El Internista Ante Las Unidades De Insuficienca CardíAca[1]

El internista y las unidades de insuficiencia cardíaca
Dr Manuel Méndez
Proyecto multidisicplinar realizado a través de :
Servicio Medicina Interna
Servicio de Geriatría
Unidad de Cuidados Paliativos
Hospital Infanta Leonor
Hospital General Universitario Gregorio Marañón

La insuficiencia cardíaca es una epidemia del siglo XXI Evolución temporal de la prevalencia de insuficiencia cardiaca en Estados Unidos (datos del estudio NHANES), por grupos de edad. Adaptada de McMurray y Stewart

La insuficiencia cardíaca es un problema sanitario Número de altas hospitalarias por insuficiencia cardiaca en España en el período 1989-2001. Adaptada de INE13.

Epidemia del siglo XXI
Mortalidad del 50% a los 5 años del diagnóstico
Dificultad para predecir pronóstico a 6-12 meses
Trayectoria impredecible
25-50% de muerte súbita
Eficacia de tratamiento
Poblaciones heterogéneas en los estudios
Sólo una minoría recibe cuidados paliativos
Introducción: Pronóstico global en IC

La IC desde Medicina Interna Med Clin (Barc) 2002;118(16):605-10 Edad media superior a 75 años con alta prevalencia de mujeres y FEVI preservada

La IC desde Medicina Interna Med Clin (Barc) 2002;118(16):605-10 50% de los pacientes reingresaron en los 12 meses de seguimiento

Beta-bloqueantes en IC: reducción en un 35% en morbimortalidad 0 50 100 150 200 250 300 400 350 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 Carvedilol Placebo Survival Risk reduction = 65% p<0.001 US Carvedilol Programme Days Packer et al (1996) 0 3 6 9 12 15 18 21 100 90 80 70 60 0 Carvedilol Placebo Survival Risk reduction = 35% P=0.00013 M0nths Packer et al (2001) COPERNICUS 0 200 600 800 400 1.0 0.8 0.6 0 Placebo Survival Risk reduction = 34% p<0.0001 CIBIS II Time after inclusion (days) Bisoprolol CIBIS-II Investigators (1999) 20 15 10 5 0 Placebo Mortality % Risk reduction = 34% P=0.0062 MERIT-HF Metroprolol CR/XL 0 3 6 9 12 15 18 21 Months of follow-up The MERIT-HF Study Group (1999))

Beta-bloqueantes : ¿cómo se titulan? 25 mg/12 h 12.5 mg /12 h 6.25 mg/12 h 3.125 mg /12 h 2 semanas 2 semanas 2 semanas 2 semanas
Visitas frecuentes (cada 15 días)
Implican monitorización de peso, FC y TAS
Acceso fácil al sistema sanitario en caso de empeoramiento

Que es una Unidad de IC
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan que “ un sistema organizado de especialistas en IC se establezca para mejorar resultados en los pacientes con IC ( clase I, nivel A)”
¿Qué es una unidad de IC?

Evidencias n edad End points Intervención N Engl J Med 1995 Rich et al 272 >70 Reingreso por IC Coste.Calidad vida Enfermería. Consulta y domicilio Lancet 1999 Stewart,et al 200 >55 Reingreso global Mortalidad Enfermera IC Domicilio BMJ 2002 Blue,et al 165 65 Reingreso IC Estancia.Mortalidad Domicilio, consulta Multidisciplinar Eur Heart J 2003 Stromberg,et al 106 77 Mortalidad global y reingreso Enfermera IC Consulta Med Clin 2008 Mendez,et al 306 >75 Reingreso por IC Internistas Enfermería Domicilio/H de Día

Unidades de insuficiencia cardiaca en España: situación actual
Elisabet Zamora a y Josep Lupón a .
45 (41%) tienen unidad de insuficiencia cardiaca
Hospitales terciarios 76%.
El 91% de las unidades depende del servicio de cardiología.
El 78% dispone de enfermería. 63% a tiempo parcial; su labor principalmente educativa, aunque un 34% sólo realiza labor de soporte (ECG y medición de constantes).
Rev Esp Cardiol 2007; 60: 874 - 877
La situación en España

