FORMAT KWALITEITSAUDIT ECHOCENTRUM - CONCEPT
Bijlage 5

Toelichting

Dit format is een leidraad voor de kwaliteitsaudits b...
Agenda en tijdsplanning
(tijdsduur ter indicatie: is afhankelijk van omvang centrum)

0.00   1. Opening

       2. Vastste...
ALGEMENE GEGEVENS

Naam centrum
Centrum AGB-code

Rechtsgeldige vertegenwoordiger

Contactpersoon echocentrum
Contactgegev...
3.KARAKTERISTIEKEN VAN HET ECHOCENTRUM

3.1.Organisatie en locatie

–    soort centrum (samenwerkingsverband verloskundige...
4.EVALUATIE VAN DE KETENZORG

4.1.Samenwerking met de praktijken voor counseling

namen praktijken voor counseling waarmee...
5. DE WERKWIJZE

5.1. werkwijze iindien ook counseling in eigen centrum
–   counselors (naam, AGB-code, opleiding voor cou...
6. EVALUATIE VAN VERZAMELDE GEGEVENS

6.1. De gegevensmonitor

–     tijdigheid en volledigheid aanleveren gegevens

NT-me...
6.2. Dossiervoering

Waar wordt wat geregistreerd?
         Opslag metingen/ bevindingen                        Beeldopsla...
7. RONDLEIDING

7.1. De werkomgeving

aantal echokamers

echokamer:
–  verduistering
–  meekijkscherm
–  bespreekruimte vo...
Kwaliteit en instellingen echo-apparatuur: per apparaat

Ter controle van instelling referentiecurven:
 Meting            ...
Optioneel:

Materialen en diensten                                 Niet       Planfase Realisatiefase Operationeel
       ...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Bijlage Iii Format Kwaliteitsaudit Echocentra

768
-1

Published on

Published in: Travel
1 Comment
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
768
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
1
Comments
1
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Bijlage Iii Format Kwaliteitsaudit Echocentra

