realidad clínica’ en la que muchos niños manifiestan una combinación de rasgos clínicos genéticamente determinados que se presentan al mismo tiempo. Cada uno de estos problemas puede exacerbar a los demás. Alguno de estos síntomas puede tener una presentación familiar y cada uno su propio grado de severidad, con un determinado nivel de impacto. Incluso aunque no alcancen la categoría de ‘trastorno’ por no cumplir con los criterios formales el resto de problemas podrá beneficiarse de la intervención clínica, es lo que Ratey y Jonson (1998) denominan ‘Shadow syndrome’. Los trastornos que forman parte de ese síndrome mix son el TDAH, los Trastor- nos del aprendizaje y del Espectro autista, la Disfunción en la integración sensorial, la Ansiedad/TOC, el trastorno de Tourette, la depresión, el Trastorno bipolar, TOD y el Trastorno en el procesamiento central auditivo.
    • Evolución de los síntomas del TDAH a lo largo de la vida del individuo y la evolución de lo subtipos del TDAH. Si los síntomas sobresalientes durante los primeros años son la hiperactividad y la impulsividad, y la atención es muy difícil de identificar y medir, ¿cuáles son los síntomas más precoces del TDAH PREESCOLAR y cómo identificar el síndrome? Evolución clínica del TDAH a lo largo de la vida a) Preescolares HIPERAC- Los padres de los niños hiperac- Cuando los síntomas en el preesco- TIVOS: descripción general tivos en edad preescolar describen lar alcanzan el diagnóstico de TDAH, generalmente a sus hijos “siempre la posibilidad de que el trastorno El TDAH es el trastorno neuropsi- en movimiento”, como “activados quiátrico que más precozmente por un motor”. Suelen ser prees- debuta en la infancia, en mu- colares agotadores que deman- chos casos antes de los 3 años. dan continua atención por parte de Y es la conducta disruptiva, sus padres, lo que contrasta con su más que la hiperactividad propia- constante desobediencia. Algunos mente dicha, la que empuja a la tendrán, además, problemas del familia al especialista antes de sueño, dificultades en el control de los 7 años. Las consecuencias los esfínteres, torpeza o problemas del impacto académico serán su del desarrollo lingüístico. La pru- principal desvelo poco después. dencia debe ser, a pesar de todo, Los datos de nuestra experiencia una constante en la evaluación del personal reflejan que algo más del preescolar inquieto, porque sólo 30% de los casos consulta antes la mitad de los que a los 3 años de los 7 años de edad y sólo el son identificados como inatentos y 10% después de los 14, lo que El ‘niño araña’: Los preescolares TDAH sobreactivos tendrá comportamien- demuestra, en términos de deman- tienen más posibilidades de tener tos parecidos en la infancia tardía y da asistencial, la importancia que accidentes en el hogar o en el parvulario como resultado de sus comportamientos en la edad adulta. Recientemente, tiene la etapa preescolar. Las niñas arriesgados carentes de prudencia. Una Margaret Thompson ha indicado en consultan antes que los niños madre hace poco me comparaba a su ese sentido que la hiperactividad (37,5% vs. 29,8%) y su compor- hijo con “Spiderman”, por lo ‘bien’ que es el predictor clínico más im- tamiento suele ser más disruptivo trepaba entre los marcos de las puertas. portante de conducta disocial que el de los varones Ilustración de Raúl Valverde-Palomares, y especialmente el comportamiento (Comunicación personal 2006 © disruptivo más que hipercinético. Coimbra, 2007).
    • persista en los años siguientes supera el 70%. festar un temperamento difícil. Esos niños, con un reper- La intensidad de los síntomas y su duración durante torio limitado de palabras para describir sentimientos, los primeros años, por tanto, serán determinantes del pueden usar términos como “te odio”, “déjame solo”, curso crónico. Si a los tres años es un niño-difícil-de- etc. para salir de una frustración. manejar, a los cuatro podría considerarse hiperactivo y a los nueve exhibir ya problemas de conducta. El perfil Los preescolares con criterios para TDAH que presen- conductual materno, de nuevo en palabras de Mar- tan dificultades en el uso del lenguaje manifiestan más garet Thompson, influye negativa o positivamente pobreza en habilidades sociales y mayor ansiedad. en los síntomas del TDAH del niño. La expresión de Timothy Wilens y sus colaboradores demostraron que el 75% de los niños en etapa preescolar que fueron síntomas maternos propios del TDAH adulto, una con- remitidos para ser evaluados de TDAH padecía al secuente expresión emocional negativa y una actividad menos un problema psiquiátrico. parental menos positiva, facilitan la aparición de con- ductas emocionales patológicas en el niño. En distinto sentido, se ha apuntado que los síntomas maternos no b) Los 9 signos clínicos influirían negativamente en aquellos preescolares que no del PREESCOLAR HIPERACTIVO sufren TDAH. Los siguientes signos clínicos han sido identificados por La coincidencia en el tiempo de síntomas TDAH con nuestro grupo como característicos de la evolución del conductas “propias” de la edad hace, por otro lado, TDAH durante la etapa preescolar y determinan un claro perfil clínico: que el curso de la educación infantil influya muy directa- mente en la consolidación del trastorno. Algunas de las 9 signos de alerta evolutivos del TDAH en prees- conductas sujetas a la maduración como las rabietas, colares de 3 a 5 años la falta de seguimiento de las reglas e incluso una cierta 1. Pobre desarrollo del juego social (asociativo-coope- agresividad fisiológica pueden extinguirse al llegar a la edad escolar si además han sabido moldearse de forma rativo) adecuada durante el primer ciclo. Aquellos niños con conductas patológicas llegarán a la edad escolar con los síntomas característicos. Una característica evolutiva del TDAH durante la etapa preescolar reside en el lenguaje4 . Muchos autores, mención especial a la Dra. Rosemary Tannock del Hospital for Sick Children de Toronto (Canadá), han señalado que el retraso del lenguaje oral está pre- sente en casi el 30% de los chicos con TDAH y que aproximadamente en el 60% de los casos que son remitidos a centros especializado este problema no se detecta enmascarado por la conducta. Un preescolar que manifiesta torpeza, retraso del lenguaje y problemas de atención o conducta hiperactiva tiene muchas posibilidades de cumplir criterios diagnósticos para TDAH y problemas de la lec- to-escritura (dislexia) cuando llegue a la etapa escolar. El lenguaje es importante durante el periodo preescolar en el que se fija la conducta y la socialización. Los niños que desarrollan un lenguaje rudimentario por pobreza de vocabulario para describir las emociones suelen mani- 4.- Los niños TDAH se expresan fundamentalmente a través del 5.- Se han publicado un sinfín de trabajos sobre el desarrollo motor aprendizaje no verbal. El desarrollo de las funciones semánticas y la infantil y su relación evolutiva con otras habilidades del neurodesarro- formación de conceptos que precede al lenguaje durante el desarrollo llo. La torpeza motora (TM) afecta al 5.4% de los niños sanos a los 6 de la comunicación verbal suelen ser sensiblemente más pobres que años de edad [1], aunque la prevalencia disminuye al 1.3% cuando se en la población general. Suelen ser intuitivos en lugar de analíticos, analiza la muestra a los 10 años [1]. De ellos manifiestan TDAH clínico o espontáneos y artísticos en lugar de calculadores, y su forma de subclínico hasta el 50% de niños con torpeza [2] [4], especialmente si la aprender suele ser predominantemente visual y a través de expe- TM estaba ya presente a los 5-6 años [3]. La torpeza puede emplearse riencias emocionalmente intensas. Están mucho más capacitados además como un predictor útil neurocognitivo, por su relación evolutiva para la música y el arte. Su especialización hemisférica es, por tanto, con problemas sociales, de adaptación escolar, de labilidad emocional principalmente derecha. y conductual ([1] Van Dellen et al, 1990; [2] Kjadesjö y Gillberg, 1998 [3] Withmore y Bax (1990) [4] Gillberg, 1983).
    • 2. Preferencia por los juegos depor- Deben advertirse ya en el parvulario tivos sobre los educativos un retraso en el desarrollo del habla 3. Actitud “desmontadora” ante los y el lenguaje (que suele ser el primer juguetes. Pobre interés sostenido signo) como la recepción, expresión por el juego con juguetes y fluencia verbal, los problemas para 4. Retraso en el lenguaje encontrar y nombrar palabras y la El lenguaje es crucial en el desarro- falta de interés por aprender (desa- llo de las habilidades relacionadas rrollar aquellas tareas para las que con la tolerancia a la frustración, la tienen dificultades: escribir, colorear flexibilidad cognitiva y la adaptabili- o dibujar). 7. Dificultades en el desarrollo dad en las competencias sociales. La mitad de los niños que tienen gráfico y comprensión de la figura retrasos del lenguaje también tiene humana en el dibujo 8. Inmadurez emocional problemas de conducta, demos- trando la relación entre compor- 9. Rabietas y accidentes en el ho- tamiento explosivo y retraso en gar o en el parvulario el habla. 5. Retraso en el desarrollo de la motricidad fina adaptativa: torpeza motora5 Algunos estudios prospectivos ca- nadienses demostraron que el 80% de los casos de los niños torpes y con dificultades del lenguaje en la edad preescolar fueron posterior- mente diagnosticados de TDAH. 6. Dificultades para el aprendizaje para los colores, los números y las letras El TDAH es una causa importan- te de dificultades académicas ya desde la etapa preescolar (DTA). El 30% de los casos tiene también alguna dificultad del aprendizaje durante preescolar o primaria. Los niños hiperactivos muestran desde los primeros años una predispo- sición para aprender menos y un retraso que se hace patente en las habilidades académicas básicas como las tareas de prelectura, la adquisición de conceptos matemá- ticos simples y las habilidades de c) Aspectos diferenciales de los subtipos del TDAH en motricidad fina-adaptativa. ¿Tienen el PREESCOLAR por ello menor inteligencia que sus padres? Los subtipos en el preescolar se manifiestan según refleja la tabla 5: ¿Se sospecha DTA antes de entrar en primaria a los 6 años? La pre- Prevalencia de Subtipos TDAH según la edad sencia de rasgos clínicos de TDAH Escolares Preecolares es un marcador de alerta impor- Ordóñez I, Vaquerizo-Madrid Byrne et al, J Child Neurol, tante. Algunos de las dificultades J y col, Comunicación 2004 2000; 15: 533-8 académicas más importantes son la confusión de letras y números, 21,05% 4% TDAH da la falta de comprensión del habla 10,5% 68% TDAH hi y la torpeza motora, es decir, una 68,4% 28% TDAH c lentitud en el desarrollo del lenguaje o de la coordinación motora.