Unidad multidisciplinar desarrollada desde Medicina Interna
Modelo mixto con atención domiciliaria y en hospital de día
Sistema de enfermería de enlace desde la hospitalización
Perfil de paciente anciano pluripatológico
Coordinación interdisciplinar (geriatría,cardiología, paliativos, atención primaria, trabajador social)
La experiencia en el HGUGM Antecedentes Hospital del Mar Glasgow Royal Infirmary Hospital de Día Home and clinic based Cardiología HF liaison nurse service

Disminución de reingreso por insuficiencia cardiaca y reingreso global
Atención integral a todos los pacientes sin exclusión por etiología o situación funcional
Mejoría de la calidad de vida
Tratamiento de la comorbilidad
Cobertura asistencial a los pacientes con IC avanzada y terminal
Objetivos asistenciales

Circuito asistencial UMIC HGU Gregorio Marañón Paciente con IC Via clinica en IC (Bajo riesgo/UCE) Estabilidad hemodinamica al ingreso Posibilidad para titulacion de B-bloqueantes ,IECAs No necesidad de inotropicos ni vasodilatadores al ingreso No Via clinica en IC (Anemia/ Disfuncion renal/ Edema agudo de pulmón) 5 días de estancia media Ecocardio en primeras 48h Valoracion por Cardio para KT o traslado si precisa Educacion sanitaria Telefono de contacto Signos de alarma Visita pos alta 7-15 dias Al menos dos farmacos modificadores de la enfermedad 7 días de estancia media Protocolo de manejo de casos Plan de cuidados en enfermeria Ecocardio Valoracion por Cardio para KT o traslado si precisa Educacion sanitaria Telefono de contacto Signos de alarma Visita pos alta 7-15 dias

Circuito asistencial UMIC HGU Gregorio Marañón Paciente con IC (Via clinica o No) ¿Capacidad de autocuidado? ¿Soporte funcional adecuado? ¿Soporte social adecuado? Si (Visita pos alta 7-15 días) Consulta de alta resolucion Educacion sanititaria Titulacion de fármacos 60 Dias de segumiento Hospital de Dia Visita no programada ante la apricion de signos de alarma Tratamiento de descompensacion leve de IC Alta a A.primaria en FEVI preservada con baja comorbilidad Seguimiento en consulta en paciente >76 años FEVI<40% Comorbilidad alta en FEVI preservada No (IC Fragil) Imposibilidad de deambulacion Deteriorio cognitivo severo Necesidad de soporte social Intervencion a domicilio Coordinacion con A Primaria

Paciente con IC que ingresa en Medicina Interna y Geriatría del HGUGM ¿Criterios de vía clinica IC? SI NO Vía clinica IC Manejo convencional durante la hospitalización por IC Hospital de día IC ¿Imposibilidad para acudir a Hospital de día? Atención Primaria NO Médico internista(2) DUE hospital de dia DUE domicilio DUE de enlace Circuito asistencial Domicilio SI

Edad avanzada (>75años)
Comorbilidad médica
Antecedentes de reingreso por IC
Dificultad en la adherencia terapéutica
Falta de conocimiento de la enfermedad para realizar un adecuado tratamiento de la IC
Dificultad funcional, cognitva o social
Soporte social deficiente
IC refractaria y/o paliativa
Población diana

Intervención
Educación al paciente y familiar/cuidador.
Promoción del autocuidado
Optimización de tratamiento médico
Monitorización bioquímica estrecha
Detección e intervención de forma precoz ante una descompensación
Acceso fácil al personal sanitario (contacto telefónico directo con el hospital de día)
Coordinación multidisciplinar ( atención especializada y atención primaria)
Soporte continuado a paciente y familiares

Sistemática de trabajo en hospital de día
1ª Visita en Hospital de día antes de 10 días tras el alta
Toma de ctes ( peso, TA,FC )
Detección de descompensación por enfermera intervención
Extracción analítica(función renal, iones, NT-proBNP, hemograma)
Sesión educativa con guía en IC para pacientes y cuidadores
Signos de alarma.Acceso telefónico
Ajuste libre de diuréticos
Valoración integral
Escala Pfeiffer
OARS
Escala europea autocuidado
SF-36