  1. 1. FORMAT KWALITEITSAUDIT ECHOCENTRUM - CONCEPT Bijlage 5 Toelichting Dit format is een leidraad voor de kwaliteitsaudits bij echocentra. De items die in dit format genoemd zijn, zullen besproken worden bij de visitatie. Ter voorbereiding van de visitatie zal informatie opgevraagd worden. Dit format is besproken in het gezamenlijke overleg van de regionale centra op 29 januari 2009. Tijdens die bijeenkomst is verder gesteld dat: • Regionale centra controleren de kwaliteit, maar recertificeren echoscopisten (en counselors) niet. • Regionale centra signaleren bij de kwaliteitsaudit problemen, maar lossen ze niet voor de echocentra op. • Richtlijn voor de frequentie van visitaties bij echocentra: elke 2 jaar. • Gewenste omvang van een auditteam: 2 à 3 personen. • Vertrouwelijkheid van de rapportage van de kwaliteitsaudit: de rapporten worden door de regionale centra vertrouwelijk behandeld. Het definitieve rapport wordt gestuurd aan de contractpersoon van het echocentrum en aan de rechtsgeldig vertegenwoordiger van het echocentrum. De Inspectie voor Gezondheidszorg kan het rapport opvragen bij het echocentrum. Vragen aan het Centrum voor Bevolkingsonderzoek: - is deze werkwijze t.a.v. de Inspectie voor Gezondheidszorg correct? - is de Wet openbaarheid van bestuur van toepassing? Vraag aan Centraal Orgaan: instemming met dit format voor de kwaliteitsaudit bij echocentra PROCEDURE KWALITEITSAUDIT aankondigen visitatie: - informeren contactpersoon echocentrum: datum afspreken visitatie - informeren rechtsgeldig vertegenwoordiger over kwaliteitsaudit voorbereiden visitatie, gegevens opvragen: - vragenlijsten voor contactpersoon echocentrum en alle echoscopisten - vragenlijsten voor samenwerkingpartners van echocentrum: praktijken voor counseling. centrum voor PND en laboratorium - per NT-echoscopist: reaccreditatie-rapport of 5 NT-beelden en informatie over NT-metingen: mediane MoM-waarde, P5, P95 en figuur van de MoM-waarden - verwijsformulieren waarmee de combinatietest en SEO worden aangevraagd - formulier waarmee verslag wordt gedaan van de combinatietest en het SEO - afdruk van instellingen echo-apparatuur - minimale dataset - jaarverslag visitatie na visitatie: - concept rapport kwaliteitsaudit met verbeterpunten voorleggen aan echocentrum (< 2 weken reageren) - definitief rapport kwaliteitsaudit sturen aan contactpersoon echocentrum en rechtgeldig vertegenwoordiger: binnen 3 maanden verbeteringen doorvoeren, na 6 maanden controle door regionaal centrum - na 6 maanden vragen naar afhandeling verbeterpunten - rapportage over afhandeling verbeterpunten naar contactpersoon echocentrum en rechtsgeldig vertegenwoordiger concept – versie 30-01-09 Annette Stolwijk 1
  2. 2. Agenda en tijdsplanning (tijdsduur ter indicatie: is afhankelijk van omvang centrum) 0.00 1. Opening 2. Vaststellen van de agenda 3. Karakteristieken van het echocentrum Organisatie van het centrum Echoscopisten 4. Evaluatie van de ketenzorg Samenwerking met de praktijken voor counseling Samenwerking met het satelliet centrum voor prenatale diagnostiek Samenwerking met het laboratorium 5. Werkwijze Werkwijze indien ook counseling Werkwijze in het algemeen Werkwijze bij de combinatietest Werkwijze bij het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) Kwaliteitsbevorderende activiteiten 1.30 pauze 2.00 6. Evaluatie van verzamelde gegevens De gegevensmonitor Dossiervoering 7. Rondleiding Werkomgeving Echoapparatuur 3.00 8. Afsluiting Procedure toelichten Evaluatie van de visitatie Overig concept – versie 30-01-09 Annette Stolwijk 2
  3. 3. ALGEMENE GEGEVENS Naam centrum Centrum AGB-code Rechtsgeldige vertegenwoordiger Contactpersoon echocentrum Contactgegevens (adres, telnr., e-mail) Type contract addendumwijziging overeenkomst: nummer ingangsdatum nummer ingangsdatum Echo: NT / SEO Counseling Datum visitatie: Tijd: Plaats: Auditteam: Vanuit het echocentrum aanwezig bij de visitatie: – contactpersoon – NT-echoscopist(en) – SEO-echoscopist(en) – evt. counselor (bij agendapunt 4) concept – versie 30-01-09 Annette Stolwijk 3