    • En contraste con los niños en edad escolar, más del Un pequeño porcentaje de preescolares cumple con los criterios para el subtipo o fenotipo desatento, aun- 60% de los preescolares con TDAH cumple criterios para el fenotipo hiperactivo-impulsivo, probable- que es necesario estar alerta en los casos en los que el mente como una expresión precoz o una fase evolutiva niño no es impulsivo sino, por el contrario, muy tranquilo del subtipo combinado. En realidad es el tempera- o pasivo. Algunos de ellos focalizan tanto la atención mento difícil o intermitentemente explosivo6 , hacia sus intereses concretos y mostrarse tan reserva- como principal expresión clínica del déficit en las habili- dos que pueden ser confundidos con niños autistas. Este comportamiento patológicamente reservado dades y en las competencias sociales, el cuadro clínico más consistente del TDAH por debajo de los 6 años de contrasta con una respuesta emocional aparentemente edad. Es común que esos ‘diablillos’ desarrollen con- adecuada, especialmente con sus padres, y con un ductas agresivas y sean ruidosos y rebeldes con sus juego imaginativo y simbólico apropiado. padres o compañeros. En términos de diagnóstico diferencial, es importante Muchos de estos casos se manifiestan de forma distinguir el temperamento difícil o intermitentemente silenciosa en otros períodos más tardíos de la vida. Especialmente el subtipo de TDAH-da definido como explosivo del que manifiestan los niños con trastorno negativista desafiante o con trastorno de conducta. niños con inteligencia perezosa (sluggish cognitive tem- Ambos procesos suelen debutar más tarde, a lo largo po) puede presentarse de manera tan reservada en la infancia que no sea advertido hasta que el fracaso de la infancia. académico y social no hace mella en la trayecto- ria del individuo. Los niños más hiperactivos son, lógicamente, los primeros en ser reconocidos. En nuestra experien- cia un tercio de los casos de TDAH debuta ya durante las primeras semanas de vida, especialmente aquellos que luego serán señalados como especialmente so- breactivos en su actividad motora. Suelen ser lactan- tes irritables y sin descanso que son recordados por su familia por su llanto inconsolable, por los problemas para ser alimentados -incluyendo la aerofagia, los vómitos 6.- El temperamento difícil (ó Trastorno inflexible-explosivo de la infan- cia, según la denominación de Ross W. Greene-TIE) define a aquellos niños que son fácilmente excitables, que se irritan y discuten, y que manifiestan continuas rabietas y baja tolerancia a las frustraciones. Suele ser difícil calmarlos cuando están sobreexcitados y tienen a menudo impredecibles cambios de humor. La ‘necesidad’ de estos niños de ser constantemente el centro de atención, y algunos de los comportamientos indeseables que a veces avergüenzan a los padres en situaciones públicas, son algunas de las circunstancias recordadas con mayor sensación de frustración por parte de los padres.
    • y el cólico del lactante-, así como la deficiencia cognitiva leve y otras escasa tolerancia a la frustración, por las dificultades que muestran condiciones mentales crónicas. la inflexibilidad, el temperamento para conciliar el sueño y ‘conceder’ y el humor inestable que definen d) Factores diagnósticos el Trastorno Inflexible-Explo- a sus padres algún momento de y diagnóstico diferencial sivo de la Infancia de Greene descanso nocturno. Tienen ‘tanta energía’ que aprenden a andar (TIE) como forma de expresión El abordaje clínico se consigue a muy precozmente por lo que preescolar del TDAH pueden través de una larga entrevista con además necesitan constante aten- los padres que incluya un cues- entenderse como consecuencia de ción y vigilancia. tionario estructurado y las escalas esa disfunción ejecutiva. Hay una apropiadas; un registro observacio- sensible diferencia en la interpre- Más de la mitad de los casos de nal en clínica y, si fuera posible, en tación de estos comportamientos TDAH de nuestra experiencia son, a el aula o el domicilio del escolar; una explosivos cuando son el resultado diferencia de los anteriores, lactan- evaluación neuropsicológica y del del fallo en el desarrollo de ciertas tes apacibles y tranquilos. Desde neurodesarrollo y, por supuesto, una habilidades cognitivas que impiden el momento en el que aprenden a exploración física y de la coordina- al niño ser tolerante y mantener una andar y, sobre todo, en torno a los ción motora. El diagnóstico diferen- actitud de pensamiento reflexiva 2 años de edad sufren una clara cial es complejo y difícil, principal- ante una frustración. metamorfosis desde un patrón mente durante los primeros años, de conducta ‘normal’ hacia el dado que hay muchas razones que En el lado opuesto está el compor- comportamiento difícil e inter- pueden conducir a una conducta tamiento planificado, intencionado y mitentemente explosivo que los desatenta, hiperactiva e impulsiva. decidido de las conductas que se definirá luego a lo largo de la prime- Los síntomas pueden además verse observan en el trastorno negativis- ra infancia. Suelen ser además un afectados por factores ambientales ta/oposicional desafiante (TOD). De tanto desafiantes, agresivos y des- transitorios como la fatiga, la hora esta manera el TIE debe ser consi- obedientes. En realidad, el TDAH es del día o la motivación individual en derado como una expresión clínica una de las principales causas del un momento determinado. del TDAH, probablemente una fase temperamento Inflexible-explo- evolutiva del TDAH-c durante la eta- sivo de Greene, expresión clínica Si atendemos a la disfunción ejecu- pa preescolar, al tiempo que el TOD transitoria también de otros pro- tiva responsable del TDAH enten- una comorbilidad psiquiátrica muy blemas del neurodesarrollo como deremos los aspectos diferenciales prevalente aunque ‘independiente’ el trastorno negativista desafiante, de algunos comportamientos. La del TDAH.
    • Tratamiento del TDAH en la primera infancia cológico. Es importante trabajar y acompañar a los pa- dres y educadores en un entrenamiento que les permita El tratamiento del TDAH exige, como es lógico, una manejar las conductas disruptivas en el hogar o el aula. sólida atención multidisciplinar que combine la psicofar- macología con otras tres estrategias esenciales: Para Russell A. Barkley, el esquema terapéutico 1. Intervención psicoeducativa parent training (PT) es un modelo eficaz para reducir 2. Adiestramiento familiar para mejorar los conflictos entre padres e hijos, las actitudes desafian- las relaciones materno-filiales tes infantiles y sus comportamientos disruptivos. El PT 3. Entrenamiento para el manejo de la conducta mejora las expectativas del tratamiento médico, redu- ce el estrés de los padres y mejora los conocimientos El primer escalón terapéutico debe proporcionar a la sobre el TDAH. En el aula los educadores deben crear familia información apropiada sobre la naturaleza un escenario como el que se describe resumido en las neurobiológica y el curso evolutivo del trastorno, así 26 recomendaciones y consejos de la Tabla 6 y que como sobre las particularidades del tratamiento farma- forman parte de nuestro modelo personal de tratamiento. 26 CONSEJOS Y RECOMENDACIONES para lograr un escenario adecuado para el TDAH 1. Los padres deben entrenarse para monitorizar el trabajo de los chicos, pero no para sustituir al maestro, ni para representar al psicólogo. 2. Se debe iniciar la intervención según un índice de prioridades… 3. …y diseñar un programa de trabajo individual basado en una lista de problemas. Sobre el escenario emocional y el estilo para el aprendizaje 4. El profesorado debe realizar una lectura del desarrollo del niño y analizar su estilo de aprendizaje. 5. El profesorado debe realizar un análisis emocional del niño y del impacto de su estrategia educativa. 6. El profesorado debe también realizar un ejercicio de auto-análisis para descubrir cuál es su propio estilo de enseñar: el ‘profesor ideal’ es aquél organizado, que da clases predecibles, pero también es emocio- nal y carismático. 7. Una reflexión sobre el lenguaje: No pierda la oportunidad de analizar siempre el lenguaje del niño en toda su extensión. El déficit de atención está relacionado con un desarrollo preescolar más pobre del lenguaje y éste con problemas futuros en la lectura. 8. El profesorado debe también analizar las 8 áreas del neurodesarrollo: percepción, procesamiento y me- moria auditiva; percepción, procesamiento y memoria visual; destreza motora; integración visual-motora; control del espacio y el tiempo; habilidades para la lectura y la escritura; habilidades matemáticas y ritmo de trabajo. En el aula… adc: acercarse + dosificar + conceder 9. Ilustre la información para acercarse al niño La información debe transmitirse según su ‘estilo de aprendizaje’: ‘no verbal’, ‘verbal’. 10. Proporcionar al niño instrucciones individuales, breves, específicas y paso-a-paso. Dosifique la cantidad de información 11. Distribuya la tarea en partes. 12. Reduzca la cantidad de trabajo que se le asigna al niño. Negocie el tiempo de trabajo con el niño: conceda 13. Otorgue un tiempo extra para completar el trabajo pero plantee también límites para terminarla. 14. Anime al niño a emplear listas de trabajo y a usar organizadores diarios. 15. Enseñe al niño a organizar su trabajo con un orden cronológico: “trabajo completado-nuevo trabajo”. 16. No olvide monitorizar periódicamente las listas de trabajo y los organizadores descritos en 14 y 15. En el aula… ordenar, programar y conservar El escenario ambiental necesita una estructura 17. Aleje al niño de distractores: puertas, ventanas y áreas de ruido, así como de otros escolares ruidosos. 18. Diseñe una “zona tranquila” en el aula para trabajar.