Si gana peso de forma rápida : mas de 1,5 kilos en 24 o 48 horas Si se le hinchan los pies, tobillos o piernas Si observa disminución de la cantidad total de orina. Si tiene dificultad para respirar en reposo o por la noche. Si tiene que aumentar el número de almohadas al dormir. Si comienza con tos irritativa persistente sobre todo por la noche. Si comienza con dolor en el pecho y / u opresión. Llámenos al teléfono Unidad de Insuficiencia Cardiaca ( M I ): 91 4265584 (de Lunes a Viernes de 8 a 15 h) Signos de alarma en la Insuficiencia Cardiaca

Gráfica de seguimiento

Optimización tratamiento crónico de IC
Titulación IECAs, Betabloqueantes quincenal.
Tratamiento intravenoso de descompensaciones de IC con furosemida iv
Tratamiento con hierro parenteral
(corrección de la anemia asociada a IC) y EPO si insuficiencia renal
Uso compasivo con sildenafil de la HTP
Tratamiento médico comorbilidad(EPOC, depresión)
Intervención facultativa

Hoja de tratamiento

Perfil de enfermos de la unidad Variable Resultado Edad (años) - media  DS 78  9 Mujeres - % 58 Viven en domicilio con familia o cuidador - % 83 Independencia total AFVD - % 58 Independencia total AIVD - % 42 Prevalencia de demencia - % 13 Indice de Charlson de Comorbilidad - media  DS 3,0
Comorbilidades - %:
EPOC
Anemia (Hb < 12,0 gr/dL)
I. Renal crónica (FG < 60 ml/min)
Diabetes mellitus
HTA
31 39 68 34 89

Variable Resultado Mediana de Ingresos por IC Año Previo (N = 112) 2
Clase Funcional NYHA - %
II
III
59 38 FEVI Normal (  45%) - % 60 Hipertensión pulmonar severa (PSAP  60 mmHg) (N = 210) 41
Etiología - %
Isquemia
Hipertensión
Valvular
35 46 25
Indicadores de calidad (ACOVE) - % (N = 121)
Utilización de IECAs si FEVI  40%
Utilización de beta-bloqueantes si FEVI  40%
Anticoagulación en fibrilación auricular
78 71 75

Méndez M, Muñoz N, Conthe P et al .Multidisciplinary management of elderly patients with heart failure in a day hospital. Rev Clin Esp. 2007 Dec;207(11):555-8. Beneficios de la intervención Seguimiento convencional N=131 Seguimiento en programa de IC (hospital de día) N=51 Significación estadística (p<0,05) Edad años 76,38±9,31 75,67±8,08 P=0,809 Sexo (mujer) (%) 64 57 P=0,483 IAM (%) 15 34 P=0,010 FEVI <45% (%) 38 43 P= 0,602 Fibrilación auricular (%) 58 59 P=0,882 Hemoglobina (g/dl) 12,77±2,05 12,68±1,92 P=0,809 Creatnina (mg/dl) 1,03±0,46 1,21±0,56 P=0,039 IECAs- ARA II (%) 72 96 P=0,002 Β -bloqueantes (%) 24 93 P<0,0001 Reingreso 90 días (%) 28 11 P=0,020 Mortalidad 90 días (%) 7 6 P=0,843

Clase funcional IV
Oxigeno domiciliario
Incapacidad para deambular
Intervención domiciliaria Visitas domiciliarias Programadas para titulación, ajuste de tratamiento semanalmente-quincenalmente Posibilidad de visita en caso de descompensación de 8-15h Internista/DUE/ Paliativos/Psicologa clínica Coordinación con enfermería y facultativo del centro de salud Mismos principios (educación, optimización de tratamiento, monitorización bioquímica, tratamiento parenteral) + abordaje integral del enfermo terminal y su entorno

Médico internista Médico internista DUE DUE Recursos humanos y estructura asistencial

Objetivo: evaluar el valor pronóstico de la definición de IC avanzada de la ESC 2007