  4. 4. 3.KARAKTERISTIEKEN VAN HET ECHOCENTRUM 3.1.Organisatie en locatie – soort centrum (samenwerkingsverband verloskundige praktijken / algemeen ziekenhuis/ PND- centrum , etc. ) – aantal locaties – wens tot verandering van de opzet/organisatie 3.2. Personele bezetting naam discipline AGB-code datum NT- SEO- Counselings- opname / (re)accreditatie* (re)accreditatie* certificaat* uit contract * instituut v opleiding, datum opleiding, recertificering NT: kwalitatief (beelden) en kwantitatief (MoM’s) door welk instituut, datum recertificering SEO: wat en door welk instituut, datum – waarnemers – oproepkrachten – borging continuïteit – aantal verrichtte NT-metingen in echocentrum in verhouding tot het aantal NT-echoscopisten – aantal verrichtte SEO’s in echocentrum in verhouding tot aantal echoscopisten concept – versie 30-01-09 Annette Stolwijk 4
  5. 5. 4.EVALUATIE VAN DE KETENZORG 4.1.Samenwerking met de praktijken voor counseling namen praktijken voor counseling waarmee wordt samengewerkt tevredenheid van echocentrum over samenwerking met praktijk(en) voor counseling: – structureel overleg met praktijken voor counseling (aantal keer per maand/jaar) – kwaliteit pretest counseling – problemen bij medische indicatie Geavanceerd Echoscopisch Onderzoek? – actie van echocentrum indien cliënt niet gecounseld is – kwaliteit posttest counseling (wie doet wat) – standaard verwijsbrief voor gewenste onderzoek(en) van counselor aan echocentrum – noteren als cliënt bezwaar heeft tegen leveren van gegevens aan derden tevredenheid van de praktijk(en) voor counseling over samenwerking met echocentrum 4.2.Samenwerking met het satelliet centrum voor prenatale diagnostiek tevredenheid echocentrum over samenwerking met PND: – structureel overleg met PND (aantal keer per maand/jaar) – bij maken van afspraken voor verwijzing – informatie over follow-up van verwezen cliënten – (locale/regionale) werkafspraken voor verwijzingen tevredenheid PND-centrum over samenwerking met echocentrum 4.3.Samenwerking met het screeningslaboratorium tevredenheid van echocentrum over samenwerking met screeningslaboratorium verstrekken van informatie over NT-metingen per echoscopist tevredenheid screeningslaboratorium over samenwerking met echocentrum concept – versie 30-01-09 Annette Stolwijk 5
  6. 6. 5. DE WERKWIJZE 5.1. werkwijze iindien ook counseling in eigen centrum – counselors (naam, AGB-code, opleiding voor counseling) – aantal counselingen per counselor: pretest en posttest – landelijke informatiefolder / eigen informatiefolder – ingeplande tijd per pretestcounseling / posttestcounseling 5.2. werkwijze echocentrum in het algemeen – landelijke informatiefolder / eigen informatiefolder – aantal dagdelen echospreekuur, parallelle spreekuren – pretecho’s, DVD, extra betaling – supervisie – klachtenregeling 5.3. Werkwijze bij de combinatietest – controle of cliënt gecounseld is – logistiek combinatietest – werkwijze kansbepaling – werkwijze geven van uitslag (wie, hoe, tijdsduur, verwijzing) – werkwijze bij NT≥3,5 mm – werkwijze bij meerlingen – werkwijze bij trisomie 13 en 18 – ingeplande tijd per combinatietest 5.4. werkwijze bij het SEO – controle of cliënt gecounseld is – werkwijze geven van uitslag (wie, hoe, tijdsduur, verwijzing) – werkwijze bij sonomarkers – werkwijze bij pyelectasie ≥5 en < 10 mm – werkwijze bij onduidelijke beeldvorming – ingeplande tijd per SEO 5.5. Kwaliteitsbevorderende activiteiten – aanwezigheid van kwaliteitshandboeken en werkafspraken, op echokamer / elders – behoefte aan uitbreiding van de vastgelegde werkafspraken? – afspraken over communicatie nieuwe ontwikkelingen? – hoe is toezicht op naleving van de protocollen en procedures geregeld? – hoe is het beheer van de protocollen en procedures geregeld? – hoe is het actueel houden van de protocollen en procedures geregeld? – structurele bijeenkomsten kwaliteitsborging al dan niet met andere echocentra – structurele bijeenkomsten met het PND-centrum – structurele hands-on trainingen – klinische lessen – fotobesprekingen / casuïstiek – kwaliteitstoetsing – intercollegiale toetsing – refereerbijeenkomsten – terugkoppeling symposia e.d. – individuele aandachtsgebieden bij bijscholing – individuele verschillen in frequentie van bijscholing – follow-up van cliënten bij verwijzingen naar PND Naam echoscopist gevolgde nascholing concept – versie 30-01-09 Annette Stolwijk 6