    • 19. La información importante debe destacarse en la pizarra o verbalmente mediante aserciones como “¡ESTO ES IMPORTANTE!”. 20. Dedicaremos algunos ‘momentos de rescate’ para promover actividades no disruptivas como leer, escribir un diario, tomar notas o dibujar. El escenario interno (actitud para mantener la atención) necesita motivación. 21. El escolar con TDAH se interesa por un tema cuando lo comprende. 22. Anime a su alumno a que termine una tarea por sí mismo empezando por pequeños trabajos. 23. El chico debe ser consciente de sus éxitos: la autoestima también es un objetivo educacional. En el aula… técnicas de trabajo para el profesorado 24. El aula a la que asiste un alumno con TDAH es buen foro para implantar un ambiente propicio para el desarrollo social de todos los niños. 25. Plantéese un adecuado seguimiento del niño basado en una Lista General de Problemas. 26. Una recomendación adicional: aquí tiene un espacio en blanco para desarrollarla. Recomendaciones basadas en: Vaquerizo Madrid J, 2006; Copeland ED, Love VL. Attention, please¡. A comprehensive guide (...). Plantation, Florida: Specialty Press, Inc. 1995; L. Pfiffner, CHADD Program: Child Life Skills Program, University of California at San Francisco, 2003; Ruth S. Charney, Teaching Children to Care: Management in the Responsive Classroom; Greenwod, DuPaul: Class Wide Peer Tutoring, CWPT. a) Psicofarmacología mental, autismo de alta capacidad, trastorno de Asperger y epilepsia. Los psicoestimulantes están con- MFD es eficaz cuando el coefi- siderados como la primera línea ciente intelectual es superior a de intervención farmacológica en 50 o la edad mental es superior TDAH. Más de 1,5 millones de a los 4,5 años. El metilfenidato ha niños entre los 5 y los 12 años en demostrado la misma eficacia en Estados Unidos toma anualmente ambos sexos. psicoestimulantes, casi un 3 % de la población escolar. MFD modifica la neurotransmisión en la unión sináptica. Al bloquear la El metilfenidato (MFD) de libe- recaptación de la noradrenalina y la ración inmediata (LI) es, entre dopamina en la neurona presinápti- éstos, el tratamiento de prime- ca e incrementar la actividad neuro- ra elección en TDAH y también nal permite, entre otros aspectos, el el más seguro después de más mantenimiento de la atención. de sesenta años de experiencia Los efectos positivos del MFD se clínica. han puesto de manifiesto en distin- tos aspectos nucleares del TDAH: Se ha demostrado su eficacia sobre la exactitud y la velocidad de tanto en preescolares, escola- procesamiento de la información, res, adolescentes como adul- sobre la mejora de la atención sos- tos. En escolares, por ejemplo, se tenida y sobre la autorregulación, supera el 75% de respuesta clínica sobre la memoria de trabajo, sobre positiva. Sus indicaciones conoci- la resistencia a la frustración y sobre das y seguras han sido hasta ahora la impulsividad. Se ha demostrado los síntomas de todos los subtipos mediante resonancia magnética del TDAH en niños mayores de 6 funcional en individuos tratados con años, adolescentes y adultos, y MFD un aumento de la actividad la narcolepsia. Las indicaciones cerebral frontal y una disminución probables, y recientemente contras- de la actividad en núcleo estriado tadas, son las formas clínicas del en tareas de inhibición de interferen- TDAH en preescolares y la distra- cias. bilidad e hiperactividad asociadas de manera comórbida al retraso
    • En una experiencia clínica a través del retelling7 des- pués de 2 meses de tratamiento con MFD (LI) a una dosis de tan sólo 0.5 mg/Kg/día hubo diferencias significativas entre niños TDAH y casos control en todas las pruebas de lenguaje. Los niños TDAH tuvieron más problemas para recordar la información y, sin embargo, el MFD produjo mejoras significativas metafonológicas, de fluidez léxica, de capacidad narrativa y de compren- sión general del discurso oral. Dosificación de Metilfenidato (LI) La dosis recomendada oscila entre 0.5-1 mg/ Kg/día. Generalmente se reparte en dos o tres dosis que se distribuyen en el desayuno, recreo y almuerzo cuando se emplea MFD de liberación inmediata (Rubifen®), que es el que permite dise- ñar un tratamiento más individualizado, especial- mente en los más pequeños. Los efectos secundarios más frecuentes son el insom- nio, la inapetencia, la cefalea, las abdominalgias, la irritabilidad y la tendencia al llanto. Prácticamente todos ellos son dosis-dependiente y casi siempre leves y transitorios. El efecto de la comorbilidad sobre la eficacia es variable. La agresividad no afecta la respuesta y no hay datos concluyentes cuando se solapan ansiedad y depresión; tampoco hay datos definitivos sobre los tics motores. Los psicoestimulantes no causan abuso de sustancias; por el contrario, previenen el riesgo de abuso en etapas posteriores de la vida. b) Tratamiento del PREESCOLAR La terapia farmacológica suele reservarse en este grupo para aquellos casos especialmente severos y sólo después de un apropiado entrenamiento familiar y de intervención educativa. Tenemos una experiencia muy satisfactoria en un modelo de escuela de padres, a través del programa de los 8 pasos de Barkley y el ‘collaborative problem solving’ desarrollado por Ross W. Greene para la problemática conductual de los preescolares. Los preescolares responden bien a dosis bajas de MFD (LI), que suelen ser notablemente efec- tivas y seguras como ha demostrado el estudio PATS8 . Hay que tener en cuenta, no obstante, que el preescolar es más sensible que los niños mayores a lo efectos secundarios de los medica- mentos. El planteamiento del grupo de estudio PATS ha 7. Retelling’: Técnica a través de la cual se valora el discurso narrativo. El niño escucha una historia y, pasado un tiempo, vuelve a narrarla y contes- ta algunas preguntas sobre información que se le ha proporcionado. 8. Para investigar la eficacia y seguridad del MFD en la etapa prees- colar ha sido desarrollado recientemente un estudio colaborativo inter- hospitalario que está todavía en marcha: Preschool ADHD Treatment Study (PATS), avalado por el US NIMH National Institutes of Health y dirigido por L. Greenhill y S. Kollins y llevado a cabo por el NY State Psychiatric Institute, la Duke University, la Johns Hopkins University, NY University, UCLA y la University of California at Irvine.
    • sido el de demostrar la proba- efectos adversos fueron significa- síntomas disruptivos de la conducta ble, y yo añadiría necesaria, tivo sólo en algo más del 8% de lo y los que lo hacen con más severi- indicación del MFD (LI) en el niños y fueron dosis-dependientes dad. TDAH del preescolar (3-6 años), y comparables con los observados así como su seguridad. Se ana- Un aspecto muy interesante, en chicos en edad escolar. y absolutamente necesario lizó a 303 preescolares de edades c) CONCLUSIONES y durante la etapa preescolar, comprendidas entre los 3 y los 5 propuesta terapéutica es proporcionar a cada niño años. En el protocolo de actuación una dosis exacta de MFD (LI), los chicos siguieron durante 10 El consenso internacional en TDAH ‘diseñar a cada niño un traje a semanas un modelo de terapia psi- y otros trastornos de la conducta medida’ como un colega me ilustró, coeduativa y los padres un entrena- infantil indica que los psicoesti- miento en el manejo de la conduc- mulantes son la primera línea de comenzando por dosis muy bajas ta. Los niños que manifestaban un tratamiento MFD (LI). Y los ensayos que permitan mejorar la tolerancia, clínicos han demostrado su efica- TDAH con síntomas más extremos repartidas a lo largo del día según cia entre los 3-6 años de edad. las necesidades individuales. Esto y que no mejoraron recibieron MFD lo conseguimos, obvia y única- a una dosis inicial de 3.75 mg al mente, mediante el MFD (LI) de día, repartido en 3 dosis iguales Los preescolares con TDAH respon- liberación inmediata (Rubifen®). hasta un máximo de 22.5 mg/día. den al MFD tanto como los niños La dosis media de MFD fue de 7.5 mayores, aunque la eficacia es más Dr. Julián Vaquerizo Madrid mg tres veces al día. Los pacientes variable y los efectos secundarios fueron seguidos durante 40 sema- algo más consistentes (tristeza, Neuropediatra Responsable de nas y padres y educadores moni- irritabilidad, insomnio y anorexia). la Unidad de Neuropediatría del torizaron las conductas a través de Probablemente sea, en palabras de Hospital Universitario Materno-In- cuestionarios y escalas apropiadas. Margaret Thompson, el grupo de fantil ‘Infanta Cristina’de Badajoz. preescolares con síntomas de TDAH Director del Centro Cadande Aten- Los preescolares con síntomas más y mayores dificultades para usar el ción al Neurodesarrollo(http:/ www. severos respondieron al MFD lenguaje los que requieran con más neuroinfancia.com).Responsable tanto como en la etapa escolar, necesidad MFD (LI). Suelen ser, por del Programa TDAH y Consulta de aunque la eficacia fue variable. Los lo demás, los que presentan más Hiperactividad y Patología
    • Bibliografía 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Sta- 5. Buitelaar J, Treatment prioritisatin in face of comorbi- tistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Washing- dities. En: ADHD. Management: Paying Attention to cu- ton, DC, American Psychiatric Association, 1994. rrent evidence, (Comunicación personal). Porto, Portugal, 2. American Academy of Pediatrics. Clinical practice gui- 2003 6. Cáceres-Marzal C et al. Marcadores precoces de hi- dline: Treatment of the school-aged child with ADHD Pe- diatrics 2001; 108:1033-1044. peractividad en niños diagnosticados de TDAH. J. Rev 3. American Academy of Pediatrics. Clinical practice gui- Neurol, 2004; 39: 273. 7. Cardo E et al. Prevalencia del TDAH. Rev Neurol, 2005; dline: Diagnosis and evaluation of the child with ADHD. Pediatrics; 2000; 105: 1158-1170. 15:S11-S15.Clements SD. Task force one: Minimal brain 4. Artigas, J.: Comorbilidad en el trastorno por déficit de dysfunction in children. Washington, DC, US Public Heal- atención/hiperactividad. Revista de Neurología Clínica, th Service, 1966. 8. Copeland ED, Love VL. Attention, please¡ A compre- 2003; 36 (Supl 1): 68-78. hensive guide (...). Plantation, Florida: Specialty Press, Inc. 1995. 9. Farré A, Narbona J: EDAH. Evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. TEA ed., Madrid; 1997. 10. Fernández-Gómez et al. Experiencia con Metilfenida- to de liberación retardada en una muestra de pacientes con TDAH; Comunicación Personal; Lisboa, 2005 .11. Gillberg, C. (2003): Deficits in attention, motor con- trol, and perception: a brief review. Arch Dis Child, 88, 904-910. 12. Grupo de Consenso Multidisciplinar en TDAH. Edicio- nes Médicas, Sl. Barcelona. 2005. 13. International consensus statement on ADHD and DBDs: Clinical implications and treatment practice sugges- tions. European Neuropsychopharmacology,2004;14:11- 28. 14. Silver L.B.: ADHD disorder. Aclinical guide to diag- nosis and treatment for health and mental health professionals,3th Ed. American Psiquiatric Pub, Inc, Was- hington,2003 15. Vaquerizo Madrid J et al. Habilidades gráficas en el TDAH. Rev Neurol, 2004, 38:S91-S96. 16. Vaquerizo Madrid J. La hiperactividad en el niño pre- escolar: descripción clínica. Rev Neurol, 2005; 40 (Supl 1): S25-S32. 17. Vaquerizo Madrid J et al. El lenguaje en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: competencias narrativas. Rev Neurol, 2005; 40 (Supl 1): S83-S89. 18. Vaquerizo Madrid J et al. Revisión del modelo de aler- ta e intervención psicolingüística en el trastorno por dé- ficit de atención con hiperactividad. Rev Neurol, 2006; 42 (Supl 2): S53-61. 19. Vaquerizo Madrid J: ¿Por qué es mi hijo hiperactivo? Badajoz: Printex ed, 2006 20. Vaquerizo Madrid J: Hiperactividad en el aula. (DVD). 2006 21. Varios autores. Aspectos neurobiológico del trastorno por déficit de atención/hiperactividad. (DVD), Luzan 5 SA de Ediciones, 2006.