1.- Síntomas severos de IC con disnea y/o astenia en reposo o con mínimo ejercicio ( NYHA clase III ó IV)
2.- Episodios con signos clínicos de retención de líquidos (edema periférico, ↑ PVY) y/o gasto cardiaco reducido en reposo (hipoperfusión periférica)
3.- Evidencia objetiva de disfunción cardiaca demostrada por mínimo uno de
- FEVI ≤ 30% y/o volumen sistólico final de VI > 60 mL/m ²
- Anomalía severa de la función cardiaca en ECO-Doppler con patrón
pseudonormal o restrictivo en el flujo mitral
- Elevación del NT-ProBNP en plasma en ausencia de causa no cardiaca
4.- Alteración severa de la capacidad funcional demostrada por incapacidad para el ejercicio, o por el test de distancia caminada en 6 min (DC6m) < 300 m (menor distancia en ♀ y en > 75 años)
5.- > 1 hospitalización por empeoramiento de la IC en los últimos 6 meses
6.- Lo anterior ocurre a pesar de tto médico óptimo (diuréticos, IECAs, ARA-II, β bloqueantes), salvo que no sean tolerados o contraindicados y a pesar resincronización cardiaca cuando ésta esté indicada.
Criterios de IC avanzada de la ESC 2007

Inicio Enero de 2006 Programa Seguimiento IC en Hospital de Día N = 255 Inicio 15-Agosto-2007 Programa Detección y Seguimiento IC Avanzada y Terminal en Hospital de Día y Domicilio N = 51 Nº Total en Programa 306 Lugar de Seguimiento Domicilio N = 35 Pérdidas 36 N = 15 (43%) Si No N = 270 Hospital de Día N = 235 ¿Criterios de IC Avanzada? ¿Criterios de IC Avanzada? Si No N = 20 (57%) N = 30 (13%) N = 205 (87%) Inicio Septiembre 2007

Resultados III Características Basales Asociadas con Mortalidad. Análisis Bivariante Variable Vivos N = 227 Muertos N = 43 p AIVD – media  DS 10,3  4,3 8,1  5,2 0,029 Índice de Charlson de comorbilidad – media  DS 2,8  1,6 4,0  2,6 <0,001 Niveles NT-ProBNP (pg/mL) – mediana 2447 3738 0,040 PSAP (mmHg) – media  DS 54,7  16,9 61,7  19,7 0,040 Hemoglobina (gr/dL) – media  DS 12,6  1,9 11,9  1,0 0,029 Creatinina (mg/dL) – media  DS 1,21  0,51 1,48  0,56 0,002 EPOC – % 29 44 0,039 Prevalencia de Diabetes Mellitus – % 32 47 0,069 FEVI < 45% – % 39 51 0,118 Criterios de IC Avanzada – % 8 54 0,001

Resultados IV.Análisis Multivariante Regresion de COX Variable Exp B IC 95% Inferior IC95% Superior Edad p<0.005 1,072 1,022 1,125 Charlson p<000 1.461 1.217 1.753 EPOC p<009 2.526 1.252 5.017 ICAvanz p<000 7.754 3.805 15.803

Implantación ,desarrollo y consolidación en la asistencia continuada de enfermos con IC Integración muldisiciplinar de cuidados Tratamiento específico Cuidados paliativos IC estadio A Exitus

Conclusiones
Los criterios de IC avanzada son una erramienta útil para predecir mortalidad en pacientes ancianos con IC
Importancia pronóstica de la comorbilidad asociada:
Insuficiencia renal
Anemia
Situación funcional
EPOC
Integración muldisiciplinar de cuidados Tratamientoespecífico Cuidados paliativos IC estadio A Exitus

Méndez M et al. Med Clin (Barc). 2008 Apr 5;130(12):476 . Comparación de los datos del CMBD de los ingresos por insuficiencia cardiaca en el Departamento de Medicina Interna del HGUGM en los seis primeros meses del año 2005 con respecto a los seis primeros meses del año 2007. Número de ingresos por IC seis primeros meses 2005 (N=674) Número de ingresos por IC seis primeros meses 2007 (N=392) Significación estadística (p<0,05) Edad (años) Mujeres (%) 79,05±9,09 38,6 81,21±8,02 55,7 0,011 0,030 Indice de Charlson 5,8±1,56 6,70±1,34 0,036 Estancia Media (días) 9,60±7,76 9,54±8,86 0,922 Reingresos IC (%) Mortalidad intrahospitalaria (%) 72 (10,6) 73(11,1) 19 (4,8) 34(8,7%) 0,031 0,25

Unidades de IC: ficción o realidad

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