  7. 7. 6. EVALUATIE VAN VERZAMELDE GEGEVENS 6.1. De gegevensmonitor – tijdigheid en volledigheid aanleveren gegevens NT-meting Naam echoscopist aantal NT reaccreditatierapport/ beoordeling NT-beelden en kwantitatieve gegevens NT-metingen totaal echocentrum - – totaal aantal NT-metingen – % verhoogde kans DS (vergelijken met % bij andere echocentra) – test verhoogde kans op DS, vervolgdiagnostiek DS aangetoond SEO Naam echoscopist aantal SEO % aangevraagde revisies % verwijzigen naar PND-centrum totaal echocentrum – totaal aantal verrichtte SEO’s – % aangevraagde revisies (vergelijken met % bij andere echocentra) – % verwijzingen naar PND-centrum (vergelijken met % bij andere echocentra) – % verwijzingen voor NBD (vergelijken met % bij andere echocentra) – % verwijzingen voor sonomarkers (vergelijken met % bij andere echocentra) – % verwijzingen om andere redenen (vergelijken met % bij andere echocentra) – individuele verschillen per echoscopist: - in aangevraagde revisies - in verwijzingen naar PND-centrum - in werkwijze per echoscopist (revisies/communicatie/stagiaires etc.) concept – versie 30-01-09 Annette Stolwijk 7
  8. 8. 6.2. Dossiervoering Waar wordt wat geregistreerd? Opslag metingen/ bevindingen Beeldopslag Registratie verwijzingen SEO NT – elektronisch / papier – datasysteem zorgregistratie – kwaliteit registratie – kwaliteit beeldopslag Optioneel: Kwaliteit en documentatie echo-onderzoek (per echoscopist) Voor dit onderdeel dient elke echoscopist dossiers of software ID nummers van 2 recente nekplooimetingen en/of 2 recente SEO onderzoeken beschikbaar te hebben (casussen uit de afgelopen maand). NT-meting Casus Datum Verslag Beeldvorming Opmerkingen CRL NT 1 2 SEO Casus Datum Verslag Beelden Opmerkingen HC TCD WK Hart 1 2 concept – versie 30-01-09 Annette Stolwijk 8
  9. 9. 7. RONDLEIDING 7.1. De werkomgeving aantal echokamers echokamer: – verduistering – meekijkscherm – bespreekruimte voor bevindingen – fysieke arbeidsomstandigheden echoscopist – aanwezigheid handboeken/werkafspraken op echokamer overige – ruimte voor archief – ruimte voor besprekingen (intercollegiaal/kwaliteitsbevordering) 7.2. De echoapparatuur software – datasysteem registratie Astraia: bij elke SEO aangevinkt dat het om een SEO gaat? (en vervolgens bij conclusie scherm: aanleiding voor revisie direct of bij 32 weken of verwijzing) Mosos: bij soort echo “Structureel echoscopisch onderzoek” ingevuld? instellingen kansberekeningsoftware combinatietest – kans op moment van testen ingesteld? – afkappunt ingesteld op 1:200? – afzonderlijke rapportage kans op basis van biochemie en NT uitgezet? – trisomie 18/13 kansberekening uitgezet? – werkwijze bij onderhoud/ upgrading apparatuur concept – versie 30-01-09 Annette Stolwijk 9
  10. 10. Kwaliteit en instellingen echo-apparatuur: per apparaat Ter controle van instelling referentiecurven: Meting Bron curve volgens echo-apparaat CRL AC HC FL TCD Bij twijfel aan correcte instelling: Welke zwangerschapsduur geeft de apparatuur bij de volgende metingen? Meting Zwangerschapsduur volgens echoapparaat Referentie (m.u.v. bij CRL: Verburg et al 2008) CRL 45 11+2 CRL 82 13+6 CRL 84 14+0 AC 115 17+1 AC 175 22+1 HC 140 17+3 HC 200 22+1 FL 25 17+6 FL 35 21+1 TCD 16 16+3 TCD 24 22+3 Apparaat Software Presets Curven incl.versienr Leverancier, type Nekplooi THI CRL SEO / Ob AC Hart HC jaar van installatie _________ THI FL Dicom: TCD - storage - worklist - structured report Presets echo-apparatuur (print opvragen) SEO algemeen SEO hart Nekplooimeting concept – versie 30-01-09 Annette Stolwijk 10
  11. 11. Optioneel: Materialen en diensten Niet Planfase Realisatiefase Operationeel geregeld effectief Er is een schriftelijk overzicht van alle apparatuur die onder de verantwoordelijkheid van de afdeling valt. Er is een procedure aanschaf apparatuur waarbij de inbreng van echoscopisten is verzekerd. De echoscopisten zijn betrokken bij het opstellen van het pakket van eisen aan de apparatuur. Er is een systeem van preventief onderhoud van apparatuur beschreven Er zijn bedieningsinstructies voor alle aanwezige apparatuur Er is vastgelegd welke activiteiten en met welke frequentie gericht op kwaliteitsbewaking van apparatuur plaatsvinden Er is een procedure waarin de verantwoordelijkheden staan beschreven bij storingen en/of uitval van apparatuur. Er is een procedure waarin is opgenomen wie verantwoordelijk c.q. bevoegd is voor het beheren, aanvullen en het controleren van de materialen. Waar bevinden zich de werkinstructies voor het gebruik van de apparatuur door echoscopisten Welke taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot de kwaliteitsbewaking van apparatuur zijn aan de echoscopisten gedelegeerd? Zijn er afspraken gemaakt over: • de frequentie waarmee onderhoud wordt gepleegd aan apparatuur? • wat er wordt uitgevoerd tijdens het onderhoud van apparatuur? concept – versie 30-01-09 Annette Stolwijk 11

×