    • TDAH en adolescentes Autor: Dr. Francisco Montañés Rada impulsividad mejoran más rápida- mente y en la adolescencia, con De la infancia Cambios en la adolescencia frecuencia, han desaparecido. Esta a la adolescencia mejoría con la edad debería permitir La adolescencia una etapa del de- Según los criterios DSM-IV todo conceptualizar el TDAH como un sarrollo, de proceso de maduración, paciente con TDAH en la ado- retraso de la maduración en un periodo de la vida humana. La lescencia tuvo que tener sínto- funciones ejecutivas superiores palabra adolescente viene del latín, mas de TDAH discapacitantes con consecuencias cognitivas adolescentis ‘que está en periodo antes de los 7 años. y conductuales (incluidas las de crecimiento, que está creciendo’. motoras). Los síntomas clínicos relacionados En la adolescencia se producen una con el TDAH más fáciles de identifi- Pero, a pesar de la mejoría asociada serie de cambios preprogramados car, por el entorno escolar y familiar, a la mayor edad, en muchos casos genéticamente que incluyen cam- son la hiperactividad y la conducta se llega a la vida adulta con sínto- bios de todo tipo, por ejemplo: a desafiante asociada, después la mas que producen discapacidad. nivel neurológico se produce la poda impulsividad y, a gran distancia, la Asociados al TDAH hay una serie de neuronal, a nivel conductual cam- inatención. Sin embargo, la inaten- trastornos comórbidos que suelen bios en la desvinculación parental ción es el síntoma más prevalente, empeorar la evolución del trastor- que, por otro lado, ocurren en gran nuclear y persistente en el tiempo, no, aunque no siempre es así. Por parte de las especies animales y aunque su diagnóstico requiere de ejemplo, los rasgos de ansiedad (y, que tienen como finalidad promo- mucha información y de un análisis por ende, la presencia de trastorno ver la salida del núcleo familiar. Los muy profundo del niño. de ansiedad) actúan como predictor cambios que se generan a nivel positivo de una buena respuesta a conductual incluyen la aparición de Si bien todos los síntomas del terapia conductual: los pacientes se una conducta que nada tiene que TDAH mejoran a medida que el niño esfuerzan más en hacer la terapia. envidiar a la conducta negativista va creciendo, la hiperactividad y la desafiante (TND) (si acaso no es lo
    • Adolescentes mismo). Esto nos debería hacer reflexionar a cerca del origen del TND. En todo caso, la adolescencia nos diagnosticados va a añadir un extra de conducta problemática a un TND o Trastorno Disocial (TD) previo. de TDAH en la infancia La medicación neuroléptica debe reservarse para situaciones extremas que justifiquen el riesgo/beneficio Los trastornos de conducta asociados como el tras- y antes, obligatoriamente, han de ensayarse dosis más torno disocial (TD) y el trastorno negativista altas de estimulantes, normalmente dosis puntuales de acción inmediata en la situación ambiental en el que se desafiante (TND) asociado son los responsables generan problemas), si esto es factible. de los estigmas asociados al TDAH como el consumo de sustancias en la vida adulta. La pre- sencia de trastorno disocial antes de los 10 años es un predictor muy importante de trastorno antisocial en el adulto y es, por tanto, un marcador de mal pronóstico. Los estudios del Multimodal Treatment Study of Children (MTA) de Siever y cols. muestran que el tratamiento más eficaz para los problemas de conducta es el farmacológico. Tratamiento a medida en el adolescente El tratamiento en la adolescencia ha de ajustar- se a las necesidades del paciente y negociado como con un adulto si queremos que haya buen cumplimiento. Para ello, es necesario pensar siempre en una medicación de acción inmediata, independientemente de que también se pueda tomar un medicamento de larga acción. El tratamiento conductual sin tratamiento farmacológico no es eficaz, pero si se combina con tratamiento farma- cológico es mucho más efectivo. Así, el periodo escolar Ajustar la medicación exclusivamente según los requerimientos de los padres o el colegio, como a veces ocurre con los niños pequeños, es un ERROR.
    • el paciente o amigos de ser más La medicación de acción in- Podemos destacar de entre serio, menos extrovertido y menos mediata es un “todo terreno” las características cambian- divertido. Por ello es frecuente el rechazo de los adolescen- que puede resolver todas las tes relacionadas con la toma tes a la medicación de larga situaciones por su de la medicación un buen acción ya que actúa más allá flexibilidad.. número de situaciones. del ámbito escolar afectando a las relaciones sociales. Mu- suele incluir sólo horario de mañana chos adolescentes desean la y no de tarde, las relaciones socia- medicación para estudiar, pero les cambian con frecuencia y es no quieren que les afecte en necesario estar siempre en actitud esferas sociales. prosocial para evitar aislamientos en las constantes fusiones-fisiones En nuestra experiencia, el de grupos, la actividad de “quedar paciente adolescente que ha con los amigos” altera el horario de probado la medicación de larga estudio en casa, los horarios de acción y la de acción inmedia- salidas, entradas y de estudios son ta, suele preferir esta última, negociados entre padres e hijos porque refiere poder concen- sobre la base de cumplimiento de trar la dosis en los momentos objetivos más que sobre horarios fi- más necesarios como horario jos, los cambios en la vida social son escolar o de estudio a media continuos. La medicación ha de tarde y nota un efecto más adaptarse a estos cambios que rápido, intenso y eficaz. varían con mucha periodicidad. Aun así hay que escuchar si la Medicación propuesta de ajuste es realista sobre de acción inmediata todo si persiste conducta desafiante. Concretando más, según refieren Los pacientes adolescentes que los pacientes la medicación ge- toman larga acción suelen pedir nera un cambio de conducta que más veces la combinación de larga lleva a la percepción real o no por acción e acción inmediata ante la perspectiva de duplicar dosis por falta de eficacia del fármaco con larga acción. CONCLUSIONES FINALES del TDAH en la adolescen- cia • Los constantes cambios duran- te la adolescencia requieren de continuos cambios en el tratamiento farmacológico. • El tratamiento farmacológico ha de poder ofrecer dosis y ho- rarios flexibles adaptados a las necesidades del paciente y no a las del colegio o los padres que, en otras edades, marcan excesivamente la posología. • La terapia farmacológica ha de estar basada en contratos terapéu- ticos cambiantes según los progre- sos del paciente.
    • Pacientes diagnosticados de TDAH en la adolescencia Concretando más, es frecuente en adolescentes que Un tema que surge ante el diagnóstico de TDAH en la se diagnostican por primera vez el caso del niño que ha adolescencia es si es un TDAH ya diagnosticado antes mejorado o nunca ha tenido síntomas de hiperctividad/ de la adolescencia o es ahora cuando se establece el impulsividad, con coeficiente de inteligencia alto y que ha diagnóstico por primera vez. En el primer caso estamos ido superando problemas académicos hasta un determi- ante una evolución normal. En el segundo caso hay que nado año, en el que no se ha podido con ellos, achacán- investigar el motivo. dose esto a las distracciones propias de la adolescencia (consumo de sustancias, novias/os y salidas con amigos, Si el caso se diagnostica por primera vez en la adoles- etc.). En estos casos, la investigación de las causas sue- cencia hay que descartar: le llevar a descubrir un coeficiente de inteligencia porten- • un infradiagnóstico de la red de salud mental, toso que, en ocasiones, es el único dato objetivable. • un caso que haya pasado inadvertido por su levedad TRATAMIENTO A MEDIDA o por la presencia en exclusiva de inatención como síntoma predominante (muy frecuente en el caso de A nuestro juicio debemos iniciar un tratamiento farmaco- mujeres), lógico de acción inmediata centrado en periodo escolar y • un TDAH moderado en su intensidad y que no acudió horario de estudio ya que, como hemos dicho, el proble- a consulta por no tener problemas conductuales ma conductual no existía. o académicos de relevancia, que el coeficiente de Debemos además motivar al adolescente y convencerle inteligencia alto del niño haya tapado el problema de de que aún estamos a tiempo de dar un giro a su vida, inatención, que no debe “tirar la toalla” respecto a poder buscar sali- • etc. das profesionales de tipo académico y que, en todo caso, no nos ha de quedar la duda de que al menos se intentó. Dr. Francisco Montañés Rada Profesor del departamento de Psicobiología, Facultad de Educación, Universidad Computense de Madrid. Responsable de Psiquiatría, Fundación Hospital Alarcón. Responsable del Programa de Psiquiatría Infantil.
    • Ficha técnica 1.- NOMBRE DEL MEDICAMENTO RUBIFEN 5 mg comprimidos. cientes que toman metilfenidato, en especial aquellos con hipertensión. Se recomienda cautela en el tratamiento de pacientes cuya condición pueda verse comprometida en RUBIFEN 10 mg comprimidos. RUBIFEN 20 mg comprimidos. 2.- COMPOSICIÓN CUAN- caso de incremento de la presión sanguínea o el ritmo cardíaco. Durante tratamientos TITATIVA Y CUALITATIVA. Cada comprimido de RUBIFEN 5 mg comprimidos contiene: prolongados se deben realizar periódicamente recuentos sanguíneos completos, diferen- Clorhidrato de metilfenidato 5 mg. Cada comprimido de RUBIFEN 10 mg comprimidos ciales y de plaquetas. Raramente se han descrito síntomas de alteraciones visuales, así contiene: Clorhidrato de metilfenidato 10 mg Cada comprimido de RUBIFEN 20 mg com- como de dificultades en la acomodación de la visión o visión borrosa. No se dispone de primidos contiene: Clorhidrato de metilfenidato 20 mg. Para excipientes, ver 6.1. 3.- FOR- suficientes datos en relación a la seguridad del tratamiento prolongado con metilfenidato MA FARMACÉUTICA. Comprimido. Comprimidos redondos, blancos, planos. 4.- DATOS en niños. Si bien no se ha establecido una relación causal, se ha descrito que en trata- CLÍNICOS 4.1.- Indicaciones terapéuticas. Trastorno por déficit de atención con hiperacti- mientos prolongados con estimulantes puede producirse una disminución de la ganancia vidad (TDAH) en niños (de edad superior a 6 años) y adolescentes, como parte de una de peso del niño y un retraso en el crecimiento. Por ello se recomienda, si puede aplicar- estrategia terapéutica global: RUBIFEN está indicado como parte de un programa de tra- se, incorporar en el plan terapéutico intervalos de varios meses entre tratamiento y trata- tamiento global para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños miento. Asimismo, se recomiendan controles semestrales periódicos del peso y altura y (de edad superior a 6 años) y adolescentes cuando otras medidas correctivas se han un control estricto del crecimiento. Se informa a los deportistas que éste medicamento mostrado insuficientes. El tratamiento debe realizarse bajo la supervisión médica de un contiene un componente que puede establecer un resultado analítico de Control del do- especialista en alteraciones del comportamiento en la infancia. El diagnóstico debe reali- paje positivo. En el caso de mujeres en edad fértil se recomienda la utilización de métodos zarse según el criterio DSM-IV o las directivas ICD-10, y basarse en un historial y evalua- anticonceptivos durante el tratamiento con RUBIFEN. No existe experiencia en el uso de ción completos del paciente. Un tratamiento adecuado incluye habitualmente el uso de metilfenidato en pacientes con insuficiencia renal / hepática (ver 5.2. Propiedades farma- medidas psicológicas, educativas y sociales y está dirigido a estabilizar niños con un sín- cocinéticas). 4.5.- Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. drome de comportamiento caracterizado por síntomas que incluyen historial crónico de Metilfenidato no debe administrarse en pacientes que se encuentren en tratamiento con atención de corta duración, distracción, inestabilidad emocional, impulsividad, hiperactivi- inhibidores no selectivos e irreversibles de la MAO, o que lo hayan estado en las dos se- dad de moderada a grave, signos neurológicos menores y EEG anormal. Puede alterarse manas anteriores (ver sección 4.3.-Contraindicaciones). - Debido a posibles incrementos o no el aprendizaje. El tratamiento con RUBIFEN no está indicado en todos los niños con en la presión sanguínea, metilfenidato debe utilizarse con precaución en combinación con este síndrome y la decisión de administrar este fármaco debe estar basada en la evalua- agentes vasopresores. - Los estudios de farmacología han demostrado que el metilfeni- ción completa de la gravedad y cronicidad de los síntomas del niño en relación con su dato puede inhibir el metabolismo de los anticoagulantes cumarínicos, algunos anticonvul- edad. No se recomienda el uso de estimulantes en pacientes que presentan síntomas sivantes (fenobarbital, fenitoína, primidona), fenilbutazona y algunos antidepresivos (tricícli- secundarios a factores ambientales u otras alteraciones psiquiátricas primarias, incluyendo cos e inhibidores de la recaptación de serotonina). La dosis de estos fármacos puede psicosis. La aplicación de medidas educativas es primordial, y la intervención psicosocial tener que reducirse cuando se administren concomitantemente con el metilfenidato. Pue- a menudo es de utilidad. Dada la cantidad de principio activo metilfenidato contenido en de ser necesario ajustar la dosis y monitorizar las concentraciones plasmáticas del fárma- RUBIFEN 20 mg, no se recomienda su empleo como terapia de inicio ni para niños de co (o, en el caso de la cumarina, los tiempos de coagulación) al iniciar o interrumpir la peso inferior a 40 kg. 4.2.- Posología y forma de administración. Los comprimidos deben administración concomitante de metilfenidato. - Anestésicos halogenados: debido al ries- administrarse por vía oral. La dosis debe individualizarse según las necesidades y res- go de que se produzca un incremento inesperado de la presión sanguínea, en caso de puesta del paciente. RUBIFEN debe iniciarse con una dosis baja e ir aumentando gradual- intervención quirúrgica no deberá administrarse metilfenidato el día en que ésta deba lle- mente, a intervalos semanales, hasta alcanzar una dosis eficaz y bien tolerada. Debe te- varse a cabo. - Metilfenidato puede también disminuir el efecto antihipertensivo de la nerse en cuenta mantener la dosis tan baja como sea posible. No se recomiendan dosis guanetidina. - La acción simpaticomimética inicial de la guanetidina y amantadina puede superiores a 60 mg diarios. Si no se observa una mejoría de los síntomas, tras ajustar intensificarse. - El alcohol puede exacerbar las reacciones adversas sobre el SNC de los adecuadamente la dosificación durante 1 mes, deberá suspenderse el tratamiento. Si los fármacos psicoestimulantes, que incluyen al metilfenidato. Por tanto, se recomienda a los síntomas se intensifican o se producen efectos adversos, la dosis debe disminuirse o, en pacientes que se abstengan de ingerir alcohol durante el tratamiento. - Los fármacos que caso necesario, abandonar el tratamiento. RUBIFEN puede administrarse tanto en presen- alcalinizan la orina (incluyendo a la acetazolamina, diuréticos tiazídicos y bicarbonato sódi- cia como en ausencia de alimentos junto con un líquido. Trastorno por déficit de atención co) pueden retrasar la excreción de anfetaminas, por lo que los efectos se prolongan. - La con hiperactividad en niños mayores de 6 años y adolescentes: Iniciar con 5 mg una o dos administración de antiácidos empeora significativamente la absorción del metilfenidato. Se veces al día (en el desayuno y almuerzo), incrementando la dosis y la frecuencia de la recomienda dejar transcurrir un tiempo entre la administración de un antiácido y la de administración, si se considera necesario, a razón de 5-10 mg semanalmente. No se re- metilfenidato (p.ej. 2 horas). 4.6.- Embarazo y lactancia. La experiencia del uso de metilfe- comiendan dosis superiores a 60 mg diarios. La dosis total diaria debería administrarse en nidato durante el embarazo es limitada. En los estudios con animales se ha observado que varias tomas. Los pacientes incapaces de conciliar el sueño si el fármaco se administra a metilfenidato origina toxicidad en la reproducción (efectos teratogénicos) (ver sección 5.3.- una hora tardía, deben tomar la última dosis antes de las 4 de la tarde. Si el efecto del Datos preclínicos de seguridad). El riesgo potencial en humanos no se ha establecido. De fármaco desaparece demasiado pronto al anochecer, puede producirse alteración en el observaciones realizadas con humanos se desprende que las anfetaminas pueden ser comportamiento o imposibilidad de conciliar el sueño. Una dosis pequeña adicional de peligrosas para el feto. El metilfenidato se encuentra contraindicado en mujeres en período RUBIFEN al acostarse puede solventar este efecto. Nota: Puede ser conveniente suspen- de gestación (ver sección 4.3.- Contraindicaciones). En el caso de mujeres en edad fértil der periódicamente el tratamiento con RUBIFEN para evaluar el estado del niño. Es posible se recomienda la utilización de métodos anticonceptivos durante el tratamiento con metil- que la mejoría persista incluso cuando el fármaco deja de administrarse durante un tiempo fenidato. Por razones de seguridad, las madres lactantes no deberían tomar metilfenidato, o permanentemente. El tratamiento con RUBIFEN no debe prolongarse durante tiempo ya que no se sabe si el citado principio activo y/o sus metabolitos se excretan por la leche ilimitado. El tratamiento con el fármaco se suspende durante o después de la pubertad. materna. 4.7.- Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria. Cuando un niño en tratamiento con metilfenidato muestre mejoría y su estado parezca Metilfenidato puede causar vértigo y somnolencia. Por tanto, es recomendable tener pre- estable, el tratamiento se puede suspender periódicamente para evaluar la necesidad de caución al conducir, utilizar maquinaria o estar ocupado en otras actividades potencial- continuarlo. - No existe experiencia respecto al uso de metilfenidato en pacientes afecta- mente peligrosas. 4.8.- Reacciones adversas. Los efectos adversos más frecuentes son dos de insuficiencia renal / hepática (ver 5.2. Propiedades farmacocinéticas). - Pacientes nerviosismo e insomnio y se observan al inicio del tratamiento, pero se controlan disminu- de edad avanzada: no procede 4.3.- Contraindicaciones. Metilfenidato se encuentra con- yendo la dosis o suprimiendo la dosis del anochecer. También es frecuente la disminución traindicado: - En caso de hipersensibilidad al metilfenidato o a alguno de sus excipientes; del apetito, que es transitoria. Otras reacciones adversas son: Comunes (≥1 - <10%). Al- - En presencia de ansiedad o tensión, ya que se pueden agravar estos síntomas; - En teraciones del Sistema nervioso: Cefalea, somnolencia, mareos, discinesia. Alteraciones pacientes con glaucoma; - En pacientes con tics nerviosos o hermanos con este trastor- Gastrointestinales: Dolor abdominal, nauseas y vómitos al iniciar el tratamiento, que puede no, historial familiar o diagnóstico de síndrome de Tourette; - En pacientes con tics moto- aliviarse mediante la ingesta concomitante de comida. Sequedad de boca. Alteraciones res u otras alteraciones del movimiento; - Si el paciente se encuentra en tratamiento con del Sistema cardiovascular: Taquicardia, palpitaciones, arritmias, cambios en la presión principios activos del grupo de los inhibidores irreversibles no selectivos de las Mono sanguínea y frecuencia cardiaca (habitualmente un aumento). Alteraciones a nivel cutáneo Amino Oxidasas (IMAO) o lo ha estado hace menos de 14 días, no deberá administrarse y subcutáneo: Picor, prurito, urticaria, fiebre, artralgia, alopecia. Raras (≥0,01 - < 0,1%). RUBIFEN, ya que se puede producir una crisis hipertensiva (ver sección 4.5., Interaccio- Alteraciones del Sistema nervioso: Dificultades en la acomodación y visión borrosa. Alte- nes con otros medicamentos y otras formas de interacción); - En pacientes con hipertiroi- raciones del Sistema cardiovascular: Angina de pecho. Alteraciones generales: Ganancia dismo; - En pacientes con angina de pecho; - En pacientes con arritmias cardíacas; - En de peso corporal moderadamente reducida y ligero retraso en el crecimiento durante uso pacientes con hipertensión grave; - En pacientes afectados de depresión grave, anorexia prolongado en niños. Muy raras (< 0,01%). Alteraciones del Sistema nervioso: Hiperactivi- nerviosa, síntomas psicóticos o tendencias suicidas, ya que el fármaco puede empeorar dad, convulsiones, calambres musculares, movimientos coreo-atetóides, tics o exacerba- la situación; - En pacientes con dependencia conocida a drogas o alcohol; - En pacientes ción de los tics preexistentes, síndrome de Tourette, psicosis tóxica (algunas veces con con personalidad psicótica e historial previo de agresión; - En pacientes embarazadas o alucinación visual o táctil), depresión transitoria, arteritis y/o oclusión. Muy raramente se en período de lactancia (ver secciones 4.6. Embarazo y lactancia y 5.3. Datos preclínicos han recibido informes de síndrome maligno neuroléptico (SMN). En la mayoría de estos de seguridad). 4.4.- Advertencias especiales y precauciones de empleo. El metilfenidato casos los pacientes también habían recibido otros fármacos. Alteraciones Gastrointestina- no debe administrarse a niños menores de 6 años, ya que la seguridad y eficacia en este les: Función hepática anormal, desde elevación de transaminasas hasta coma hepático. grupo no se ha establecido. Se recomienda para su uso un régimen de dosificación con Alteraciones a nivel cutáneo y subcutáneo: Púrpura trombocitopénica, dermatitis exfoliati- intervalos libres de medicación, por ejemplo durante las vacaciones escolares en el caso va y eritema multiforme. Alteraciones sanguíneas y del sistema linfático: Leucopenia, trom- de niños. De esta manera, el peligro de disminuir el efecto puede minimizarse. La respues- bocitopenia y anemia. 4.9.- Sobredosificación. Signos y síntomas: Los signos y síntomas ta al tratamiento puede variar entre los pacientes. Por esta razón, si la terapia no da resul- que acompañan a una sobredosificación aguda por metilfenidato, originan principalmente tado o no es satisfactoria debe tenerse en cuenta un cambio a otro estimulante del siste- una sobreestimulación del sistema nervioso central y simpático y pueden producir vómi- ma nervioso central cuando se ha alcanzado la dosis máxima diaria. Los estimulantes del tos, agitación, temblores, hiperreflexia, contracción muscular, convulsiones (pueden ser SNC, incluido el metilfenidato, se han asociado a la aparición o la exacerbación de tics seguidas de coma), euforia, confusión, alucinaciones, delirio, sudoración, sofocos, cefa- motores o verbales. Por ello, antes de la administración de medicación estimulante debe- lea, hiperpirexia, taquicardia, palpitaciones, arritmias cardíacas, hipertensión, midriasis y rá realizarse una evaluación clínica en relación a la aparición de tics en el niño. Deberá sequedad de las membranas mucosas. Tratamiento: El tratamiento consiste en medidas analizarse, asimismo, la existencia de antecedentes familiares en relación a esta caracte- de apoyo adecuadas. Proteger al paciente de que se autolesione y contra los estímulos rística. Metilfenidato no debe utilizarse en la prevención o el tratamiento de casos de fatiga externos que pueden agravar la sobreestimulación ya presente. Si los signos y síntomas normal. La experiencia clínica indica que el metilfenidato puede exacerbar los síntomas de presentes no son graves y el paciente está consciente, puede evacuarse el contenido alteración del comportamiento y alteración de concentración en niños psicóticos. El metil- gástrico por inducción del vómito o lavado gástrico. En presencia de sobredosificación fenidato debe administrarse con precaución en pacientes con historial conocido de dro- grave puede administrarse un barbitúrico de corta duración antes del lavado gástrico. Para godependencia o alcoholismo. El abuso crónico puede producir tolerancia y dependencia mantener una circulación y respiración adecuadas, debe remitirse a cuidados intensivos. psíquica con diversos grados de comportamiento anormal. Pueden producirse episodios En caso de hiperpirexia puede ser necesario medidas externas para disminuir la tempera- psicóticos, sobre todo en respuesta al abuso por vía parenteral. En caso de realizarse un tura corporal. No se ha establecido la eficacia de la hemodiálisis extracorpórea o peritoneal uso abusivo de RUBIFEN, la retirada del fármaco deberá realizarse bajo supervisión médi- en caso de sobredosificación por metilfenidato. 5.- DATOS FARMACÉUTICOS. 5.1.- Re- ca, ya que puede originarse una depresión grave. Asimismo, la interrupción del tratamien- lación de excipientes. Fosfato cálcico dibásico dihidratado. Celulosa microcristalina. Almi- to crónico con RUBIFEN puede enmascarar los síntomas de una alteración subyacente dón de maíz. Estearato magnésico. 5.2.- Incompatibilidades. No se han descrito. 5.3.- que podría requerir seguimiento por parte del médico. La experiencia clínica disponible Período de validez. La especialidad tiene un periodo de validez de 5 años para las dosis indica que el tratamiento con RUBIFEN durante la infancia no aumenta la probabilidad de de 10 mg y 20 mg y de 3 años para la dosis de 5 mg. 5.4.- Precauciones especiales de adicción durante la pubertad o la adolescencia. Se recomienda precaución en pacientes conservación. No almacenar por encima de 30 °C. 5.5.- Naturaleza y contenido del reci- emocionalmente inestables, como en el caso de abuso de drogas o alcoholismo, debido piente. Placas blister PVC/Al de 20, 30, 40, 50 y 100 comprimidos. Puede que no todos a que tales pacientes pueden ingerir mayores dosis por propia iniciativa. El metilfenidato ellos se comercialicen. 5.6.- Instrucciones de uso/manipulación. Sin requerimientos espe- debe utilizarse con precaución en pacientes epilépticos. La experiencia clínica ha demos- ciales. 6.- TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. LABORATORIOS trado que un número pequeño de tales pacientes puede experimentar un aumento en la RUBIÓ, S.A. Industria, 29 – Polígono Industrial Comte de Sert 08755 Castellbisbal – Bar- frecuencia de las convulsiones cuando se les administra metilfenidato. Si la frecuencia de celona España. 7.- NÚMERO DE REGISTRO. RUBIFEN 5 mg comprimidos: 65.152. RU- las convulsiones aumenta deberá suspenderse la administración de metilfenidato. Hay BIFEN 10 mg comprimidos: 55.369. RUBIFEN 20 mg comprimidos: 65.153. 8.- FECHA signos clínicos de que en caso de predisposición a las convulsiones la probabilidad de DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/REVALIDACIÓN. RUBIFEN 5 mg comprimidos: enero que se produzcan aumenta con metilfenidato. Esto puede, por ejemplo, aplicarse a pa- 2003. RUBIFEN 10 mg comprimidos: mayo 1981. RUBIFEN 20 mg comprimidos: enero cientes con historial de convulsiones o con anomalías en el EEG y sin historial de convul- 2003. 9.- FECHA DE REVISIÓN DEL TEXTO. Marzo de 2004. 10.- PRESENTACIÓN Y siones y, en casos muy raros, se aplica a pacientes sin convulsiones ni historial de ano- PRECIO: RUBIFEN 5 mg 30 comp. C.N.: 717678. PVP: 2,00 €-PVPIVA 4: 2,08 €. RUBI- malías en el EEG. No se ha probado que el uso concomitante de metilfenidato y FEN 10 mg 30 comp. C.N.: 825943. PVP: 4,73 €-PVPIVA 4: 4,92 €. RUBIFEN 20 mg 30 anticonvulsivantes sea seguro. Si se producen convulsiones debe cesar la administración comp. C.N.: 717686. PVP: 4,80 €-PVPIVA 4: 5,00 €. del metilfenidato. El metilfenidato deberá utilizarse con precaución en pacientes con hiper- tensión. La presión sanguínea debe controlarse a intervalos apropiados en todos los pa-
    • Conclu Rubifen ® tratamiento primera infancia De primera elección1,2,3 El metilfenidato (MFD) de liberación inmediata (LI) es el trata- miento DE PRIMERA ELECCIÓN en TDAH, por su seguridad y eficacia demostrada en escolares, adolescentes y adultos. Dosis ajustada1 Es necesario proporcionar a cada niño la dosis exacta que requiere es decir, “diseñar un traje a medida”. Tratamiento individualizado1 Rubifen® permite diseñar un tratamiento individualizado, no estándar. La dosis recomendada oscila entre 0,5-1 mg/Kg/día. Evita la inapetencia4 Sin concentraciones altas del fármaco en los horarios de las comidas. Administración después del desayuno. No produce insomnio5,6 Evita el efecto insomnio al no presentar una acción prolongada. Bibliografía 1.- Dr. Julián Vaquerizo Madrid. Tratamiento a medida del TDAH desde la primera infancia hasta la adolescencia. 2.- Conclusiones del Grupo de Consenso Multidisciplin inmediata en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. REV NEUROL 2004; 38 (6): 501-506. 4.- Dr. Francisco Montañés Rada. Hiperactividad, déficit de ate Pediatr Clin North Am. 2005 Feb;52(1):71-84. 6.- Mulas F, Roselló B, Smeyers P, Hernández S. Actualidad en TDAH nº2. Editorial Meditex: 24 . 7.-Dr. Francisco Montañé Disorder. Indian Journal of Pediatrics, Volume 72-November, 2005. 9.- Ficha técnica Rubifen 10.- Ficha técnica Metilfenidato de liberación prolongada.
    • siones a medida del TDAH en la... adolescencia Flexibilidad “todo terreno”7 • Los propios cambios en la adolescencia requieren cambios flexibles en el tratamiento farmacológico. • La terapia ha de ser flexible para adaptarse a la dosis más adecuada y a los horarios de cada paciente. • La prioridad debe ser las necesidades del paciente y no las del colegio o de los padres que, en otras edades, marcan excesivamente la posología. • La medicación de acción inmediata es un “todo terreno” que puede resolver todas las situaciones por su flexibilidad. El adolescente con TDAH que ha probado medicación de larga ac- ción suele preferir la de accion immediata (Rubifen®), porque hace efecto sólo en horario que la necesita, de FORMA RÁPIDA, INTENSA Y EFICAZ, sin afectar a sus relaciones sociales. Rapidez de acción8 Actúa sólo en 20 minutos. Mejor precio9,10 Rubifen®, el tratamiento más económico en TDAH. ar en TDAH. I Simposium Actualización en TDAH. Serinyà 9 de julio de 2005. 3.- J.R. Valdizán. Evaluación diagnóstica y bases terapéuticas del metilfenidato de liberación nción y conducto desafiante. Editorial Grupo ARS XXI. 5.- Staufer WB, Greydanus DE.. Attention-deficit/hyperactivity disorder psychopharmacology for college students. s Rada. Tratamiento a medida del TDAH desde la primera infancia hasta la adolescencia. 8.- Greydanus DE. Pharmacologyc Treatment of Attention-deficit Hyperactivity
    • Metilfenidato de liberación inmediata 5, 10 y 20 mg Más de 25 años de experiencia clínica en TDAH 1.- NOMBRE DEL MEDICAMENTO RUBIFEN 5 mg comprimidos. RUBIFEN 10 mg comprimidos. RUBIFEN 20 mg comprimidos. 2.- COMPOSICIÓN CUANTITATIVA Y CUALITATIVA. Cada comprimido de RUBIFEN 5 mg comprimidos contiene: Clorhidrato de metilfenidato 5 mg. Cada comprimido de RUBIFEN 10 mg comprimidos contiene: Clorhidrato de metilfenidato 10 mg Cada comprimido de RUBIFEN 20 mg comprimidos contiene: Clorhidrato de metilfenidato 20 mg. Para excipientes, ver 6.1. 3.- FORMA FARMACÉUTICA. Comprimido. Comprimidos redondos, blancos, planos. 4.- DATOS CLÍNICOS 4.1.- Indicaciones terapéuticas. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños (de edad superior a 6 años) y adolescentes, como parte de una estrategia terapéutica global: RUBIFEN está indicado como parte de un programa de tratamiento global para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños (de edad superior a 6 años) y adolescentes cuando otras medidas correctivas se han mostrado insuficientes. El tratamiento debe realizarse bajo la supervisión médica de un especialista en alteraciones del comportamiento en la infancia. El diagnóstico debe realizarse según el criterio DSM-IV o las directivas ICD-10, y basarse en un historial y evaluación completos del paciente. Un tratamiento adecuado incluye habitualmente el uso de medidas psicológicas, educativas y sociales y está dirigido a estabilizar niños con un síndrome de comportamiento caracterizado por síntomas que incluyen historial crónico de atención de corta duración, distracción, inestabilidad emocional, impulsividad, hiperactividad de moderada a grave, signos neurológicos menores y EEG anormal. Puede alterarse o no el aprendizaje. El tratamiento con RUBIFEN no está indicado en todos los niños con este síndrome y la decisión de administrar este fármaco debe estar basada en la evaluación completa de la gravedad y cronicidad de los síntomas del niño en relación con su edad. No se recomienda el uso de estimulantes en pacientes que presentan síntomas secundarios a factores ambientales u otras alteraciones psiquiátricas primarias, incluyendo psicosis. La aplicación de medidas educativas es primordial, y la intervención psicosocial a menudo es de utilidad. Dada la cantidad de principio activo metilfenidato contenido en RUBIFEN 20 mg, no se recomienda su empleo como terapia de inicio ni para niños de peso inferior a 40 kg. 4.2.- Posología y forma de administración. Los comprimidos deben administrarse por vía oral. La dosis debe individualizarse según las necesidades y respuesta del paciente. RUBIFEN debe iniciarse con una dosis baja e ir aumentando gradualmente, a intervalos semanales, hasta alcanzar una dosis eficaz y bien tolerada. Debe tenerse en cuenta mantener la dosis tan baja como sea posible. No se recomiendan dosis superiores a 60 mg diarios. Si no se observa una mejoría de los síntomas, tras ajustar adecuadamente la dosificación durante 1 mes, deberá suspenderse el tratamiento. Si los síntomas se intensifican o se producen efectos adversos, la dosis debe disminuirse o, en caso necesario, abandonar el tratamiento. RUBIFEN puede administrarse tanto en presencia como en ausencia de alimentos junto con un líquido. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en niños mayores de 6 años y adolescentes: Iniciar con 5 mg una o dos veces al día (en el desayuno y almuerzo), incrementando la dosis y la frecuencia de la administración, si se considera necesario, a razón de 5-10 mg semanalmente. No se recomiendan dosis superiores a 60 mg diarios. La dosis total diaria debería administrarse en varias tomas. Los pacientes incapaces de conciliar el sueño si el fármaco se administra a una hora tardía, deben tomar la última dosis antes de las 4 de la tarde. Si el efecto del fármaco desaparece demasiado pronto al anochecer, puede producirse alteración en el comportamiento o imposibilidad de conciliar el sueño. Una dosis pequeña adicional de RUBIFEN al acostarse puede solventar este efecto. Nota: Puede ser conveniente suspender periódicamente el tratamiento con RUBIFEN para evaluar el estado del niño. Es posible que la mejoría persista incluso cuando el fármaco deja de administrarse durante un tiempo o permanentemente. El tratamiento con RUBIFEN no debe prolongarse durante tiempo ilimitado. El tratamiento con el fármaco se suspende durante o después de la pubertad. Cuando un niño en tratamiento con metilfenidato muestre mejoría y su estado parezca estable, el tratamiento se puede suspender periódicamente para evaluar la necesidad de continuarlo. - No existe experiencia respecto al uso de metilfenidato en pacientes afectados de insuficiencia renal / hepática (ver 5.2. Propiedades farmacocinéticas). - Pacientes de edad avanzada: no procede 4.3.- Contraindicaciones. Metilfenidato se encuentra contraindicado: - En caso de hipersensibilidad al metilfenidato o a alguno de sus excipientes; - En presencia de ansiedad o tensión, ya que se pueden agravar estos síntomas; - En pacientes con glaucoma; - En pacientes con tics nerviosos o hermanos con este trastorno, historial familiar o diagnóstico de síndrome de Tourette; - En pacientes con tics motores u otras alteraciones del movimiento; - Si el paciente se encuentra en tratamiento con principios activos del grupo de los inhibidores irreversibles no selectivos de las Mono Amino Oxidasas (IMAO) o lo ha estado hace menos de 14 días, no deberá administrarse RUBIFEN, ya que se puede producir una crisis hipertensiva (ver sección 4.5., Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción); - En pacientes con hipertiroidismo; - En pacientes con angina de pecho; - En pacientes con arritmias cardíacas; - En pacientes con hipertensión grave; - En pacientes afectados de depresión grave, anorexia nerviosa, síntomas psicóticos o tendencias suicidas, ya que el fármaco puede empeorar la situación; - En pacientes con dependencia conocida a drogas o alcohol; - En pacientes con personalidad psicótica e historial previo de agresión; - En pacientes embarazadas o en período de lactancia (ver secciones 4.6. Embarazo y lactancia y 5.3. Datos preclínicos de seguridad). 4.4.- Advertencias especiales y precauciones de empleo. El metilfenidato no debe administrarse a niños menores de 6 años, ya que la seguridad y eficacia en este grupo no se ha establecido. Se recomienda para su uso un régimen de dosificación con intervalos libres de medicación, por ejemplo durante las vacaciones escolares en el caso de niños. De esta manera, el peligro de disminuir el efecto puede minimizarse. La respuesta al tratamiento puede variar entre los pacientes. Por esta razón, si la terapia no da resultado o no es satisfactoria debe tenerse en cuenta un cambio a otro estimulante del sistema nervioso central cuando se ha alcanzado la dosis máxima diaria. Los estimulantes del SNC, incluido el metilfenidato, se han asociado a la aparición o la exacerbación de tics motores o verbales. Por ello, antes de la administración de medicación estimulante deberá realizarse una evaluación clínica en relación a la aparición de tics en el niño. Deberá analizarse, asimismo, la existencia de antecedentes familiares en relación a esta característica. Metilfenidato no debe utilizarse en la prevención o el tratamiento de casos de fatiga normal. La experiencia clínica indica que el metilfenidato puede exacerbar los síntomas de alteración del comportamiento y alteración de concentración en niños psicóticos. El metilfenidato debe administrarse con precaución en pacientes con historial conocido de drogodependencia o alcoholismo. El abuso crónico puede producir tolerancia y dependencia psíquica con diversos grados de comportamiento anormal. Pueden producirse episodios psicóticos, sobre todo en respuesta al abuso por vía parenteral. En caso de realizarse un uso abusivo de RUBIFEN, la retirada del fármaco deberá realizarse bajo supervisión médica, ya que puede originarse una depresión grave. Asimismo, la interrupción del tratamiento crónico con RUBIFEN puede enmascarar los síntomas de una alteración subyacente que podría requerir seguimiento por parte del médico. La experiencia clínica disponible indica que el tratamiento con RUBIFEN durante la infancia no aumenta la probabilidad de adicción durante la pubertad o la adolescencia. Se recomienda precaución en pacientes emocionalmente inestables, como en el caso de abuso de drogas o alcoholismo, debido a que tales pacientes pueden ingerir mayores dosis por propia iniciativa. El metilfenidato debe utilizarse con precaución en pacientes epilépticos. La experiencia clínica ha demostrado que un número pequeño de tales pacientes puede experimentar un aumento en la frecuencia de las convulsiones cuando se les administra metilfenidato. Si la frecuencia de las convulsiones aumenta deberá suspenderse la administración de metilfenidato. Hay signos clínicos de que en caso de predisposición a las convulsiones la probabilidad de que se produzcan aumenta con metilfenidato. Esto puede, por ejemplo, aplicarse a pacientes con historial de convulsiones o con anomalías en el EEG y sin historial de convulsiones y, en casos muy raros, se aplica a pacientes sin convulsiones ni historial de anomalías en el EEG. No se ha probado que el uso concomitante de metilfenidato y anticonvulsivantes sea seguro. Si se producen convulsiones debe cesar la administración del metilfenidato. El metilfenidato deberá utilizarse con precaución en pacientes con hipertensión. La presión sanguínea debe controlarse a intervalos apropiados en todos los pacientes que toman metilfenidato, en especial aquellos con hipertensión. Se recomienda cautela en el tratamiento de pacientes cuya condición pueda verse comprometida en caso de incremento de la presión sanguínea o el ritmo cardíaco. Durante tratamientos prolongados se deben realizar periódicamente recuentos sanguíneos completos, diferenciales y de plaquetas. Raramente se han descrito síntomas de alteraciones visuales, así como de dificultades en la acomodación de la visión o visión borrosa. No se dispone de suficientes datos en relación a la seguridad del tratamiento prolongado con metilfenidato en niños. Si bien no se ha establecido una relación causal, se ha descrito que en tratamientos prolongados con estimulantes puede producirse una disminución de la ganancia de peso del niño y un retraso en el crecimiento. Por ello se recomienda, si puede aplicarse, incorporar en el plan terapéutico intervalos de varios meses entre tratamiento y tratamiento. Asimismo, se recomiendan controles semestrales periódicos del peso y altura y un control estricto del crecimiento. Se informa a los deportistas que éste medicamento contiene un componente que puede establecer un resultado analítico de Control del dopaje positivo. En el caso de mujeres en edad fértil se recomienda la utilización de métodos anticonceptivos durante el tratamiento con RUBIFEN. No existe experiencia en el uso de metilfenidato en pacientes con insuficiencia renal / hepática (ver 5.2. Propiedades farmacocinéti- cas). 4.5.- Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Metilfenidato no debe administrarse en pacientes que se encuentren en tratamiento con inhibidores no selectivos e irreversibles de la MAO, o que lo hayan estado en las dos semanas anteriores (ver sección 4.3.-Contraindicaciones). - Debido a posibles incrementos en la presión sanguínea, metilfenidato debe utilizarse con precaución en combinación con agentes vasopresores. - Los estudios de farmacología han demostrado que el metilfenidato puede inhibir el metabolismo de los anticoagulantes cumarínicos, algunos anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitoína, primidona), fenilbutazona y algunos antidepresivos (tricíclicos e inhibidores de la recaptación de serotonina). La dosis de estos fármacos puede tener que reducirse cuando se administren concomitantemente con el metilfenidato. Puede ser necesario ajustar la dosis y monitorizar las concentraciones plasmáticas del fármaco (o, en el caso de la cumarina, los tiempos de coagulación) al iniciar o interrumpir la administración concomitante de metilfenidato. - Anestésicos halogenados: debido al riesgo de que se produzca un incremento inesperado de la presión sanguínea, en caso de intervención quirúrgica no deberá administrarse metilfenidato el día en que ésta deba llevarse a cabo. - Metilfenidato puede también disminuir el efecto antihipertensivo de la guanetidina. - La acción simpaticomimética inicial de la guanetidina y amantadina puede intensificarse. - El alcohol puede exacerbar las reacciones adversas sobre el SNC de los fármacos psicoestimulantes, que incluyen al metilfenidato. Por tanto, se recomienda a los pacientes que se abstengan de ingerir alcohol durante el tratamiento. - Los fármacos que alcalinizan la orina (incluyendo a la acetazolamina, diuréticos tiazídicos y bicarbonato sódico) pueden retrasar la excreción de anfetaminas, por lo que los efectos se prolongan. - La administración de antiácidos empeora significativamen- te la absorción del metilfenidato. Se recomienda dejar transcurrir un tiempo entre la administración de un antiácido y la de metilfenidato (p.ej. 2 horas). 4.6.- Embarazo y lactancia. La experiencia del uso de metilfenidato durante el embarazo es limitada. En los estudios con animales se ha observado que metilfenidato origina toxicidad en la reproducción (efectos teratogénicos) (ver sección 5.3.- Datos preclínicos de seguridad). El riesgo potencial en humanos no se ha establecido. De observaciones realizadas con humanos se desprende que las anfetaminas pueden ser peligrosas para el feto. El metilfenidato se encuentra contraindicado en mujeres en período de gestación (ver sección 4.3.- Contraindicaciones). En el caso de mujeres en edad fértil se recomienda la utilización de métodos anticonceptivos durante el tratamiento con metilfenidato. Por razones de seguridad, las madres lactantes no deberían tomar metilfenidato, ya que no se sabe si el citado principio activo y/o sus metabolitos se 8 2 6 9 9 0 - S E PA R A T A E V O L U C I Ó N T D A H - S e p . ' 0 7 excretan por la leche materna. 4.7.- Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria. Metilfenidato puede causar vértigo y somnolencia. Por tanto, es recomendable tener precaución al conducir, utilizar maquinaria o estar ocupado en otras actividades potencialmente peligrosas. 4.8.- Reacciones adversas. Los efectos adversos más frecuentes son nerviosismo e insomnio y se observan al inicio del tratamiento, pero se controlan disminuyendo la dosis o suprimiendo la dosis del anochecer. También es frecuente la disminución del apetito, que es transitoria. Otras reacciones adversas son: Comunes (≥1 - <10%). Alteraciones del Sistema nervioso: Cefalea, somnolencia, mareos, discinesia. Alteraciones Gastrointestinales: Dolor abdominal, nauseas y vómitos al iniciar el tratamiento, que puede aliviarse mediante la ingesta concomitante de comida. Sequedad de boca. Alteraciones del Sistema cardiovascular: Taquicardia, palpitaciones, arritmias, cambios en la presión sanguínea y frecuencia cardiaca (habitualmente un aumento). Alteraciones a nivel cutáneo y subcutáneo: Picor, prurito, urticaria, fiebre, artralgia, alopecia. Raras (≥ 0,01 - < 0,1%). Alteraciones del Sistema nervioso: Dificultades en la acomodación y visión borrosa. Alteraciones del Sistema cardiovascular: Angina de pecho. Alteraciones generales: Ganancia de peso corporal moderadamente reducida y ligero retraso en el crecimiento durante uso prolongado en niños. Muy raras (< 0,01%). Alteraciones del Sistema nervioso: Hiperactividad, convulsiones, calambres musculares, movimientos coreo-atetóides, tics o exacerbación de los tics preexistentes, síndrome de Tourette, psicosis tóxica (algunas veces con alucinación visual o táctil), depresión transitoria, arteritis y/o oclusión. Muy raramente se han recibido informes de síndrome maligno neuroléptico (SMN). En la mayoría de estos casos los pacientes también habían recibido otros fármacos. Alteraciones Gastrointestinales: Función hepática anormal, desde elevación de transaminasas hasta coma hepático. Alteraciones a nivel cutáneo y subcutáneo: Púrpura trombocitopénica, dermatitis exfoliativa y eritema multiforme. Alteraciones sanguíneas y del sistema linfático: Leucopenia, trombocitopenia y anemia. 4.9.- Sobredosificación. Signos y síntomas: Los signos y síntomas que acompañan a una sobredosificación aguda por metilfenidato, originan principalmente una sobreestimulación del sistema nervioso central y simpático y pueden producir vómitos, agitación, temblores, hiperreflexia, contracción muscular, convulsiones (pueden ser seguidas de coma), euforia, confusión, alucinaciones, delirio, sudoración, sofocos, cefalea, hiperpirexia, taquicardia, palpitaciones, arritmias cardíacas, hipertensión, midriasis y sequedad de las membranas mucosas. Tratamiento: El tratamiento consiste en medidas de apoyo adecuadas. Proteger al paciente de que se autolesione y contra los estímulos externos que pueden agravar la sobreestimulación ya presente. Si los signos y síntomas presentes no son graves y el paciente está consciente, puede evacuarse el contenido gástrico por inducción del vómito o lavado gástrico. En presencia de sobredosificación grave puede administrarse un barbitúrico de corta duración antes del lavado gástrico. Para mantener una circulación y respiración adecuadas, debe remitirse a cuidados intensivos. En caso de hiperpirexia puede ser necesario medidas externas para disminuir la temperatura corporal. No se ha establecido la eficacia de la hemodiálisis extracorpórea o peritoneal en caso de sobredosificación por metilfenidato. 5.- DATOS FARMACÉUTICOS. 5.1.- Relación de excipientes. Fosfato cálcico dibásico dihidratado. Celulosa microcristalina. Almidón de maíz. Estearato magnésico. 5.2.- Incompatibilidades. No se han descrito. 5.3.- Período de validez. La especialidad tiene un periodo de validez de 5 años para las dosis de 10 mg y 20 mg y de 3 años para la dosis de 5 mg. 5.4.- Precauciones especiales de conservación. No almacenar por encima de 30 °C. 5.5.- Naturaleza y contenido del recipiente. Placas blister PVC/Al de 20, 30, 40, 50 y 100 comprimidos. Puede que no todos ellos se comercialicen. 5.6.- Instrucciones de uso/manipulación. Sin requerimientos especiales. 6.- TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. LABORATORIOS RUBIÓ, S.A. Industria, 29 – Polígono Industrial Comte de Sert 08755 Castellbisbal – Barcelona España. 7.- NÚMERO DE REGISTRO. RUBIFEN 5 mg comprimidos: 65.152. RUBIFEN 10 mg comprimidos: 55.369. RUBIFEN 20 mg comprimidos: 65.153. 8.- FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/REVALIDACIÓN. RUBIFEN 5 mg comprimidos: enero 2003. RUBIFEN 10 mg comprimidos: mayo 1981. RUBIFEN 20 mg comprimidos: enero 2003. 9.- FECHA DE REVISIÓN DEL TEXTO. Marzo de 2004. 10.- PRESENTACIÓN Y PRECIO: RUBIFEN 5 mg 30 comp. PVP: 2,00 €-PVPIVA 4: 2,08 €. RUBIFEN 10 mg 30 comp. PVP: 4,73 €-PVPIVA 4: 4,92 €. RUBIFEN 20 mg 30 comp. PVP: 4,80 €-PVPIVA 4: 5,00 €. Laboratorios Rubió, S. A. C/ Industria, 29 - Pol. Ind. Comte de Sert - 08755 CASTELLBISBAL (Barcelona) • Tel. 93 772 25 09 - Fax 93 772 16 02 http://www.laboratoriosrubio.com - e-mail: comrubio@laboratoriosrubio.com UNIDAD DE FARMACOVIGILANCIA - Tel. 902 945 800